Новітні методи лікування остеоартрозу колінних суглобів

За незаперечними даними світової медичної статистики, одним із найбільш поширених та соціально значущих ревматичних захворювань є остеоартроз (ОА). Кількість хворих та вартість лікування зростають щорічно в глобальному масштабі, спонукаючи і науковців, і практиків до пошуків нових методів лікування. Так, за даними США, до 2030 року потреба населення країни у проведенні ендопротезування колінних суглобів з приводу ОА зросте на 640%, а затрати на фармакологічне, реабілітаційне та хірургічне лікування лише ОА цієї локалізації – на мільярди доларів.

Враховуючи глобальне постаріння населення так званих цивілізованих країн світу, а також відому тенденцію до «омолодження» ОА, можна упевнено стверджувати, що кількість пацієнтів, які потребуватимуть як терапевтичного, так і хірургічного лікування ОА, буде неухильно зростати. Водночас слід визнати, що, незважаючи на масштабні експериментальні і клінічні дослідження, на сучасному етапі практикуючий лікар не має засобів консервативного лікування ОА, які достовірно позитивно можуть впливати на біохімічні та імунозапальні чинники, що лежать в основі патогенезу і прогресування дегенерації хряща при цьому захворюванні.

Згідно з сучасним уявленням, самопрогресуючий перебіг ОА пов’язаний із розвитком в хрящовій тканині стійкого дисбалансу між прозапальними цитокінами (фактор некрозу пухлини альфа [TNF-α], інтерлейкіни [IL] 1α, 1β) і протизапальними цитокінами (IL-10, IL-4, IL-1rα) у бік переважання прозапальних факторів, що призводить до активації протеолітичних ферментів і прогресуючої деструкції суглобового хряща. Окрім того, для ОА колінних суглобів доведено втягнення в патологічний процес також субхондральної кістки, синовії, зв’язок, капсули суглоба і, можливо, сенсорних нервових закінчень. На жаль, на сучасному етапі не існує доведено ефективних фармакологічних засобів, які достовірно впливають на вказаний комплекс імунологічних, біохімічних та біомеханічних чинників, залучених до розвитку та прогресування дегенерації суглобового хряща. Тому на сьогодні надзвичайно актуальним завданням є пошук і оцінка ефективності нових методів лікування та запобігання прогресуванню ОА, особливо таких, які мають комплексний вплив на суглобові тканини, відзначаються економічністю та простотою використання – адже загалом лікування неускладненого ОА має відбуватися в умовах первинної ланки системи охорони здоров’я.

Тромбоцити – дрібні без’ядерні клітини крові, які відіграють основну роль в процесах гемостазу, а також містять різні білки, цитокіни та інші біоактивні чинники, в тому числі так звані фактори росту, які стимулюють і регулюють основні ланки процесу загоєння при ушкодженнях різних тканин.

Історичні передумови застосування аутологічної крові людини ми знаходимо і в релігійних книгах, і в середньовічних медичних трактатах, і в художній літературі. Однак ці відомості вказують на ритуальну, релігійну або езотеричну природу дослідів. Науково обґрунтоване застосування аутокрові почали використовувати дещо пізніше.

Перше повідомлення про застосування нативної крові для обробки ран було зроблено в 1876 році (M. Schede, Німеччина). Лікар зазначив більш швидке загоєння ран при перебуванні в них деякої кількості крові. Далі в загальних джерелах згадується досвід шведських лікарів A.V. Grafstrom і C.E. Elfstrom – у 1898 році в США вони вперше в світі застосували ін’єкції аутологічної крові в розчині кухонної солі для лікування пневмонії і туберкульозу.

У 1905 році німецький хірург Август Бір (A. Bier) встановив, що власна кров пацієнта, введена йому в стегно, є чимось на зразок подразника для організму і дає змогу домогтися прискорення загоєння переломів. Дуже важливо зазначити, що, за спостереженнями німецького хірурга, швидкість загоєння зростала при різних патологічних станах до 30% у порівнянні зі звичайними темпами.

У 1934 році В.Ф. Войно-Ясенецький опублікував «Очерки гнойной хирургии», де було описано методику аутогемотерапії у вигляді інфільтрації цільною аутокров’ю вогнища запалення в м’яких тканинах. Аутокров застосовувалася при лікуванні фурункулів і карбункулів. Оцінюючи позитивно терапевтичний ефект введення аутокрові, В.Ф. Войно-Ясенецький зазначав виражену болючість при ін’єкціях, йому доводилося вдаватися до наркозу [2].

Позитивні результати та мінімум побічних ефектів на довгі роки зробили аутогемотерапію і аутосеротерапію часто застосовуваними допоміжними методами лікування [3-5, 7-10, 12-15].

Надалі загальноприйнятою стала схема Г.-Г. Реккевега (H.-H. Reckeweg) – метод ступінчастої аутогемотерапії з потенціюванням за системою Хагемана. Наступним етапом у розвитку методів, у яких використовують аутокров, стало застосування плазми – частини крові, вільної від еритроцитів та лейкоцитів і багатої на тромбоцити.

 

У кінці 1980-х років R.E. Marx зі співавторами одними з перших стали застосовувати плазму у вигляді гелевого згустку. Технологія виготовлення гелю з плазми, збагаченої тромбоцитами, була запропонована переважно для стоматологів (компанія «Harvest», США). Автори довели високу ефективність застосування гелевої форми плазми, що містить тромбоцити, для усунення дефектів нижньої щелепи протяжністю 5 см і більше після резекції пухлин [18-20]. У цьому дослідженні в одній групі пацієнтів використовували аутокістку, змішану з гелем, а в контрольній – тільки аутокістку. Результати проведеного дослідження продемонстрували прискорення регенерації кістки й кращу її структурну організацію при використанні тромбоцитарної аутоплазми в гелевій формі, а також наявність в аутокістці рецепторів до факторів росту, що містяться в тромбоцитах [18-20].

Іншими авторами гелева форма аутоплазми застосовувалася в ділянках лунок видалених зубів. Було виявлено, що в тих лунках, які заповнювалися плазмою у вигляді гелю, відзначався більший об’єм краще організованої кістки за коротші строки, а епітелізація рани відбувалася швидше [16].

Згідно з опублікованими даними, аутологічна кров, збагачена тромбоцитами шляхом складної методики приготування, була використана М. Феррарі (M. Ferrari) у 1987 р. в ході операції на серці як аутологічний компонент для швидшого загоєння післяопераційних ран. У середині 1990-х спостерігається значне поширення використання методу для лікування спортивних травм, для уповільнення прогресування хрящових дефектів. Це довели лікарі спортивної медицини, які використовували АЗТП для лікування та відновлення олімпійських спортсменів. Одержані ними дані були опубліковані в журналі Американської медичної асоціації; одночасно з’явилися публікації з хорошими результатами застосування АЗТП спеціалістами з Європи.

Так, дослідження S.E. Haynesworth показало, що збільшення кількості тромбоцитів до 1 млн/мкл підсилює фазу регенерації [40]. Отже, необхідно не тільки отримувати тромбоцитарну аутологічну плазму, але й досягати збільшення абсолютної кількості тромбоцитів у тканинах.

T.M. Hooton, W.E. Stamm описали патофізіологічний («пато-», оскільки імітується патологічний стан) процес дії тромбоцитарної аутологічної плазми таким чином: внаслідок втрати контакту тромбоцита з ендотелієм при виході з кровоносного русла, тромбоцит змінює свою форму, стимулюючи α-гранули, що, своєю чергою, викидають у рану фактори росту [41].

Відмінність АЗТП від ТАП – в концентрації тромбоцитів. Якщо трактувати дослівно, то термін «збагачена тромбоцитами плазма» – це плазма, в якій концентрація тромбоцитів перевищує фізіологічну норму. Вона містить близько 1 млн/мкл тромбоцитів (не менше 700 тис./мкл) і в 3-5 разів більше факторів росту.

ТАП – це плазма, в якій концентрація тромбоцитів така ж, як у циркулюючій крові. Стимулювальний регенеративний ефект ТАП досягається шляхом збільшення об’єму введеної плазми. Ця властивість притаманна тільки плазмі в природному, рідкому стані, відповідно до закону:

m = Vq,

де m – маса абсолютної кількості тромбоцитів, V – об’єм плазми, q – концентрація тромбоцитів.

На практиці це означає введення не 0,2-0,3 мл, а 1-2 мл, що абсолютно легко виконується для м’яких тканин і великих суглобів (Р.Р. Ахмеров). Перевагою ТАП є більш простий і швидкий метод одержання її з цільної крові; однак її використання ефективне тоді, коли є можливість ввести до вогнища ушкодження 3-5 мл препарату, це доцільно при лікуванні ОА великих (наприклад, колінних) суглобів.

У сучасній клінічній медицині АЗТП і ТАП використовуються досить широко:

• для прискорення репарації м’язів і сухожиль після травм та їх хронічних наслідків (хронічні виразки, тендинопатії);
• у стоматології та хірургії щелепно-лицьової ділянки;
• у пластичній хірургії і корекційній косметології;
• в урології та гінекології.

У всіх випадках теоретичним базисом для використання АЗТП та ТАП є доведена наявність у тромбоцитах значної концентрації факторів росту та цитокінів, які регулюють процеси відновлення та репарації різних тканин, включаючи регуляцію міграції та проліферації клітин, ангіогенез, управління процесом запалення та синтезу колагену.

Крім того, тромбоцитарна аутоплазма модулює та регулює функцію первинних факторів росту. Згадана властивість відрізняє фактори росту тромбоцитарної аутоплазми від рекомбінантних факторів росту, кожен з яких відповідає за окремий механізм регенерації та перебуває в системі складного й багатосходинкового регулювання каскаду ключових клітинних процесів, таких як клітинна проліферація, хемотаксис, диференціація та ангіогенез. У таблиці наведено основні фактори росту, що містяться у збагаченій тромбоцитами плазмі, та їхні відомі функції. Вказані фактори виділяються разом із цитокінами (такими як IL-1 і TNF-α) при руйнуванні мембрани клітинних елементів із α-гранул тромбоцитів. Основні цитокіни, виявлені в тромбоцитах, включають: трансформувальний фактор росту β (TGF-β), тромбоцитарний фактор росту (PDGF), інсуліноподібний фактор росту (IGF-I, IGF-II), фактор росту фібробластів (FGF), епідермальний фактор росту (EGF), фактор росту ендотелію судин (VEGF або PDAF), фактор росту ендотеліальних клітин (PDEGF) і плацентарні ростові фактори (PLGF-1/-2), тромбоспондин, остеонектин, «культуральний шоковий протеїн».

АЗТП і ТАП відрізняються за технікою приготування. Для отримання АЗТП потрібно близько 30 мл крові, обробленої за подвійною технікою центрифугування. Це досить довгий і кропіткий процес.

Тромбоцитарну аутологічну плазму одержують різноманітними, але однотипними і, загалом, нескладними методами – шляхом центрифугування венозної крові пацієнта, при якому відбувається сепарація плазми з тромбоцитами від інших клітинних елементів крові (іноді застосовується плазма, що містить як тромбоцити, так і лейкоцити). Процес не потребує вартісного окремого обладнання чи тривалого навчання медичного персоналу, не займає багато часу, а отже, за визнан­ням багатьох науковців та клініцистів, є недорогим, простим, ефективним та мінімально інвазивним методом одержання «коктейлю» із власних факторів росту та цитокінів у високій концентрації, який використовують з метою відновлення різноманітних тканин організму на молекулярно-клітинному рівні.

Збільшення зацікавленості науковців потенціалом застосування ТАП та АЗТП демонструє зростаюча рік у рік кількість наукових публікацій з цієї проблеми. При цьому важливо зазначити наявність не лише клінічних спостережень, але й зростаючої кількості експериментальних досліджень. Так, в експерименті на клітинних лініях хондробластів і синовіоцитів людини E.A. Sundman et al. (2014) продемонстрували, що АЗТП у порівнянні із гіалуроновою кислотою не лише зменшує вміст у тканинах найбільш активного цитокіну запалення – TNF-α, але й достовірно зменшує експресію гену ММР-13 у синовіоцитах (ген індукує синтез металопротеїназ), завдяки чому теоретично може уповільнюватися деградація хряща. Водночас у лініях клітин після додавання АЗТП виявлено підвищення експресії генів, що індукують синтез колагену. Отже, можливо, й in vivo збагачена тромбоцитами плазма має позитивний вплив як на уповільнення деструкції, так і на пришвидшення відновлення суглобових тканин, зокрема хрящової тканини. Цікавою знахідкою цього експериментального дослідження стало також виявлення стимулювального впливу АЗТП на синтез ендогенної гіалуронової кислоти синовіоцитами, що, безумовно, в умовах клінічного застосування може мати значний лікувальний та профілактичний ефект при ОА.

У також експериментальному дослідженні H. El-Sharkawy et al. (2007) продемонстровано виражений протизапальний вплив АЗТП на культуру моноцитів, що проявлялося в пригніченні синтезу прозапальних цитокінів моноцитами та збільшенні виділення протизапальних факторів при обробці клітин збагаченою тромбоцитами плазмою. Схожі ефекти АЗТП при використанні плазми із культурою хондроцитів і змодельованим запаленням (за допомогою IL-1) одержали й інші дослідники (G.M. van Buul et al., 2011): на цій експериментальній моделі ОА продемонстровано пригнічення IL-1-асоційованого запалення, зокрема – пригнічення активації ядерного фактору каппа В (NFκB), активація якого лежить в основі патогенезу прогресування деградації хрящової тканини при ОА.

Важливі результати щодо сили протизапального ефекту АЗТП одержали й інші дослідники (K. Beizel et al., 2014), які провели порівняльний експеримент на культурі клітин ендотелію умбілікальної вени: культуру, що спочатку стимулювали до виникнення запального процесу, надалі оброб­ляли одним із трьох препаратів – кеторолаком, метилпреднізолоном і АЗТП. Одержані результати дали змогу дослідникам зробити висновок, що при переважанні протизапального ефекту при застосуванні метилпреднізолону пригнічення запалення під впливом АЗТП і кеторолаку відбувалося однаковою мірою.

Окрім низки експериментальних досліджень, ефективність і безпеку застосування АЗТП і ТАП, зокрема при ОА великих суглобів (найчастіше – колінних), на сьогодні продемонстровано і в клініці. Так, згідно з даними нових досліджень американських, європейських та російських науковців, позитивні результати при використанні АЗТП і  ТАП у вигляді локальної терапії одержано при лікуванні хворих на ОА: виявлено зменшення прогресування запального та дегенеративного процесу в суглобах, що супроводжувалося і значним поліпшенням якості життя пацієнтів.

У 2009 році американські дослідники (T.E. Foster et al., 2009) опублікували свої результати подвійного сліпого клінічного дослідження, проведеного в двох групах пацієнтів, відзначивши позитивний ефект застосування АЗТП в лікуванні ОА колінних суглобів. У цьому дослідженні одна група хворих (39 осіб) одержувала ін’єкції АЗТП, а друга (39 пацієнтів) – внутрішньосуглобові ін’єкції препаратів гіалуронової кислоти. Дослідники виявили, що ін’єкції АЗТП зменшили показники больових відчуттів на 56% і зупинили на час спостереження подальше прогресування ОА в колінних суглобах у 73% пацієнтів, дійшовши висновку, що ефективність лікування ОА колінних суглобів із застосуванням АЗТП перевищує ефективність застосування препаратів гіалуронової кислоти на ранніх стадіях захворювання.

Одночасно голландські ортопеди із Медичного центру імені Еразма Роттердамського на чолі з Р. де Восом (R. de Vos) провели дещо інше дослідження АЗТП. Було відібрано 54 пацієнти 20-35 років зі скаргами на біль в ахіловому сухожилку після травми. Хворі були розділені на дві групи; у першій отримували плацебо (фізіологічний розчин), у другій – 3 ін’єкції АЗТП з інтервалом 7 днів. За результатами оцінки стану пацієнтів обох груп через 6, 12 та 24 тижні колектив дослідників дійшов висновку про ефективність та безпеку застосування АЗТП у складі комплексу консервативної терапії при ушкодженнях ахілового сухожилка.

За даними російських дослідників (В.Л. Брехов, 2007), застосування АЗТП оптимізує процеси репаративного остео- і хондрогенезу, що поліпшує результати хірургічного лікування хворих із дефектами кісткової і хрящової (суглобової) тканин, зменшує кількість реоостеосинтезів у 7 разів і скорочує строки недієздатності на 15%.

K. Akeda et al. (2006) повідомили, що АЗТП може бути використана як джерело анаболічних факторів росту для стимуляції хондроцитів у хрящових тканино-інженерних конструкціях завдяки підсиленню синтезу протеогліканів та колагену.

Аналіз сучасної бази наукових досліджень застосування АЗТП дав змогу фахівцям Американської колегії ортопедів рекомендувати цей метод для лікування ОА колінних суглобів із рівнем доказовості В (таким самим, як і для препаратів гіалуронової кислоти для внутрішньосуглобового введення).

У дослідженнях із участю значної кількості хворих на ОА колінних суглобів A. Wang-Saegusa et al. (312 пацієнтів) і E. Kon et al. (115 пацієнтів) було продемонстровано значне поліпшення основних показників індексу WOMAC¹ після введення АЗТП, яке зберігалося через 6 і 12 місяців після закінчення лікування.

¹ Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis Index – високоінформативний показник, що застосовується для оцінки ефективності як медикаментозного, так і немедикаментозного лікування; визначається за допомогою опитувальника, що включає 24 питання, які характеризують біль (5 питань), скутість (2 питання) та функціональну здатність (17 питань) у хворих на остеоартроз колінних та кульшових суглобів (прим. ред.).

Важливі дані щодо ефективності АЗТП при ОА із контролем стану суглобового хряща за допомогою магнітно-резонансної томографії було одержано в дослідженні B. Halpern et al., які показали відсутність прогресування деградації хряща колінних суглобів (за даними магнітно-резонансної томографії) протягом року після введення АЗТП.

Новим етапом у розвитку регенеративної медицини стало створення і застосування ін’єкційної форми тромбоцитарної аутоплазми, розробленої російськими вченими (Р.Р. Ахмеров, 2003) [1, 6, 11]. Принципова перевага ін’єкційної форми тромбоцитарної аутоплазми полягає в зручності використання і можливості застосування не тільки в хірургічній, але і в терапевтичній практиці. Важливо зазначити, що технологія не потребує використання хлористого кальцію і подвійного центрифугування, залишаючись при цьому максимально ефективною, зручною і безпечною.

Список літератури

1. Брехов В.Л. Хирургическое лечение больных с дефектами костной и хрящевой тканей с применением богатой тромбоцитами аутоплазмы: автореферат дис. … канд. мед. наук – Курск, 2007. – 20 с.

2. Использование богатой тромбоцитами аутоплазмы в лечении псевдоартрозов и инфицированных дефектов костной ткани / Самодай В.Г.(и др.) // Материалы ІІІ Всероссийского симпозиума с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». Москва, 25-26 апреля 2007. – М., 2007. – С. 148-150.

3. Самодай В.Г. Использование богатой тромбоцитами аутоплазмы (БОТП) в хирургическом лечении дефектов костной ткани с нарушением непрерывности кости / В.Г. Самодай, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – М., 2007. – Т. 6, № 2. – С. 493-495.

4. Сборник методических рекомендаций по применению тромбоцитарной аутоплазмы. Технология Плазмолифтинг / Ахмеров Р.Р. (и др.) – М., 2013. – С. 19-28.

5. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Махмутова А.Ф., Ханин Е.Ю. Аутоплазма в лечении возрастной атрофии кожи // Натуротерапия и гомеопатия. – 2006. – № 1 (8). – С. 38-41.

6. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – М., 2000. – С. 128-132.

7. Гребнев Е.Н., Шумский А.В. Иммунокорригирующая терапия при лечении хронического стоматита с применением магнитной аутогемотерапии // Стоматология. – 1995. – Т. 74. – С. 37-39.

8. Гурьянов А.А. Лечение больных остеохондрозом позвоночника аутогемотерапией // Военно-медицинский журнал. – 1974. – № 8. – С. 80-81.

9. Дрейзин Ю.В., Корнеева В.Ф. Опыт лечения хронических воспалительных заболеваний женских половых органов подкожным введением нативной плазмы // Журнал «Труды». – Алма-Ата, 1966. – Т. XXIII. – С. 325-327.

10. Зарудий Р.Ф., Ахмеров Р.Р. Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы для лечения фотодерматоза // Электронный журнал «Регенеративная хирургия». – УДК 616.5-085: 615.38. – 2005. – № 3.

11. Калугина Г.Н. Гемотерапия и ее применение в условиях район­ной больницы: Автореферат дис. … канд. мед. наук. – Ташкент, 1961. – С. 20.

12. Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З., Шулашов Б.Н., Микелаишвили Д.С. Сочетанное применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и биокомпозитного материала Коллапан в комплексном лечении больных с длительно несрастающимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова. – 2011. – № 2. – C. 26-32.

13. Котляр М.А. Плазмотерапия в комплексном лечении больных с гнойными воспалительными заболеваниями: Автореферат дис.… канд. мед. наук. – Харьков, 1955. – С. 15.

14. Недочетов Л.С., Гвоздков В.М. Лечение неспецифических артрозов аутогемоновокаином в условиях поликлиники // Новые способы и модификации операций на органах брюшной полости и некоторые вопросы клинической медицины: Cб. науч. работ. – Саратов, 1964. – Т. XXXXIV. – С. 219-223.

15. Разрешение на применение новой медицинской технологии от 26.10.2010 ФС №2010/380 «Аутостимуляция регенеративных процессов при лечении пародонтита и атрофических состояний мягких тканей средней зоны лица».

16. Сахаров М.И., Чиканцева Н.В. Отдаленные результаты лечения язв голени стерилизованной сывороткой крови // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 1961. – Т. 86. – С. 52-54.

17. Субботина З.А. Плацентарная кровь в терапии ревматоидного артрита: Автореферат дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 1963. – С. 18.

18. Суворов А.П., Капланов В.Д., Денисов С.Н., Лещинская Л.Б. Лечение хронических негонококковых уретритов инстилляциями аутокрови // Казанский медицинский журнал. – 1989. – Т. LXX, № 6. – С. 440-442.

19. Фроловская Т.И. Лечение острых одонтогенных воспалительных процессов аутогемотерапией по материалу челюстно-лицевой клиники Омского государственного медицинского института им. М.И. Калинина // Труды Омского медицинского института имени М.И. Калинина: Вопросы стоматологии. – 1963. – № 51. – С. 75-78.

20. Anita E. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants // Int. J. Oral. Maxillofac. Implants. – 1999. – № 14. – Р. 529-535.

21. Forum S.J., Wallace S.S., Tarnow D.P., Cho S.C. Effects of platelet-reach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2002. – № 22. – Р. 45-53.

22. Marx R.E. Radiation injury to tissue // Kindwall E.R. (ed.) Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff, AZ: Best Publishing Company. – 1994. – P. 447-504.

23. Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M. et al. Platelet-rich plasma. Growth factor enhancement for bone grafts // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radial. Endod. – 1998. – № 85. – Р. 638-646.

24. Marx R.E., Garg A.K. Bone Graft Physiology with Use of Platelet-Rich Plasma and Hyperbaric Oxygen // In: The Sinus Bone Graft. Jensen O., ed. Chicago: Quintessence Publishing. – 1998. – Р. 183-189.

25. Clinical and MRI outcomes after platelet-rich plasma treatment for knee osteoarthritis / B. Helpern, S. Chaudhury, S.A. Rodeo [et al.] // Clin J Sport Med . – 2013. – № 23 (3). – P. 238-239.

26. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis / L. Fernandes, H. Lund, C.D. Mallen [et al.] // Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2012-202745.

27. Flow cytometric and morphological characterization of platelet-rich plasma gel / J.E. Fernandez-Barbero (et al.) // Clin.Oral Implants Res. – 2006. – Vol. 17, № 6. – P. 678-693.

28. Growth factor and catabolic cytokine concentrations are influenced by cellular composition of platelet-rich plasma / E.A. Sundman, B.J. Cole, L.A. Fortier [et al.] // Am J Sport Med. – 2011. – № 39. – P. 2135-2140.

29. Infiltration of plasma rich in growth factors for osteoarthritis of the knee short-term effects on function and quality of life / A. Wang-Saegusa, R. Cugat, O. Ares [et al.] // Arch Orthop Trauma Surg. – 2010. – № 131. – P. 311-317.

30. Injection of platelet-rich plasma in patients with primary and se­condary knee osteoarthritis / S. Sampson, M. Reed, H. Silvers [et al.] // Am J of Physical Med & Rehab. – 2010. – № 89. – P. 961-969.

31. Learning about PRP using cell-based models / K. Beizel, M.B. McCarthy, R.P. Russel [et al.] // Muscles, ligaments and tendons Journal. – 2014. – № 4 (1). – P. 38-45.

32. Meija H.A., Bradley J.P. The effects of platelet-rich plasma on musc­le: basic science and Clinical application / Oper Tech in Sports Med. – 2011. – № 19 (Vol. 3). – P. 149-153.

33. Platelet-rich plasma growth factors and pro- and anti-inflammatory properties / H. El-Sharkawy, A. Kantarci, J. Deady [et al.] // J Periodontol. – 2007. – № 78 (4). – P. 667-669.

34. Platelet-rich plasma releasate inhibits inflammatory processes in osteoarthritic chondrocytes / G.M. van Buul, W.L.M. Koevoet, N. Kops [et al.] // Am J Sposts Med. – 2011. – № 39. – P. 2362-2370.

35. Platelet-rich plasma: from basics science to clinical applications / Foster T.E., Puskas B.L., Mandelbaum B.R. [et al.] // Am J Sports Med. – 2009. – № 11 (Vol. 37). – P. 2259-2272.

36. Platelet-rich plasma: intra-articular knee injections produced favorable results on degenerative cartilage lesions / E. Kon, R. Buda, G. Filardo [et al.] // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. / 2010. – № 18. – P. 472-479.

37. Platelet-rich plasma stimulates porcine articular chondrocyte proliferation and matrix biosynthesis / K. Akeda, H.S. An, M. Okuma [et al.] / Osteoarthritis Cartilage. – 2006. – № 12 (Vol. 14). – P. 1272-80.

38. The anti-inflammatory and matrix-restorative mechanisms of platelet-rich plasma in osteoarthritis / E.A. Sundman, B.J. Cole, V. Karas [et al.] // Am J Sport Med. – 2014. – № 42 (1). – P. 35-41.

39. Zhang J., Wang J.H.-C. Platelet-rich plasma releasate promotes differentiation of tendonstem cells in to active tenocytes. / Am J Sports Med. – 2010. – Vol. 38. – № 12. – P. 2477-2486.

40. Haynesworth S.E., Goshima О., Goldberg V.M., Caplan A.I. Characterization of cells with osteogenic potential from human marrow // Bone. – 1992. – Vol. 13, № 1. – Р. 81-88.

41. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncompli­cated urinary tract infection // Infect. Dis. Clin. North A.M. – 1977. – Vol. 11, № 3. – P. 551-581.