Сучасні підходи до медикаментозного контролю артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет

У статті представлений огляд даних літератури щодо особливостей патогенезу, клінічного перебігу та лікування артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет. Розглянуті сучасні підходи до медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії у цієї категорії хворих. Наведена детальна характеристика основних антигіпертензивних препаратів, які рекомендовані для адекватного контролю артеріальної гіпертензії при цукровому діабеті.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2-го і 1-го типів, цільовий артеріальний тиск, антигіпертензивні препарати.

Артеріальна гіпертензія (АГ) та цукровий діабет (ЦД) належать до найбільш поширених неінфекційних захворювань. Навіть окремо кожне з них асоціюється з підвищенням ризику серцево-судинної смертності. У багатьох випадках ми можемо вважати ці захворювання коморбідними. За даними досліджень, понад 60% хворих на ЦД 2-го типу мають підвищений артеріальний тиск (АТ). Поширеність АГ серед хворих на ЦД 1-го типу сягає 49% [33, 80].

Натепер доведено, що ЦД 2-го типу підвищує серцево-судинний ризик у чоловіків у два рази, у жінок – у три рази, а наявність АГ додатково підвищує ризик у чотири рази у хворих на ЦД [44, 60].

Існують дані, які вказують на те, що АГ може бути предиктором розвитку ЦД. Так, у проспективному дослідженні R. Izzo et al. показали, що хворі на АГ із гіпертрофією лівого шлуночка та атеросклеротичним ураженням сонних артерій, незалежно від віку, індексу маси тіла, вихідних метаболічних показників та виду застосованої антигіпертензивної терапії, мали більш високий ризик розвитку ЦД [48].

Високий АТ є спільною рисою для ЦД як 1-го, так і 2-го типу. В основі тісного взаємозв’язку цих захворювань лежить єдність таких патогенетичних ланок їх розвитку:

• гіперінсулінемії, що призводить до підсилення реабсорбції натрію;
• підвищеного тонусу симпатичної нервової системи;
• підвищеної активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи [72].

Механізми розвитку АГ у хворих на ЦД 1-го та 2-го типів різняться. Так, у хворих на ЦД 1-го типу розвиток АГ переважно пов’язаний із прогресуванням патології нирок (діабетичної нефропатії) і має вторинний характер. Підвищення АТ у цих хворих відбувається через 10-15 років після дебюту ЦД і збігається з діагностикою діабетичного ураження нирок. Вторинна (симптоматична) ниркова АГ у хворих на ЦД 1-го типу зумовлена високою активністю тканинної ренін-ангіотензинової системи (РАС). Потужному вазоконстриктору ангіотензину ІІ властива також проліферативна, прооксидантна та протромбогенна дії, що своєю чергою призводить до склерозу та фіброзу нирки. Саме високою активністю ангіотензину II на фоні високого АТ значною мірою зумовлене прискорення процесів патологічного ремоделювання судин і серця та швидке прогресування атеросклерозу у хворих цієї категорії.

Однак у розвитку діабетичної нефропатії і АГ у хворих на ЦД 1-го типу певну роль може відігравати і обтяжена спадковість щодо АГ. Таким чином, у частини хворих вже існує схильність до АГ, що значно підвищує ризик діабетичної нефропатії. Про це свідчить той факт, що серед батьків пацієнтів із ЦД 1-го типу була зареєстрована вища поширеність АГ, ніж загалом у популяції [76].

На відміну від хворих на ЦД 1-го типу, у більшості хворих із діагностованим ЦД 2-го типу АГ передує розвитку порушення вуглеводного обміну. АГ у таких пацієнтів тісно асоціюється з метаболічними порушеннями, які включають дисліпідемію, інсулінорезистентність (ІР) та порушення вуглеводного обміну (спочатку зниження толерантності до глюкози), абдомінальне ожиріння, гіперурикемію та інші. Ключовими ланками патогенезу ЦД 2-го типу є:

• інсулінорезистентність;
• порушення секреції інсуліну;
• підвищення продукції глюкози печінкою;
• спадкова схильність;
• характерні особливості стилю життя та харчування, що призводять до ожиріння.

Нині вже доведена роль спадковості в розвитку ЦД 2-го типу. Встановлено, що у монозиготних близнюків конкордантність для ЦД 2-го типу наближається до 100% [2].

Враховуючи дані великої кількості досліджень, присвячених проблемі АГ у хворих на ЦД, можна зазначити особливості перебігу АГ у таких хворих:

• наявність ураження органів-мішеней, які здатні ускладнювати перебіг захворювань у пацієнта (крововиливи в сітківку, формування гіпертензивного серця, зниження еластичності та підвищення жорсткості судин внаслідок швидкого прогресування атеросклерозу, протеїнурія);
• наявність численних факторів ризику і прогресування серцево-судинних захворювань (абдомінальне ожиріння, дисліпідемія, гіперурикемія у хворих на ЦД 2-го типу);
• підвищена активність симпатичної нервової системи (як наслідок гіперінсулінемії та ІР у хворих на ЦД 2-го типу);
• висока частота порушень добового профілю АТ (недостатнє зниження артеріального тиску вночі, підвищена варіабельність АТ);
• висока частота об’ємзалежної форми АГ;
• більш часте виявлення АГ «білого халата» та «маскованої» АГ.

Важливість контролю АТ у пацієнтів із ЦД. Натепер немає жодного сумніву в тому, що підвищений АТ є одним із факторів ризику розвитку макро- і мікросудинних ускладнень у хворих на ЦД. У відомому дослідженні UKPDS (UK Prospective Diabetes Study, 1998) було виявлено, що збільшення систолічного АТ (САТ) на кожні 10 мм рт. ст. у хворих на ЦД 2-го типу асоціювалося з ростом смертності на 17%, інфаркту міокарда – на 12% та мікроваскулярних ускладнень – на 13% [86].

У мета-аналізі результатів 29 масштабних рандомізованих досліджень визначені фактори, які зумовлюють дуже високий серцево-судинний ризик у хворих на ЦД. Цими факторами є серцево-судинне захворювання (ССЗ) та/або діабетична хвороба нирок (ДХН). Так, при наявності у хворих на ЦД ще і ССЗ відбувається підвищення загальної смертності в 3 рази, серцево-судинної смертності – у 5 разів, частоти розвитку інфаркту міокарда – у 4 рази, інсульту – у 2 рази [70]. А смертність серед хворих на ЦД із ДХН у 3,5-4 рази перевищувала таку у хворих на ЦД, у яких ще не було ДХН [23].

Контроль АТ у хворих на ЦД є дуже важливим у зниженні ризику розвитку і прогресування серцево-судинних і ниркових ускладнень [77, 82]. Цільові рівні АТ у хворих на АГ із ЦД є темою постійного обговорення й досліджень. Натепер, згідно з рекомендаціями Європейського товариства гіпертензії (European Society of Hypertension, ESH) та Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) 2013 року, цільовими рівнями АТ у хворих на ЦД є [39]:

• для САТ < 140 мм рт. ст.;
• для діастолічного АТ (ДАТ) < 85 мм рт. ст.

Як показують дані проведених досліджень, оптимальним для таких пацієнтів є рівень САТ 130-139 мм рт. ст., ДАТ – 80-84 мм рт. ст. [45, 86]. Зниження рівня АТ < 130/80 мм рт. ст., за даними досліджень, не дає переваг [31]. Однак у пацієнтів із діабетичною або недіабетичною хворобою нирок при наявності протеїнурії САТ може бути < 130 мм рт. ст. за умови моніторування показника швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) [39].

У 2016 р. M. Brunström і B. Carlberg опублікували мета-аналіз результатів 49 рандомізованих досліджень, які включали 73 738 пацієнтів. Автори дійшли висновку, що у хворих на ЦД антигіпертензивне лікування сприяло зниженню смертності від серцево-судинних ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту, серцевої недостатності (СН)) лише у випадках, коли САТ до початку лікування був вищим за 140 мм рт. ст. Результати аналізу чітко показали підвищення ризику смертності у пацієнтів із ЦД і вихідними рівнями САТ до лікування < 140 мм рт. ст. Дані аналізу разом із результатами дослідження SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention) нагадують нам про те, що контроль АТ у хворих на АГ із цукровим діабетом слід проводити менш агресивно, ніж у пацієнтів із АГ без цукрового діабету [28, 93, 98].

Згідно з рекомендаціями Американської діабетичної асоціації 2017 року, у хворих на ЦД із високим ризиком серцево-судинних ускладнень, наявністю протеїнурії, хронічної хвороби нирок, а також таких факторів ризику, як дисліпідемія, куріння, ожиріння, допускається зниження АТ < 130/80 мм рт. ст., якщо пацієнт добре переносить лікування. Відзначено також, що у літніх пацієнтів із ЦД зниження САТ < 130 мм рт. ст. не показало жодних переваг, зниження ДАТ < 70 мм рт. ст. асоціювалося з високим ризиком розвитку ускладнень [20].

У випадку діагностування у хворих на ЦД «маскованої» АГ, згідно з рекомендаціями ESH та ESC 2013 року, необхідно розпочинати терапію, аналогічну такій у хворих на АГ 1-го ступеня. Це зумовлено тим, що у хворих на ЦД «маскована» АГ пов’язана з більшим ризиком розвитку нефропатії, особливо при підвищенні АТ уночі [39].

Пацієнтам, у яких виявлено АГ «білого халата», не рекомендована антигіпертензивна терапія, аналогічна такій у хворих із високим нормальним АТ. Однак якщо у хворих на АГ «білого халата» із ЦД 2-го типу є інші фактори ризику чи ураження органів-мішеней, може бути розпочата медикаментозна терапія [39].

Лікування АГ у хворих на ЦД необхідно проводити згідно з вимогами останніх Національних стандартів лікування та рекомендацій: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension (2013); ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD (2013) [10, 38, 39].

З урахуванням вказаних цільових рівнів АТ дуже важливими вважаються:

• найбільш ранній початок лікування з виходом на оптимальну підтримувальну дозу антигіпертензивних засобів і з регулярною її корекцією протягом всього життя хворого;
• початок лікування із застосуванням мінімальних ефективних доз одного препарату або двох препаратів із метою досягнення максимального ефекту при мінімальній кількості побічних ефектів;
• використання препаратів пролонгованої дії з метою досягнення 24-годинного ефекту при одноразовому прийомі, що забезпечить м’який і стабільний антигіпертензивний ефект і сприятиме органопротекції;
• своєчасне використання комбінованої терапії у випадках, коли неможливо досягти цільових рівнів АТ на монотерапії.

Вибір антигіпертензивних препаратів у хворих на ЦД повинен ґрунтуватися насамперед на їхній ефективності (контроль АТ протягом доби) і переносимості. При виборі медикаментозного препарату для кожного хворого насамперед треба обов’язково враховувати наявність супутніх захворювань та протипоказання для застосування препаратів зазначених груп. Для ефективного контролю АТ хворі на АГ та ЦД у більшості випадків потребують комбінованої антигіпертензивної терапії.

ESH і ESC для ініціальної і тривалої терапії хворих на АГ рекомендують препарати таких груп:

• діуретики (тіазидні і тіазидоподібні);
• β-блокатори (ББ);
• блокатори кальцієвих каналів (БКК), інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ);
• блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА ІІ).

Препарати вказаних груп також рекомендуються і для лікування АГ у хворих на ЦД, однак перевагу у хворих на ЦД слід віддавати блокаторам РАС (ІАПФ або БРА ІІ), особливо за наявності проте­ї­нурії (альбумінурії) [38, 39].

В опублікованих нещодавно рекомендаціях Американської колегії кардіології (American College of Cardiology, ACC) та Американської асоціації серця (American Heart Association, AHA) 2017 р. міститься низка відмінностей від Європейських рекомендацій, які є дуже важливими і доцільними для їх практичного впровадження: цільовими рівнями АТ, незалежно від супутніх захворювань, рекомендується вважати < 130/80 мм рт. ст. (такі цільові рівні АТ рекомендуються і для хворих на АГ із ЦД); до препаратів ініціальної терапії або препаратів першої лінії лікування АГ не віднесені ББ [91].

Відповідно до вказаних рекомендацій для лікування хворих на АГ із ЦД, можливо використовувати зазначені вище препарати першої лінії, які, однак, наведені в дещо іншій послідовності, ніж для лікування АГ у загальній популяції, а саме: діуретики (тіазидні і тіазидоподібні), ІАПФ, БРА ІІ і БКК. Крім того, використання ІАПФ і БРА ІІ, на відміну від Європейських рекомендацій, вважається доцільним тільки за наявності альбумінурії [91].

Блокатори РАС: ІАПФ і БРА ІІ. Як було зазначено вище, саме ці препарати є пріоритетними при лікуванні АГ у хворих на ЦД як 1-го, так і 2-го типу. Таке положення було сформульовано на підставі результатів численних досліджень з участю хворих на АГ із ЦД [37, 61, 93], хоча в кількох попередніх дослідженнях не було виявлено переваг ІАПФ і БРА ІІ над іншими антигіпертензивними препаратами щодо запобігання серцево-судинним подіям у пацієнтів із ЦД [22, 65, 73, 85, 90].

Препаратам цієї групи властива не тільки виражена антигіпертензивна дія, але і здатність не погіршувати, а, за даними ряду авторів, поліпшувати чутливість тканин до інсуліну та гальмувати розвиток ЦД 2-го типу. Показано, що препарати з груп ІАПФ і БРА ІІ чинять кардіо- і ренопротекторні ефекти у хворих на ЦД та знижують ризик розвитку серцево-судинних подій і прогресування діабетичного ураження нирок [30, 40, 46, 50, 54, 65, 68, 86].

Проте у хворих на ЦД необхідно уникати одночасного прийому двох блокаторів РАС, зокрема й інгібітора реніну аліскірену, через підвищений ризик тяжких ниркових ускладнень, гіперкаліємії та гіпотензії, що було виявлено в дослідженнях ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in сombination with Ramipril Global Endpoint Trial) і ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) [41, 64, 66, 91].

Препарати обох класів (ІАПФ і БРА ІІ) належать до найбільш часто призначуваних із метою антигіпертензивної терапії. У літературі триває дискусія щодо можливих переваг якогось із цих класів препаратів. Дані дослідження ONTARGET, у якому прямо порівнювали лікування ІАПФ раміприлом і БРА ІІ телмісартаном, показали, що ІАПФ не мав переваги над БРА ІІ. Результати ONTARGET свідчили, що телмісартан статистично не поступався раміприлу за частотою серцево-судинних подій, інсульту та загальної смертності. У дослідженні ONTARGET також було спростовано припущення, що активність телмісартану щодо рецепторів, які активують проліферацію пероксисом, ізоформа γ (PPAR-γ) може зробити цей препарат більш ефективним у рамках запобігання або затримки розвитку ЦД [56].

При лікуванні хворих на АГ із цукровим діабетом препарати груп ІАПФ і БРА ІІ загалом проявляють порівнянну антигіпертензивну, кардіо- і ренопротекторну ефективність. Серед ІАПФ вказані ефекти виявлені передусім у каптоприлу, раміприлу, периндоприлу, беназеприлу, трандол­априлу і зофенаприлу [18, 34, 46, 53, 68, 86]. Серед БРА ІІ кардіо- і ренопротекторні ефекти дуже переконливо показані для лозартану, ірбесартану і олмесартану [27, 50, 52, 58].

Однак проблема підвищення ефективності лікування АГ і поліпшення прогнозу хворих на АГ із ЦД залишається дуже складною [3, 6]. Успіху в лікуванні цієї категорії хворих можна досягти завдяки низці умов.

Напевно, перша умова – це висока антигіпертензивна ефективність препарату, його здатність повною мірою нормалізувати не тільки показники «офісного» АТ, а й добовий профіль АТ загалом, оскільки АГ при ЦД має в більшості випадків резистентний характер і проявляється типом добового профілю «non-dipper» (недостатнє зниження АТ у нічний час).

По-друге, з урахуванням необхідності довіч­ного застосування препаратів для забезпечення органопротекції обов’язковою умовою успіху є досягнення і збереження високої прихильності до терапії протягом багатьох років.

По-третє, для поліпшення прогнозу при ЦД препарату мають бути властиві найбільш потужні ренопротекторні ефекти.

З огляду на вищевказане, нові перспективи в поліпшенні прогнозу хворих на АГ із ЦД можуть бути пов’язані з більш широким і раннім застосуванням БРА ІІ, які характеризуються найкращим профілем переносимості та найвищою прихильністю при тривалому лікуванні.

Зіставлення фармакодинамічних і органопротекторних властивостей різних БРА ІІ дає змогу виокремити серед них олмесартан. Йому властивий унікальний механізм подвійного зв’язування з АТ₁-рецептором АІІ [51], що зумовлює більш виражену антигіпертензивну і ренопротекторну активність у порівнянні як з іншими БРА ІІ (лозартаном, телмісартаном, кандесартаном, азилсартаном) [35, 63, 79], так і з представниками ІАПФ [75]. Дуже важливими клінічними перевагами олмесартану над низкою інших БРА ІІ є здатність цього препарату не тільки нормалізувати патологічні добові профілі АТ, а й значно поліпшувати функцію нирок у хворих із наявністю одного з найнесприятливіших профілів АТ – «non-dipper» [87].

Тіазидні й тіазидоподібні діуретики належать до препаратів першої лінії в лікуванні АГ у хворих на ЦД і в Європейських рекомендаціях, і в рекомендаціях ACC і AHA. Ці препарати широко використовуються у хворих на АГ із ЦД, переважно в комбінованій терапії з блокаторами РАС чи з БКК. Доведена їхня ефективність у запобіганні розвитку серцево-судинних ускладнень, особливо мозкового інсульту [8, 16, 39, 91].

Застосування діуретиків патогенетично обґрунтоване при АГ у поєднанні з ожирінням. АГ у хворих із ожирінням часто асоціюється з гіперволемією, об’ємозалежним варіантом АГ. За цих умов діуретики можуть значно поліпшувати гемо­динамічну ситуацію і сприяти зниженню АТ.

Широко дискутується питання про те, яким діуретикам – тіазидоподібним (хлорталідон або індапамід) або тіазидним (гідрохлортіазид) – слід надавати перевагу в лікуванні хворих. Однак проведені дотепер численні дослідження не дають чітких рекомендацій щодо переваг якогось конкретного діуретичного засобу [61]. Показано, що хлорталідон (у дозі 12,5-25 мг) також може бути діуретиком вибору завдяки тривалому періоду напіввиведення і доведеній ефективності в зниженні ризику ССЗ. Це також підкреслюється в рекомендаціях ACC і AHA [20].

Важливим показанням для широкого застосування тіазидних і тіазидоподібних діуретиків є тяжка АГ, резистентна АГ та високий ризик серцево-судинних ускладнень, зокрема зумовлений наявністю у хворих уражень серця у вигляді гіпертрофії лівого шлуночка і ураження нирок (мікроальбумінурія), однак без проявів хронічної хвороби нирок ІV-V стадії [1, 39]. Саме тому в дуже багатьох дослідженнях ці діуретики використовуються на додаток до ІАФП та БРА ІІ. Крім того, останнім часом на світовому ринку ліків є багато фіксованих комбінацій блокаторів РАС із тіазидними та тіазидоподібними діуретиками. Застосування зазначених комбінацій є раціональним і при АГ на тлі ЦД, що було широко продемонстровано [18, 43, 54, 68, 90]. Однак слід зазначити, що використання тіазидних і тіазидоподібних діуретиків у хворих на АГ із ЦД має певні обмеження, пов’язані з підвищенням ризику прогресування порушень вуглеводного, ліпідного і пуринового метаболізму [24]. Важливо також, що ці діуретики протипоказані хворим із низькою ШКФ (30 мл/хв/1,73 м²), яким доцільно призначати петльові діуретики [37].

Блокатори кальцієвих каналів – ще одна група антигіпертензивних препаратів першої лінії, яка набула широкого використання в лікуванні хворих на АГ із ЦД. Незважаючи на їх різноманітність, усі вони метаболічно нейтральні. БКК мають виражену антигіпертензивну, антиоксидантну, протизапальну, антипроліферативну, антиагрегаційну дію, суттєво поліпшують функцію ендотелію. У деяких дослідженнях відзначено поліпшення чутливості тканин до інсуліну після терапії БКК дигідропіридинового ряду пролонгованої дії. Доведені кардіо-, вазо- і ренопротекторні ефекти БКК дигідропіридинового ряду третього покоління (амлодипіну), БКК бензотіазепінового та фенілалкіламінового ряду [17, 36, 59, 83, 94].

Для тривалого прийому зазвичай слід використовувати лише БКК тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропіридинові похідні можуть спричинювати негативний вплив на перебіг як АГ, так і інших ССЗ, особливо у осіб літнього віку.

Призначаючи хворому препарат із групи БКК, треба враховувати особливості, притаманні кожній підгрупі препаратів.

Верапамілу та дилтіазему властива дія на синусовий та атріовентрикулярний вузли, що не дає змоги використовувати їх у разі синдрому слабкості синусового вузла, за наявності атріовентрикулярної блокади чи вираженої брадикардії, СН зі зниженою фракцією викиду.

Дигідропіридинові похідні, які найчастіше використовуються у хворих на АГ із ЦД, маючи більш виражений вазодилатувальний ефект, ніж феніл­алкіламіни та бензотіазепіни, можуть викликати тахікардію, припливи крові, набряки на ногах. Амлодипін та лацидипін мають найбільшу тривалість дії серед дигідропіридинових похідних.

Слід також пам’ятати, що всі БКК, окрім амлодипіну та фелодипіну, чинять негативну інотропну дію, що є протипоказанням для призначенння їх у хворих на АГ із СН.

Дуже перспективним препаратом групи антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду третього покоління є лерканідипін, який відрізняється від інших препаратів цієї групи мембраноконтрольованою фармакокінетикою (його дія не залежить від концентрації в крові, препарат локалізується в мембрані клітини і діє постійно протягом доби). У цілій низці досліджень, серед яких і рандомізовані багатоцентрові, показана його висока антигіпертензивна ефективність, ренопротекторна дія, здатність значно поліпшувати прогноз, зокрема значно знижувати ризик інсульту у хворих на АГ як загалом у популяції, так і в групі хворих на ЦД [19, 57, 69, 71, 74, 95]. Окрім того, дослідження з використанням лерканідипіну свідчать про суттєві можливості препарату щодо зниження інсуліно­резистентності, рівня глюкози натще і глікованого гемоглобіну, що особливо важливо у хворих на ЦД [4, 5, 29, 88].

БКК так само, як і тіазидні та тіазидоподібні діуретики, широко використовуються для лікування хворих на АГ, зокрема і в хворих із ЦД, у вигляді комбінацій із блокаторами РАС (ІАПФ та БРА ІІ) [39]. Як і зазначені діуретики, БКК входять до складу багатьох двокомпонентних фіксованих комбінацій з ІАПФ та БРА ІІ. До того ж, нині існують і трикомпонентні фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів, які базуються на ІАПФ або БРА ІІ, БКК дигідропіридинового ряду та тіазидоподібному або тіазидному діуретику. Ефективність таких фіксованих комбінацій широко вивчається, зокрема і їх застосування для лікування хворих на АГ із ЦД. Однак слід зазначити, що у варіантах дво- і трикомпонентних комбінацій передусім використовуються дигідропіридинові БКК [26].

β-Блокатори. Оцінка клінічного значення препаратів цієї групи в лікуванні АГ загалом і, зокрема, при її поєднанні з ЦД, нині не є одностайною. Це пов’язано з досить частими побічними ефектами цих препаратів. Так, у рекомендаціях ESH і ESC (2013) до очевидних протипоказань ББ належать: бронхіальна астма, атріовентрикулярна блокада 2-3-го ступеня; до можливих протипоказань: метаболічний синдром, порушення толерантності до глюкози, значні фізичні навантаження, хронічне обструктивне захворювання легень (за винятком ББ із вазодилатаційною дією) [39, 92]. Напевно, через наявність у ББ такої кількості обмежень у Рекомендаціях ACC і AHA (2017) ця група препаратів належить до антигіпертензивних препаратів другої лінії [91]. Однак і в Європейських, і в Американських рекомендаціях ББ відводиться важлива роль у лікуванні хворих на АГ у поєднанні з ішемічною хворобою серця та СН. У вказаних категорій хворих ББ доцільно використовувати в комбінації з препаратами першої лінії. При цьому мова йде про кардіоселективні ББ, зокрема з вазодилатаційною активністю.

Наведені дані стосовно місця ББ в лікуванні хворих на АГ загалом справедливі і для пацієнтів із ЦД. Окремо слід відзначити місце ББ із вазодилатаційною активністю в лікуванні хворих на АГ із ЦД. Показано, що деякі з обмежень для традиційних ББ не характерні для вазодилататорних ББ, передусім небівололу і карведилолу. Ці препарати не впливають на чутливість тканин до інсуліну, не погіршують стан ліпідного обміну і не сприяють периферичній вазоконстрикції [11, 21, 32]. І якщо такі особливості карведилолу пов’язані з наявністю α-блокувальної дії, то у небівололу вони зумовлені його унікальною властивістю активувати синтез оксиду азоту і найвищою кардіоселективністю серед препаратів групи ББ. Винятково важливою при застосуванні небівололу у хворих на АГ із ЦД є здатність цього препарату достовірно знижувати інсулінорезистентність навіть при додаванні гідрохлортіазиду [81].

Інші відомі антигіпертензивні препарати віднесені до препаратів другої лінії. Серед таких препаратів при лікуванні АГ у хворих на ЦД передусім можуть бути використані препарати центральної дії – агоністи I₁-імідазолінових рецепторів (рилменідин, моксонідин). Особливістю дії препарату є активація імідазолінових рецепторів першого типу в середньому мозку. Основний фармакодинамічний ефект – пригнічення активності симпатичної нервової системи. Препарат зменшує резистентність тканин до інсуліну, передусім за рахунок зниження вмісту інсуліну в плазмі крові, знижує рівень глюкози в крові [7, 13, 14]. У пацієнтів із надлишковою масою тіла під впливом моксонідину відбувається зниження маси тіла [15].

Доведені органопротективні властивості моксонідину: регресія гіпертрофії лівого шлуночка, поліпшення діастолічної функції лівого шлуночка, позитивний вплив на когнітивні функції головного мозку, зниження мікроальбумінурії [7, 14, 15].

Слід зазначити, що нині цей препарат використовується переважно в комбінації з іншими антигіпертензивними препаратами, насамперед із БКК, блокаторами РАС (ІАПФ або БРА II), тіазидовими діуретиками (в малих дозах) та з тіазидоподібним діуретиком, що має вазодилатувальні властивості, – індапамідом.

α-Адреноблокатори (доксазозин, празозин) також можуть бути використані в комбінованій терапії хворих на АГ із ЦД, насамперед при резистентній формі АГ. Доксазозин був використаний як препарат терапії третьої лінії в дослідженні ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) [34]. Ці препарати мають виражену антигіпертензивну активність і сприятливі метаболічні ефекти: знижують інсулінорезистентність, позитивно впливають на ліпідний спектр крові. Однак треба пам’ятати, що α₁-адреноблокатори можуть підвищувати ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (за даними масштабного дослідження ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)) [90].

Перевагу препаратам цієї групи слід віддавати лише в одному випадку – за наявності у хворого на АГ аденоми передміхурової залози. Окрім зниження АТ у цих пацієнтів, α₁-адреноблокатори зменшують ступінь обструкції сечовивідних шляхів, поліпшуючи таким чином стан хворих.

Серед препаратів другої лінії слід зупинитися на антагоністах альдостерону (антагоністах мінералокортикоїдних рецепторів). Натепер показана ефективність використання спіронолактону при лікуванні резистентної АГ, навіть у низьких дозах (25-50 мг на добу), як препарату третьої або четвертої ліній [25]. Він також призначається при лікуванні первинного альдостеронізму. Інший препарат цієї групи еплеренон також продемонстрував протективний ефект при серцевій недостатності [96] і може бути використаний як альтернатива спіронолактону [96] у хворих із СН. Препарати цієї групи посідають своє місце в лікуванні хворих на АГ із ЦД передусім тому, що більша частина таких хворих характеризується резистентним перебігом гіпертензії.

У зв’язку з наведеними вище даними про виключно важливу роль активації РАС при АГ і ЦД, доцільно відзначити також інгібітори реніну. Як показують дані досліджень, прямий інгібітор реніну аліскірен може бути використаний для лікування АГ переважно в поєднанні з препаратами першої лінії, зокрема з тіазидними діуретиками [62] або БКК [55]. А тривале застосування комбінованої терапії позитивно впливає на безсимптомні ураження органів-мішеней (екскрецію білка з сечею) [67], прогностичні біомаркери серцевої недостатності [42, 78]. Водночас, як було показано в дослідженні ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using CardioRenal Endpoints), у хворих на ЦД із високим ризиком серцево-судинних і ниркових ускладнень, яким аліскірен призначався як додатковий до блокатора РАС препарат, терапія супроводжувалася підвищенням частоти побічних ефектів, ниркових ускладнень, гіперкаліємії та гіпотензії [66].

Таким чином, при призначенні аліскірену хворим на АГ із ЦД і порушенням функції нирок необхідно пам’ятати про протипоказання до комбінування препарату з іншими блокаторами РАС (ІАПФ чи БРА ІІ). У пацієнтів цієї групи за необхідності призначення аліскірену найдоцільніше комбінувати його з БКК чи діуретиком.

Хворі на АГ із ЦД у переважній більшості випадків потребують комбінованої антигіпертензивної терапії, оскільки контроль АТ у цих хворих є дуже складним [1, 56]. За даними класичного дослідження НОТ (Hypertension Optimal Treatment, 1998), комбінована антигіпертензивна терапія значно підвищує імовірність досягнення цільових показників АТ у порівнянні з монотерапією. Починаючи з 2003 р., така терапія визнана в сучасних узгоджених рекомендаціях пріоритетним напрямком лікування АГ. У рекомендаціях ESH/ESC 2013 року цей підхід було підтверджено [39].

Вибір комбінації антигіпертензивних препаратів визначається їхнім впливом на основні патогенетичні ланки підвищення АТ та рівнем доказовості прогностичного ефекту.

У комбінованій терапії застосовують препарати переважно першої лінії (блокатор РАС, БКК, діуретик) [9, 12, 16, 39, 84]. У більшості фіксованих комбінацій діуретик поєднується з нейрогуморальними модуляторами. Більше того, антигіпертензивну терапію можна вважати неефективною лише у випадку, якщо до її складу входить діуретик.

Більшість хворих на АГ із ЦД у всіх проведених дослідженнях отримували комбіновану терапію. Так, у дослідженні ADVANCE (Action in Diabetes and VАscular disease – Preterax and DiamicroN MR Controlled Evaluation) показано ефективність ІАПФ периндоприлу та тіазидоподібного діуретика індапаміду у зниженні макро- і мікросудинних ускладнень у хворих на АГ із ЦД [68]. В іншому дослідженні виявлено перевагу комбінації ІАПФ беназеприлу з БКК амлодипіном у порівнянні з комбінацією беназеприлу та діуретика гідрохлортіазиду у здатності до зниження частоти серцево-судинних подій у хворих на ЦД [49, 89].

Серед найбільш адекватних комбінацій анти­гіпертензивних препаратів, що мають доказову базу і можуть застосовуватися у хворих на АГ із ЦД, можна рекомендувати такі:

• ІАПФ + БКК + діуретик;
• БРА ІІ + БКК + діуретик;
• ІАПФ + діуретик;
• БРА ІІ + діуретик;
• БКК + діуретик;
• БКК (амлодипін, лерканідипін) + β-блокатор (із вазодилатувальною дією).

Антигіпертензивні препарати, що не є засобами першої лінії, можуть додатково бути використані у хворих на АГ із ЦД у таких комбінаціях (як препарати третьої-четвертої ліній) за неможливості досягнення цільових рівнів АТ при використанні препаратів першої лінії. Ідеться насамперед про такі препарати, як агоністи I₁-імідазолінових рецепторів, α-адреноблокатори і антагоністи альдостерону. При виборі препаратів для комбінованої терапії у хворих на АГ із ЦД необхідно індивідуально враховувати супутню патологію у певного хворого. Наприклад, наявність ішемічної хвороби серця, СН потребує призначення ББ, а у випадку аденоми передміхурової залози доцільним буде призначити хворому α₁-адреноблокатор тощо.

Важливим є хронобіологічний аспект прийому антигіпертензивних препаратів. Як відомо, для АТ характерна циркадність коливань. Добове моніторування АТ дає змогу зафіксувати, проаналізувати та оцінити циркадні коливання АТ. Ці дані необхідно враховувати при виборі антигіпертензивного препарату, режиму його дозування залежно від особливостей його впливу на добовий ритм АТ.

Досліджується режим прийому антигіпертензивних препаратів. Так, у рандомізованому опитуванні хворих на АГ із ЦД 2-го типу показано, що прийом ≥ 1 антигіпертензивного препарату ввечері, у порівнянні з ранковим прийомом, сприяв поліпшенню контролю АТ і зниженню частоти ССЗ (інфаркту міокарда, інсульту) і смертності [47]. В мета-аналізі результатів 21 рандомізованого контрольованого дослідження продемонстровано перевагу прийому препаратів перед сном над ранковим їх прийомом для більш ефективного 24-годинного контролю САТ і ДАТ [97]. Тому нині розглядається доцільність призначення антигіпертензивного препарату хворим на АГ із ЦД саме у вечірній час.

Хворим на АГ із ЦД також можуть призначатися комбінації фіксованих доз антигіпертензивних препаратів або поліпіли (англ. polypill, комбінація антигіпертензивних препаратів у фіксованих дозах зі статинами або аспірином у низьких дозах) для зниження кількості таблеток із метою поліпшення прихильності до лікування і збільшення ефективності контролю АТ. Однак такий підхід може бути прийнятним лише за чіткої впевненості у доцільності потреби хворого в кожному з компонентів таблетки.

На завершення слід зазначити, що у разі браку ефективного контролю АТ у хворого на ЦД при лікуванні трьома антигіпертензивними препаратами різних класів, один з яких є діуретиком, і доведеній достатній прихильності до цієї терапії необхідно провести детальне обстеження для діагностування або виключення вторинної АГ.

Список літератури

1. Амосова К.М., Руденко Ю.В. Уніфікований алгоритм антигіпертензивної терапії та контроль домашнього артеріального тиску у хворих з імовірно резистентною артеріальною гіпертензією в амбулаторній практиці // Укр. кардіол. журн. – 2015. – № 4. – С. 25-33.

2. Ахмедова Э.Б., Тогузова З.А., Мамедов М.Н. Значение различного уровня глюкозы в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – № 9 (1). – С. 74-78.

3. Вдовиченко В.І., Кульчицький В.В. Гіпертонічна хвороба в поєднанні із цукровим діабетом 2 типу: суперечливість поглядів на тактику ведення // Укр. терапевт. журн. – 2015. – № 1. – С. 63-68.

4. Візір В.А., Волошина І.М. Лерканідипін: нові аспекти патогенетичного лікування у хворих на гіпертонічну хворобу // Артериальная гипертензия. – 2013. – № 3 (29). – С. 7-10.

5. Коваль С.М., Старченко Т.Г., Милославський Д.К. та співавт. Клініко-гемодинамічні і метаболічні особливості перебігу гіпертонічної хвороби на тлі цукрового діабету 2-го типу та раціональні підходи до комбінованої терапії пацієнтів// Експерим. і клін. медицина. – 2015. – № 1(66). – С.86-92.

6. Маньковский Б.Н. Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом // Ліки України. – 2009. – № 2. – С. 4-8.

7. Рудык Ю.С. Моксонидин в современном лечении артериальной гипертензии // Раціональна фармакотерапія. – 2017. – № 3 (44). – С. 5-12.

8. Савустьяненко А.В. Органопротекторные свойства индапамида предотвращают формирование неблагоприятных клинических исходов // Артериальная гипертензия. – 2011. – № 4 (18). – С. 89-94.

9. Свіщенко Є.П. Вплив комбінації лозартану та амлодипіну на добовий профіль артеріального тиску, рівень церебрального кровотоку та функціональний стан нирок у хворих на гіпертонічну хворобу / Є.П. Свіщенко, В.Б. Безродний, О.А. Яринкіна // Укр. мед. вісник. – 2013. – № 9. – С. 73-77.

10. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка, О.С. Сичова. – К.: МОРІОН, 2016. – 192 с.

11. Сиренко Ю.Н., Рековец О.Л., Кушнир С.Н. и др. Сравнительная эффективность небиволола и бисопролола в плане влияния на центральное артериальное давление и упруго-эластические свойства артерий у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертен­зией // Артериальная гипертензия. – 2013. – № 1 (27). – С. 9-18.

12. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Поліщук С.А. Відкрите рандомізоване порівняльне паралельне клінічне дослідження антигіпертензивної ефективності генеричного та брендового комбінованих препаратів ірбесартану та гідрохлортіазиду при гіпертонічній хворобі ІІ-ІІІ ступеня // Артериальная гипертензия. – 2015. – № 2 (40). – С. 70-81.

13. Срожидинова Н.З., Тухтаев А.А. Эффективность моксонидина в лечении больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом // Артериальная гипертензия. – 2013. – № 3 (29). – С. 42-47.

14. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Новые возможности в лечении больных с метаболическим синдромом (результаты исследования ALMAZ). Consilium Medicum. Прил. Системн. гиперт. – 2006. – № 2. – С. 4-18.

15. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Ратова Л.Г. (от лица исследовательской группы). Место агонистов имидазолиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии: результаты исследования MERSY в России // Системные гипертензии. – 2009. – № 3. – С. 22-24.

16. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.

17. Agabiti-Rosei E., Trimarco B., Muiesan M.L., Reid J., Salvetti A., Tang R., Hennig M., Baurecht H., Parati G., Mancia G., Zanchetti A. ELSA Echocardiographic Substudy Group. Cardiac structural and functional changes during long-term antihypertensive treatment with lacidipine and atenolol in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). J Hypertens 2005; 23: 1091-1098.

18. Agabiti-Rosei E., Manolis A., Zava D., Omboni S. Zofenopril plus hydrochlorothiazide and irbesartan plus hydrochlorothiazide in previou­sly treated and uncontrolled diabetic and non-diabetic essential hypertensive patients // Adv Ther. 2014; 31: 217-233.

19. Agrawal R., Marx A., Haller Y. Efficiency and safety of lercanipine versus hydrochlorothiazide as add on to enalapril in diabetic population with uncontrolled hypertension //J. Hypertens. 2006; 24 (1): 185-192.

20. American Diabetes Association. Risk management standards of medical care in diabetes: cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care. 2016; 39 (Suppl. I): 60-71.

21. Bakris G.L., Fonseca V., Katholi R.E. et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial // JAMA 2004; 292: 2227-2236.

22. Bangalore S., Fakheri R., Toklu B., Messerli F.H. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials [published correction appears in BMJ 2016; 352: i1 525]. BMJ. 2016; 352: i438.

23. Barkoudah E., Skali H., Uno H. et al. Mortality rates in trials of subjects with type 2 diabetes// J. Am. Heart Assoc. 2012; 1 (1): 8-15.

24. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med. 2005; 165: 1410-1419.

25. Bobrie G., Frank M., Azizi M. et al. Sequential nephron blockade vs. sequential renin-angiotensin system blockade in resistant hypertension: a prospective, randomized, open blinded endpoint study // J. Hypertens. 2012; 30: 1656-1664.

26. Borghi C., Desideri G., Taddei S., Trimarco B. 3 dimensions in hyper­tension managment. SINERGIE. 2017; 62 p.

27. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy // N Engl J Med. 2001; 34 (5): 861-869.

28. Brunström M., Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016; 352. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i717.

29. Burnier M., Pruijm M., Wuerzner G. Treatment of essential hypertension with calcium channel blockers: what is the place the lercanidipine // Expert Opinion Drug Metabol Toxicol. 2009; 5 (8): 981-987.

30. Catalá-López F., Macías Saint-Gerons D., González-Bermejo D. et al. Cardiovascular and renal outcomes of renin-angiotensin system blockade in adult patients with diabetes mellitus: a systematic review with network meta-analyses // PLoS Med. 2016 Mar 8; 13 (3): e1001971. doi: 10.1371/journal.pmed.1001971.

31. Cederholm J., Gudbjornsdottir S., Eliasson B., Zethelius B., Eeg-Olofsson К., Nilsson P.M. Blood pressure and risk of cardiovascular disease in type 2 diabetes: further findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR-BP-II). J Hypertens. 2012; 30: 2020-2030.

32. Celik T., Iyisoy A., Kursaklioglu H. et al. Comparative effects of nebivolol and metoprolol on oxidative stress, insulin resistance, plasma adiponectin and soluble P-selectin levels in hypertensive patients // J Hypertens. 2006; 24: 591-596.

33. Cleary P.A., Orchard T.J., Genuth S. et al. The effect of intensive glycemic treatment on coronary artery calcification in type 1 diabetic participants of the Diabetes Control and Complications Trial // Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study. Diabetes. 2006; 55: 3556-3565.

34. Dahlof F., Sever P., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomised controlled trial // Lancet. 2005; 366: 895-906.

35. Daikuhara H., Fukunaga K., Ohshima T. Difference in the effects of switching from candesartan to olmesartan or telmisartan to olmesartan in hypertensive patients with type 2 diabetes: the COTO study // Drug Design, Development and Therapy. 2014; 8: 219-226.

36. Devereux R.B., Palmieri V., Sharpe N., De Quattro V., Bella J.N., de Simone G., Walker J.F., Hahn R.T., Dahlof B. Effects of once-daily angiotensin converting enzyme inhibition and calcium channel blockade-based antihypertensive treatment regimens on left ventricular hypertrophy and diastolic filling in hypertension. The Prospective Randomized Enalapril Study Evaluating Regression of Ventricular Enlargement (PRESERVE) trial. Circulation. 2001; 104: 1248-1254. RT.

37. Emdin C.A., Rahimi K., Neal B. et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015; 313: 603-15.

38. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disea­ses developed in collaboration with the EASD // European Heart Journal. 2013; 34: 3035-3087.

39. ESH/ESC Guidelines for management of arterial hypertension // J. of Hypertension. 2013; 31: 1281-1357.

40. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension // N Engl J Med. 1998; 338: 645-652.

41. Fried L.F., Emanuele N., Zhang J.H. et al. VA NEPHRON-D Investi­gators. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy // N Engl J Med. 2013; 369 (1): 892-1903.

42. Gheorghiade M., Bohm M., Greene S.J. et al. Effect of Aliskiren on postdischarge mortality and heart failure readmissions among patients hospitalized for heart failure. The ASTRONAUT Randomized Trial. JAMA. 2013; 309: 1125-1135.

43. Gosse P., Sheridan D.J., Zannad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J. Hypertens. 2000; 18 (10): 1465-1475.

44. Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction // N Engl J Med. 1998; 339: 229-234.

45. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial // Lancet. 2000; 352: 1755-1762.

46. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy // Lancet. 2000; 355: 253-259.

47. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojón A., Fernández J.R. Influence of time of day of blood pressure lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2011; 34: 1270-1276.

48. Izzo R., de Simone G., Trimarco V. at al. Hypertensive target organ damage predicts incident diabetes mellitus // Eur Heart J. 2013 Nov; 34 (44): 3419-26.

49. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N Engl J Med. 2008; 359: 2417-2428.

50. Julius S., KjeldsenS.E., Weber M. et al. VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimes based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial // Lancet. 2004; 363: 2022-2031.

51. Kiya Y. Clinical and pharmacotherapeutic relevance of the double-chain domain of the angiotensin ii type 1 receptor blocker olmesar­tan // Clin Exp Hypertens. 2010 January; 32 (2): 129-136.

52. Lewis E.J., Hansicker L.G., Clarke W.R. et al. Renoprotective effect on the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes // N Engl J Med. 2001; 345: 851-860.

53. Lindholm L.H., Hansson L., Ekbom T. et al. Comparison of antihypertensive treatments in preventing cardiovascular events in elderly diabetic patients: results from the Swedish Trial in Old patients with hypertension-2. STOP Hypertension Study Group // J Hypertens. 2000; 18: 1671-1675.

54. Lindholm L.H., Ibsen H., Dahlof F. et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Enpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. 2002; 359: 1004-1010.

55. Littlejohn T.W. 3rd, Trenkwalder P., Hollanders G. et al. Long-term safety, tolerability and efficacy of combination therapy with aliskiren and amlodipine in patients with hypertension // Curr Med Res Opin. 2009; 25: 951-959.

56. Mancia G., Schumacher H., Redon J. et al. Blood pressure targets recommended by guidelines and incidence of cardiovascular and renal events in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) // Circulation. 2011; 124: 1727-1736.

57. McClellan K.J., Jarvis B. Lercanipine. A review of its use in hypertension // Drugs. 2000; 60 (5): 1123-1140.

58. Menne J., Ritz E., Ruilope L.M. et al. The Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention (ROADMAP) observational follow-up study: benefits of RAS blockade with olmesartan treatment are sustained after study discontinuation // J Am Heart Assoc. 2014; 3: 1-13.

59. Messerli F.H. Calcium antagonists in hypertension: from hemodynamics to outcomes // Amer J. Hypertens. 2002; 15: 945-975.

60. Mogensen C.E. New treatment guidelines for a patient with diabetes and hypertension // J. Hypertens Suppl. 2003; 21: S25-30.

61. Nilsson P.M. Hypertension in diabetes mellitus / In.: Manual of hyper­tension of the European Society of Hypertension / edited by G. Mancia, G. Grassi and J. Redon. 2014. – P. 384-393.

62. O’Brien E., Barton J., Nussberger J. et al. Aliskiren reduces blood pressure and suppresses plasma renin activity in combination with a thia­zide diuretic, an angiotensin converting enzyme inhibitor, or an angiotensin receptor blocker // Hypertension. 2007; 49: 276-284.

63. Ono T., Sanai T., Miyahara Y., Noda R. Olmesartan is more effective than other angiotensin receptor antagonists in reducing proteinuria in patients with chronic kidney disease other than diabetic nephropathy // Current Therapeutic Research. 2013; 74: 62-67.

64. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events // N Engl J Med. 2008; 358: 1547-1559.

65. Palmer S.C., Mavridis D., Navarese E. et al. Comparative efficacy and safety of blood pressure lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis // Lancet. 2015; 385: 2047-2056.

66. Parving H.H., Brenner B.M., McMurray J.J.V. et al. Cardiorenal end 4129 points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes // N Engl J Med. 2012; 367: 2204-2213.

67. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B., Lewis E.J., Hollenberg N.K. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy // N Engl J Med. 2008; 358: 2433-2446.

68. Patel A., ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S. et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial // Lancet. 2007; 37: 829-840.

69. Peng M.I., Jiang X.J., Dong H. et al. Lercanidipine improve renal function in patients with atherosclerotic renal artery stenosis undergoing renal artery intervention // Curr Med Res Opin. 2015; 31 (1): 177-82.

70. Preiss D., Sattar N., McMurray J.J. A systematic review of event rates in clinical trials in diabetes mellitus: the importance of quantifying baseline cardiovascular disease history and proteinuria and implications for clinical trial design // Am. Heart J. 2011; 161 (1): 210-219.

71. Qrtiz M., Calcino G. Solvay Pharmaceuticals et al. Inferred mortality differences between dihydropyridine antihypertensives // Hypertension. 2009; 53: 1116.

72. Redon J., Cifkova R., Laurent S. et al. Mechanisms of hypertension in the cardiometabolic syndrome. J Hypertens. 2009; 27: 441-451.

73. Remonti L.R., Dias S., Leitгo C.B. et al. Classes of antihypertensive agents and mortality in hypertensive patients with type 2 diabetes. Network meta-analysis of randomized trials // J Diabetes Complications. 2016; 30: 1192-1200.

74. Romito R., Pancini M., Francesco P.F. et al. Comparative effect of Lercanidipine Felodipine and Nifedipine GITS on blood pressure and heart rate in patient with mild and moderate arterial hypertension. The Lercanidine in adults (LEAD) study // JCN. 2003; 4 (5): 249-253.

75. Ruilope L. Fixed-combination Olmesartan/Amlodipine was superior to Perindopril + Amlodipine in reducing central systolic blood pressure in hypertensive patients with diabetes. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015: 1-8.

76. Sampanis C. and Zamboulis C. Arterial hypertension in diabetes mellitus: from theory to clinical practice // Hippokratia. 2008 Apr-Jun; 12 (2): 74-80.

77. Schrier R.W., Estacio R.O., Mehler P.S., Hiatt W.R. Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial // Nat Clin Pract Nephrol. 2007; 3: 428-438.

78. Seed A., Gardner R., McMurray J. et al. Neurohumoral effects of the new orally active renin inhibitor, aliskiren, in chronic heart failure // Eurj Heart Fail. 2007; 9: 1120-1127.

79. Sezai A., Osaka S., Yaoita H. et al. CHangeover trial of Azilsartan and Olmesartan comparing effects on the renin-angiotensin-aldosterone System in patients with essential hypertension after cardiac surgery (CHAOS Study) // Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 22: 161-167.

80. Soedamah-Muthu S.S., Colhoun H.M., Abrahamian H. et al. Trends in hypertension management in Type I diabetes across Europe, 1989/1990– 1997/1999. Diabetologia. 2002; 45: 1362-1371.

81. Stears A.J., Woods S.H., Watts M.M. et al. A double-blind, placebo-controlled, crossover trial comparing the effects of amiloride and hydrochlorothiazide on glucose tolerance in patients with essential hypertension // Hypertension. 2012; 59: 934-942.

82. Sundström J., Sheikhi R., Ostgren C.J. et al. Blood pressure levels and risk of cardiovascular events and mortality in type-2 diabetes: cohort study of 34 009 primary care patients.// J. Hypertens. 2013; 31: 1603-10.

83. Terpstra W.F., May J.F., Smit A.J. et al. Long-term effects of amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in elderly, previously untreated hypertensive patients: the ELVERA trial. J Hypertens. 2001; 19: 303-309. RT.

84. Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al. Outcome results of the Fosi­no­pril versus Amlodipine Cardiovascular Events randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM // Diabetes Care. 1998; 21: 597-603.

85. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure-lowering on outcome incidence in hypertension: 5. Head-to-head comparisons of various classes of antihypertensive drugs–overview and meta-analyses // J Hypertens. 2015; 33: 1321-41.

86. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of [microvascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998; 317: 703-713.

87. Ushijima K., Nakashima H., Shiga T. et al. Different chronotherapeutic effects of valsartan and olmesartan in non-dipper hypertensive patients during valsartan treatment at morning // Journal of Pharmacological Sciences. 2015; 127: 62-68.

88. Viviani G.L. Lercanidipine in type II diabetic patients with mild mode­rate arterial hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 2002; 40 (1): 133-9.

89. Weber M.A., Bakris G.L., Jamerson K. et al.; ACCOMPLISH Investigators. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 77-85.

90. Whelton P.K., Barzilay J., Cushman W.C. et al. ALLHAT Collaborative Research Group. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration, and normoglycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2005; 165: 1401-1409.

91. Whelton P.K. et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practic Guidelines. – 2017. – 401 p.

92. Wiysonge C.S., Bradley H.A., Volmink J. et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 20;1:CD002003. doi: 10.1002/14651858.CD002003.pub5.

93. Wright J.T. Jr, Williamson J.D., Whelton P.K. et al. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood pressure control // N Engl J Med. 2015; 373: 2103-16.

94. Zanchetti A., Ruilope L.M., Cuspidi C., Macca G., Verschuren J., Kerselaers W. Comparative effects of the ACE inhibitor fosinopril and the calcium antagonist amlodipine on left ventricular hypertrophy and urinary albumin excretion in hypertensive patients. Results of FOAM, a multicenter European study. J Hypertens. 2001; 19 (Suppl. 2): S92. (abstract).

95. Zancetti A., Bond G., Henning M. et al. Emerging data on calcium channel blockers: the COHORT study // Clin Cardiol. 2003; 26: Supple 2, II: 17-20.

96. Zannad F., McMurray J.J., Krum H. et al. EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms // N Engl J Med. 2011; 364: 11-21.

97. Zhao P., Xu P., Wan C., Wang Z. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD004184.

98. Zhao W., Katzmarzyk P.T., Horswell R. et al. Aggressive blood pressure control increases coronary heart disease risk among diabetic patients // Diabetes Care. 2013; 36: 3287-96.

Современные подходы к медикаментозному контролю артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом

С.Н. Коваль¹, И.А. Снегурская¹, М.Ю. Пенькова¹, О.В. Мысниченко¹, О.Н. Литвинова², К.А. Юшко^1
1 ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, ² Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

В статье представлен обзор данных литературы, освещающих особенности патогенеза, клинического течения и лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. Рассмотрены современные подходы к медикаментозному лечению артериальной гипертензии у этой категории больных. Приведена детальная характеристика основных антигипертензивных препаратов, которые рекомендованы для адекватного контроля артериальной гипертензии при сахарном диабете.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го и 1-го типов, целевое артериальное давление, антигипертензивные препараты.

Modern approaches to drug control of arterial hypertension in patients with diabetes

S. Koval¹, I. Snigurska¹, M. Penkova¹, O. Mysnychenko¹, O. Lytvynova², K. Yushko^1
1 State Institution «National Institute of Therapy named after L.T. Malaya of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, ² National University of Pharmacy, Kharkiv

The article provides an overview of literature data highlighting the features of pathogenesis, clinical course and treatment of arterial hypertension in patients with diabetes. Modern approaches to drug treatment of arterial hypertension in this category of patients are considered. The detailed characteristics of the main antihypertensive drugs, which are recommended for adequate control of arterial hypertension in diabetes, are given.

Key words: arterial hypertension, type 2 and 1 diabetes, blood pressure target, antihypertensive drugs.