Лечение мигрени: современные возможности

Организованная компанией «Асино Фарма Старт» научно-образовательная кампания для специалистов здравоохранения, посвященная проблеме диагностики и лечения мигренозной головной боли

Мигрень не несет непосредственной угрозы жизни пациента, но существенно снижает ее качество, а также нарушает трудоспособность человека, причем не только во время и сразу после атаки, но и в период между приступами. По данным исследования глобального бремени заболеваний (Global Burden of Disease Study, 2010), головная боль является одной из 10 основных причин нетрудоспособности в мире и представляет собой серьезное социально-экономическое бремя для общества (X.H. Hu et al., 1999; J. Berg, L.J. Stovner, 2005; R.B. Lipton, M.E. Bigal, 2005). В то же время лишь менее трети больных удовлетворены применяемым лечением при острых приступах мигрени (R.B. Lipton, W.F. Stewart, 1999), что обусловливает необходимость поиска новых возможностей терапии. Одним из препаратов для лечения мигрени, широко применяемым в последние годы в мире, является ризатриптан.

 

 

 

Использование современных методов, основанных на доказательной медицине, для оказания медицинской помощи пациентам с болью – важный шаг к преодолению этого бремени. С целью повышения осведомленности специалистов и улучшения качества помощи, предоставляемой пациентам с мигренью, при содействии компании «Асино Фарма Старт», начиная с октября 2016 г., в ряде крупных городов Украины (Киев, Львов, Харьков, Одесса, Днепр) состоялись масштабные научно-образовательные конференции, посвященные диагностике мигрени и тактике ведения пациентов. В их работе приняли участие более 500 профильных специалис­тов – неврологов и психиатров.

В качестве международного спикера и ведущего эксперта была приглашена профессор Стелла Одобеску, д.мед.н., директор Центра головной боли и вегетативной патологии Института неврологии и нейрохирургии (г. Кишинев, Молдова), специализирующаяся на проблеме мигрени и имеющая огромный клинический опыт. Профессор Одобеску рассказала о современных классификациях, принципах диагностики мигрени и других первичных головных болей. Она указала на трудности диагностики головной боли в странах постсоветского пространства. Так, например, в Европе и США ошибочный диагноз ставится в 30-33% случаев, а в Республике Молдова этот показатель достигает 91,5%.

 

 

 

Основное внимание было сосредоточено на подборе рациональной терапии мигренозной головной боли. В современных рекомендациях по лечению мигрени предлагается использовать ступенчатый или стратифицированный подход, в соответствии с которым выбор препаратов определяется тяжестью заболевания и ответом на предыдущую терапию. Так, у пациентов с мигренью легкой/умеренной степени тяжести считается целесо­образным применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и/или неопиоидных анальгетиков. При умеренном/тяжелом течении мигрени или в случае неудовле­творительного ответа на НПВП и ненаркотические анальгетики для ее лечения рекомендовано назначение специальных препаратов или же опиоидных анальгетиков, хотя последние следует использовать умеренно (S.D. Silberstein, for the US Headache Consortium, 2000; P.J. Goadsby et al., 2002).

К специальным препаратам для лечения мигрени, то есть оказывающим нейровас­кулярное действие, относят производные спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин) и триптаны. Первые используются в клинической практике уже давно, однако их широкому применению препятствует достаточно высокая частота побочных эффектов вследствие их низкой селективности (прежде всего тошнота и рвота). Кроме того, эффективность этих препаратов мало изучена в контролируемых клинических исследованиях (P. Tfelt-Hansen et al., 2000).

Появление нового класса селективных агонистов 5-НТ_1B/1_D-рецепторов, известных как триптаны, не было случайным, оно основано на многочисленных фармакологических исследованиях. Благодаря высокому аффинитету к 5-НТ_1D- и 5-НТ_1B-рецепторам и отсутствию активности по отношению к адренергическим, допаминергическим, мускариновым, гистаминовым рецепторам и серотониновым рецепторам других подтипов, триптаны как антимигренозные средства обладают оправданным с точки зрения патофизио­логии механизмом действия. Они вызывают сужение избыточно расширенных краниальных сосудов, ингибируют выделение провоспалительных и вазоактивных пептидов (CGRP, SР), подавляют трансмиссию боли на уровне стволовых образований мозга. Сопоставление эффективности различных классов абортивных средств показывает несомненное преимущество триптанов над остальными классами. Так, если в целом приемом анальгетиков удовле­творены 9-10% пациентов, НПВП – 25-27%, эрготаминов – 31-39%, то приемом триптанов – 62-66%. Несмотря на это, практический опыт показывает, что большинство пациентов используют безрецептурные анальгетики (простые и комбинированные), не обладающие столь высокой антимигренозной активностью. Так, в международном исследовании MAZE (Migraine And Zolmitriptan Evaluation, 2003), включающем 5553 пациента с мигренью в разных странах (Франция, Германия, Италия, Великобритания, США), показано, что среди препаратов, используемых пациентами, 22-54% составляют простые анальгетики, и во всех странах отмечается недостаточное использование триптанов (3-13%).

Одним из представителей триптанов является ризатриптан, имеющий ряд преимуществ перед другими препаратами класса. Эффективность ризатриптана в дозе 5 и 10 мг при острой мигрени была подтверждена в целом ряде рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (W.H. Visser et al., 1996; H. Gijsman et al., 1997; J. Goldstein et al., 1998; J. Teall et al., 1998; P. Tfelt-Hansen et al., 1998; S.P. Ahrens et al., 1999; M. Bomhof et al., 1999; J. Pascual et al., 2000; A. Kolodny et al., 2004). По результатам мета-анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований с учас­тием в общей сложности 4814 пациентов с мигренью ризатриптан в дозе 10 мг достоверно (p < 0,001) превосходит плацебо в отношении облегчения боли в течение 2 ч после приема (18 и 37% пациентов соответственно), сохранения безболевого статуса в течение 24 ч (7 и 25% соответственно), а также уменьшения выраженности тошноты, фото- и фонофобии и нарушения трудоспособности (M.D. Ferrari et al., 2001).

Во всех проведенных исследованиях в целом была отмечена хорошая переносимость ризатриптана. Наиболее распространенными побочными эффектами, которые отмечались немного чаще, чем в группах плацебо, были головокружение (6-9 против 4% соответственно), сонливость (5-8 против 4%), тошнота (5-6 против 4%) и повышенная утомляемость (3-5 против 2%) (M.D. Ferrari et al., 2001). Они носили преимущественно транзиторный характер и имели легкую/умеренную степень интенсивности, а частота прекращения лечения в связи с нежелательными явлениями была очень низкой. Сообщений о серьезных неблагоприятных событиях, связанных с приемом препарата, не было.

Фармакологические особенности от­дель­ных триптанов, а также различия в их эффективности и безопасности, обнаруженные в сравнительных исследованиях, на первый взгляд могут показаться небольшими, но они оказываются клинически значимыми для многих пациентов. В первую очередь следует отметить, что наиболее важным критерием эффективности в терапии мигрени как врачи, так и пациенты считают скорость купирования боли (R.B. Lipton et al., 2002; F.M. Cutrer et al., 2004). С этой точки зрения ризатриптан заслуживает особого внимания. Так, среднее время достижения максимальной концентрации в плазме крови после однократного перорального приема 10 мг ризатриптана у здоровых добровольцев составляет приблизительно 1,0-1,5 ч, что меньше, чем для других представителей класса триптанов (D.G. Sciberras et al., 1997; M.R. Goldberg et al., 2000; K.P. Vyas et al., 2000; M.D. Ferrari et al., 2002). Это позволяет не только быстрее улучшить самочувствие пациента, но и прервать прогрессирование приступа на более раннем этапе, то есть не допустить развития болевого синдрома до сильного и очень сильного, когда купировать его становится намного сложнее. Эти данные коррелируют с результатами исследований удо­влетворенности лечением ризатриптаном, которая в сравнительных исследованиях оказалась выше, чем при терапии суматриптаном в дозе 50 мг, золмитриптаном в дозе 2,5 мг, наратриптаном в дозе 2,5 мг и эрготамином/кофеином в дозах 2/200 мг (J. Goldstein et al., 1998; M. Bomhof et al., 1999; J. Pascual et al., 2000; S. Christie et al., 2003; E. Loder et al., 2001).

Были также рассмотрены принципы и средства для абортивной и профилактической терапии мигрени, в том числе таких современных методов, как применение противоэпилептических средств, нейромодуляция и использование ботулотоксина. Представленные темы активно обсуждались, специалисты делились собственным опытом и представляли частные клинические случаи.

Компания «Асино Фарма Старт» планирует в дальнейшем поддерживать инициативы медицинского сообщества, направленные на повышение качества оказываемой медицинской помощи пациентам с мигренью на региональном и национальном уровнях.

NP-RIZO-PUB-122016-003