Article types:
Guidelines
Первичная и вторичная профилактика инсульта
pages: 74-82
Первичная профилактика инсульта
Немодифицируемые фактры риска
К факторам риска инсульта, не подлежащим модификации, относят возраст (> 45 лет), пол (выше у мужчин), низкую массу тела при рождении (< 2,5 кг), принадлежность к определенной расе/этнической группе. Кроме того, это генетические факторы, в отношении которых дается ряд рекомендаций:
- Составление семейного анамнеза может быть полезно для выявления лиц, которые, возможно, подвержены повышенному риску инсульта (IIa, А)3.
- Не рекомендуется проводить генетический скрининг населения с целью профилактики первичного инсульта (III, С).
- Возможность направления на генетическую консультацию может быть рассмотрена для пациентов с редкими генетически обусловленными причинами инсульта (IIb, С).
- Применение терапии при определенных генетических состояниях, обусловливающих предрасположенность к инсульту (например, ферментозаместительная терапия при болезни Фабри), может быть целесообразным, однако не доказано, что она снижает риск инсульта, а ее эффективность неизвестна (IIb, С).
- В настоящее время не рекомендовано проведение скрининга пациентов с риском развития миопатии при приеме статинов перед началом терапии статинами (III, С).
- Не рекомендуется проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов, имеющих 1 родственника с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или внутричерепными аневризмами (III, С).
- Может быть целесообразным проведение неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм у пациентов, имеющих 2 и более родственников первой степени с САК или внутричерепными аневризмами (IIb, С).
- Не рекомендовано проведение универсального скрининга с целью обнаружения внутричерепных аневризм у носителей мутаций, обусловливающих нарушения с менделевским наследованием, ассоциированные с аневризмами (III, С).
- Возможно рассмотрение проведения неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся аневризм у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек, а также у лиц, имеющих 1 или более родственников, страдающих этим заболеванием и САК или имеющих внутричерепные аневризмы (IIb, С).
- Возможно рассмотрение проведения неинвазивного скрининга с целью обнаружения неразорвавшихся аневризм у пациентов с цервикальной фиброзно-мышечной дисплазией (IIb, С).
- Дозированный прием антагонистов витамина К на основе данных фармакогенетики в настоящее время не рекомендован (III, С).
Модифицируемые факторы риска
Артериальная гипертензия
- В соответствии с седьмым докладом Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого артериального давления (JNC 74), рекомендован регулярный скрининг артериального давления (АД) и соответствующее лечение, в том числе изменение образа жизни и фармакологическая терапия (I, А).
- Целью терапии должно быть поддержание систолического АД на уровне < 140 мм рт. ст. и диастолического АД на уровне < 90 мм рт. ст., поскольку при таких показателях риск развития инсульта и сердечно-сосудистых событий намного ниже
(I, А). У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) или почечной недостаточностью целевые значения АД – < 130/80 мм рт. ст. (см. также раздел, посвященный диабету) (I, А).Таблица 1. Классификация артериального давления и лечение артериальной гипертензии (JNC 7) Классификация АДСАД и/или ДАД,
мм рт. ст.Нет убедительных показаний*Убедительные показания*Нормальное < 120 и < 80 Антигипертензивные препараты
не назначаютАнтигипертензивные
препараты не назначаютПрегипертензия 120-139 или 80-89 Антигипертензивные препараты не назначают Назначение препаратов по убедительным показаниям 1 стадия гипертензии 140-159 или 90-99 Тиазидоподобные диуретики в большинстве случаев. Возможно назначение ИАПФ, БРА, βАБ, БКК или комбинаций Назначение препаратов по убедительным показаниям. Другие препараты (диуретики, ИАПФ, БРА, βАБ, БКК) при необходимости 2 стадия гипертензии ≥ 160 или ≥ 100 Комбинация двух препаратов в большинстве случаев** (обычно тиазидоподобные диуретики и ИАПФ или БРА, или βАБ, или БКК) Назначение препаратов по убедительным показаниям. Другие препараты (диуретики, ИАПФ, БРА, βАБ, БКК) при необходимости Примечания: САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина; βАБ – блокаторы β-адренорецепторов; БКК – блокаторы кальциевых каналов; * убедительные показания – застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, инсульт в анамнезе; модификация образа жизни поощряется у всех пациентов и включает: снижение массы тела, если она избыточна; ограничение потребления алкоголя; повышение аэробной физической активности (до 30-45 минут в день); сокращение потребления натрия (< 2,3 г/сутки); поддержание адекватного количества калия в рационе (≥ 4,7 г/сутки); отказ от курения; DASH-диета (богатая фруктами, овощами, нежирными молочными продуктами, с пониженным содержанием насыщенных жиров и общего жира); ** следует с осторожностью начинать комбинированную терапию у пациентов с риском ортостатической гипотензии.
Курение
- В настоящее время на основании результатов эпидемиологических исследований, показывающих последовательную и всеобщую связь между курением и как ишемическим инсультом (ИИ), так и САК, рекомендован отказ от курения у некурящих и прекращение курения у курящих (I, B).
- Хотя данных о том, что избегание контакта с табачным дымом снижает количество инсультов, недостаточно, отказ от воздействия табачного дыма является разумным. Это подтверждают эпидемиологические данные о снижении риска инсульта и других сердечно-сосудистых событий, (IIa, С).
- Статус в отношении табакокурения должен быть обсужден для каждого конкретного пациента. Общая стратегия прекращения курения может включать использование смешанных методов, в том числе консультирование, никотинзамещающую терапию и пероральные препараты для прекращения курения. Меры в отношении табакокурения должны быть приняты для каждого пациента (I, B).
Сахарный диабет
- Контроль АД у больных с СД любого типа рекомендован в рамках комплексной программы по снижению сердечно-сосудистого риска, что отражено в рекомендациях JNC 7 (I, А).
- У взрослых пациентов с диабетом эффективна терапия АГ с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) (I, А).
- Терапия статинами рекомендована взрослым пациентам с СД для снижения риска первого инсульта, особенно при наличии дополнительных факторов риска (I, А).
- Применение монотерапии фибратами для снижения риска инсульта может быть рассмотрено у пациентов с СД (IIb, B).
- Добавление фибратов к статинам у лиц с СД неэффективно для снижения риска инсульта (III, B).
- Польза аспирина для снижения риска инсульта у пациентов с СД не была удовлетворительно продемонстрирована, однако назначение аспирина может быть целесообразным при высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний (IIb, B).
Дислипидемия
- Лечение препаратами ингибитора 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим A-редуктазы (статинами) в дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни и поддержанию целевого значения содержания холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), отраженного в руководстве NCEP III5, рекомендуется для первичной профилактики ИИ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или определенными состояниями высокого риска, такими как диабет (I, А).
- Применение производных фиброевой кислоты может быть рассмотрено для пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ИИ не установлена (IIb, С).
- Применение никотиновой кислоты может быть рассмотрено у пациентов с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) или повышенным содержанием липопротеина (а), но ее эффективность в профилактике ИИ у таких пациентов не установлена (IIb, С).
- Возможность фармакотерапии другими липидоснижающими препаратами, такими как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб, может рассматриваться у пациентов, не достигающих целевого уровня содержания холестерина ЛПНП при лечении статинами или не переносящих статины, но эффективность этих методов терапии в снижении риска инсульта не установлена (IIb, С).
Фибрилляция предсердий
- Целесообразно проведение скрининга для выявления фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов старше 65 лет в учреждениях первичной медицинской помощи при измерении пульса с последующим проведением электрокардиографии при наличии показаний (IIa, B).
- Терапия варфарином в скорректированной дозе (целевое значение международного нормализованного отношения [МНО] 2,0-3,0) при его хорошей переносимости рекомендована всем пациентам высокого риска
с ФП неклапанной этиологии и многим пациентам с умеренным риском развития инсульта (I, А).Таблица 2. Схемы стратификации риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий CHADS2Руководства ACC/AHA/ESC 2006*Застойная сердечная недостаточность** – 1 балл Высокий риск Гипертензия*** – 1 балл Тромбоэмболия в анамнезе Возраст > 75 лет – 1 балл > 2 признаков умеренного риска Сахарный диабет – 1 балл Умеренный риск Инсульт/ТИА – 2 балла Возраст > 75 лет
Сердечная недостаточность0-6 баллов риска Гипертензия*** Низкий риск = 0 баллов Сахарный диабет Умеренный риск = 1 балл ФВЛЖ < 35% или фракция укорочения < 25% Высокий риск ? 2 балла Низкий риск
Нет признаков умеренного или высокого рискаПримечания: CHADS2 – английская аббревиатура от названий факторов риска инсульта: застойная сердечная недостаточность, АГ, возраст старше 75 лет, СД, перенесенный инсульт или ТИА; ACC/AHA/ESC – Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology)/Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association)/ Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology); ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ТИА – транзиторная ишемическая атака; * эта схема идентична рекомендованной научно обоснованным руководством по клинической практике Американской коллегии пульмонологов (8-е издание); ** в первоначальной схеме стратификации учитывались недавние обострения сердечной недостаточности, но впоследствии их заменили на любые предшествующие обострения сердечной недостаточности; *** гипертензия в анамнезе; без конкретного определения. - Антиагрегантная терапия аспирином при ФП рекомендована пациентам с низким риском развития инсульта и некоторым пациентам с умеренным риском развития инсульта на основе предпочтений пациентов, с оценкой риска кровотечения при приеме антикоагулянта, а также при наличии возможности проведения высококачественныого мониторинга антикоагуляции (I, А).
- Для пациентов высокого риска с ФП, которым не подходит терапия антикоагулянтами, может быть целесообразной двойная антиагрегантная терапия клопидогрелем и аспирином, обеспечивающая более высокий уровень защиты в отношении инсульта, чем терапия только аспирином, однако повышающая риск серьезных кровотечений (IIb, B).
- Может быть целесообразным агрессивный контроль АД в сочетании с антитромботической профилактикой у пожилых пациентов с ФП (IIa, B).
Другие сердечно-сосудистые заболевания
- Одобрены практические руководства ACC/AHA, предоставляющие стратегии для снижения риска инсульта у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе пороками клапанов сердца, нестабильной стенокардией, хронической стабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда (ИМ).
- Скрининг таких сердечных заболеваний, как открытое овальное окно в отсутствие неврологических условий или специфических кардиальных причин не рекомендован (III, А).
- Целесообразно для предотвращения инсульта назначать варфарин пациентам, перенесшим ИМ с повышением ST-сегмента, с пристеночным тромбозом левого желудочка или акинезией левого вентрикулярного сегмента (IIa, А).
Бессимптомный стеноз сонной артерии
- Пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии необходимо обследовать на предмет наличия других поддающихся лечению факторов риска развития инсульта, произвести соответствующие изменения образа жизни и назначить медикаментозную терапию (I, С).
- При отборе бессимптомных пациентов для проведения каротидной реваскуляризации следует руководствоваться оценкой сопутствующих заболеваний и продолжительности жизни, а также других индивидуальных факторов. Необходимо также подробное обсуждение рисков и выгод, связанных с процедурой, и понимание предпочтений пациентов (I, С).
- Применение аспирина в сочетании с каротидной эндартерэктомией (КЭА) рекомендовано в отсутствие противопоказаний, поскольку аспирин был использован во всех цитируемых исследованиях, посвященных КЭА, как антитромбоцитарный препарат (I, С).
- Проведение профилактической операции КЭА, при которой опасность осложнений и смерти составляет < 3%, может быть целесообразным у тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (минимум 60% по данным ангиографии, 70% по подтвержденным данным допплерографии) (IIa, А). Следует отметить, что в настоящее время польза от проведения операции может быть ниже, чем ожидаемая на основе результатов рандомизированных исследований, а указанный 3% порог для осложнений может быть завышен благодаря последним достижениям в медикаментозной терапии.
- Проведение профилактического стентирования сонной артерии может быть рассмотрено у тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (≥ 60% по результатам ангиографии, ≥ 70% по подтвержденным данным допплерографии или ≥ 80% по данным компьютерной томографической ангиографии либо магнитно-резонансной ангиографии [МРА], если стеноз по данным УЗИ составляет 50-69%). Преимущество реваскуляризации по сравнению с современной медикаментозной терапией не установлено (IIb, B).
- Польза каротидной ангиопластики и каротидного стентирования (КС) в качестве альтернативы КЭА у бессимптомных пациентов с высоким риском при хирургическом вмешательстве является неопределенной (IIb, С).
- Проведение скрининга населения с целью выявления бессимптомного стеноза сонной артерии не рекомендовано (III, B).
Серповидноклеточная анемия
- У детей с серповидноклеточной анемией (СКА) следует проводить скрининг с применением транскраниальной допплерографии (ТКД), начиная с 2 лет (I, B).
- Хотя оптимальный интервал проведения скрининга не установлен, детям младшего возраста и лицам с пограничными аномальными показателями скорости кровотока при ТКД целесообразно проходить обследование чаще для выявления развития показаний, свидетельствующих о высоком риске, требующем вмешательства (IIa, B).
- При повышенном риске развития инсульта у таких детей эффективна трансфузионная терапия (при целевом снижении гемоглобина S от исходного уровня > 90% до < 30%) (I, B).
- В ожидании дальнейшего исследования возможно продолжение переливания крови даже у тех пациентов, у которых скорость кровотока по данным ТКД нормализуется (IIa, B).
- У детей с высоким риском развития инсульта, которые не могут или не хотят подвергаться регулярному переливанию эритроцитов, целесообразно рассмотреть применение гидроксимочевины или трансплантацию костного мозга (IIb, С).
- Критерии отбора детей по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и МРА для проведения переливания с целью первичной профилактики инсульта не установлены, и проведение этих исследований для данной цели вместо ТКД не рекомендовано (III, B).
- У взрослых с СКА следует оценить известные факторы риска инсульта и вести их в соответствии с общими рекомендациями относительно этого заболевания (I, А).
Гормональная терапия в постменопаузальный период
- Гормональная терапия (коньюгированными конскими эстрогенами с/без медроксипрогестерон ацетата) не должна применяться для первичной профилактики инсульта у женщин в постменопаузе (III, А).
- Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как ралоксифен, тамоксифен или тиболон, не должны использоваться для первичной профилактики инсульта (III, А).
Оральные контрацептивы
- Применение оральных контрацептивов может быть опасно для женщин с дополнительными факторами риска (например, при табакокурении возможно развитие тромбоэмболии) (III, С).
- У тех, кто решил принимать оральные контрацептивы несмотря на повышенный риск, связанный с их применением, может быть целесообразной агрессивная терапия факторов риска инсульта (IIb, С).
Диета и питание
- Для снижения АД рекомендуется уменьшение потребления натрия (до 2,3 г/сутки) и повышение потребления калия (до 4,7 г/сутки) (I, А).
- Рекомендовано соблюдение диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension – диетические подходы для остановки АГ) с повышенным содержанием фруктов, овощей, обезжиренных молочных продуктов и исключением насыщенных жиров, способствующей снижению АД (I, А).
- Диета с высоким содержанием калия за счет фруктов и овощей является полезной и может снизить риск инсульта (I, B).
Недостаточная физическая активность
- Рекомендовано увеличение физической активности, поскольку это связано с сокращением риска инсульта (I, B).
- Длительность аэробной физической активности у взрослых в неделю должна составлять по крайней мере 150 минут при умеренной интенсивности или 75 минут при энергичной интенсивности (I, B).
Ожирение и распределение жира
- Для лиц с избыточной массой тела и ожирением уменьшение массы тела рекомендуется в качестве способа снижения АД (I, А).
- Для лиц с избыточной массой тела и ожирением уменьшение массы тела является целесообразным для снижения риска инсульта (IIa, B).
Потенциально модифицируемые факторы риска
Мигрень
- Поскольку существует связь между высокой частотой мигрени и риском инсульта, лечение с целью уменьшения частоты мигрени может быть полезным, хотя нет данных о том, что такой подход к лечению способен снизить риск первого инсульта (IIb, С).
Метаболический синдром
- Рекомендовано лечение отдельных составляющих метаболического синдрома, включающее коррекцию образа жизни (физические упражнения, соответствующее снижение массы тела, правильное питание) и фармакотерапию (например, препараты для снижения АД, липидоснижающие средства, контроль гликемии и антиагрегантная терапия), как указано в NCEP III и JNC 7 и в других разделах настоящего руководства.
- Об эффективности препаратов, корригирующих проявления синдрома резистентности к инсулину, для снижения риска инсульта неизвестно (IIb, С).
Потребление алкоголя
- По многочисленным соображениям относительно пользы для здоровья рекомендовано сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. (I, А).
- Для лиц, желающих употреблять алкоголь, разумным будет потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ≤ 1 порция напитка в день для небеременных женщин (IIb, B).
Злоупотребление наркотиками
- Пациентов, злоупотребляющих наркотиками, целесообразно направлять для прохождения соответствующих терапевтических программ (IIa, С).
Нарушения дыхания во время сна
- Из-за связи с другими факторами риска сосудистых и сердечно-сосудистых заболеваний рекомендована оценка нарушений дыхания во время сна путем составления подробного анамнеза и, при наличии показаний, проведения специфических тестов. Особенно это касается пациентов, страдающих абдоминальным ожирением, АГ, сердечно-сосудистыми заболеваниями или АГ с резистентностью к лекарственным средствам (I, А).
- Может быть целесообразным лечение апноэ во время сна с целью уменьшения риска инсульта, хотя его эффективность неизвестна (IIb, С).
Гипергомоцистеинемия
- Использование витаминов группы B (пиридоксина [В6], кобаламина [В12] и фолиевой кислоты) может быть рассмотрено для профилактики ИИ у пациентов с гипергомоцистеинемией, но его эффективность не установлена (IIb, В).
Повышенный уровень липопротеина (а)
- У пациентов с высоким уровнем липопротеина (а), может быть разумным использование ниацина для профилактики ИИ, но его эффективность не установлена (IIb, B).
Повышенная свертываемость крови
- Полезность проведения генетического скрининга с выявлением наследственных состояний повышенной свертываемости крови для профилактики первичного инсульта не установлена (IIb, С).
- Данных о полезности конкретных методов лечения для первичной профилактики инсульта у бессимптомных пациентов с наследственной или приобретенной тромбофилией недостаточно (IIb, С).
- Аспирин в низкой дозе (81 мг/сутки) не показан для первичной профилактики инсульта у лиц, у которых постоянно выявляются антифосфолипидные антитела (III, B).
Воспаление и инфекции
- Измерение таких маркеров воспаления, как высокочувствительный С-реактивный белок или липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 у больных без сердечно-сосудистых заболеваний может рассматриваться для выявления пациентов, подверженных повышенному риску развития инсульта, хотя эффективность такого выявления (т. е. полезность в повседневной клинической практике) не установлена (IIb, B).
- Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, должны рассматриваться как лица с повышенным риском развития инсульта (I, B).
- Терапия антибиотиками при хронических инфекциях в качестве средства для предотвращения инсульта не рекомендована (III, А).
- У пациентов с повышенным содержанием высокочувствительного С-реактивного белка может быть оправдано лечение статинами для снижения риска инсульта (IIb, B).
- Пациентам с риском развития инсульта может быть полезна ежегодная вакцинация против гриппа (IIa, B).
Применение аспирина для первичной профилактики инсульта
- Применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе инсульта) рекомендовано для лиц, у которых риск инсульта достаточно высок, чтобы выгода от такой профилактики превышала риски, связанные с лечением (10-летний риск сердечно-сосудистых событий 6-10%) (I, А).
- Прием аспирина (81 мг в день или 100 мг через день) может быть полезен для предотвращения первого инсульта у женщин, у которых риск инсульта достаточно высок, чтобы выгоды перевешивали риски, связанные с лечением (IIa, B).
- Прием аспирина нецелесообразен для предотвращения первого инсульта у лиц с низким риском инсульта (III, А).
- Прием аспирина нецелесообразен для предотвращения первого инсульта у лиц с СД или диабетом и бессимптомным заболеванием периферических артерий (определяется как лодыжечно-плечевой индекс давления ≤ 0,99) в отсутствие других подтвержденных сердечно-сосудистых заболеваний (III, B).
Оценка риска первого инсульта
- Для каждого пациента должен быть оценен риск инсульта (I, А).
- Целесообразно использование таких инструментов оценки риска инсульта, как Framingham Stroke Profile, поскольку они могут помочь выявить лиц, которым могут быть полезны терапевтические вмешательства, и которым не может быть назначено лечение на основе какого-либо одного фактора риска (IIa, B).
Профилактика инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку
Рекомендации по модификации факторов риска у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку
Артериальная гипертензия
- Снижение АД рекомендуется лицам, перенесшим ИИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) более чем 24 ч назад, как для профилактики повторного инсульта, так и для предотвращения других сердечно-сосудистых осложнений (I, А).
- Поскольку это полезное воздействие распространяется как на пациентов с АГ, так и на лиц без данных о повышенном АД в анамнезе, следовать этой рекомендации целесообразно в отношении всех пациентов, перенесших ИИ или ТИА, у которых считается обоснованным снижение АД (IIa, B).
- Абсолютный целевой уровень и степень снижения АД не вполне определены и должны быть индивидуализированы, однако благоприятное воздействие было связано с его снижением примерно на 10/5 мм рт. ст., а нормальный уровень АД был определен как < 120/80 мм рт. ст. (руководство JNC 7) (IIa, B).
- Модификация образа жизни ассоциирована со снижением АД и обоснованно считается частью комплексной антигипертензивной терапии (IIa, С). Модификация включает в себя ограничение потребления соли; коррекцию массы тела; соблюдение диеты, богатой фруктами, овощами и нежирными молочными продуктами; регулярные аэробные физические нагрузки и ограниченное потребление алкоголя. (IIa, C).
- Оптимальная схема фармакотерапии, целью которой является снижение АД до целевого уровня, четко не определена, поскольку возможности прямого сравнения различных режимов ограничены. Накопленные данные свидетельствуют об эффективности диуретиков или комбинации диуретиков и ИАПФ (I, А).
- Выбор препаратов и цели фармакотерапии должны быть индивидуальными и основываться на фармакологических свойствах, механизмах действия препаратов, а также специфических характеристиках пациента, которому могут быть показаны конкретные препараты (например, при экстракраниальном окклюзионном заболевании мозговых сосудов, почечной недостаточности, кардиальной патологии и СД) (IIa, B). •
Сахарный диабет
- При лечении пациентов с СД, перенесших инсульт или ТИА, рекомендовано следовать существующим руководящим принципам относительно контроля гликемии и целевых значений АД (I, B). •
Липиды
- Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА и имеющим признаки атеросклероза (уровень ЛПНП > 100 мг/дл), но без явных проявлений ИБС, для уменьшения риска инсульта и сердечно-сосудистых событий рекомендована терапия статинами с выраженным липидоснижающим действием (I, B).
- Для получения максимальной пользы при лечении пациентов, перенесших ИИ или ТИА на фоне атеросклероза, но не имеющих явных проявлений ИБС, целесообразно снизить у них содержание ЛПНП по крайней мере на 50% или достичь целевого уровня ЛПНП < 70 мг/дл (IIa, В). •
- Пациенты, перенесшие ИИ или ТИА при сопутствующей гиперхолоестеринемии или ИБС, должны получать лечение в соответствии с рекомендациями NCEP III, включающими модификацию образа жизни, изменение диеты и фармакотерапию (I, А).
- Для лечения пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имеющих низкие показатели ЛПВП, может быть рассмотрено назначение никотиновой кислоты или гемфиброзила (IIb, B).
Курение
- Всем курящим пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения (I, С).
- Следует также избегать пассивного курения (IIa, С).
- Консультирование, препараты, содержащие никотин, и средства для лечения табачной зависимости эффективны для оказания помощи в отказе от курения (I, А).
Употребление алкоголя
- Пациентам с ИИ или ТИА в анамнезе, злоупотребляющим алкоголем, следует уменьшить его потребление или отказаться от него (I, С).
- Допустимо небольшое или умеренное потребление (не более 2 порций алкоголя в день для мужчин и 1 – для небеременных женщин); непьющим пациентам не рекомендовано начинать употреблять алкоголь (IIb, B).
Физическая активность
- Пациентам с ИИ или ТИА в анамнезе, способным на физическую активность, рекомендованы упражнения средней интенсивности (достаточные для того, чтобы пациент вспотел или у него значительно повысилась частота сердечных сокращений) длительностью по крайней мере 30 мин 1-3 раз в неделю (например, быстрая ходьба, занятия на велотренажере). Такие нагрузки снижают факторы риска и облегчают течение сопутствующих заболеваний, что снижает вероятность развития повторного инсульта (IIb, С).
- Пациентам с инвалидностью вследствие ИИ рекомендовано наблюдение физиотерапевта или специалиста в области кардиологической реабилитации, по крайней мере на начальном этапе физических упражнений (IIb, С).
Метаболический синдром
- В настоящее время польза скрининга пациентов, перенесших инсульт, с целью выявления метаболического синдрома не установлена (IIb, С). •
- Лечение пациентов с метаболическим синдромом должно включать консультации по изменению образа жизни (диета, физические упражнения, коррекция массы тела) с целью снижения сосудистого риска (I, С). •
- Профилактические меры для пациентов с метаболическим синдромом должны включать соответствующее лечение отдельных компонентов синдрома, также являющихся факторами риска инсульта (дислипидемия и АГ) (I, А). •
Рекомендации по интервенционным подходам в лечении пациентов с инсультом, вызванным атеросклерозом крупных артерий
Симптомные поражения экстракраниальных отделов сонных артерий
- Пациентам с тяжелым ипсилатеральным стенозом сонной артерии (70-99%), в течение последних 6 мес. перенесшим ТИА или ИИ, рекомендовано проведение КЭА при условии, что оценочный риск периоперационных осложнений и смертности составляет < 6% (I, А).
- Пациентам с умеренным ипсилатеральным стенозом сонной артерии (50% до 69%), в течение последних 6 мес. перенесшим ТИА или ИИ, рекомендовано проведение КЭА при условии учета таких специфических факторов, как возраст, пол и наличие у пациента сопутствующих заболеваний, если оценочный риск периоперационных осложнений и смертности составляет < 6% (I, B).
- При стенозе сонной артерии < 50% проведение КЭА или КС не показано (III, А).
- Если КЭА показана пациенту с ТИА или инсультом, при отсутствии противопоказаний к ранней реваскуляризации операцию следует проводить не откладывая, в течение 2 недель (IIa, B).
- КС в качестве альтернативы КЭА показано симптомным пациентам со средним или низким риском осложнений, связанных с эндоваскулярным вмешательством, у которых диаметр просвета внутренней сонной артерии уменьшен более чем на 70% (по данным методов неинвазивной визуализации) или более чем на 50% ( по данным катетерной ангиографии) (I, B).
- В случае присутствия у пациента симптомов тяжелого каротидного стеноза (> 70%), труднодоступного для хирургического лечения, и при наличии сопутствующих заболеваний, значительно повышающих риск проведения вмешательства, или специфических состояний, таких как стеноз, вызванный действием радиации, или рестеноз после КЭА, следует рассмотреть проведение КС (IIb, B).
- Проведение КС в описанной выше ситуации целесообразно, если оно производится хирургом, у которого показатель периоперационной инвалидности и летальности составляет 4-6%, то есть аналогичен таковому при проведении исследований эффективности КЭА и КС (IIa, B).
- Пациентам с симптомной экстракраниальной окклюзией сонных артерий не рекомендовано рутинное наложение экстра-интракраниального микроанастомоза (III, А).
- Всем пациентам со стенозом сонной артерии, перенесшим ТИА или инсульт, рекомендована оптимальная фармакотерапия, которая должна включать антиагреганты, статины и модификацию основных факторов риска (I, B). •
Вертебробазилярная недостаточность
- Всем пациентам со стенозом позвоночной артерии, перенесшим ТИА или инсульт, рекомендована оптимальная медикаментозная терапия, которая должна включать антиагреганты, статины и модификацию факторов риска (I, B).•
- Возможность эндоваскулярного и хирургического лечения больных со стенозом позвоночной артерии может быть рассмотрена, если у пациентов сохраняются симптомы, несмотря на адекватное лечение (включающее антиагреганты, статины и модификацию факторов риска (IIb, С).
Атеросклероз внутричерепных артерий
- Пациентам с инсультом или ТИА, обусловленными 50-99% стенозом крупных внутричерепных артерий, предпочтительнее назначать аспирин, а не варфарин (I, B). Пациенты в рамках исследования WASID принимали аспирин 1300 мг/сутки, но оптимальная доза аспирина для этой популяции не была определена. На основании данных о безопасности и эффективности рекомендована терапия аспирином в дозе 50-325 мг/сутки (I, B). •
- Пациентам с инсультом или ТИА, обусловленными 50-99% стенозом крупных внутричерепных артерий, целесообразноо долгосрочно поддерживать АД на уровне < 140/90 мм рт. ст. и общий уровень холестерина < 200 мг/дл (IIb, B ). •
- Полезность проведения ангиопластики и/или стентирования для пациентов с инсультом или ТИА, обусловленными 50-99% стенозом крупных внутричерепных артерий, неизвестна и исследуется в настоящее время (IIb, С). •
- Пациентам с инсультом или ТИА, обусловленными 50-99% стенозом крупных внутричерепных артерий, не рекомендовано наложение экстра-интракраниального анастомоза (III, B). •
Фибрилляция предсердий
- Пациентам, перенесшим ИИ или TИA, с пароксизмальной или постоянной формой ФП, рекомендована антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (целевое значение МНО – 2,5; допустимый диапазон 2,0-3,0) (I, A).
- Пациентам, которые не могут принимать пероральные антикоагулянты, рекомендована монотерапия аспирином (I, A).
- Применение комбинации клопидогрель + аспирин сопряжено с таким же риском кровотечения, как при лечении варфарином, поэтому такая комбинация не рекомендована больным с геморрагическими противопоказаниями к приему варфарина (III, B). •
- У пациентов с ФП и высоким риском инсульта (ИИ или TИA в предшествующие 3 мес., оценка по CHADS2 5-6 баллов либо механическая или ревматическая патология клапанов сердца), которым требуется временное прекращение приема пероральных антикоагулянтов, оправдано применение «мостовой» терапии с подкожным введением низкомолекулярных гепариноидов (IIa, C). •
Острый инфаркт миокарда и тромбоз левого желудочка
- Пациентам с ИИ или TИA на фоне острого ИМ, осложненного формированием пристеночного тромба левого желудочка, подтвержденного данными эхоКГ или другим методом визуализации, показана терапия пероральными антикоагулянтами (целевое значение МНО 2,5; допустимый диапазон 2,0-3,0) как минимум в течение 3 мес. (I, B).
Кардиомиопатия
- У пациентов с предшествующим инсультом или ТИА при синусовом ритме, у которых отмечается кардиомиопатия, характеризующаяся систолической дисфункцией (фракция выброса левого желудочка ≤ 35%), польза терапии варфарином не установлена (IIb, B). •
- Для профилактики повторных ишемических событий у пациентов с ИИ или ТИА в анамнезе, страдающих кардиомиопатией, следует рассмотреть возможность назначения варфарина (МНО 2,0-3,0), аспирина (81 мг/сутки), клопидогреля (75 мг/сутки) или комбинации аспирина (25 мг 2 раза в сутки) и дипиридамола с замедленным высвобождением (200 мг 2 раза в сутки) (IIb, B).
Патология клапанов сердца
- Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, имеющим ревматическое поражение митрального клапана, независимо от наличия или отсутствия ФП, следует назначать варфарин для достижения значения МНО 2,5 (2,0-3,0) (IIa, C). Во избежание создания дополнительного риска кровотечения не следует сочетать в рутинной практике назначение антиагрегантов с антикоагулянтами (III, C).
- У пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имеющих нативную патологию аортального клапана или неревматическую патологию митрального клапана, может быть оправдано назначение антиагрегантной терапии (IIb, C). Следует рассмотреть возможность назначения антиагрегантной терапии пациентам с митральной аннулярной кальцификацией, перенесшим ИИ или ТИА (IIb, C).
- Следует рассмотреть возможность назначения длительной антиагрегантной терапии пациентам с патологией аортального клапана, перенесшим ИИ или ТИА (IIb, C).
Искусственные сердечные клапаны
- Пациентам с искусственными сердечными клапанами, перенесшим ИИ или ТИА, рекомендована антикоагулянтная терапия варфарином с целевым значением МНО 3 (2,5-3,5) (I, B).
- Пациентам с механическими искусственными клапанами сердца, у которых ИИ или системная эмболия отмечались несмотря на адекватную терапию антикоагулянтами, целесообразно дополнительное назначение аспирина в дозе 75-100 мг/сутки для поддержания значения МНО 3 (2,5-3,5) при условии отсутствия в анамнезе пациента указаний на высокий риск кровотечения (геморрагии, варикозное расширение вен или другие известные причины повышенного риска кровотечения, коагулопатии) (IIa, B).
- У перенесших ИИ или ТИА пациентов с биопростетическими сердечными клапанами, у которых не обнаружен другой источник тромбоэмболии, следует обсудить возможность назначения варфарина (целевое значение МНО 2,0-3,0) (IIb, C).
Антитромботическая терапия при некардиогенном инсульте или транзиторной ишемической атаке
- Пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТИА рекомендовано назначать антиагреганты (отдавать им предпочтение перед антикоагулянтами) для снижения риска развития повторного инсульта и других кардиоваскулярных событий (I, A).
- Приемлемыми вариантами для начальной терапии являются: аспирин 50-325 мг/сутки (I, A), комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола 200 мг 2 раза в сутки (I, B), монотерапия клопидогрелем 75 мг (IIa, B). Препараты следует подбирать индивидуально, с учетом факторов риска, стоимости, переносимости и других клинических характеристик.
- Комбинированная терапия аспирин + клопидогрель не рекомендована для рутинной вторичной профилактики ИИ или ТИА, поскольку она связана с повышенным риском кровотечений (III, A).
- В случае аллергии на аспирин целесообразно назначить клопидогрель (IIa, C). Нет доказательств в пользу того, что повышение дозы аспирина пациентам, у которых инсульт произошел на фоне приема аспирина, является полезным. Хотя в таких случаях часто рассматривают возможность назначения терапии альтернативными антиагрегантами, исследований по изучению эффективности моно- или комбинированной терапии альтернативными антиагрегантами не проводилось (IIb, C).
Рекомендации по лечению инсульта у пациентов с другими специфическими состояниями
Расслоение артерий
- Пациентам, перенесшим ИИ или ТИА вследствие расслоения экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий, следует назначать антитромботическую терапию длительностью 3-6 мес. (IIa, B).
- Относительная эффективность терапии антиагрегантами по сравнению с терапией антикоагулянтами при ИИ или ТИА, вызванных расслоением экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий, неизвестна (IIb, B). •
- При развитии повторных церебральных ишемических событий, несмотря на оптимальную фармакотерапию, у пациентов с расслоением экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий следует рассмотреть возможность проведения эндоваскулярного лечения (стентирования) (IIb, C).
- Для пациентов с ИИ или ТИА и расслоением экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий в случае, если эндоваскулярное лечение оказалось неэффективным или его проведение невозможно, может быть рассмотрена возможность хирургического лечения (IIb, C).
Открытое овальное окно
- Пациентам с ИИ или ТИА и открытым овальным окном следует назначать антиагрегантную терапию (IIa, B).
- Нет достаточного количества данных для обоснованного ответа на вопрос, эквивалентна ли терапия антикоагулянтами монотерапии аспирином или же она более эффективна для вторичной профилактики инсульта у пациентов с открытым овальным окном (IIb, B). •
- Нет достаточного количества данных, чтобы сформулировать рекомендации относительно закрытия открытого овального окна при наличии его у пациентов с ИИ (IIb, C).
Гипергомоцистеинемия
- Хотя прием фолата снижает уровень гомоцистеина в крови и его назначение может рассматриваться у пациентов с ИИ и гипергомоцистеинемией (IIb, B), нет достаточного количества данных о том, что снижение уровня гомоцистеина предотвращает развитие повторного инсульта.
Наследственные тромбофилии
- Пациентам с артериальным ИИ или ТИА, у которых диагностирована наследственная тромбофилия, необходимо проходить обследование для выявления тромбоза глубоких вен, при наличии которого показано назначение кратко- или долгосрочной терапии антикоагулянтами (в зависимости от клинических и гематологических обстоятельств) (I, A).
- Необходимо всесторонне обследовать пациентов с целью выявления альтернативных механизмов развития инсульта. В отсутствие венозного тромбоза пациентам с артериальным ИИ или ТИА и доказанной тромбофилией следует назначать терапию антикоагулянтами или антиагрегантами (IIa, C).
- Пациентам со спонтанным тромбозом церебральных вен и/или рецидивами тромботических событий в анамнезе и наличием наследственной тромбофилии может быть показана длительная терапия антикоагулянтами (IIa, C).
Антифосфолипидные антитела
- Пациентам с криптогенным ИИ или ТИА, у которых выявлены антифосфолипидные антитела, следует назначать терапию антиагрегантами (IIa, B).
- Пациентам с ИИ или ТИА, соответствующим критериям антифосфолипидного синдрома, целесообразно назначать антикоагулянты с целевым значением МНО 2,0-3,0 (IIa, B).
Серповидноклеточная анемия
- Взрослым пациентам с СКА и ИИ или ТИА следует назначать лечение в соответствии с приведенными выше рекомендациями относительно применения антиагрегантов и контроля факторов риска (IIa, B).
- Дополнительная терапия, назначение которой может быть рассмотрено для профилактики церебральной ишемии у пациентов с СКА, включает регулярные переливания крови с целью снижения показателя гемоглобина S (до 30-50% от общего показателя гемоглобина), применение гидроксимочевины или проведение хирургического шунтирования в случае прогрессирования окклюзивного заболевания (IIb, C).
Тромбоз церебральных венозных синусов
- Назначение антикоагулянтов, возможно, эффективно для лечения пациентов с острым тромбозом церебральных венозных синусов (IIa, B).
- Поскольку данные рандомизированных исследований об оптимальной длительности терапии антикоагулянтами у пациентов с острым тромбозом церебральных венозных синусов отсутствуют, целесообразно их назначать сроком минимум на 3 мес., а затем проводить терапию антиагрегантами (IIa, C).
Болезнь Фабри
- Пациентам с ИИ или ТИА, страдающим болезнью Фабри, рекомендована заместительная терапия ферментом α-галактозидазой (I, B). •
- Кроме того, пациентам с ИИ или ТИА, страдающим болезнью Фабри, рекомендованы общие меры вторичной профилактики, приведенные в других разделах этих рекомендаций (I, C). •
Беременность
- В отношении беременных женщин с ИИ или ТИА и тромбоэмболическими состояниями высокого риска в анамнезе, такими как гиперкоагуляционные состояния или механические сердечные клапаны, следует рассмотреть такие варианты лечения: нефракционированный гепарин (НФГ) в течение всей беременности, например, подкожно в соответствующей дозе каждые 12 часов с проведением мониторинга активированного частичного тромбопластинового времени; терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в адекватной дозе в течение всего периода беременности с проведением мониторинга показателя антифактора Ха; НФГ или НМГ до 13-й недели, затем варфарин до середины третьего триместра и возврат к терапии НФГ/НМГ вплоть до родов (IIb, C).
- При отсутствии тромбоэмболических состояний, связанных с высоким риском, в отношении беременных женщин с ИИ или ТИА в анамнезе может быть рассмотрена возможность терапии НФГ или НМГ в течение первого триместра с последующим переходом на прием аспирина в низкой дозе в течение всей беременности (IIb, C).
Гормональная терапия в постменопаузальный период
- Женщинам, перенесшим ИИ или ТИА, гормональная терапия (эстрогеном с/без прогестина) в постменопаузальном периоде не рекомендована (III, A).
Применение антикоагулянтов после внутричерепного кровоизлияния
- Пациентам, у которых развивается внутричерепное, субарахноидальное кровоизлияние или субдуральная гематома, целесообразно отменить все антикоагулянты и антиагреганты на время острого периода (минимум на 1-2 нед.) и нивелировать все эффекты варфарина при помощи свежезамороженной плазмы крови или концентрата протромбинового комплекса и витамина К (IIa, B).
- Для лечения внутримозговых кровотечений (ВМК), ассоциированных с применением гепарина, следует применять протамина сульфат, доза которого должна зависеть от времени, прошедшего с момента отмены гепарина (I, B). •
- Решение о возобновлении антитромботической терапии после ВМК, обусловленного этой терапией, должно зависеть от степени риска последующей артериальной или венозной тромбоэмболии, риска повторного ВМК и общего состояния пациента. Пациентам с относительно низким риском церебрального инфаркта (например, с ФП без ИИ в анамнезе), повышенным риском амилоидной ангиопатии (пациентам пожилого возраста с лобарными ВМК) или ослабленными неврологическими функциями может быть назначен антиагрегант для профилактики ИИ. Пациентам с очень высоким риском тромбоэмболии, у которых планируется возобновление терапии варфарином, целесообразно возобновлять лечение на 7-10-й день после развития ВМК (IIb, B). •
- Пациентам с геморрагическим церебральным инфарктом целесообразно продолжать терапию антикоагулянтами в зависимости от специфических клинических обстоятельств и наличия показаний для проведения такой терапии (IIb, C).
Специальные подходы для введения рекомендаций в практику и их применения в популяциях пациентов с высоким риском
1American Heart Association – Американская кардиологическая ассоциация.
2American Stroke Association – Американская ассоциация инсульта.
3 Здесь и далее в скобках указаны класс рекомендации и уровень доказательности в соответствии с принципами доказательной медицины.
4JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report, 2003) – руководство по лечению артериальной гипертензии.
5NCEP III, The Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Cholesterol in Adults — третья Национальная образовательная программа по холестерину, рабочая группа по лечению взрослых пациентов.
- Помещение стратегии по реализации в сам процесс разработки рекомендаций и их распространения может оказаться полезным и улучшить их применение (IIa, B). •
- Интервенционные стратегии могут оказаться полезными для преодоления экономических и географических барьеров в достижении приверженности следованию рекомендациям и акцентирования внимания на необходимости повышения доступности помощи для пациентов пожилого возраста, этнических групп высокого риска и тех, кто не получает адекватной медицинской помощи (IIa, B). •
1American Heart Association – Американская кардиологическая ассоциация.
2American Stroke Association – Американская ассоциация инсульта.
3 Здесь и далее в скобках указаны класс рекомендации и уровень доказательности в соответствии с принципами доказательной медицины.
4JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report, 2003) – руководство по лечению артериальной гипертензии.
5NCEP III, The Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Cholesterol in Adults — третья Национальная образовательная программа по холестерину, рабочая группа по лечению взрослых пациентов.
/thumbs/widget_RFT2011_04_21_9abfaad1ce858eba7abdcd53604c9a3b.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_03_92e5f95fa6cbb282cb6ae68f861ff60a.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_02_96a985ad3475b615b4176c7c2a6eba65.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_01_07e9f2a1b57e3f5c817688d0a66ff8a0.jpg)
