Ингаляционная терапия в пульмонологии

В основе современного лечения обструктивных заболеваний легких (бронхиальной астмы [БА], хронического обструктивного заболевания легких [ХОЗЛ]) лежит применение препаратов в ингаляционной форме [3, 4, 6]. Преимущества ингаляционного пути введения лекарственных средств очевидны: действующее вещество доставляется непосредственно в дыхательные пути, создавая местно высокие концентрации при применении более низких доз, что позволяет свести к минимуму системные побочные эффекты, предотвратить реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также минимизировать лекарственные взаимодействия [1, 3]. Успешность этого лечения зависит не только от правильности выбора базового и скоропомощного препарата, но и от того, в каком доставочном устройстве находится лекарство, каково эффективное распределение препарата при использовании того или иного доставочного устройства. Большое значение имеют также комплайенс пациента, его приверженность лечению и обученность пользованию конкретным доставочным устройством. Поэтому важным компонентом успешности ведения больных БА являются оптимизация доставочных устройств, облегчение пользования ими.
Первыми на рынке в 1956 г. появились дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) (рис. 1) [1-3, 12]. Вначале в них выпускались неселективные β₂-агонисты (астмопент, алупент и др.), позднее – селективные β₂-агонисты (беротек, сальбутамол и др.), пролонгированные β₂-агонисты, кортикостероиды, комбинированные препараты. На сегодняшний день это недорогое, доступное доставочное устройство остается наиболее широко распространенным в мире [6]. Однако оно не лишено недостатков.
Активное вещество в ДАИ находится вместе с пропеллентом и сурфактантами, что способствует аэролизации препарата. Содержащаяся в нем смесь весьма неоднородна. Частички разнодисперсны, их величина колеблется от 0,2 до 12 мкм. Для эффективного распределения в легких частицы должны быть менее 5 мкм, а в бронхиолы проникают лишь частицы размером 0,8-1 мкм, их в смеси меньше половины. При активации устройства подается смесь, движение частиц при этом приобретает турбулентный характер, при котором большинство частиц действующего вещества оседают на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и не достигают мелких бронхов. Во рту и гортани оседает 70-80% препарата. Крупные частицы (10-12 мкм) адсорбируют мелкие, что еще больше уменьшает количество препарата, доходящего до бронхиол. К тому же они раздражают слизистую оболочку ротоглотки, а фреон, являющийся наполнителем, создает так называемый эффект холодного фреона, что может привести к бронхоспазму. Сурфактанты могут вызвать кашель, раздражение в горле и рефлекторный бронхоспазм. При применении стероидных ингаляторов фракция, осевшая в ротоглотке, проглатывается, попадает в кровоток, всасываясь из ЖКТ, что может привести к системным побочным эффектам [7, 8, 17].
Для того чтобы минимизировать отрицательные стороны ДАИ, были изобретены различные спейсеры [22, 27]. Движение частиц в спейсере преобразуется из турбулентного в физиологичное для человека ламинарное, крупные частицы оседают еще на стенках спейсера, а в дыхательные пути попадают более мелкие. Применение спейсеров позволяет снизить распределение препарата в полости рта до >10%. Они смягчают холодовые влияния и не требуют абсолютной координации действий пациента. Спейсеры различаются по объему: маленькие оптимайзеры, спейсеры среднего объема (многие помнят спейсеры, входящие в набор ингакорта), спейсеры большого объема (волюматики), наличию или отсутствию маски и т.д.
При применении ДАИ некоторые больные испытывают трудности, поскольку во время ингаляции необходимо координировать нажатие на канистру с началом вдоха, а дети, лица пожилого возраста, пациенты с нейромоторными нарушениями, поражением суставов кистей рук, находящиеся в состоянии стресса во время приступа астмы не всегда могут соблюдать это требование.
Необходимо четко проинструктировать пациента о правильном применении ингалятора, поскольку ошибки при пользовании ДАИ под давлением встречаются на каждом этапе манипуляции и достигают 60% [8]. Так, 7% больных забывают снять защитный колпачок (крышечку), 12% – встряхнуть ингалятор, 29% – максимально выдохнуть, столько же – обхватить мундштук губами, 36% – медленно начать вдох, 64% – нажать на канистру, 46% – продолжать делать вдох, 43% – задержать дыхание, 54% – медленно выдохнуть [2, 5]. По данным других авторов [13-15], у 135 больных, которые ранее уже пользовались ДАИ и уверены, что правильно применяют устройство, при проверке техника пользования ингалятором была оценена как неудовлетворительная, а 80 пациентов, которым впервые прочли инструкцию и однократно продемонстрировали, как правильно применять ингалятор, не смогли корректно выполнить технику ингаляции. У 51% возникали проблемы синхронизации вдоха и нажатия на канистру, у 30% – другие ошибки. На неправильную технику ингаляции указывают также B.J. Lipworth, D.J. Clark [25].
По данным украинских исследователей [3, 5], большинство из 69 опрошенных ими больных ранее ни разу не были проинструктированы в отношении правил использования ДАИ, 52 – применяли неправильно, несмотря на 10-летний стаж заболевания БА. Частота ошибок возрастала в периоды обострения. Примерно у 20% больных выявлены ошибки при пользовании ДАИ и по данным других авторов [13]: неадекватная синхронизация вдоха с приведением устройства в действие [23, 25, 26], отсутствие задержки выдоха после ингаляции, неправильное расположение мундштука во рту.
Ошибки в технике ингаляции приводят к недостаточной доставке лекарственного средства в дыхательные пути. Необходимость увеличения дозы, ухудшение контроля течения заболевания, повышение степени эксплуатации ингалятора, удлинение сроков лечения, возрастание частоты посещений врача – вот результат недостаточной доставки лекарственного средства, прямым следствием которого является повышение стоимости лечения.
Исходно газом-наполнителем в ДАИ был хлорофлюорокарбон (CFC) – фреон. Фреон известен с 20-30-х годов прошлого столетия, когда его появление стало революционным шагом для развития промышленности. Его широко применяли в холодильной промышленности, как газ-носитель и вытеснитель в бытовых аэрозолях, в противопожарной защите (в баллонах с пеной) и т.д.
Длительное и чрезвычайно широкое применение фреона привело к значительным экологическим проблемам – возникновению озоновых дыр, парниковому эффекту. Последствием истощения озонового слоя являются повышение солнечной инсоляции, подавление роста фауны, нарушение регуляции морских экосистем, возрастание риска развития рака кожи, катаракты, снижение функции иммунной защиты. В целях предотвращения экологической катастрофы международным сообществом было разработано Соглашение (Венская конвенция, 1985), а в 1987 г. принят Монреальский протокол (Montreal Protocol on Substance that deplete the Ozone Layer), призывающий ограничить производство и использование фреона. Согласно Монреальскому протоколу, производство и применение фреона должно было быть прекращено в развитых странах с 1 января 1996 г. Временное исключение было сделано для жизненно важных препаратов, необходимых для поддержания здоровья, безопасности общества в отсутствие технически и экономически доступных альтернатив, приемлемых с позиций охраны окружающей среды и здоровья, что в первую очередь относится к препаратам для лечения БА и ХОЗЛ.
Хлорфлюорокарбон удовлетворял главным требованиям: он нетоксичен, инертен, у него химически ареактивная стабильная молекула, не имеет вкуса, запаха, не воспламеняется, имеет очень низкую растворимость в воде и липидах; обладает меньшим (примерно в 6 раз) потенциалом создания парникового эффекта. Во фреонсодержащих ДАИ препарат находится в виде суспензии, не растворимой в пропелленте. Если суспензия хотя бы частично растворима, возникает явление, получившее название «созревание Оствальда». Более мелкие частицы могут растворяться и присоединяться к крупным. В результате крупные частицы обрастают мелкими, еще больше увеличиваются в размерах и становятся слишком большими, чтобы оставаться в респирабельных размерах, повышают орофарингеальную депозицию и не достигают нижних дыхательных путей. В то же время сурфактанты (поверхностно-активные вещества, применяющиеся как стабилизаторы и для смазки клапана), наоборот, должны хорошо растворяться в пропелленте [21, 28].
Газ-пропеллент должен находиться в газообразном состоянии при комнатной температуре, переходить в жидкое при компрессии и находиться в жидком состоянии при комнатной температуре в закрытом контейнере. Это основное требование, обеспечивающее воспроизводимость дозы и ее эффективную доставку. К тому же он должен оставаться нетоксичным, инертным, химически стабильным, не воспламеняющимся, быть хорошим растворителем.
Бесфреоновые пропелленты – гидрокарбоны (пропан, изобутан) заместили фреоны в промышленных аэрозолях (лак для волос и др.), однако оказались неприемлемыми для фармацевтических целей.
Бесфреоновый наполнитель ДАИ разработан усилиями 90 лабораторий мира. Единственными веществами, способными заменить хлорфлюорокарбон, были признаны гидрофлюороалканы (HFA). В 1995 г. в странах Европейского Союза к использованию были допущены два безопасных газа-носителя – HFA 134а и HFA 227еа. В 1996 г. Администрация по контролю за пищевыми продуктами и медицинскими препаратами (FDA, США) одобрила использование HFA 134а в ингаляторах. Однако технологические трудности вызывала низкая точка кипения этих газов. Решить данную проблему можно было несколькими путями: либо устранить сурфактант, либо применять сурфактант, растворимый в гидрофлюорокарбоновом пропелленте, либо использовать дополнительные реактивы (например этанол), помогающие растворить сурфактант в пропелленте [3, 8, 20]. Благодаря замене пропеллента снизилась скорость струи аэрозоля и, как следствие, орофарингеальная депозиция препарата. Также повысилась температура аэрозольной струи до +3 ^oС, что не создает эффекта «холодного фреона». В отличие от фреонсодержащих ингаляторов, бесфреоновые ДАИ лишены феномена потери дозы, они не метеозависимы.
В бесфреоновых ДАИ, где сурфактант был устранен, ингалят остался в виде суспензии (флутиказона пропионат, триамсинолона ацетонид, мометазона фуроат), а в тех, в которых для растворения сурфактантов примененялись дополнительные реактивы, – в виде раствора (беклометазона пропионат, флунизолил).
Во всем мире беклометазона дипропионат (БДП) используется для ингаляционной терапии бронхиальной астмы на протяжении нескольких десятилетий в ДАИ с фреонсодержащим пропеллентом и хорошо зарекомендовал себя как доступный эффективный ингаляционный глюкокортикостероид. Замена пропеллента на гидрофлюороалкан и применение для растворения сурфактанта этанола привели к созданию аэрозоля с более мелкими частицами. Если во фреонсодержащем БДП находятся частицы размером 3,5-4 мкм, то в бесфреоновом – 1,1 мкм, доля респирабельных частиц во фреонсодержащем составляет 30-40%, тогда как в HFA-БДП – около 60% (Leach, 1998). Математическая модель, устанавливающая связь между размером частиц и местом их распределения в дыхательных путях, а также использование экспериментальной модели верхних дыхательных путей продемонстрировали, что частицы, образуемые бесфреоновым ДАИ, преимущественно достигают дистальных отделов бронхов, а частицы, высвобождаемые из фреонсодержащего ингалятора, располагаются более проксимально, оседая главным образом в ротоглотке. Понижение орофарингеальной депозиции соответственно снижает риск развития нежелательных проявлений терапии. Мышечная сила, необходимая для распыления HFA-БДП, в 3 раза меньше, чем для фреонсодержащего. Длительность распыления HFA-БДП больше (250 мс) по сравнению с CFC-БДП (150 мс). Более мелкие частицы и длительный период распыления HFA-БДП позволяют достичь более дистального распределения препарата в дыхательных путях даже у пациентов с трудностями координации.
Ультрамелкие размеры частиц аэрозоля бесфреонового БДП обеспечивают равномерное распределение препарата на всем протяжении бронхиального дерева, вплоть до мелких бронхиол, что позволяет снизить дозу препарата по сравнению с фреонсодержащим БДП с сохранением эффективности, сравнимой с таковой флутиказона CFC.
Таким образом, изменение физико-химических свойств ингалята привело к изменению его характеристик: за счет уменьшения размера частиц аэрозоля значительно повысились легочная депозиция и эффективность препарата; снизилась орофарингеальная депозиция – уменьшилось количество местных нежелательных реакций, системных проявлений, возникающих вследствие всасывания препарата из полости рта. Изменение физико-химических свойств привело к необходимости пересмотра доз ингаляционных кортикостероидов, доставляемых посредством HFA ДАИ (беклометазона дипропионата) – в новой формулировке он эффективен в половинной дозе относительно своего CFC предшественника [3, 8, 9, 28]. Эта особенность отмечена в документах GINA (Global Initiative for Asthma, 2005-2006), в которых акцентируется внимание врачей на необходимости коррекции дозы при назначении ингаляционных глюкокортикостероидов, доставляемых с помощью HFA. В HFA суспензии сохранились такие же размеры частиц, их депозиция, профиль эффективности, как и у их фреонсодержащих предшественников [26].
На основе ДАИ были разработаны и новые доставочные устройства с принципиально иным механизмом действия, в которых подача препарата активируется вдохом пациента. Это так называемые BOI (Breathe Operated Inhaler) – ингалятор, активируемый вдохом [1, 2]. К ним относятся аутохалер (рис. 2), изи-бриз («легкое дыхание»). Использование ингаляторов этого типа решает проблему синхронизации вдоха и приведения устройства в действие, методику применения можно выразить тремя словами-действиями: открыл – вдохнул – закрыл, т.е. в любом психическом состоянии как ребенок, так и человек пожилого возраста без труда сможет проингалировать препарат.

Принципиально другими ингаляторами являются ингаляторы сухого порошка. Принцип их действия – использование активного вдоха пациента для создания аэрозоля препарата. Действующее вещество в них находится в виде мельчайшей взвеси сухого порошка, в состав которой входят молекулы-переносчики. Вдох пациента заставляет субстанцию выйти из контейнера и пройти через устройство. При контакте субстанции со стенками ингалятора ее частички разбиваются и превращаются в пригодные для ингаляции и проникновения глубоко в бронхиальное дерево. В легкие попадает примерно 10-30%. В отличие от ДАИ сухопорошковые ингаляторы вырабатывают униформные, адекватные для ингаляции частицы при низком усилии вдоха. Частицы попадают в дыхательные пути со скоростью вдыхаемого воздуха, не меняют форму или размер после эмиссии. Они более аэродинамически стабильны, чем частицы в ДАИ, распределение их в ротоглотке меньше, а в легких больше, чем при пользовании ДАИ. В них нет пропеллента фреона, отсутствует эффект «холодного фреона». Для доставки оптимальной дозы необходимо развить поток вдоха не менее 20 л/мин, для некоторых устройств – 30-60 л/мин, что вызывает затруднения у детей, лиц пожилого возраста, во время приступа [3, 10, 11, 18, 19].
Первый сухопорошковый ингалятор – спинхалер был выпущен в 1959 г. Действующий препарат находится в желатиновой капсуле, которая помещается в специальную камеру, прокалывается предназначенными для этого иголками, после чего пациент через мундштук вдыхает порошок. К этой группе относятся ротахалер (рис. 3), аэролайзер.

Преимущества данных ингаляторов: не требуются координация вдоха и приведение устройства в действие, удобны в применении.
Негативные стороны:
1) они однодозовые, каждый раз перед ингаляцией следует перезаряжать капсулу. Это требует некоторой сноровки и времени, что вызывает затруднения при приступе, у детей, лиц пожилого возраста;
2) необходима высокая скорость вдоха – не менее 80 л/мин, а максимально эффективны они при 120 л/мин (возникают проблемы при приступе, у детей, стариков);
3) в случае прокалывания капсулы мельчайшие частички желатина попадают во вдыхаемую смесь, и при многократном и длительном использовании возможно развитие желатиновых альвеолитов.
Многодозовые ингаляторы сухого порошка – дискхалеры. Доза действующего вещества находится в дисках, рассчитанных на 4-8 приемов. Путем довольно сложных манипуляций они размещаются в ингаляторе, перед использованием специальным устройством прокалывается одна доза и производится вдох. Через каждые 4-8 доз (в зависимости от размера диска и величины разовой дозы) диски меняются.
Преимущества и недостатки те же, что и у однодозовых.
Далее можно выделить мультидозовые ингаляторы сухого порошка. Они содержат уже 60 и более разовых доз в одной канистре. К ним относятся турбухалер (рис. 4), дискус, новолайзер и др.
Первые турбухалеры не имели индикатора вкуса, счетчика доз. Это приводило к передозировке препарата, поскольку больные не были уверены, что получили лечебную дозу. На ежегодном конгрессе ERS (European Respiratory Society) в 2000 г. был представлен турбухалер нового поколения. В нем уже предусмотрено цветовое контрольное окно, что дает возможность определить правильность его применения (об этом свидетельствует фоновый щелчок), есть счетчик доз (через каждые 20 доз появляется предупреждающий знак). Эффективность поступления оптимальной дозы при использовании такого устройства составляет 90% [9].
Другим сухопорошковым ингалятором является изихайлер (рис. 5). Ингаляция порошка также осуществляется путем его захвата с током вдыхаемого воздуха. Препарат распределяется следующим образом: 7% оседает в самом устройстве, 63% – в ротоглотке, 30% – достигает дыхательных путей. В состав порошка входит лактоза, которая придает смеси сладкий привкус и служит индикатором вкуса; в нем есть и счетчик доз. Не требует значительной мощности вдоха, синхронизации нажатия на клапан и вдоха. Пациенты очень легко обучаются пользованию данным устройством и практически не допускают ошибок при его применении.
Акухайлер (Дискус) (рис. 6) содержит 60 доз, есть счетчик доз, частицы размером >5 мкм, распределение в легких примерно 11-15%.
В последние десятилетия ингаляционная терапия приобрела качественно иной уровень, что связано с широким внедрением ингаляторов последнего поколения – небулайзеров (рис. 7). В настоящее время подача лекарственных препаратов через небулайзер занимает одно из основных мест в ингаляционном лечении пациентов с хроническими заболевании органов дыхания, особенно при их обострении [4].
С помощью небулайзерной терапии возможна эффективная доставка к locus morbi препаратов в обычных и высоких дозах, обладающих разносторонним действием: противовоспалительным, бронхолитическим, муколитическим и антибактериальным. Современные небулайзеры продуцируют аэрозоль необходимого для качественного лечения хронической обструктивной патологии легких размера – от 0,5 до 5,0 мкм. Грамотное применение небулайзерной терапии позволяет проводить не только лечение, но и профилактику хронических болезней органов дыхания, сопровождающихся обструкцией.
Небулайзеры имеют длительную историю использования – они применяются уже около 150 лет. Слово «небулайзер» (лат. nebula – туман, облачко) впервые было употреблено для обозначения инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей. В 1876 г. Seegers создал небулайзер, основанный на испарении лекарства при нагревании раствора, который использовался для лечения больных туберкулезом. С тех пор появилось множество новых моделей небулайзеров. Большинство из них имели специальный контейнер для лекарственного вещества. В то же время велись работы над системами, способными обеспечить одновременную (с лекарственным препаратом) подачу кислорода и других газов, создание определенного давления и регуляцию направления и толщины струи. В 1930 г. появилась принципиально новая конструкция небулайзера, ставшего по-настоящему компактным. В 1946 г. был создан электрический небулайзер, а в 1960 – ультразвуковой. Широкое внедрение небулайзеров в практику относится к 80-м годам ХХ века.
Аэрозоль представляет собой взвесь частиц жидких лекарственных веществ, которые распыляются с помощью различных ингаляторов.
В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:
1) струйные (компрессорные, пневматические) – использующие струю газа (воздух или кислород) для генерирования аэрозоля;
2) ультразвуковые – основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом.
Наибольшее распространение получили струйные (компрессорные) небулайзеры ввиду возможности применения более широкого спектра лекарственных средств.
Большинство используемых компрессорных небулайзеров подразделяются на:
• прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе); бывают двух видов:
1) обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме. Его основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазы вдоха и выдоха больного, вследствие чего значительная часть аэрозоля (55-70%) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь небольшая (≈7%) часть попадает в легкие больного. Требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин);
2) небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый вручную. Характеризуется тем, что в фазу выдоха больной имеет возможность самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Может быть использован у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной;
• управляемые дыханием, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме. Также продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к повышению общего потока и, таким образом, к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30%), повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). К их недостаткам относятся зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов;
• синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1, но на практике потери препарата могут иметь место. Их основные недостатки – большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.
В ультразвуковых небулайзерах для распыления используются высокочастотные ультразвуковые колебания, генерируемые с помощью пьезокристалла. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где формируются «стоячие» волны. На перекрестке этих волн происходит образование «микрофонтана», т.е. аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Частицы аэрозоля сталкиваются с «заслонкой», более крупные возвращаются обратно в раствор, более мелкие ингалируются. Значение их респирабельной фракции превышает 90%, а средний размер аэрозольных частиц составляет 2-3 мкм (т.е. в среднем этот показатель на 50% лучше, чем у компрессорных небулайзеров). Благодаря этому аэрозоли достигают мелких бронхов и бронхиол в более высокой концентрации, усиливая лечебный эффект. В ультразвуковых небулайзерах продукция аэрозоля практически бесшумная и более быстрая по сравнению со струйными. С их помощью можно распылять большие объемы жидкости (20-30 мл за 20-25 мин), что необходимо для проведения диагностических исследований, в частности для получения индуцированной мокроты. Остаточный объем не превышает 0,5 мл, что позволяет распылять лекарство с минимальными потерями. Однако в применении ультразвуковых ингаляторов имеются также некоторые ограничения:
• не могут использоваться для распыления суспензий лекарственных средств (например, будесонида и флютиказона пропионата) и препаратов, имеющих высокую вязкость (антибиотиков, муколитиков, диоксидина);
• при распылении гормонов и антибиотиков снижают их эффективность (согласно публикациям в медицинских изданиях, они разрушают крупномолекулярные структуры);
• отсутствует поток аэрозоля, соответственно требуется совершить активный вдох препарата, что не всегда возможно (например, в момент приступа затрудненного дыхания);
• невозможность применения систем клапанов и устройств прерывания образования аэрозоля, что повышает бесполезный расход препарата.
Ультразвуковые ингаляторы, как правило, имеют высокую стоимость и отличаются меньшей долговечностью при эксплуатации из-за износа пьезокристалла. Повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации, большой остаточный объем также являются недостатками данного типа небулайзеров.
Как правило, небулайзеры снабжены мундштуками и лицевыми масками для ингаляции. Лицевые маски следует применять при оказании неотложной помощи тяжелым больным и в лечении маленьких детей. Во избежание прямого попадания ингаляционного раствора в глаза необходимо следить за плотным прилеганием маски к лицу. Мундштуки рекомендуется использовать при ингаляции М-холинолитиков и стероидов.

Преимущества небулайзерной терапии:
• отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
• возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
• широкий маневр дозами и ритмом введения лекарственных препаратов;
• непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
• быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
• фракция препарата, оседающего в полости рта и глотки, незначительна;
• не требует выполнения форсированных дыхательных маневров;
• возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких;
• возможность использования у детей, лиц пожилого возраста и ослабленных больных;
• по сравнению с внутривенным, внутримышечным путями введения лекарственных веществ при небулайзерной терапии практически не отмечается побочных эффектов вследствие попадания лекарственных препаратов в системный кровоток;
• отсутствие фреона и других пропеллентов (растворителей или несущих газов), присутствующих в дозирующих аэрозольных ингаляторах и раздражающих дыхательные пути;
• комфортность для пациента: небулайзер позволяет добиться клинического эффекта, избегая при этом таких неприятных для больного процедур, как внутривенные инъекции. Во многих случаях существует возможность избежать госпитализации.

В клинической практике преимуществами небулайзерной терапии являются:
• максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания;
• возможность использования при жизнеугрожающих состояниях;
• редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы;
• возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).
Недостатками небулайзеров являются размеры, шумность, относительно высокая стоимость, длительное время ингаляции, ограниченное число препаратов, предназначенных для небулизации, необходимость ухода за прибором для исключения контаминации, необходимость источника электрической энергии.
Таким образом, существующий на сегодняшний день широкий круг различных доставочных устройств для ингаляционной терапии позволяет оптимизировать лечение больных путем индивидуального подбора типа ингалятора с учетом возраста пациента, сопутствующей патологии, тяжести состояния и т.д. Так, детям, людям пожилого возраста, больным с нарушениями психических реакций рекомендуется назначать препараты в устройствах, требующих минимального обучения, при использовании которых нет необходимости в синхронизации вдоха и приведения устройства в действие (например BOI). При обострениях БА, ХОЗЛ, особенно тяжелых, сопровождающихся выраженной бронхообструкцией, когда пациент не может развить большую мощность вдоха, преимушество следует отдавать небулайзерам (в идеале) или простым в использовании доставочным устройствам (например BOI). Пациентам с патологией кистей рук (подагра и др.), нейромышечными расстройствами не стоит назначать препараты в устройствах, требующих множества точных движений пальцами при перезарядке дозы (некоторые одно- и многодозовые ингаляторы сухого порошка – спинхалеры, ротахалеры, дискхалеры).

Литература
1. Мостовий Ю.М., Константинович Т.В. Дозований інгалятор! Спінхалер! Турбухалер! Ізіхалер! Що далі? // Ліки. – 1998. – № 1. – С. 76-78.
2. Мостовой Ю.М. Бекломет-Изихалер: новая лекарственная форма и новое слово в лечении бронхиальной астмы // Лік. засоби. – 1998. – № 3. – С. 2.
3. Оптимизация ингаляционной терапии за счет современных технологий в доставочных устройствах / Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, А.Н. Туманов и др. // Астма та алергія. – 2004. – № 1-2. – С. 28-37.
4. Применение небулайзеров в клинической практике: Метод. пособие для врачей / Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, А.Н. Туманов и др. – К.: Элит-формат, 2006. – 24 с.
5. Фещенко Ю.И., Дзюблик А.Я., Мухин А.А. Применение нового доставочного устройства Easi-Breath для ингаляционной терапии больных с бронхиальной астмой // Укр. мед. часопис. – 2000. – № 5 (19). – С. 33-36.
6. Фещенко Ю.И., Мостовой Ю.М. Доставочные устройства в пульмонологии (общие сведения о состоянии проблемы в Украине). – Киев, 2001. – 20 с.
7. Фещенко Ю.І. Сучасний підхід до фармакотерапії бронхіальної астми // Мистецтво лікування. – 2003. – № 4. – С. 6-12.
8. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Полянская М.А. Гидрофлюоралкан – новый газ-носитель: оптимизация ингаляционной терапии // Астма та алергія. – 2004. – № 3-4. – С. 74-78.
9. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Полянская М.А. Оптимизация ингаляционной терапии бронхиальной астмы за счет модернизации физико-химических свойств ингалята // Мистецтво лікування. – 2005. – № 1. – С. 28-36.
10. Barnes P.J. Efficasy of inhaled corticosteroids in asthma. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 531-538.
11. Barnes P.J., Pedersen S. Efficasy and Safety of inhaled corticosteroids in asthma. Am Rew Respir Dis 1993; 148: S1-S26.
12. Bisgaard H. Delivery of Inhaled Medication to Children. Journ of Asthma 1997; 34 (6): 443-467.
13. Borgstrom L., Asking L., Beckman O. Dose variation within and between individuals, with different inhalation systems. // In Respiratory Drug deliveryV. – Interpharm Press, Phoenix AZ. Buffalo Grove, IL., 1996. – Р. 19-24.
14. Chapman K.R., Love l., Brubaker H. A comparison of breath-actuated and conventional metered-dose inhaler inhalation techniques in elderly subjects. Chest 1993; 104 (5): 1332-1337.
15. Crompton G.K. Problems patients have using pressured aerosol inhalers. Eur J Respir Dis 1982: 101-104.
16. Fergusson R.J., Lenney J., McHardy G.J. The use of new breath-actuated inhaler by patients with severe airflow obstruction. Eur Respir J 1991; 4 (2): 159-165.
17. Gandrton D. General factors influencing drug delivery to the lung. Respir Med 1997; 91: 13-16.
18. Global Strategy for asthma management and prevention. / National Institute of Health National Heart, Lung, and Blood Institute Revised, Atlanta, 2006. – 109 p.
19. Hanneman L.A. What is new in asthma: new dry powder inhalers. J Pediatr Health Care 1999; 13 (4): 159-165.
20. HFA vs CFC beclomethasone dipropionate – comparative effectiveness in asthma management / Y. Feschenko, L. Yashyna, M. Polyanska, I. Dzhavad // ERJ: Abstracts 16th ERS Annual Congress. – Munich, 2006. – Vol. 28, Suppl. 50. – E. 2877.
21. Hilman B. Aerosol deposition and delivery of therapeutic aerosols. J Asthma 1991; 28: 239-242.
22. Jones V., Fernandez C., Diggory P. А comparison of large volume spacer, breath-activated and dry powder inhalers in older people. Age ageing 1999; 28 (5): 481-484.
23. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices. Respir Med 2000; 94 (5): 496-500.
24. Lin Y.Z., Hsien K.N. Metered dose inhaler and nebuliser in acute asthma. Arch Dis Child 1995; 72: 214-218.
25. Lipworth B.J., Clark D.J. Lung delivery of salbutamol given by breath activated pressured aerosol and dry powder inhaler devices. Pulm Pharmacol Ther 1997; 10 (4): 211-214.
26. Price D.B., Pearce L., Powell S.R. Handling and acceptability of the EASY-BREATHE device compared with a conventional metered dose inhaler by patients and practice nurses. Int J Clin Pract 1999; 53 (1): 31-36.
27. Woodcock A. Simplifying asthma treatment with optimal delivery systems. Eur Respir Rev 2001; 11 (78): 9-14.
28. Zeidler M, Corren J. Hydrofluoroalkane formulations of inhaled corticosteroids for the treatmant of asthma. Treat Respir Med 2004; 3 (1): 35-44.