Article types:
Guidelines
Ведение пациентов с диабетом
pages: 41-51
Диагностика и скрининг |
||
|
Критерии диагностики сахарного диабета (СД) ВОЗ Наличие симптомов диабета (полиурии, полидипсии, необъяснимого снижения массы тела) плюс: •концентрация глюкозы крови натощак ≥ 7 ммоль/л или •концентрация глюкозы в плазме крови спустя 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы (пероральный тест на толерантность к глюкозе) ≥ 11,1. |
||
|
Рекомендации по скринингу |
||
|
Психологические факторы |
В2 |
Рекомендуется регулярная оценка с целью выявления широкого спектра психологических и поведенческих проблем у детей и взрослых с СД 1 типа. • У детей такая оценка должна включать выявление расстройств пищевого поведения и проблем, связанных с поведением, эмоциональной сферой и взаимоотношениями в семье. • У взрослых такая оценка должна включать выявление тревожности, депрессии и расстройств пищевого поведения. |
|
СД 1 типа |
В |
Проведение скрининга предиабета 1 типа в общей популяции и среди детей и подростков с высоким риском не рекомендуется. |
|
Сопутствующие заболевания |
С |
У пациентов с муковисцидозом, достигших возраста 10 лет, следует ежегодно проводить скрининг СД. |
|
С |
У подростков с СД следует проводить исследования с целью выявления заболеваний щитовидной железы и целиакии сразу же после постановки диагноза СД и через определенные интервалы на протяжении всей жизни. |
|
|
Гестационный СД |
▲3 |
• У всех беременных необходимо провести оценку факторов риска гестационного СД. • У всех женщин, имеющих факторы риска, следует измерить HbA1c и концентрацию глюкозы натощак. • На 24-28 нед беременности у всех женщин, имеющих факторы риска, необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе. • Определение уровня глюкозы натощак на 24-28 нед беременности рекомендуется у женщин с низким риском СД. |
|
Нефропатия |
В |
Для выявления диабетической нефропатии следует использовать определение соотношения альбумин/креатинин в моче. |
|
С |
У детей с СД, достигших возраста 12 лет, необходимо ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в моче. |
|
|
Ретинопатия |
В |
У всех пациентов с СД следует проводить систематический скрининг диабетической ретинопатии. |
|
С |
У лиц с СД 1 типа проведение регулярных тестов на ретинопатию необходимо начинать с возраста 12 лет. |
|
|
А |
У пациентов с СД 2 типа проведение регулярных тестов на ретинопатию необходимо начинать с момента постановки диагноза СД. |
|
|
В |
У больных с СД без ретинопатии следует проводить скрининг каждые 2 года. У всех остальных пациентов оценка состояния должна проводиться не реже 1 раза в год. |
|
|
Поражение стоп |
В |
У всех пациентов с СД следует проводить оценку риска развития язв стоп. |
Мероприятия по изменению образа жизни |
|
|
Внедрение изменений образа жизни улучшает самоконтроль пациента, метаболические и психологические показатели. Известно, что снижение риска кардиоваскулярных факторов является важным в профилактике микро- и макроваскулярных осложнений у пациентов с СД. Изменение образа жизни у лиц с СД прежде всего предусматривает: • снижение массы тела у лиц с СД и ожирением с целью улучшения метаболического контроля (наряду с изменением образа жизни могут быть необходимы фармакотерапия и хирургическое вмешательства) (А); • отказ от курения (с помощью интенсивного изменения образа жизни и фармакотерапии) для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и общего ухудшения здоровья (В); • регулярное выполнение физических упражнений (D) и повышение физических нагрузок (B). Физические упражнения должны подбираться индивидуально с учетом гликемического контроля и ухода за стопами (D). Пациентам, принимающим инсулин, следует дать индивидуальные рекомендации по избежанию гипогликемии при физических нагрузках, заключающиеся в коррекции количества принимаемых углеводов, снижении дозы инсулина, подбора участка инъекции (C). Лицам с малоподвижным образом жизни физические нагрузки следует начинать с низкой интенсивности и постепенно увеличивать их объем (D); • здоровое питание с целью нормализации массы тела и, соответственно, улучшения гликемического контроля. Диета должна учитывать ограничение калорий, жиров, потребление углеводов с низким гликемических индексом и уменьшение потребления общего количества углеводов в пище (B); • ограничение употребления алкоголя до количеств, рекомендуемых для лиц без СД (B). Внедрение мероприятий по изменению образа жизни должно осуществляться путем частых бесед лечащего врача с пациентом, посещения психолога и структурированного обучения. Важным аспектом, касающимся изменения образа жизни пациентов с СД, является самоконтроль уровня глюкозы. |
|
|
В |
Самоконтроль гликемии рекомендован пациентам с СД 1 и 2 типа, принимающим инсулин, если пациент прошел обучение относительно коррекции вводимых доз. |
|
В |
Самоконтроль уровня глюкозы в крови и моче в плановом порядке не рекомендуется больным с СД 2 типа. |
| ▲ |
Целесообразность самоконтроля гликемии может быть рассмотрена у таких пациентов с СД 2 типа, не принимающих инсулин: • с повышенным риском гипогликемии; • у которых наблюдаются острые заболевания; • в медикаментозном лечении которых предусматриваются значительные изменения или которые собираются поститься; 1c>8% [64 ммоль/моль]); • беременным или планирующим беременность. |
Психологические факторы |
|
|
Депрессия наблюдается более часто среди лиц с СД, чем в общей популяции. Наличие макро- и микроваскулярных осложнений ассоциируется с более высоким уровнем депрессии и худшим качеством жизни. У пациентов с СД и депрессией показана эффективность применения медикаментозных (ингибиторов обратного захвата серотонина) и немедикаментозных методов лечения (когнитивной поведенческой терапии, психотерапевтических программ, тренингов по улучшению навыков совладания). |
|
|
В |
Рекомендуется регулярная оценка с целью выявления широкого спектра психологических и поведенческих проблем у детей и взрослых с СД 1 типа. • У детей такая оценка должна включать выявление расстройств пищевого поведения и проблем, связанных с поведением, эмоциональной сферой и взаимоотношениями в семье. • У взрослых такая оценка должна включать выявление тревожности, депрессии и расстройств пищевого поведения. |
|
А |
У детей и взрослых с СД 1 и 2 типа следует применить психологические подходы (включая мотивационные интервью, выработку навыков постановки целей, когнитивную поведенческую терапию) с целью улучшения гликемического контроля в кратко- и среднесрочной перспективе. |
Сахарный диабет 1 типа |
|
|
Частота СД 1 типа составляет более 90% всех случаев СД у лиц моложе 25 лет. 12-15% подростков младше 15 лет с СД имеют родственника первой степени родства с СД. Вероятность развития СД у детей в три раза выше при наличии СД у их отца по сравнению с наличием СД у их матери. У 20% пациентов с муковисцидозом развивается вторичный СД к 20 годам, его частота увеличивается до 80% к возрасту 35 лет. |
|
|
Диагностика и скрининг |
|
|
В |
Проведение скрининга предиабета 1 типа в общей популяции и среди детей и подростков с высоким риском не рекомендуется. |
|
Доказательства того, что плановый скрининг автономной нейропатии или гиперлипидемии является эффективным у детей и подростков с СД 1 типа, отсутствуют. |
|
|
С |
У пациентов с муковисцидозом, достигших возраста 10 лет, следует ежегодно проводить скрининг СД. |
|
С |
У подростков с СД следует проводить исследования с целью выявления заболеваний щитовидной железы и целиакии сразу же после постановки диагноза СД и через определенные интервалы на протяжении всей жизни. |
|
Начальная терапия |
|
|
С |
Для ведения и обучения пациента и его семьи сразу после постановки диагноза СД программа, предусматривающая пребывание дома, является адекватной альтернативой программе, предусматривающей пребывание в больнице. |
|
Отсроченные осложнения |
|
|
А |
С целью снижения риска отсроченных микрососудистых осложнений у всех подростков с СД необходимо оптимизировать гликемический контроль с достижением нормальных показателей. |
|
Дальнейшее ведение |
|
|
Инсулинотерапия |
|
|
В |
Интенсивная инсулинотерапия должна применяться как составляющая многокомпонентного лечения. |
|
В |
Интенсифицированное лечение у взрослых пациентов с СД 1 типа должно включать прием регулярного человеческого инсулина или быстродействующего его аналога. |
|
В |
Аналоги базального инсулина рекомендованы для взрослых с СД 1 типа, у которых наблюдается тяжелая или ночная гипогликемия и у которых используется интенсифицированное лечение инсулином. |
|
В |
У детей и подростков можно использовать аналоги инсулина (быстродействующего и базального), регулярный человеческий инсулин, инсулин НПХ или соответствующие их комбинации. |
|
С |
Для достижения наилучшего контроля гликемии без риска серьезной гипогликемии схема приема инсулина должна быть подобрана с учетом потребностей ребенка. |
|
Длительные подкожные инфузии инсулина |
|
|
А |
Длительные подкожные инфузии инсулина ассоциируются с умеренным улучшением гликемического контроля, их целесообразность должна быть рассмотрена у пациентов, которые не могут достичь целевых уровней гликемии. |
|
В |
Целесообразность длительных подкожных инфузий инсулина необходимо рассмотреть у пациентов, у которых наблюдаются повторяющиеся эпизоды тяжелой гликемии. |
|
Диетотерапия |
|
|
В |
Для достижения контроля гликемии рекомендовано внедрение соответствующей диеты как составляющей многокомпонентного лечения. |
Фармакотерапевтические подходы к достижению контроля гликемии при СД 2 типа |
|
|
А |
Для снижения риска микроваскулярных и макроваскулярных осложнений у лиц с СД 2 типа целесообразным целевым уровнем HbA1c является 7,0% (53 ммоль/моль). Целевой уровень 6,5% (48 ммоль/моль) может быть уместным сразу после постановки диагноза СД. Целевые уровни должны подбираться индивидуально, с учетом уравновешивания пользы и рисков (особенно гипогликемии и прибавки в весе). |
|
А |
Метформин должен быть рассмотрен в качестве пероральной терапии первой линий у пациентов с СД 2 типа и избыточным весом. |
|
А |
Производные сульфонилмочевины должны быть рассмотрены в качестве пероральных препаратов первой линий у пациентов без избыточного веса, с непереносимостью метфоримина или противопоказаниями к его назначению. |
|
А |
Пиоглитазон или розиглитазон можно назначать дополнительно к терапии метформином и производными сульфонилмочевины или использовать вместо любого из двух препаратов в случае их непереносимости. |
|
А |
Пиоглитазон и розиглитазон не следует использовать у пациентов с сердечной недостаточностью. |
|
В |
Необходимо оценить риск переломов в долгосрочной перспективе у женщин, принимающих пиоглитазон или розиглитазон. |
| ▲ |
Назначая пациентам пиоглитазон или розиглитазон, следует помнить о повышенном риске периферических отеков. |
| ▲ |
Розиглитазон не следует использовать у пациентов с острым коронарным синдромом или перенесенным ИМ. |
|
А |
Ингибиторы дипептидил пептидазы 4 (ДПП-4) могут быть использованы для улучшения контроля гликемии у пациентов с СД 2 типа. |
|
А |
Игибиторы α-глюкозидазы могут быть использованы в качестве монотерапии у пациентов с СД 2 типа при их хорошей переносимости. |
|
А |
Агонисты глюкагоноподобного пептида 1 (экзенатид или лираглутид) можно использовать для улучшения гликемического контроля у пациентов с ожирением (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 30 кг/м2) и СД 2 типа, которые принимают метформин и/или производные сульфонилмочевины. Агонисты глюкагоноподобного пептида 1 обычно назначаются пациентам, которые не достигли гликемического контроля с помощью терапии метформином и производными сульфонилмочевины, как препараты третьей линии (являются альтернативой применению инсулина). |
|
А |
Лираглутид может быть использован в качестве препарата третьей линии с целью улучшения гликемического контроля у пациентов с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2) и СД 2 типа, которые не могут достичь нормального уровня гликемии на фоне приема метформина и тиазолидиндиона. |
|
А |
При назначении инсулина с целью поддержания или улучшения гликемического контроля следует продолжать пероральный прием метформина и производных сульфонилмочевины. |
|
А |
При решении начать инсулинотерапию следует назначить базальный инсулин на ночь и проводить титрование дозы с учетом показателей глюкозы в плазме крови утром (натощак). Если целевых уровней HbA1c не удается достичь, необходимо оценить целесообразность прандиального инсулина. |
|
А |
При включении в лечение инсулина дополнительно к метформину и производным сульфонилмочевины следует назначить прием инсулина НПХ однократно на ночь. При опасениях относительно возникновения серьезной гипогликемии необходимо рассмотреть целесообразность использования аналогов базального инсулина. |
| ▲ |
Необходимо стараться оптимизировать дозу и схему приема инсулина с целью достижения целевых уровней гликемии, в то же время минимизируя риск гипогликемии и прибавки в весе. |
|
А |
Для интенсификации инсулинотерапии с целью поддержания гликемического контроля может быть использован растворимый человеческий инсулин или быстродействующие его аналоги. |
| ▲ |
При интенсификации инсулинотерапии путем добавления быстродействующих инсулинов прием производных сульфонилмочевины должен быть прекращен. |
Алгоритм медикаментозного лечения для достижения контроля гликемии у пациентів с СД 2 типа
Оцените состояние пациента и установите целевой уровень гликемии: HbA1c < 7% (53 ммоль/моль) или скорректированный с учетом индивидуальных данных
|
МЕРЫ 1 ЛИНИИ в дополнение к изменению образа жизни НАЗНАЧЬТЕ ЛЕЧЕНИЕ ОДНИМ ИЗ ТАКИХ ПРЕПАРАТОВ |
|
|
Метформин |
Производные сульфонилмочевины* • при непереносимости метформина или • при потере веса, симптомах нарушений осмотического баланса |
_1.gif)
|
МЕРЫ 2 ЛИНИИ в дополнение к изменению образа жизни, улучшению приверженности к терапии и оптимизации доз НАЗНАЧЬТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ОДИН ИЗ ТАКИХ ПРЕПАРАТОВ |
||
|
Производные сульфонилмочевины* |
Тиазолидиндионы* • при вероятности опасных ситуаций, связанных с гипогликемией (например, при вождении автомобиля, профессиональных рисках, риске падений); • при отсутствии застойной сердечной недостаточности |
Ингибитор дипептидил пептидазы 4 (ДПП-4)* • при вероятности опасных ситуаций, связанных с гипогликемией (например, при вождении автомобиля, профессиональных рисках, риске падений); • при наличии опасений по поводу прибавки в весе |
_2.gif)
|
МЕРЫ 3 ЛИНИИ в дополнение к изменению образа жизни, улучшению приверженности к терапии и оптимизации доз НАЗНАЧЬТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИЛИ ВМЕСТО ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ОДИН ИЗ ТАКИХ ПРЕПАРАТОВ |
|||
|
Пероральный прием (продолжить прием метформина/производных сульфонилмочевины при их переносимости) |
Иньекции (при желании пациента выполнять их самостоятельно; продолжайте прием метформина/производных сульфонилмочевины при их переносимости) |
||
|
Тиазолидиндионы* при отсутствии застойной сердечной недостаточности |
Ингибитор дипептидил
пептидазы 4 (ДПП-4)* при наличии опасений по поводу прибавки в весе |
Инсулин (инъекция перед сном)* • при наличии симптомов нарушения осмотического баланса / при повышении HbA1c; первоначально использовать инсулин НПХ; • при риске опасных ситуаций, связанных с гипогликемией, в качестве альтернативы использовать базальный аналоговый инсулин; • при необходимости включить в схему лечения прандиальный инсулин |
Агонисты глюкагоноподобного пептида 1* • при ИМТ более 30 кг/м2; • при желании снизить вес; • обычно назначаются при СД продолжительности менее 10 лет |
|
Обычный подход |
|
|
Альтернативный подход. Особые случаи |
|
|
* |
Продолжайте лечение, если достигнут индивидуальный целевой уровень ИЛИ уровень HbA1c снизился более чем на 0,5% (5,5 ммоль/моль) через 3-6 мес терапии |
Сердечно-сосудистые заболевания при СД |
|||
|
Факторы риска: •курение; •дислипидемия; •артериальная гипертензия; •гипергликемия |
Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией и смертность от нее в 2-5 раз выше у пациентов с СД, чем у лиц без СД. Повышенная частота смертности наблюдается во всех возрастных группах, более выражена у молодых людей с СД 1 типа и ухудшается при социально-экономической депривации. Наблюдается повышенная частота первичной заболеваемости сердечно-сосудистой патологией среди жителей Южной Азии с СД. |
||
|
Первичная профилактика |
|||
|
Курение |
См. рекомендации по изменению образа жизни. |
||
|
Контроль гликемии |
См. рекомендации по подходам к достижению контроля гликемии. |
||
|
Гипотензивная терапия |
А |
Пациентам с СД необходимо назначать интенсивное лечение артериальной гипертензии, предусматривающее изменение образа жизни и фармакотерапию. |
|
|
А |
Целевое ДАД у лиц с диабетом ≤ 80 мм рт. ст. |
||
|
D |
Целевое САД у лиц с диабетом < 130 мм рт. ст. |
||
|
А |
Лечение следует начинать с одного из следующих препаратов: • ИАПФ (БРА при непереносимости ИАПФ); • антагониста кальция; • тиазидного диуретика. |
||
|
А |
β-Адреноблокаторы и α-адреноблокаторы обычно не должны использоваться для начальной коррекции артериального давления (АД) у больных с СД. |
||
|
В |
Аспирин в низких дозах не рекомендуется для первичной профилактики патологии сосудов при СД. |
||
|
Гиполипидемическая терапия |
А |
Симвастатин в дозе 40 мг или аторвастатин в дозе 10 мг рекомендованы для первичной профилактики у пациентов с СД 2 типа старше 40 лет независимо от уровня холестерола. |
|
|
В |
Следует рассмотреть целесообразность симвастатина в дозе 40 мг для первичной профилактики у пациентов с СД 1 типа старше 40 лет. |
||
| ▲ |
У пациентов моложе 40 лет с СД 1 или 2 типа и другими важными факторами риска (например, микроальбуминурией), следует рассмотреть целесообразность назначения симвастатина в дозе 40 мг для первичной профилактики. |
||
|
Примечания. ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление. |
|||
|
Лечение |
|||
|
Острый коронарный синдром |
|||
|
В |
Интенсивное лечение инсулином следует продолжать не менее 24 ч у пациентов с ИМ. |
||
|
А |
Больным с ИМ с подъемом сегмента ST следует незамедлительно провести первичное ЧКВ. |
||
|
D |
Если проведение первичного ЧКВ невозможно в течение 90 мин после постановки диагноза, пациенту с ИМ с подъемом сегмента ST немедленно следует начать тромболитическое лечение. |
||
|
А |
Длительный прием аспирина (75 мг/сут) должен назначаться в плановом порядке. |
||
|
В А |
В дополнение к длительному приему аспирина следует продолжать терапию клопидогрелем в течение: • 3 мес у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST; • до 4 нед у больных с ИМ с подъемом сегмента ST. |
||
|
А |
Пациенты с клиническими признаками ИМ должны длительно принимать β-адреноблокаторы. |
||
|
А |
Пациенты с клиническими признаками ИМ должны начать длительный прием ИАПФ в течение первых 36 ч. |
||
|
А |
Рассмотрите целесообразность гиполипидемической терапии аторвастатином в дозе 80 мг у пациентов с СД и острым коронарным синдромом, у которых имеются объективные симптомы ишемической болезни сердца по данным ангиографии или которые подвергались процедуре коронарной реваскуляризации. |
||
|
В |
Оцените необходимость приема фибратов у пациентов с непереносимостью статинов. |
||
|
ИМ – инфаркт миокарда; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство. |
|||
|
Сердечная недостаточность |
|||
|
А |
Целесообразность применения ИАПФ следует рассмотреть у всех пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса сердечной недостаточности по NYHA. |
||
|
А |
Все пациенты с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса сердечной недостаточности по NYHA должны как можно ранее после стабилизации состояния начать прием β-адреноблокаторов (за исключением случаев, когда это противопоказано – наличие в анамнезе бронхиальной астмы, блокады сердца или симптоматической гипотензии). |
||
|
Стабильная стенокардия |
|||
|
А |
Все больные со стабильной стенокардией вследствие атеросклероза должны получать длительную стандартную терапию аспирином и статином. |
||
|
А |
Оцените целесообразность назначения ИАПФ. |
||
|
В |
При лечении пациентов с СД и многососудистым поражением предпочтение следует отдавать аорто-коронарному шунтированию с использованием внутренней грудной артерии перед чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой. |
||
|
А |
Всем пациентам, подвергающимся ангиопластике, следует по возможности проводить стентирование и назначать дополнительную терапию блокаторами гликопротеновых рецепторов IIb/IIIa. |
||
|
А |
При стабильной стенокардии или ИМ без подъема сегмента ST рекомендованы стенты с лекарственным покрытием (элютинг-стенты), в отличие от металлических стентов. |
||
Диабетическая нефропатия |
|
|
Факторы риска: • гипергликемия; • повышенное артериальное давление; • отклонение в исходных показателях выделения альбумина с мочой; • старший возраст; • длительное течение СД; • курение; • генетическая предрасположенность; • повышенный уровень холестерола и триглицеридов; • мужской пол. |
|
|
Микроальбуминурия – выделения альбумина с мочой в количесвте 30-300 мг в сутки. Альтернативным определением микроальбуминурии (во избежание сбора суточной мочи) является соотношение альбумин/креатинин > 2,5 мг/ммоль у мужчин и > 3,5 мг/ммоль у женщин или концентрация альбумина в моче > 20 мг/л. Микроальбуминурия является ранним признаком диабетической нефропатии и прогностическим фактором повышенного риска смертности, заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и смертности от нее, развития терминальной стадии почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия – повышение показателя выделения альбумина (> 300 мг/сут) с мочой с или без повышенного уровня креатинина в сыворотке крови. Является более тяжелой формой заболевания почек и более сильным, по сравнению с микроальбуминурией, прогностическим фактором повышенного риска смертности, заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и смертности от нее, развития терминальной стадии почечной недостаточности. |
|
|
Скрининг |
|
| ▲ |
Оценка рассчитанной скорости клубочковой фильтрации должна проводиться ежегодно. Более частая оценка может быть необходима у взрослых с установленным диагнозом хронической болезни почек. |
|
В |
Для выявления диабетической нефропатии следует использовать определение соотношения альбумин/креатинин в моче. |
|
В |
У детей с СД, достигших возраста 12 лет, необходимо ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в моче. |
|
Профилактика и лечение |
|
|
D |
Ведение лиц с СД и со слабо или умеренно выраженной хронической болезнью почек следует осуществлять в учреждении, которые позволят провести надлежащие исследования, мониторинг и лечение. |
|
А |
С целью снижения риска развития диабетической нефропатии у лиц с СД 1 и 2 типа необходимо поддерживать интенсивный гликемический контроль. |
|
А |
Следует снижать уровень протеинурии независимо от исходных показателей выделения альбумина с мочой. |
|
А |
Для замедления снижения скорости клубочковой фильтрации и для снижения уровня протеинурии необходимо стремиться к получению самого низкого достигаемого уровня АД. |
|
А |
Пациентам с СД 1 типа и микроальбуминурией следует назначать ИАПФ независимо от показателей АД. При непереносимости ИАПФ могут быть использованы БРА. |
|
А |
Пациентам с СД 2 типа и микроальбуминурией необходимо назначать ИАПФ или БРА независимо от показателей АД. |
|
А |
У больных с хронической болезнью почек и протеинурией (≥ 0,5 г/сут, приблизительно соответствует соотношению протеин/креатинин 50 мг/ммоль) для замедления прогрессирования хронической болезни почек в качестве препаратов выбора должны использоваться ИАПФ и/или БРА. |
|
А |
Ограничение употребления белка с пищей (< 0,8 г/кг/сут) не рекомендуется пациентам с хронической болезнью почек в ранних стадиях (стадии 1-3). |
|
Мониторинг и лечение анемии |
|
|
D |
У пациентов с СД и хронической болезнью почек в стадии 3-5 следует ежегодно проводить измерение показателей гемоглобина. |
|
D |
Рассмотрите целесообразность применения препаратов, стимулирующих эритропоэз, у всех больных с анемией при хронической болезни почек, включая пациентов с диабетической нефропатией. |
/thumbs/widget_RFT2010_04_d53f3b3991a908df2808e6f303a0e10c.jpg)
/thumbs/widget_RFT2010_03_f73e932e178282c9f4ccc66b3a6123ba.jpg)
/thumbs/widget_RFT2010_02_383573fc3d0a1a1e7f21f5a4a3039075.jpg)
/thumbs/widget_RFT2010_01_cde4604b9bc154072cf493fb5bf18569.jpg)
