1. Адаптированный перевод руководства по лечению инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и двойной антиагрегантной терапии, касающейся инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (2017 г.)


   Н.П. Копица, Н.В. Титаренко, А.В. Кобец

2. Профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий: аспирин, варфарин и прямые оральные антикоагулянты.


   С.А. Серик

3. Конгрес Європейського кардіологічного товариства (Мюнхен, 2018) – підсумки визначного форуму


4. Синдром поликистозных яичников и метформин: быть или не быть, вот в чем вопрос…


5. ЕВКАБАЛ – раціональний комплексний підхід до лікування респіраторних захворювань


6. Раціональна фармакотерапія при артеріальній гіпертензії


   В.К. Тащук, Г.І. Хребтій

Зміст статті:

• Мета дослідження
• Матеріали і методи
• Результати дослідження та їх обговорення
• Висновки
• Перспективи подальших досліджень

У роботі вивчалася ефективність нової схеми лікування хворих на гіпертонічну хворобу із супутньою інсулінорезистентністю – з додаванням L-аргініну, попередника оксиду азоту. Середня тривалість дослідження становила 3 міс. Залучення умовно незамінної амінокислоти L-аргініну до комбінованої антигіпертензивної терапії лізиноприлом і амлодипіном та гіполіпідемічної терапії аторвастатином мало істотні переваги у збільшенні ендотелійзалежної вазодилатації, зниженні НОМА-індексу та більш ефективній корекції гіпертригліцеридемії.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, інсулінорезистентність, L-аргінін, ендотеліальна дисфункція, ліпідний обмін.

Гіпертонічна хвороба (ГХ) – поширене захворювання серцево-судинної системи, котре більшість дослідників розглядають як стан дисфункції ендотелію, що супроводжується констрикцією гладеньких м’язів судин, збільшенням опору викиду лівого шлуночка та схильністю до атеросклерозу [1]. Порушення ендотеліальної функції судин патогенетично пов’язане з розвитком інсулінорезистентності (ІР), яка спостерігається у значної кількості хворих на ГХ та лежить в основі метаболічного синдрому [3, 5]. L-аргінін¹ (α-аміно-δ-гуанідиновалеріанова кислота) – умовно незамінна амінокислота, що є активним і різнобічним клітинним регулятором багатьох життєво важливих функцій організму. L-аргінін є субстратом для NО-синтази – ферменту, що каталізує синтез NO в ендотеліоцитах [2].

¹ В Україні препарат L-аргініну доступний під торговою назвою Тівортін (виробник «Юрія-Фарм»)

Мета дослідження

Вивчення впливу природного попередника оксиду азоту – L-аргініну (Тівортіну) на функціональний стан ендотелію судин, а також на вуглеводний та ліпідний обмін у хворих на гіпертонічну хворобу із супутньою інсулінорезистентністю.

Матеріали і методи

В основу цього дослідження покладено результати обстеження 37 пацієнтів із ГХ ІІ стадії (відповідно до рекомендацій Української асоціації кардіологів, 2008), хронічною серцевою недостатністю (ХСН) 0-І стадії, І-ІІ функціональних класів (ФК), віком від 60 до 88 років (середній вік становив 77,3 ± 0,8 років) та супутньою інсулінорезистентністю. Усі пацієнти були чоловічої статі.

Для діагностики інсулінорезистентності застосовували індекс НОМА (Homeostasis model assessment), який визначали за формулою: НОМА = рівень інсуліну крові натще (мОД/мл), помножений на рівень глюкози крові натще (ммоль/л) та поділений на 22,5. За нормальний рівень вважали індекс НОМА не більше 2,77 [4].

Ендотелійзалежну вазодилатацію (ЕЗВД) визначали за допомогою проби D. Celermajer. Оцінка індукованої потоком вазодилатації проводилася за допомогою вимірювання діаметра артерії у фазі реактивної гіперемії (після судинної декомпресії). ЕЗВД визначали як відношення величини зміни діаметра плечової артерії після проведення проби з реактивною гіперемією до його значення у стані спокою. Нормальною реакцією плечової артерії вважали її дилатацію на тлі проби з реактивною гіперемією більш ніж на 10% від вихідних значень. Ендотелійнезалежну вазодилатацію (ЕНВД) розраховували як відношення величини зміни діаметра артерії після прийому нітрогліцерину до вихідних значень. Також у всіх групах спостереження ми вимірювали швидкість кровотоку в плечовій артерії у стані спокою та на тлі проби з реактивною гіперемією (V, м/с).

Відповідно до запланованого дизайну дослідження усі хворі на ГХ ІІ стадії отримували комбіновану антигіпертензивну терапію інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту лізиноприлом у дозі 5-20 мг/добу та антагоністом кальцію амлодипіном у дозі 2,5-10 мг/добу і гіполіпідемічну терапію аторвастатином у дозі 10 мг/добу.

Серед хворих на ГХ виокремлена група пацієнтів (19 осіб), котрі, окрім вищезазначеної схеми лікування, додатково отримували інфузійну та пер­оральну форми L-аргініну. Протягом 12-14 днів (період перебування у стаціонарі) хворим щодня інфузували 100 мл 4,2% розчину L-аргініну гідрохлориду. Після виписки зі стаціонару пацієнти перорально приймали за 40 хв до вживання їжі 20 мл пероральної форми L-аргініну (4 г L-аргініну) 2 рази на добу. Курс лікування інфузійною та пер­оральною формами – 3 міс. (90 днів). Оцінку ефективності проводили через 3 місяці після початку призначеного лікування.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм STATISTICA v.6.0 (StatSoft, USA). Переважна кількість показників мала ненормальний розподіл (тип розподілу визначали за допомогою тесту Шапіра – Вілкса), тому ми використовували методи непараметричної статистики. Результати дослідження представлені у вигляді медіани й інтерквартильного розмаху (25-75 процентилі). Статистично вірогідною вважали різницю р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Характеристика ендотеліальної функції судин у обстежуваних пацієнтів до та через три місяці базової терапії (лізиноприл + амлодипін + аторвастатин) та терапії з додатковим залученням L-аргініну (лізиноприл + амлодипін + аторвастатин + L-аргінін) наведена в таблиці 1.

Необхідно зазначити, що у обстежуваних пацієнтів визначалося виражене порушення ендотеліальної функції судин у вигляді значного зниження ЕЗВД із формуванням переважно вазоконстрикторної відповіді на пробу з реактивною гіперемією. ЕЗВД знижена у всіх групах обстежуваних. Слід зауважити, що порушення нормальної судинорозширювальної реакції на нітрогліцерин у пацієнтів із ГХ та ІР робить імовірною участь у розвитку ендотеліальної дисфункції порушеної відповіді гладеньком’язових клітин судини на нітровазодилататори. Деякі дослідники це пояснюють розвитком раннього «старіння» судин у хворих з ІР зі зміною васкулярної цитоархітектоніки [5].

У хворих із ГХ із супутньою ІР ЕЗВД істотно поліпшувалася під впливом різних схем терапії уже після 3 міс. спостереження. Через 3 міс. ЕЗВД під впливом базової схеми лікування збільшилася на 63,1%, а при додатковому призначенні L-аргініну – на 97,9%.

Зміни основних показників вуглеводного обміну під впливом антигіпертензивної терапії лізиноприлом і амлодипіном та гіполіпідемічної терапії аторвастатином та схеми з додатковим призначенням до базової терапії L-аргініну наведено в таблиці 2.

Результати дослідження змін вуглеводного обміну під впливом різних схем комбінованої анти­гіпертензивної та гіполіпідемічної терапії продемонстрували істотне зниження НОМА-індексу після 3 міс. лікування лише у хворих на ГХ з інсулінорезистентністю, у схему лікування яких додатково залучено L-аргінін (р < 0,05). Динаміка зміни рівнів глюкози та інсуліну істотно не відрізнялася між групами пацієнтів із ГХ та не призвела до достовірного зниження вищезазначених показників за 3 міс. періоду спостереження.

Зміни ліпідного спектра крові під впливом тримісячної терапії із додатковим залученням L-аргініну наведено у таблиці 3.

У всіх хворих на ГХ з ІР під впливом гіполіпідемічної терапії аторвастатином відзначалося достовірне поліпшення досліджуваних нами показників ліпідограми через 3 міс. лікування. Проте у групі хворих, у схему лікування котрих додатково було залучено L-аргінін, відзначалося істотне зниження рівня тригліцеридів (р = 0,028).

Виявлена динаміка збільшення ЕЗВД, зниження НОМА-індексу та рівня тригліцеридів при додатковому залученні у схему комбінованого антигіпертензивного та гіполіпідемічного лікування L-аргініну, що є субстратом для NО-синтази, може бути підтвердженням того, що ендотеліальна дисфункція є «наріжним каменем» не лише прогресування АГ, але і розвитку метаболічних зсувів, що її супроводжують.

Висновки

1. Поєднання комбінованої терапії лізиноприлом, амлодипіном, аторвастатином та L-аргі­ні­ном (Тівортіном), який вводився поетапно внутрішньовенно-пер­оральним шляхом, у лікуванні пацієнтів із гіпертонічною хворобою та супутньою інсулінорезистентністю сприяло полі шенню ендотеліальної функції судин, а саме: статистично значущому збільшенню ендотелійзалежної вазодилатації у порівнянні з групою хворих, у схему лікування яких входили лише лізиноприл, амлодипін та аторвастатин.

2. При лікуванні препаратами L-аргініну протягом трьох місяців виявлено істотне зниження НОМА-індексу та рівня тригліцеридів у порівнянні з групою пацієнтів, котрі отримували лікування за базовою схемою, що свідчить про поліпшення вуглеводного та ліпідного обміну внаслідок прийому цих препаратів.

Перспективи подальших досліджень

Надалі є доцільним порівняти ефективність схем лікування із включенням препаратів L-аргініну та без них у хворих на іншу серцево-судинну патологію, наприклад ішемічну хворобу серця, що дасть змогу визначити найбільш оптимальну терапію.

Список літератури

1. Стрес і хвороби системи кровообігу / за ред. В.М. Коваленка, В.М. Корнацького // ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска»». – Київ, 2015. – С. 354.

2. Arginine supplementation for improving maternal and neonatal outcomes in hypertensive disorder of pregnancy: a systematic review / S. Gui, J. Jia, X. Niu [et al.] // J. Renin Angiotensin Aldosterone Syst. – 2014. – № 15 (1). – Р. 88-96.

3. Endothelial dysfunction and vascular disease – a thirthieth anniversary update / P.M. Vanhoutte, H. Shimokawa, M. Feletou, E.H. Tang / Acta Physiol (Oxf). – 2015. – № 26. – Р. 101-111.

4. HOMA-IR is associated with significant angiographic coronary artery disease in non-diabetic, non-obese individuals: a cross-sectional study / M. Mossmann, M.V. Wainstein, S.C. Gonçalves [et al.] // Diabetol. Metab. Syndr. – 2015. – № 14. – Р. 87-100.

5. The study of markers of endothelial dysfunction in metabolic syndrome / A.K. Ahirwar, A. Jain, A. Singh [et al.] // Horm Mol Biol Clin Investig. – 2015. – № 24 (3). – Р. 131-136.

Рациональная фармакотерапия при артериальной гипертензии

В.К. Тащук, Г.И. Хребтий,
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы

В данной работе изучалась эффективность новой схемы лечения – с добавлением L-аргинина, предшественника оксида азота – у больных гипертонической болезнью с сопутствующей инсулинорезистентностью. Средняя продолжительность исследования составила 3 мес. Привлечение к комбинированной антигипертензивной лизиноприлом и амлодипином и гиполипидемической терапии аторвастатином условно незаменимой аминокислоты L-аргинина имело существенные преимущества в увеличении эндотелийзависимой вазодилатации, снижении НОМА-индекса и более эффективной коррекции гипертриглицеридемии.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, инсулинорезистентность, L-аргинин, эндотелиальная дисфункция, липидный обмен.

Rational pharmacotherapy in arterial hypertension

V.K. Taschuk, H.I. Khrebtiy,
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine

The effectiveness of the new treatment scheme – by adding of L-arginine, the predecessor of nitric oxide, to the basic therapy – in the patients with hypertonic disease accompanied by insulin resistance by adding of L-arginine – the predecessor of nitric oxide – to the treatment has been examined in this work. The average duration of the research was 3 months. Including a conditionally essential amino acid L-arginine to a combined antihypertensive therapy with lisinopril and amplodipine and to hypolipidemic therapy with atorvastatin had significant benefits in increasing endothelium dependent vasodilatation, decreasing HOMA-index and also in more effective correction of hypertriglyceridemia.

Key words: hypertension, insulin resistance, L-arginine, endothelial dysfunction, lipid metabolism.