Лизиноприл уменьшает микроальбуминурию у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией

В нескольких эпидемиологических исследованиях было показано, что протеинурия и микроальбуминурия являются независимыми прогностическими факторами сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ). У 25% больных с терминальной стадией почечной недостаточности первичным диагнозом является артериальная гипертензия. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов кальция на микроальбуминурию и протеинурию у различных групп пациентов изучено недостаточно.
Целью исследования S. Jalal et al. являлась оценка влияния широко используемых антагониста кальция амлодипина и ИАПФ лизиноприла на показатели функционирования почек у пациентов с ЭАГ.

Материалы и методы

S. Jalal et al. провели скрининг с целью выявления микроальбуминурии среди 324 пациентов с ЭАГ, которые проходили лечение в амбулаториях общего и кардиологического профиля при больнице, оказывающей высокоспециализированную (третичную) медицинскую помощь, в северной Индии. Пациентов включали в исследование при соответствии следующим критериям:

• диастолическое артериальное давление – постоянно в границах 90-100 мм рт. ст. при трех визитах в амбулаторию;
• показатель выделения альбумина с мочой – 30-300 мг/сут; для определения микроальбуминурии было выбрано значение 30 мг/сут, поскольку в своей предыдущей работе исследователи показали, что у здоровых лиц показатели выделения альбумина с мочой находится ниже этой границы;
• показатель клиренса креатинина – больше чем 80 мл/мин/1,73м² по результатам трех разных измерений;
• отсутствие антигипертензивного лечения в прошлом.

В исследовании участвовали 120 пациентов, которые отвечали перечисленным критериям. Диагноз вторичной артериальной гипертензии исключали на основе регулярных лабораторных анализов. Из исследования также исключали женщин, принимающих противозачаточные таблетки, а также лиц с лабораторными и клиническими проявлениями заболеваний печени, почек, щитовидной железы и другими серьезными патологиями, например, такими как сахарный диабет.
Пациенты были рандомизированы на две группы по 60 больных в каждой. Группы были сравнимы по возрасту, полу, показателям артериального давления, клиренса креатинина и выделения альбумина с мочой. Одна группа получала ИАПФ лизиноприл, вторая – антагонист кальция амлодипин. Дозы препаратов постепенно увеличивали до максимально возможных. Целевое артериальное давление составляло < 130/80 мм рт. ст. Прием лекарственных средств был открытым. Пациенты принимали препараты ежедневно в 8 ч утра, за исключением дней, когда проводилось измерение артериального давления и взятие проб для анализов – в таком случае прием препаратов происходил после проведения этих процедур. До начала лечения, а также спустя 4 и 8 нед терапии проводили сбор суточной мочи для измерения показателей выделения альбумина с мочой, креатинина, натрия и калия; также определяли клиренс креатинина, содержание натрия и калия в сыворотке крови.

Результаты

До начала лечения пациенты групп амлодипина и лизиноприла не отличались по возрасту, полу, индексу массы тела, статусу курильщика, тяжести АГ и лабораторным параметрам. Средняя суточная доза амлодипина равнялась 8,04 ± 2,06 мг (диапазон 5-10 мг). Ни у одного пациента, принимающего амлодипин, побочных эффектов не наблюдалось. Средняя суточная доза лизиноприла составляла 8,21 ± 1,99 мг (диапазон 5-10 мг). У одного больного, принимающего лизиноприл, отмечался легкий сухой кашель, который не требовал отмены препарата.
Целевой уровень (< 130/80) был достигнут у 81 пациента (67,5%): в группах амлодипина и лизиноприла, соответственно, у 42 (70%) и 39 (65%). Исходные показатели систолического, диастолического и среднего артериального давления не отличались между группами. По истечении 4 и 8 нед терапии отмечалось достоверное снижение показателей в обеих группах (табл. 1).

Показатели концентрации креатинина, натрия и калия в сыворотке крови, натрия и калия в моче (табл. 2), клиренса креатинина (табл. 3) были сравнимы между группами амлодипина и лизиноприла до начала лечения, а также спустя 4 и 8 нед. Эти параметры существенно не изменились после проведения 8-недельной терапии.

В группе лизиноприла, в отличие от группы амлодипина, наблюдалось достоверное снижение показателя выделения альбумина с мочой спустя 4 и 8 нед терапии по сравнению с исходными данными. Кроме того, в группе лизиноприла показатель выделения альбумина с мочой по истечении 4 и 8 нед был ниже по сравнению с таковым в группе амлодипина (табл. 3).

Обсуждение

Результаты исследования S. Jalal et al. показали, что ИАПФ лизиноприл, в отличие от антагониста кальция амлодипина, достоверно снижал показатель выделения альбумина с мочой у пациентов с ЭАГ и микроальбуминурией, хотя по антигипертензивному эффекту эти препараты существенно не отличались. Эти данные согласуются с результатами ранее опубликованных исследований.
Модификация гемодинамики антагонистами кальция зависит от разных факторов: типа кальциевого антагониста, пути введения, исходного тонуса сосудов и исходного уровня вазоконстрикторов, таких как ангиотензин II. Причиной отсутствия воздействия амлодипина на показатель выделения альбумина с мочой в описываемой работе может быть низкая селективность препарата; преимущественное влияние на афферентные, но не эфферентные артериолы, у этих пациентов, вследствие чего внутриклубочковое давление оставалось неизменным; кроме того, кажется маловероятным, что эти лекарственные средства могут влиять на проницаемость базальной мембраны клубочков.
В ранее опубликованных экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что ИАПФ уменьшают экскрецию белков с мочой при различных поражениях почек, в том числе ассоциированных с диабетом. Механизмы, с помощью которых ИАПФ оказывают положительное влияние на уменьшение протеинурии, не изучены в достаточной мере. Скорее всего, они не связаны с антигипертензивными свойствами этого класса препаратов, поскольку амлодипин, имеющий антигипертензивный эффект, подобный таковому у лизиноприла, не оказывает какого-либо значительного влияния на микроальбуминурию.
Предложены несколько механизмов, объясняющих положительное влияние ИАПФ на уменьшение протеинурии. Одним из них считают улучшение внутрипочечной гемодинамики, что основано на данных исследований, показавших уменьшение протеинурии, фильтрационной фракции и снижение внутриклубочкового давления при применении ИАПФ в различных экспериментальных моделях почечной патологии. Поскольку ангиотензин II повышает тонус эфферентных артериол, внутриклубочковое давление и степень протеинурии, можно предположить, что ИАПФ могут уменьшать протеинурию, подавляя эффекты ангиотензина II в почках. Другим механизмом, с помощью которого ИАПФ могут уменьшать протеинурию, является снижение проницаемости базальной мембраны клубочков под воздействием этих препаратов.
Микроальбуминурия при ЭАГ отображает системную дисфункцию сосудистого эндотелия – структуры, вовлеченной самым тесным образом в регуляцию проницаемости, гемостаза, фибринолиза и артериального давления. Подавление ангиотензина II и сохранение выработки оксида азота – веществ, которые вовлечены в поддержание баланса процессов тромбообразования и фибринолиза – связаны с положительным влиянием ингибирования АПФ на эндотелиальную функцию и на сердечно-сосудистые события. Следовательно, уменьшение микроальбуминурии под воздействием ИАПФ у пациентов с ЭАГ, вероятно, является результатом положительного влияния этих препаратов на сосудистый эндотелий. Данные исследования HOPE также продемонстрировали положительный эффект ИАПФ на сосудистый эндотелий, что, в свою очередь, приводило к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Таким образом, лизиноприл, в отличие от амлодипина, достоверно снижал показатели выделения альбумина с мочой, несмотря на то, что гипотензивный эффект препаратов был сопоставим.

Реферативный обзор подготовила Наталия Ткаченко по материалам S. Jalal, F.A. Sofi, S.M. Abass, et al. «Effect of amlodipine and lisinopril on microalbuminuria in patients with essential hypertension: A prospective study» (Indian J Nephrol 2010; 20 (1): 15-20)