Що нового у виявленні та лікуванні дисліпідемії і профілактиці прогресування атеросклерозу?
Рекомендації Американської асоціації клінічних ендокринологів і Американської колегії ендокринологів (2017 р.)
pages: 50-62
Содержание статьи:
- Як слід проводити скринінг для виявлення дисліпідемії?.
- Які скринінгові тести рекомендовано для виявлення кардіоваскулярного ризику?.
- Якими є рекомендації щодо лікування осіб із дисліпідемією та ризиком АССЗ?.
Від редакції. Пропонуємо Вашій увазі останні рекомендації Американської асоціації клінічних ендокринологів і Американської колегії ендокринологів. Це керівництво буде корисним для практичної діяльності не тільки ендокринологів, а і, безперечно, лікарів загальної практики, кардіологів і неврологів, які займаються проблемами судин головного мозку.
Актуальність і важливість такого документу для наших лікарів зумовлена великою поширеністю серед населення України захворювань, у патогенезі яких провідну роль відіграє атеросклеротичне ураження судин. За даними МОЗ, щорічно лікувально-профілактичними закладами вперше виявляється близько 2 млн хворих із серцево-судинною патологією, з них кожний другий – працездатного віку. Показник захворюваності на серцево-судинну патологію в Україні є найвищим серед країн Європи, причому в нашій країні вмирають від цих захворювань не тільки частіше, але й раніше. Більше того, смертність від захворювань системи кровообігу в Україні посідає перше місце, і цей показник є більшим сукупної кількості випадків смерті від усіх видів раку, туберкульозу і СНІДу, разом узятих. Захворювання, спричинені атеросклерозом, є причиною смерті у більш ніж 60% випадків.
У наведених рекомендаціях даються конкретні відповіді на низку практичних питань, з якими лікар має справу у повсякденній практиці. Зокрема, на відміну від інших документів із дисліпідемії, тут детально розглянуті питання скринінгу та лікування пацієнтів залежно від їхнього віку та статі.
Ми впевнені, що використання цього матеріалу допоможе правильно виявляти та лікувати пацієнтів не тільки із порушенням ліпідного профілю, а й із його сполученням з атеросклерозом. Крім того, втілення рекомендацій зі скринінгу дасть змогу виявляти будь-які прояви дисліпідемії на ранніх етапах і таким чином запобігати розвитку та прогресуванню атеросклеротичних змін. Загалом це сприятиме втіленню стратегії МОЗ України щодо зниження захворюваності населення на серцево-судинні захворювання, судинні ураження мозку, смертності від їх ускладнень, а також підвищення тривалості та якості життя хворих.
Минулого року в США зареєстровано близько 660 000 нових випадків коронарних подій (до яких зараховували першу госпіталізацію у зв’язку з інфарктом міокарда або смерть унаслідок атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АССЗ)), а повторні серцево-судинні ускладнення виявлено у 305 000 осіб. Середній вік, у якому вперше стається інфаркт міокарда, становить 65,1 року для чоловіків і 72,0 для жінок.
Дисліпідемія є первинним, основним фактором ризику АССЗ і, виникаючи задовго до появи інших важливих факторів ризику, може навіть бути передумовою його розвитку. Епідеміологічні дані дають підстави припустити, що гіперхолестеринемія і, можливо, коронарний атеросклероз самі собою є факторами ризику гострого ішемічного цереброваскулярного порушення. Згідно з даними за 2009-2012 роки, понад 100 млн мешканців США віком 20 років і старших мають рівень холестерину (ХС) ≥ 200 мг/дл (≥ 5,18 ммоль/л)1, а майже 31 млн – ≥ 240 мг/дл (≥ 6,22 ммоль/л). Все більше даних свідчать про проблему інсулінорезистентності, наслідком якої є підвищення у плазмі крові рівня тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і зниження рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), що є значущим фактором ризику периферичного захворювання судин, гострого ішемічного цереброваскулярного порушення і АССЗ. Аналіз 30-річної тенденції до зміни рівня ліпідів у сироватці крові у жителів США показав поліпшення показників загального холестерину і ХС ЛПНЩ. Це частково можна пояснити постійним неухильним збільшенням обсягів використання статинів. Проте показники ХС ЛПНЩ у 69% населення все одно перевищують 100 мг/дл (2,59 ммоль/л). Крім того, вдвічі збільшилася захворюваність на ожиріння, у значного відсотка населення виявляють підвищений рівень ТГ (наявність ожиріння корелює з підвищенням концентрації ТГ). Все це диктує необхідність продовжувати ретельне вживання заходів, метою яких є зменшення ризику АССЗ.
1 В оригіналі показники наведені у мг/дл. Оскільки у багатьох українських лабораторіях результати вимірювань вмісту холестерину й тригліцеридів наводять у ммоль/л, то ці показники під час підготовки огляду рекомендацій було також перераховано із мг/дл у ммоль/л. Для перерахунку використовувалися такі коефіцієнти: для холестерину: мг/дл × 0,0259 = ммоль/л; для тригліцеридів: мг/дл × 0,0113 = ммоль/л.
Експерти Американської асоціації клінічних ендокринологів і Американської колегії ендокринологів розробили рекомендації щодо діагностики і лікування дисліпідемії та профілактики атеросклерозу. Метою цього документа є надання практичних настанов спеціалістам охорони здоров’я щодо зменшення ризику дисліпідемії та її наслідків. У цьому керівництві розглянуті відповіді на конкретні клінічні питання. Після кожної рекомендації у дужках наведений ступінь (А – високий, В – середній/помірний, С – низький, D – рекомендації базуються лише на думці експертів) та рівень (1, 2, 3, 4) її доказовості.
Унікальністю розроблених рекомендацій є те, що в них розглянуті такі моменти: використання рівня аполіпопротеїну В (апоВ) і/або концентрації часточок ЛПНЩ для точнішої оцінки та більш ефективного зниження ХС ЛПНЩ; рекомендації щодо скринінгу залежно від вікової категорії (у тому числі розглянуто ведення дітей і підлітків); обговорення специфічних для жінок питань, пов’язаних з атеросклерозом і серцево-судинними захворюваннями.
Як слід проводити скринінг для виявлення дисліпідемії?
вверхОцінка глобального ризику
1. Визначте фактори ризику, що дасть змогу призначити персоналізоване й оптимальне лікування дисліпідемії (табл. 1) (А, 1).
Таблиця 1. Фактори ризику атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (за даними різних досліджень)
|
Основні фактори ризику |
Додаткові фактори ризику |
Нетрадиційні фактори ризику |
|
|
|
|
Примітки. Апо – аполіпопротеїн; АССЗ – атеросклеротичне серцево-судинне захворювання в анамнезі; вчСРБ – С-реактивний білок, виміряний високочутливим тестом; ТГ – тригліцериди; ХС не-ЛПВЩ = загальний ХС – ХС ЛПВЩ; ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїнів високої щільності; ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїнів низької щільності; Lp-PLA2 – ліпопротеїн-асоційована фосфоліпаза А2. * Підвищений вміст ХС ЛПВЩ, навпаки, є прогностично сприятливим. ** Встановлений інфаркт міокарда або раптова смерть у віці до 55 років у батька або іншого родича першого ступеня спорідненості чоловічої статі або у віці до 65 років у матері або іншої родички першого ступеня спорідненості. *** Гіпертригліцеридемія, низький вміст ЛПВЩ і надмірний вміст маленьких щільних часточок ЛПНЩ. |
||
2. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, особи із цукровим діабетом 2 типу (ЦД2) мають розглядатися як такі, що мають високий, дуже високий або надмірний ризик АССЗ (табл. 2) (В, 3).
Таблиця 2. Рівень ризику атеросклеротичного кардіоваскулярного захворювання та цільові рівні ЛПНЩ
|
Рівень ризику |
Фактори ризику* / Ризик у найближчі 10 років** |
Цільові рівні, мг/дл (ммоль/л) |
||
|
ХС ЛПНЩ |
ХС не-ЛПВЩ |
АпоВ |
||
|
Надмірний |
|
< 55 (< 1,42) |
< 80 (< 2,07) |
< 70 (< 1,81) |
|
Дуже високий |
|
< 70 (< 1,81) |
< 100 (< 2,59) |
< 80 (< 2,07) |
|
Високий |
|
< 100 (< 2,59) |
< 130 (< 3,37) |
< 90 (< 2,33) |
|
Помірний |
≤ 2 факторів ризику та ризик на найближчі 10 років менше 10%. |
< 100 (< 2,59) |
< 130 (< 3,37) |
< 90 (< 2,33) |
|
Низький |
Факторів ризику немає. |
< 130 (< 3,37) |
< 160 (< 4,14) |
Не рекомендовано |
|
Примітки. АпоВ – аполіпопротеїн В; АССЗ – атеросклеротичне серцево-судинне захворювання в анамнезі; ХС не-ЛПВЩ = загальний ХС – ХС ЛПВЩ; ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїнів низької щільності. * Основними незалежними факторами ризику є: високий рівень ХС ЛПНЩ, синдром полікістозних яєчників, куріння, артеріальна гіпертензія (артеріальний тиск ≥ 140/90 мм рт. ст. або прийом гіпотензивних препаратів), низький рівень ХС ЛПВЩ (< 40 мг/дл, або 1,04 ммоль/л), ішемічна хвороба серця у сімейному анамнезі (виникла у віці до 55 років у родича першого ступеня спорідненості чоловічої статі або у віці до 65 років у родички першого ступеня спорідненості), хронічна хвороба нирок у стадії 3/4, ознаки коронарного кальцинозу, вік (для чоловіків ≥ 45 років, для жінок ≥ 55 років). Відніміть один фактор ризику, якщо пацієнт має високий вміст ХС ЛПВЩ. ** Визначається за допомогою Фремінгемської шкали. |
||||
3. Згідно з даними епідеміологічних і проспективних когортних досліджень, ризик у пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу (ЦД1) і тривалістю захворювання понад 20 років або з ≥ 2 основними факторами серцево-судинного ризику (наприклад, альбумінурія, хронічна хвороба нирок у стадії 3/4, початок інтенсивного контролю > 5 років після встановлення діагнозу), підвищенням концентрації глікованого гемоглобіну (HbA1c) > 10,4% або інсулінорезистентністю і метаболічним синдромом має розглядатися як такий, що еквівалентний ризику в осіб із ЦД2 (табл. 3) (В, 2).
Таблиця 3. Компоненти синдрому інсулінорезистентності
|
1. Певний ступінь порушення толерантності до глюкози: |
|
|
2. Порушення метаболізму сечової кислоти, відхилення показників: |
|
|
3. Дисліпідемія, відхилення показників: |
|
|
4. Гемодинамічні зміни: |
|
|
5. Відхилення показників протромботичних факторів: |
|
|
6. Маркери запалення, відхилення показників: |
|
|
7. Ендотеліальна дисфункція, порушення: |
|
|
Примітки. ТГ – тригліцериди; ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїнів високої щільності; ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїнів низької щільності. |
4. Ризик коронарної події в найближчі десять років (високий, помірний чи низький) слід визначати за допомогою одного або більше з таких інструментів (С, 4):
- Фремінгемська шкала (www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/coronary-heart-disease/hard-10-year-risk.php).
- Калькулятор MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), включає такий параметр, як коронарокальциноз (www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.aspx).
- Шкала ризику Рейнольдса, включає такі параметри, як С-реактивний білок, виміряний високочутливим тестом (вчСРБ), та сімейний анамнез щодо раннього АССЗ (www.reynoldsriskscore.org).
- Калькулятор UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) для визначення ризику в осіб із ЦД2 (www.dtu.ox.ac.uk/riskengine).
5. Особливу увагу слід приділяти оцінці ризику АССЗ у жінок, визначаючи ризик коронарної події в найближчі 10 років (високий, помірний або низький) за допомогою шкали Рейнольдса (www.reynoldsriskscore.org) або Фремінгемської шкали (www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/coronary-heart-disease/hard-10-year-risk.php) (С, 4).
6. Дисліпідемію у дитячому й підлітковому віці (табл. 4) слід виявляти на якомога ранніх етапах та призначати заходи щодо зниження концентрації ХС ЛПНЩ, оскільки його підвищений рівень збільшує з часом ризик серцево-судинних подій у дорослому віці (А, 1).
Таблиця 4. Класифікація ХС ЛПНЩ у дітей і підлітків
|
Категорія |
ХС ЛПНЩ, мг/дл (ммоль/л) |
|
Прийнятний |
< 100 (< 2,59) |
|
Пограничний |
100-129 (2,59-3,34) |
|
Високий |
≥ 130 (≥ 3,37) |
|
Примітка. ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїнів низької щільності. |
|
7. Якщо концентрація ХС ЛПВЩ перевищує 60 мг/дл (1,55 ммоль/л), один фактор ризику слід відняти від індивідуального профілю загального ризику (В, 2).
8. Визначення ступеня підвищеного рівня ТГ має бути включене в оцінку ризику, це допоможе у прийнятті рішення про лікування (табл. 5) (В, 2).
Таблиця 5. Класифікація підвищеного рівня тригліцеридів
|
Рівень |
Концентрація, мг/дл (ммоль/л) |
Цільовий рівень, мг/дл (ммоль/л) |
|
Нормальний |
< 150 (< 1,70) |
< 150 (< 1,70) |
|
Погранично-високий |
150-199 (1,70-2,25) |
|
|
Високий |
200-499 (2,26-5,64) |
|
|
Дуже високий |
≥ 500 (≥ 5,65) |
Скринінг
Сімейна гіперхолестеринемія
9. На наявність сімейної гіперхолестеринемії слід обстежувати осіб, у яких в сімейному анамнезі є вказівки на один із таких фактів:
- раннє АССЗ (встановлений інфаркт міокарда або раптова смерть у віці до 55 років у батька або іншого родича першого ступеня спорідненості чоловічої статі або у віці до 65 років у матері або іншої родички першого ступеня спорідненості);
- підвищені рівні холестерину (загального, не-ЛПВЩ і/або ЛПНЩ), які узгоджуються з наявністю сімейної гіперхолестеринемії (С, 4).
10. У дорослих пацієнтів із ЦД1 або ЦД2 скринінг на дисліпідемію слід проводити щорічно (В, 2).
Молоді дорослі (чоловіки віком 20-45 років, жінки віком 20-55 років)
11. У всіх дорослих віком 20 років і старших проводьте тести на наявність дисліпідемії кожні 5 років, це має бути складовою оцінки глобального ризику (С, 4).
Дорослі середнього віку (чоловіки віком 45-65 років, жінки віком 55-65 років)
12. Якщо факторів ризику АССЗ немає, проводьте скринінг на дисліпідемію серед осіб середнього віку щонайменше 1 раз на рік або на 2 роки. За наявності кількох факторів ризику АССЗ рекомендовано оцінювати ліпідний профіль частіше (А, 1).
13. Визначення частоти вимірювання ліпідного профілю має базуватися на індивідуальних характеристиках пацієнта та на міркуваннях лікаря (С, 4).
Дорослі старшого віку (віком від 65 років)
14. У дорослих старшого віку з відсутністю або з одним фактором ризику АССЗ слід проводити скринінг на дисліпідемію щорічно (А, 1).
15. У старших дорослих слід провести вимірювання вмісту ліпідів, якщо у них наявні кілька факторів ризику АССЗ (тобто інших, ніж вік) (С, 4).
16. Доцільність скринінгу у цій групі базується на віку та ризику, а не на статі, тому у старших жінок скринінг треба проводити так само, як у старших чоловіків (А, 1).
Діти й підлітки
17. У дітей, які мають ризик сімейної гіперхолестеринемії (наприклад, раннє серцево-судинне захворювання або підвищений рівень холестерину у сімейному анамнезі), скринінг слід проводити у віці 3 років, у віці між 9-11 роками та у віці 18 років (В, 3).
18. У підлітків віком від 16 років проводьте скринінг кожні 5 років або частіше, якщо у цих пацієнтів є фактори ризику АССЗ, надмірна вага або ожиріння, інші елементи синдрому інсулінорезистентності або наявне в сімейному анамнезі раннє АССЗ (В, 3).
Які скринінгові тести рекомендовано для виявлення кардіоваскулярного ризику?
вверхПрофіль ліпідів натще
19. Вимірюйте вміст ліпідів натще, оскільки це забезпечить найточнішу оцінку ліпідного профілю. Такий аналіз повинен включати вимірювання загального холестерину, ХС ЛПНЩ, ТГ і ХС не-ЛПВЩ (С, 4).
20. Можна вимірювати вміст ліпідів, у тому числі й ТГ, і не натще, якщо проведення аналізу натще не є практично можливим (D).
Холестерин ЛПНЩ
21. Значення ХС ЛПНЩ можна вирахувати за формулою Фрідвальда:
ХС ЛПНЩ = (загальний холестерин – ХС ЛПВЩ) – ТГ/5.
Однак цю формулу можна застосувати тільки для значень, які були виміряні натще. Крім того, якщо вміст ТГ перевищує 200 мг/дл (2,26 ммоль/л), то точність розрахунку за формулою значно погіршується, а при рівні тригліцеридів понад 400 мг/дл (4,52 ммоль/л) розрахунок не дає правильного результату (С, 3).
22. Безпосереднє вимірювання ХС ЛПНЩ слід проводити у певних категорій осіб із високим ризиком: пацієнти із вмістом ТГ натще понад 250 мг/дл (2,83 ммоль/л), діабетом або діагностованим судинним захворюванням (С, 3).
Холестерин ЛПВЩ
23. Вимірювання ХС ЛПВЩ має бути включене в скринінгові тести на дисліпідемію (В, 2).
Холестерин не-ЛПВЩ
24. Слід обраховувати вміст ХС не-ЛПВЩ (загальний ХС – ХС ЛПВЩ), оскільки це допоможе стратифікувати ризик у пацієнтів із помірно підвищеним рівнем ТГ (від 200 до 500 мг/дл, або від 2,26 до 5,65 ммоль/л), діабетом та/або встановленим АССЗ (В, 2).
25. Якщо є підозра на інсулінорезистентність, слід оцінювати вміст ХС не-ЛПВЩ, щоб отримати корисну інформацію щодо загального тягаря атерогенних ліпопротеїнів у пацієнта (D).
Тригліцериди
26. Вимірювання рівня ТГ має бути складовою рутинною скринінгу на вміст ліпідів: помірне підвищення (≥ 150 мг/дл, або ≥ 1,70 ммоль/л) може виявити пацієнтів із ризиком інсулінорезистентності, а рівень ≥ 200 мг/дл (≥ 2,26 ммоль/л) – пацієнтів зі значно підвищеним ризиком АССЗ (В, 2).
Аполіпопротеїни
27. Оцінювання вмісту апоВ та/або співвідношення апоВ/апоА1 може бути корисним у осіб із групи ризику (ТГ ≥ 150 мг/дл (1,70 ммоль/л), ХС ЛПВЩ < 40 мг/дл (1,04 ммоль/л), епізод АССЗ в анамнезі, ЦД2 та/або синдром інсулінорезистентності (навіть за наявності нормальних показників ХС ЛПНЩ)) для визначення залишкового ризику та прийняття рішення (А, 1).
28. Вимірювання вмісту апоВ (що відображає концентрацію часточок ЛПНЩ та усіх інших атерогенних ліпопротеїнів) може бути корисним для оцінювання ефективності терапії, спрямованої на зниження рівня ХС ЛПНЩ (А, 1).
Вторинні причини дисліпідемії
29. Виключіть вторинні причини дисліпідемії (табл. 6) (В, 2).
Таблиця 6. Основні вторинні причини дисліпідемії
|
Порушений параметр |
Стани |
|
↑ Загальний холестерин і ХС ЛПНЩ |
|
|
↑ ТГ і ХС ЛПДНП |
|
|
Примітки. ВІЛ – вірус імунодефіциту людини; ТГ – тригліцериди; ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїнів високої щільності; ХС ЛПДНЩ – холестерин ліпопротеїнів дуже низької щільності; ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїнів низької щільності. * Гестагени, особливо ті, що мають андрогенну активність, можуть підвищувати рівень ХС ЛПНЩ і знижувати рівень ХС ЛПВЩ. ** Інгібітори протеази можуть спричиняти периферичну ліподистрофію, збільшення вмісту вісцерального жиру, інсулінорезистентність та діабет. Спричинена інгібіторами протеази дисліпідемія може проявлятися як підвищений рівень ХС ЛПНЩ та/або як картина атерогенної дисліпідемії: високий рівень ТГ, маленьких щільних часточок ЛПНЩ, низький рівень ХС ЛПВЩ. Проте інгібітори протеаз новішої генерації можуть не мати такого несприятливого впливу на ліпідний профіль. *** Прояви діабетичної дисліпідемії часто схожі з проявами атерогенної дисліпідемії: високий рівень ТГ, маленьких щільних часточок ЛПНЩ, низький рівень ХС ЛПВЩ. **** Трансдермальне введення естрогенів не асоціюється з підвищенням вмісту ТГ. |
|
Додаткові тести
30. Визначте рівень вчСРБ, щоб стратифікувати ризик АССЗ у осіб, у яких при стандартному оцінюванні ризику він має пограничні значення, а також у пацієнтів із помірним або високим ризиком, у яких концентрація ХС ЛПНЩ менша за 130 мг/дл (3,37 ммоль/л) (В, 2).
31. Коли необхідно здійснити подальшу стратифікацію індивідуального ризику АССЗ, особливо за наявності підвищеного рівня вчСРБ, виміряйте вміст ліпопротеїн-асоційованої фосфоліпази А2 (Lp-PLA2), оскільки у деяких дослідженнях було показано вищу її специфічність у порівнянні з вчСРБ (А, 1).
32. Рутинне вимірювання показників гомоцистеїну, сечової кислоти, інгібітору активатора плазміногена 1 або інших маркерів запалення не рекомендовано, оскільки користь від цього не була достатньою мірою доведена (D).
33. Показано, що виявлення коронарного кальцію має значущу прогностичну цінність та є корисним для більш точної стратифікації ризику з метою визначення необхідності застосування більш агресивних терапевтичних стратегій (В, 2).
34. Можна розглянути доцільність оцінки товщини комплексу інтима-медіа для більш точної стратифікації ризику з метою визначення необхідності застосування більш агресивної профілактичної щодо АССЗ стратегії (В, 2).
Якими є рекомендації щодо лікування осіб із дисліпідемією та ризиком АССЗ?
вверхЦілі лікування
35. Цілі лікування при дисліпідемії слід встановлювати індивідуально відповідно до рівнів ризику (табл. 2, 7) (А, 1).
Рівні ризику та цільові значення ХС ЛПНЩ (табл. 2)
36. Для осіб із низьким ризиком (наприклад, без факторів ризику) рекомендовано цільовий рівень ХС ЛПНЩ нижче 130 мг/дл (3,37 ммоль/л) (А, 1).
37. Для пацієнтів із помірним ризиком (наприклад, із 2 або менше факторами ризику та розрахованим на найближчі 10 років ризиком менше 10%) рекомендовано цільовий рівень ХС ЛПНЩ нижче 100 мг/дл (2,59 ммоль/л) (А, 1).
38. Для осіб із високим ризиком (наприклад, для пацієнтів із еквівалентом АССЗ, зокрема діабетом або хронічною хворобою нирок у стадії 3 або 4 без інших факторів ризику або для осіб із 2 або більше факторами ризику та розрахованим на найближчі 10 років ризиком 10-20%) рекомендовано цільовий рівень ХС ЛПНЩ нижче 100 мг/дл (2,59 ммоль/л) (А, 1).
39. Для пацієнтів із дуже високим ризиком (наприклад, встановлення діагнозу або недавня госпіталізація з приводу гострого коронарного синдрому, ішемічної хвороби серця, захворювання сонної артерії або периферичних судин; діабет або хронічна хвороба нирок у стадії 3 або 4 з наявністю одного або більше факторів ризику; розрахований на найближчі 10 років ризик понад 20%; гетерозиготна сімейна гіперхолестеринемія) рекомендовано цільовий рівень ХС ЛПНЩ нижче 70 мг/дл (1,81 ммоль/л) (А, 1).
40. Для осіб із надмірним ризиком (наприклад, прогресуюче АССЗ, зокрема нестабільна стенокардія, яка зберігається після досягнення рівня ХС ЛПНЩ менше 70 мг/дл (1,81 ммоль/л); клінічні прояви АССЗ у осіб із діабетом, хронічною хворобою нирок у стадії 3/4 та/або гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією; наявність у сімейному анамнезі раннього АССЗ (у віці < 55 років для чоловіків або < 65 років для жінок)) рекомендовано цільовий рівень ХС ЛПНЩ нижче 55 мг/дл (1,42 ммоль/л) (А, 1).
41. Цільовий рівень ХС ЛПНЩ < 100 мг/дл (< 2,59 ммоль/л) вважається прийнятним для дітей і підлітків, при цьому рівень 100-129 мг/дл (2,59-3,34 ммоль/л) вважається пограничним, 130 мг/дл (3,37 ммоль/л) – високим (на основі рекомендацій Американської академії педіатрів) (табл. 4) (D).
ХС ЛПВЩ
42. Рівень ХС ЛПВЩ має перевищувати 40 мг/дл і бути настільки високим, наскільки це можливо. Цього слід досягати головним чином за допомогою впливу на спосіб життя (наприклад, зменшення маси тіла, збільшення фізичної активності, відмова від куріння), а якщо наявні фактори ризику (наприклад, погранично підвищені рівні ХС ЛПНЩ, раннє АССЗ в сімейному анамнезі або АССЗ в анамнезі пацієнта) – також за допомогою медикаментозного лікування, спрямованого передусім на зниження рівня ХС ЛПНЩ (А, 1).
ХС не-ЛПВЩ
43. Для більшості осіб рекомендовано цільовий рівень ХС не-ЛПВЩ (загальний холестерин – ХС ЛПВЩ), на 30 мг/дл (0,78 ммоль/л) вищий за індивідуальний цільовий рівень ХС ЛПНЩ (табл. 7) (D).
44. Для пацієнтів із надмірним ризиком рекомендовано цільовий рівень ХС не-ЛПВЩ (загальний холестерин – ХС ЛПВЩ), на 25 мг/дл (0,65 ммоль/л) вищий за індивідуальний цільовий рівень ХС ЛПНЩ (табл. 7) (А, 1).
Аполіпопротеїни
45. Оптимальний цільовий рівень апоВ для осіб із підвищеним ризиком АССЗ, зокрема із наявністю діабету, становить 90 мг/дл (0,9 г/л)2, для пацієнтів зі встановленим АССЗ або діабетом плюс з одним або більше факторами ризику – менше 80 мг/дл (0,8 г/л), а для хворих із надмірним ризиком – менше 70 мг/дл (0,7 г/л) (табл. 7) (А, 1).
2 У вітчизняних лабораторіях вміст аполіпопротеїнів наводять у г/л, тому для цього показника проводився відповідний перерахунок: г/л = 0,01 × мг/дл.
Тригліцериди
46. Рекомендовано цільовий рівень ТГ нижче 150 мг/дл (1,70 ммоль/л) (табл. 7) (А, 1).
Таблиця 7. Цільові рівні ліпідів для пацієнтів із ризиком атеросклеротичного серцево-судинного захворювання
|
Параметр |
Цільовий рівень |
|
Загальний холестерин |
< 200 мг/дл, або < 5,18 ммоль/л |
|
ХС ЛПНЩ |
< 130 мг/дл, або < 3,37 ммоль/л (низький ризик) < 100 мг/дл, або < 2,59 ммоль/л (помірний і високий ризик) < 70 мг/дл, або < 1,81 ммоль/л (дуже високий ризик) < 55 мг/дл, або < 1,42 ммоль/л (надмірний ризик) |
|
ХС не-ЛПВЩ |
На 30 мг/дл (0,78 ммоль/л) вище за цільовий рівень ХС ЛПНЩ; на 25 мг/дл (0,65 ммоль/л) вище за ХС ЛПНЩ для пацієнтів із надмірним ризиком |
|
Тригліцериди |
< 150 мг/дл, або < 1,70 ммоль/л |
|
АпоВ |
< 90 мг/дл, або 0,9 г/л (пацієнти з високим ризиком АССЗ, включаючи хворих із діабетом) < 80 мг/дл, або 0,8 г/л (пацієнти, які належать до групи дуже високого ризику, зі встановленим АССЗ або діабетом плюс ≥ 1 додатковим фактором ризику) < 70 мг/дл, або 0,7 г/л (пацієнти з надмірним ризиком) |
|
Примітки. АпоВ – аполіпопротеїн В; АССЗ – атеросклеротичне серцево-судинне захворювання в анамнезі; ХС не-ЛПВЩ = загальний ХС – ХС ЛПВЩ; ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїнів низької щільності. |
|
Рекомендації щодо лікування
47. Для контролю рівня ліпідів та впливу на супутні метаболічні порушення і фактори ризику, які піддаються модифікації, рекомендовано комплексний підхід, який передбачає передусім зміну способу життя й навчання пацієнтів із фармакотерапією за потреби для досягнення доказових цільових рівнів (А, 1).
Фізична активність
48. Рекомендовано прийнятний і можливий підхід до фітнес-терапії (наприклад, програми вправ, які передбачають щонайменше 30 хв фізичних навантажень помірної інтенсивності (витрата 4-7 ккал/хв) 4-6 разів на тиждень, із витратами як мінімум 200 ккал/день); до можливих заходів належать швидка ходьба, вправи на велотренажері, водна аеробіка, прибирання, спортивні вправи тощо (А, 1).
49. Щоденну цільову фізичну активність можна реалізувати за один підхід або кілька підходів протягом дня (не менше 10 хвилин за один підхід); розподілення активності протягом дня може підвищити прихильність деяких пацієнтів до програми фізичних вправ (А, 1).
50. На додаток до аеробних вправ рекомендовано вправи для зміцнення м’язів не менше 2 разів на тиждень (А, 1).
Здорове харчування
51. Для дорослих рекомендовано дієту з меншим вмістом калорій, яка складається з фруктів й овочів (≥ 5 комбінованих порцій на день), зернових (переважно цільні злаки), риби й нежирного м’яса (А, 1).
52. У дорослих споживання насичених жирів, трансжирів і холестерину має бути обмежене, водночас вживання макронутрієнтів, що знижують вміст ХС ЛПНЩ, має включати рослинні станоли/стероли (приблизно 2 г/день) та розчинні волокна (10-25 г/день) (А, 1).
53. Харчування, яке передбачає дотримання звичок здорового способу життя і є первинною профілактикою, рекомендовано всім здоровим дітям (А, 1).
Відмова від куріння
54. Слід рішуче заохочувати відмову від вживання тютюну та сприяти цьому (А, 2).
Фармакотерапія (табл. 8, 9)
Таблиця 8. Основні класи гіполіпідемічних препаратів
|
Клас |
Метаболічні ефекти* |
Основні зауваження** |
|
Інгібітори ГМГ коА-редуктази / статини (ловастатин, правастатин, флувастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин, пітавастатин) |
|
|
|
Інгібітори абсорбції холестерину (езетиміб) |
|
|
|
Інгібітори PCSK9 (пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9) (алірокумаб, еволокумаб) |
|
|
|
Похідні фіброєвої кислоти (гемфіброзил, фенофібрат, фенофіброєва кислота) |
|
|
|
Ніацин (нікотинова кислота) |
|
|
|
Секвестранти жовчних кислот (холестирамін, колестипол, колесевеламу гідрохлорид) |
|
|
|
Інгібітор мікросомального білка-переносника тригліцеридів (ломітапід) |
|
|
|
Антисмисловий олігонуклеотид, який запобігає синтезу аполіпопротеїну В (міпомерсен – підшкірна ін’єкція) |
|
|
|
ω-3 жирні кислоти (ікосапент етил, складні етилові ефіри ω-3 жирних кислот) |
|
|
|
Примітки. АЛТ – аланінамінотрансфераза; АСТ – аспартатамінотрансфераза; АССЗ – атеросклеротичне серцево-судинне захворювання в анамнезі; ТГ – тригліцериди; ХС – холестерин; ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїнів високої щільності; ХС ЛПДНЩ – холестерин ліпопротеїнів дуже низької щільності; ХС не-ЛПВЩ = загальний ХС – ХС ЛПВЩ; ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїнів низької щільності; ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації; FDA – Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration). * Відсоток змін коливається залежно від вихідного рівня ліпідів та дози препарату. Дієвість та дози статинів варіюють. ** Найчастіші або серйозні. Для повного ознайомлення з протипоказаннями, застереженнями та побічними реакціями дивіться інструкції для медичного застосування препаратів. *** Результати варіюють. Залежно від дослідження гемфіброзил знижував, не змінював або підвищував вміст фібриногену. **** Результати варіюють. Гемфіброзил не змінював або підвищував вміст гомоцистеїну. |
||
Таблиця 9. Дозування гіполіпідемічних препаратів
|
Препарат |
Зазвичай рекомендована добова доза |
Діапазон доз |
|
Статини |
||
|
Ловастатин |
20 мг |
10-80 мг |
|
Правастатин |
40 мг |
10-80 мг |
|
Симвастатин |
20-40 мг |
5-80* мг |
|
Флувастатин |
40 мг |
20-80 мг |
|
Аторвастатин |
10-20 мг |
10-80 мг |
|
Розувастатин |
10 мг |
5-40 мг |
|
Пітавастатин |
2 мг |
2-4 мг |
|
Інгібітори абсорбції холестерину |
||
|
Езетиміб |
10 мг |
10 мг |
|
Інгібітори PCSK9 |
||
|
Алірокумаб |
75 мг що два тижні |
75-150 мг що два тижні |
|
Еволокумаб |
10 мг що два тижні або 420 мг раз на місяць |
– |
|
Фібрати |
||
|
Фенофібрат |
48-145 мг |
48-145 мг |
|
Гемфіброзил |
1200 мг |
1200 мг |
|
Фенофіброєва кислота |
45-135 мг |
45-135 мг |
|
Ніацин |
||
|
З негайним вивільненням |
250 мг |
250-3000 мг |
|
Зі сповільненим вивільненням |
500 мг |
500-2000 мг |
|
Секвестранти жовчних кислот |
||
|
Холестирамін |
8-16 г |
4-24 г |
|
Колестипол |
2 г |
2-16 г |
|
Колесевелам |
3,8 г |
3,8-4,5 г |
|
Комбіновані препарати |
||
|
Езетиміб/симвастатин |
10/20 мг |
Від 10/10 до 10/80 мг |
|
Ніацин/симвастатин зі сповільненим вивільненням |
500/20 мг |
Від 500/20 до 1000/20 мг |
|
Інгібітор мікросомального білка-переносника тригліцеридів |
||
|
Ломітапід |
5 мг, з подальшим титруванням |
5-60 мг |
|
Антисмисловий олігонуклеотид до апоВ |
||
|
Міпомерсен (підшкірна ін’єкція) |
200 мг один раз на тиждень |
200 мг один раз на тиждень |
|
ω-3 жирні кислоти |
||
|
Складні етилові ефіри ω-3 жирних кислот |
4 г на добу |
4 г на добу |
|
Ікосапент етил |
4 г на добу |
4 г на добу |
|
* Симвастатин у дозі 80 мг не схвалений для лікування, за винятком випадків, коли пацієнт отримував терапію понад один рік і не спостерігалося випадків міопатії. Увага! Перед призначенням будь-якого препарату необхідно перевірити його реєстрацію, показання, дозування та іншу важливу інформацію у відповідних нормативних документах! |
||
Статини (інгібітори ГМГ КоА-редуктази)
55. Особам, що мають ризик АССЗ, рекомендовано агресивну ліпідомодифікувальну терапію для досягнення цільових показників ХС ЛПНЩ (А, 1).
56. Для досягнення цільових показників ХС ЛПНЩ як препарати першого вибору рекомендовано статини. Такі висновки отримано за результатами досліджень, у яких вивчали вплив препаратів на захворюваність та смертність (А, 1).
57. Під час прийняття клінічного рішення слід мати на увазі, що легке підвищення рівня глюкози крові та/або ризику виникнення ЦД2, асоційовані з проведенням інтенсивної терапії статинами, не переважають над користю від проведення лікування статинами з метою зниження ризику АССЗ (А, 1).
58. У осіб із категорії високого й дуже високого ризику подальше зниження рівня ХС ЛПНЩ нижче встановлених цільових значень зумовлює додаткове зменшення частоти АССЗ; тому у цих пацієнтів можна оцінити доцільність такого підходу (А, 1).
59. Осіб із дуже високим ризиком – встановленою ішемічною хворобою серця, захворюваннями сонної артерії, периферичних судин чи діабетом, а також із наявністю щонайменше одного додаткового фактора ризику слід лікувати статинами для досягнення зниженого цільового показника ХС ЛПНЩ: < 70 мг/дл (< 1,81 ммоль/л) (А, 1).
60. Особам із надмірним ризиком слід призначати статини з метою досягнення навіть ще нижчих цільових показників ХС ЛПНЩ: < 55 мг/дл (< 1,42 ммоль/л) (табл. 2) (А, 1).
Фібрати
61. Фібрати слід призначати для лікування тяжкої гіпертригліцеридемії (рівень ТГ > 500 мг/дл, > 5,65 ммоль/л) (А, 1).
62. Застосування фібратів може поліпшити прогноз щодо АССЗ у межах первинної та вторинної профілактики, коли рівень ТГ є ≥ 200 мг/дл (≥ 2,26 ммоль/л), а ХС ЛПВЩ < 40 мг/дл (< 1,04 ммоль/л) (А, 1).
Омега-3 жирні кислоти
63. Омега-3 жирні кислоти у дозі 2-4 г щоденно слід призначати для лікування тяжкої гіпертригліцеридемії (рівень ТГ > 500 мг/дл, або > 5,65 ммоль/л). Дієтичні добавки не схвалені FDA для лікування гіпертригліцеридемії і загалом не рекомендуються з цією метою (А, 1).
Ніацин
64. Ніацин рекомендується головним чином як додаткова терапія для зниження рівня тригліцеридів (А, 1).
65. Ніацин не слід призначати пацієнтам, які отримують агресивне лікування статинами, у зв’язку з відсутністю додаткових переваг із хорошим контролем рівня ХС ЛПНЩ (А, 1).
Секвестранти жовчних кислот
66. Можна розглянути доцільність застосування секвестрантів жовчних кислот із метою зниження рівня ХС ЛПНЩ і апоВ та помірного підвищення вмісту ХС ЛПВЩ, проте застосування цих препаратів може підвищити рівень ТГ (А, 1).
Інгібітори абсорбції холестерину
67. Доцільність езетимібу як монотерапії можна розглянути з метою зниження рівня ХС ЛПНЩ і апоВ, особливо у пацієнтів із непереносимістю статинів (В, 2).
68. Езетиміб можна застосовувати у комбінації зі статинами для подальшого зниження як рівня ХС ЛПНЩ, так і ризику АССЗ (А, 1).
Інгібітори PCSK9
69. Доцільність інгібіторів пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (PCSK9) слід розглянути у комбінації зі статинами з метою зниження рівня ХС ЛПНЩ у осіб із сімейною гіперхолестеринемією (А, 1).
70. Доцільність інгібіторів PCSK9 слід розглянути у пацієнтів із клінічними проявами серцево-судинного захворювання, у яких неможливо досягти цільових показників ХС ЛПНЩ / ХС не-ЛПВЩ при лікуванні максимальними переносимими дозами статинів. Інгібітори PCSK9 не слід призначати як монотерапію, за винятком випадків, коли пацієнти не переносять статини (А, 1).
Комбінована терапія
71. Доцільність комбінованої терапії гіполіподемічними препаратами слід розглядати у випадках, коли рівень ХС ЛПНЩ / ХС не-ЛПВЩ значно підвищений, а за допомогою монотерапії (зазвичай статинами) не вдається досягнути цільових показників лікування (А, 1).
Особливі ситуації: жінки
72. У жінок слід оцінювати ризик АССЗ та призначати їм фармакотерапію, якщо заходів щодо зміни способу життя недостатньо (С, 4).
73. Гормонозамісна терапія з метою лікування дисліпідемії у жінок у постменопаузальному періоді не рекомендується (А, 1).
Особливі ситуації: діти й підлітки
74. Фармакотерапію рекомендовано дітям і підліткам віком від 10 років, які не відповідають достатньою мірою на зміну способу життя, й особливо тим, у яких наявний один із таких факторів (D, 4):
- ХС ЛПНЩ ≥ 190 мг/дл (≥ 4,92 ммоль/л);
- ХС ЛПНЩ ≥ 160 мг/дл (≥ 4,14 ммоль/л) і наявність 2 або більше факторів ризику, навіть після інтенсивних заходів;
- раннє АССЗ (до 55 років) у сімейному анамнезі;
- надмірна вага, ожиріння та інші елементи синдрому інсулінорезистентності.
Спостереження й моніторинг
75. Оцініть ліпідний профіль пацієнта через 6 тижнів після початку терапії, а потім знову з інтервалами у 6 тижнів, поки цільові значення не будуть досягнуті (D, 4).
76. У пацієнтів, які отримують стабільну гіполіпідемічну терапію, тестування слід проводити з інтервалом у 6-12 місяців (D, 4).
77. Вибір іншого інтервалу для тестування у осіб, які отримують стабільну гіполіпідемічну терапію, повинен залежати від прихильності пацієнта до лікування та стабільності ліпідного профілю; якщо прихильність є під питанням або ліпідний профіль нестабільний, для пацієнта може бути корисним частіше тестування (С, 4).
78. Частіше оцінювання ліпідного профілю рекомендоване в таких ситуаціях: погіршення контролю діабету, призначення нових засобів, які впливають на рівень ліпідів, прогресування атеротромботичного захворювання, значне збільшення маси тіла, неочікувана негативна зміна будь-якого ліпідного параметру, поява нового фактора АССЗ або переконливі нові доказові дані / рекомендації про дотримання більш жорстких цільових показників ліпідів (С, 4).
79. Рівень печінкових трансаміназ слід вимірювати до та через 3 місяці після початку лікування ніацином або фіброєвою кислотою, оскільки більшість відхилень у печінкових показниках виникає протягом 3 місяців після початку терапії. Рівень печінкових трансаміназ має вимірюватися періодично і в подальшому (наприклад, щопівроку або щороку) (С, 4).
80. Необхідно вимірювати рівень креатинкінази і слід відмінити статини, принаймні тимчасово, якщо у пацієнта спостерігаються клінічно значуща міалгія або м’язова слабкість на фоні статинотерапії (С, 4).
Реферативний огляд підготовано за матеріалами: Jellinger P.S., Handelsman Y., Rosenblit P.D. et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology guidelines formanagement of dyslipidemia and prevention ofatherosclerosis. Endocr Pract. 2017 Feb 3.
/thumbs/widget_RFT174_cover_acc29b20b89e36eaf84fd1feb1533997.jpg)
/thumbs/widget_RFT17-344_cover_b9b5b493e40e7151cad9b1e010bc8b3f.jpg)
/thumbs/widget_RFT172_cover_b9ea77568f0e577fd9b45db4b65e4904.jpg)
/thumbs/widget_RFT17_1-42_cover_ae2811a610d9c9c6617abce5932615bd.jpg)
