Аспирин в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом

Бремя сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) весьма тяжело для больных сахарным диабетом (СД). Риск сердечно-сосудистых (СС) событий у пациентов с СД в 2-4 раза выше, чем у лиц того же возраста и пола без СД. Причиной смерти пациентов с СД старше 65 лет в 68% случаев является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 16% – инсульт. Для объяснения повышенного СС риска при СД предложен ряд механизмов, в том числе усиление склонности к образованию внутрикоронарных тромбов, рост реактивности тромбоцитов, а также усугубление эндотелиальной дисфункции.
Повышенный риск развития ССЗ и смертности у пациентов с сахарным диабетом обусловил значительный интерес к выявлению эффективного средства для снижения СС риска. Аспирин зарекомендовал себя как эффективное средство для снижения СС заболеваемости и смертности у пациентов высокой степени риска с инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом (вторичная профилактика).
Учитывая масштабы проблемы ССЗ у больных СД и противоречивые данные об эффективности аспирина для их первичной профилактики, ADA, АНА и ACCF созвали группу экспертов с целью рассмотреть и обобщить накопленные данные и использовать эту информацию для создания обновленных рекомендаций.
Судя по накопленным к настоящему времени результатам, аспирин, по-видимому, обладает скромным эффектом на СС события (относительное снижение риска ~10%), причем абсолютное снижение частоты событий зависит от основного риска ССЗ (чем он выше на исходном уровне, тем больше абсолютная польза). Основным неблагоприятным эффектом при применении аспирина является повышенный риск развития желудочно-кишечных кровотечений (до 1-5 на 1000 пациентов в год в реальных условиях). У взрослых пациентов с риском ССЗ более 1% в год количество предотвращаемых СС событий будет равным числу кровотечений (или выше), хотя подразумеваемые события (ИМ, инсульт и желудочно-кишечное кровотечение) по-разному влияют на долгосрочное здоровье. На основе этих данных были разработаны рекомендации.
Эффект аспирина как средства для первичной профилактики ССЗ у взрослых пациентов с СД в настоящее время неясен. Результаты исследований, полученные на сегодняшний день, являются смешанными, но в целом показывают, что аспирин немного снижает риск СС событий. Необходимы дополнительные исследования для четкого определения специфических эффектов аспирина в профилактике СД, включая отличия, связанные с полом пациентов. В настоящее время мы рекомендуем следующее:
• Применение аспирина в низких дозах (75-162 мг/сутки) с целью профилактики целесообразно у взрослых пациентов с СД без сосудистых заболеваний в анамнезе при повышенном риске ССЗ (10-летний риск выше 10%) и при отсутствии повышенного риска кровотечений(желудочно-кишечные кровотечения/язвенная болезнь желудка в анамнезе или одновременный прием препаратов, повышающих риск кровотечений [нестероидные противовоспалительные средства или варфарин]). К пациентам с повышенным риском ССЗ относятся большинство мужчин старше 50 лет и женщин старше 60 лет, имеющих 1 или более из следующих дополнительных существенных факторов риска (класс рекомендаций ACCF/AHA IIa, уровень доказательств – B; уровень доказательств ADA – C):
– курение;
– артериальная гипертензия;
– дислипидемия;
– ССЗ в семейном анамнезе;
– альбуминурия;
• Аспирин не следует рекомендовать для профилактики у взрослых с СД и низким риском ССЗ(мужчины в возрасте до 50 лет и женщины до 60 лет без серьезных дополнительных факторов риска ССЗ; пациенты с 10-летним риском менее 5%), поскольку потенциальные неблагоприятные последствия кровотечения нивелируют возможную пользу (класс рекомендаций ACCF/AHA III, уровень доказательств – C; уровень доказательств ADA – C);
• До получения новых результатов исследований применение аспирина в низких дозах (75-162 мг/сут) в качестве профилактики может быть рассмотрено для пациентов с СД и промежуточным риском ССЗ(у молодых пациентов с 1 или более фактором риска, у пожилых пациентов без каких-либо факторов риска или у пациентов с 10-летним риском ССЗ 5-10%) (класс рекомендаций ACCF/AHA IIb, уровень доказательств – C; уровень доказательств ADA – E).
Оценка СС риска
Данные рекомендации зависят от точной оценки СС риска в рамках процесса принятия решения об использовании аспирина. Высокий СС риск присущ не всем пациентам с СД, несмотря на предположения, высказанные в некоторых предыдущих руководствах. Мы представляем рекомендации по лечению, базирующиеся либо на сочетании возраста, пола и других факторов риска, либо на оценке абсолютного СС-риска. Важным фактором является то, что с течением времени пациенты могут приобретать дополнительные факторы риска, что потребует пересмотра их общего профиля риска.
Сопутствующая терапия
Достаточно ли серьезен риск ССЗ у пациентов, чтобы оправдать применение аспирина в рамках этих предположений, будет также зависеть от использования других эффективных методов снижения этого риска, в том числе терапии статинами, контроля артериального давления, а также отказа от курения. Все эти меры также снижают риск ССЗ и должны учитываться при принятии решения об использовании аспирина. При применении этих эффективных методов риск ССЗ будет оставаться на уровне, достаточном для оправдания риска применения аспирина (в свете его возможных неблагоприятных эффектов), у гораздо меньшего числа пациентов с СД. Например, пациент с 20% 10-летним риском, обусловленным повышенным артериальным давлением и субоптимальным уровнем содержания липидов, может снизить риск до 13%, получая терапию статином, и до 10-13% – эффективно контролируя АД, что усложняет принятие решения о целесообразности приема аспирина. Хотя снижение риска с учетом этих дополнительных способов терапии не происходит немедленно, их воздействие, по-видимому, проявляется достаточно быстро, чтобы рассмотреть возможность их применения в процессе начального принятия решений.

Реферативный обзор подготовила Наталия Купко на основе материалов ADA/AHA/ACCF Scientific Statement
«Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes»
(Pignone M et al., Circulation 2010;121:00-00, http://circ.ahajournals.org)

¹American Diabetes Association – Американская диабетическая ассоциация.
²American Heart Association – Американская ассоциации кардиологов.
³American College of Cardiology Foundation – Фонд Американской коллегии кардиологов.