1. Коррекция гиперхолестеринемии в клинической практике: ингибиторы PCSK9 – новое направление в гиполипидемической терапии


   В.А. Чернышов, Ю.С. Рудык

2. Щодо біомаркерного контролю лікування есенціальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності


   В.О. Ружанська, В.М. Жебель

3. Дифференцируйся или умри… Единственный метформин, рекомендованный для профилактики сахарного диабета 2-го типа


   Ю.В. Сульская

4. Взаимодействие лекарств и пищи у больных пожилого возраста


   Л.П. Купраш, О.В. Купраш, С.О. Гударенко

5. Новий препарат Евкабал САШЕ (ацетилцистеїн): перетворює кашель із ворога на союзника при лікуванні захворювань органів дихання


6. Фармакотерапия в гериатрии: от полиморбидности к рациональной терапии


   Л.М. Ена, А.М. Христофорова, В.И. Артеменко, О.Г. Гаркавенко

7. Використання реальних даних у медицині, цифрових технологій та нових підходів до прийняття рішень в охороні здоров’я – основні тренди 23-ї Світової зустрічі Міжнародного товариства фармакоекономічних досліджень ISPOR, Балтімор, 2018


   О.М. Заліська, О.Б. Піняжко, Р.Р. Ілик, О.О. Ващенко

8. Розчин ГІК (глюкозо-інсулін-калієва суміш) у кардіології: за і проти


   О.А. Галушко

9. Шлуночкові аритмії: діагностика та інтенсивна терапія


   С.М. Недашківський, О.А. Галушко

10. Принципи призначення антибіотиків пацієнтам з гострим болем у горлі

11. Ведення пацієнтів з неускладненим циститом: оновлені Європейські рекомендації 2018 


12. Коментар доктора медичних наук, професора кафедри отоларингологїї та дитячої отоларингології ХМАПО Т.В. Почуєвої


Зміст статті:

• Застосування розчину ГІК
• Інші методи лікування гіпокаліємії
• Комплексні розчини для корекції гіпокаліємії

Слід пам’ятати, що зниження концентрації калію в сироватці крові стає кінцевим проявом виснаження його запасів в організмі. Тому будь-якому зниженню вмісту калію в сироватці крові слід приділяти ретельну увагу.
R.S. Brown

Від редакції

Ми продовжуємо публікацію серії матеріалів, об’єднаних тематикою «Раціональна інфузійна терапія». Як і в попередньому випуску, перший матеріал присвячений розгляду теоретичних проблем інфузійної терапії, а другий – практичним можливостям застосування цього методу лікування при окремих патологічних станах. У цьому випуску ми поговоримо про корекцію порушень обміну калію і застосування розчину ГІК, а в «практичному» розділі будуть висвітлені особливості інфузійної терапії в комплексі лікування шлуночкових аритмій.

Калій є основним внутрішньоклітинним катіоном. Нормальна концентрація калію в плазмі коливається від 3,5 до 5,5 мекв/л. Порушення обміну калію спостерігаються досить часто в клінічній практиці. Зокрема, гіпокаліємія часто є однією з причин розвитку порушень ритму серця – пароксизму миготливої аритмії та пароксизмальної надшлуночкової тахікардії.

Калій забезпечує внутрішньоклітинний компонент підтримання водно-електролітного і кислотно-лужного балансу. Він регулює м’язову активність, особливо нервово-м’язову збудливість і скорочення м’язів. Калій бере участь у метаболізмі вуглеводів. Серце надзвичайно чутливе до змін рівня калію. Високий рівень калію підвищує збудливість міокарда.

Клінічні симптоми гіпокаліємії: м’язова слабкість, гіпотонія, серцеві аритмії, спазми в ногах, тетанія. Слід пам’ятати, що гіпокаліємія провокує прояви інтоксикації серцевими глікозидами (Шлапак І.П. та співавт., 2013).

Ознаки гіпокаліємії на ЕКГ з’являються за загального дефіциту калію в організмі на рівні 500 мекв. При цьому рівень калію зазвичай знижується нижче 2,5 мекв/л. Зміни на ЕКГ полягають у зміщенні інтервалу ST нижче ізолінії, подовженні інтервалу QТ, сплощенні зубця Т. Зниження рівня внутрішньоклітинного калію призводить до електричної нестабільності міокардіоцитів і сприяє виникненню аритмій (шлуночкових і надшлуночкових тахі- та екстрасистолій, шлуночкової тахікардії). У випадках зниження концентрації калію плазми до 1,5 мекв/л може виникнути передсердно-шлуночкова блокада і фібриляція шлуночків серця.

Застосування розчину ГІК

Минуло вже 56 років від того дня, коли в Аме­ри­канському кардіологічному журналі «American Jour­nal of Cardiology» групою авторів на чолі з видатним мексиканським кардіологом Деметріо Соді-Паляресом (D. Sodi-Pallares) було повідомлено про те, що застосування суміші глюкози, інсуліну і калію (ГІК) у хворих на ішемію міокарда супроводжується позитивними змінами на електрокардіограмі (D. Sodi-Pallares et al., 1962). Подальші клінічні спостереження підтвердили наявність значної користі від застосування цього метаболічного коктейлю у хворих на гострий інфаркт міокарда. За даними різних авторів, таке лікування давало можливість знизити летальність хворих на інфаркт міокарда (ІМ) на 28-48% (Шлапак І.П. та співавт., 2013). На теренах колишнього СРСР він увійшов у практику під назвою «поляризуюча суміш». Тобто головною причиною позитивних результатів застосування ГІК вважалося введення калію.

Деметріо Соді-Палярес (D. Sodi-Pallares)

 

Деметріо Соді-Палярес (D. Sodi-Pallares)

На відміну від теорій радянських авторів, у світовій літературі велике значення надавалося впливу саме глюкози. В 1970 році L. Opie висунув свою «глюкозну гіпотезу», в якій пояснював кардіопротективну дію ГІК-коктейлю таким чином. У випадках розвитку ішемії міокарда відбувається зміна метаболізму кардіоміоцитів у бік зниження гліколізу та збільшення залучення жирних кислот для отримання енергії. Введення глюкози призводить до посилення процесів гліколізу в кардіоміоцитах, а жирні кислоти спрямовуються в адіпоцити. При цьому знижується потреба в кисні, що й допомагає вижити ушкодженому міокарду (Opie L., 1970). Проте дослідження в цьому напрямі в ті роки не отримали подальшого розвитку через те, що на перший план у лікуванні ішемії міокарда висунулися реваскуляризаційні заходи – тромболізис та ангіопластика (Ферстрате М., Шеррі С., Грюнциг А. та ін.).

У кардіологічних хворих введення розчину ГІК супроводжується такими клінічними ефектами:

• Введення калію іноді відразу ж зупиняє ектопічну надшлуночкову або шлуночкову тахікардію. Частіше спостерігається поступове вповільнення ектопічного ритму.
• При тріпотінні або мигтінні передсердь введення калію зазвичай не дає змоги відновити синусний ритм, можливо, через те, що дози, які використовуються, є недостатніми для підвищення концентрації калію в плазмі крові до необхідного рівня.
• Як показують клінічні спостереження й лабораторні дослідження, припинення мигтіння передсердь може очікуватися при плазматичній концентрації калію вище 7 мекв/л.
• Описано випадки спонтанної дефібриляції у хворих із хронічним мигтінням передсердь на фоні вираженої гіперкаліємії (наприклад при гострій нирковій недостатності).
• Не слід забувати, що при відсутності дефібрилятора у невідкладних випадках дефібриляція шлуночків може здійснюватися шляхом внутрішньовенного введення розчину калію.

На сьогодні дані великих досліджень дають підстави чітко стверджувати, що позитивний ефект від терапії ГІК-сумішшю слід очікувати у хворих на гострий ІМ із супутнім порушенням вуглеводного обміну (зокрема, дослідження CREATE не підтвердило ефективності ГІК-суміші для зменшення летальності та частоти ускладнень ІМ у хворих без порушень цукрового обміну). Підвищений рівень глюкози крові при госпіталізації хворого на ІМ у стаціонар (понад 200 мг/дл, або 11 ммоль/л) асоційований зі значним зростанням ризику смерті у післяінфарктному періоді (Нетяженко В.З., 2009).

Результати сучасних досліджень дають підстави рекомендувати введення розчинів ГІК у кардіологічних хворих у таких клінічних ситуаціях:

• Аритмії, зумовлені гіпокаліємією, у тому числі при інтоксикації серцевими глікозидами.
• Тяжка гіпокаліємія (концентрація калію у сироватці крові менше 2,5 ммоль/л).
• Гострий інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет типу 1 та типу 2.

Важливими залишаються питання об’єму та темпу інфузії. Хворому на ІМ достатньо провести 1-2 інфузії ГІК на добу по 200 мл, а темп введення препарату не повинен перевищувати 20-30 крапель на хвилину. Слід зауважити також, що режим дозування ГІК для конкретного пацієнта встановлюють індивідуально, з ретельним контролем ЕКГ та рівня калію у сироватці крові.

Інші методи лікування гіпокаліємії

Для корекції дефіциту калію використовують різні інфузійні засоби (табл. 1).

Для рутинної корекції гіпокаліємії в умовах, коли потрібно вводити високі дози калію, найзручнішим вважається 7,5% розчин калію хлориду. Цей розчин є молярним, тобто в 1 мл розчину міститься 1 ммоль калію.

Дозування калію хлориду залежить від рівня гіпокаліємії. Є емпіричне правило, що введення 10 мекв калію (ентерально або внутрішньовенно (в/в)) збільшить його рівень у плазмі на 0,1 мекв/л (Сью Д., Винч Д., 2008).

Варто зазначити, що використання 7,5% розчину калію хлориду є вигідним і зручним у випадках, коли у хворого спостерігається великий дефіцит калію. В інших ситуаціях для «м’якої» корекції концентрації цього катіону доцільно використовувати розчин ГІК та дозовані ампульні препарати типу панангіну.

Слід зауважити, що рівень внутрішньоклітинного калію не відновлюється, якщо є дефіцит магнію (Бондарь М.В., 2004). Відомо, що за наявності іонів магнію активується калій-натрій-залежна АТФ-аза. Тому препарати калію необхідно вводити в організм в/в крапельно разом із препаратами магнію. Прикладом такого комбінованого препарату є панангін, у 10 мл якого міститься 2,5 ммоль калію і 1,6 ммоль магнію. З цією ж метою в глюкозо-інсуліново-калієву суміш для в/в введення додають розчин магнію сульфату в такій пропорції, щоб на 8 ммоль калію припадав 1 ммоль магнію.

Комплексні розчини для корекції гіпокаліємії

Слід пам’ятати, що на вміст електролітів у крові впливають не тільки спеціальні розчини (наприклад ГІК, панангін чи калію хлорид). Для корекції помірної гіпокаліємії цілком підходять і комплексні багатокомпонентні розчини, які є в розпорядженні практичного лікаря (табл. 2).

Таблиця 2. Склад деяких багатокомпонентних препаратів у порівнянні з плазмою

Усі зазначені в таблиці 2 препарати широко використовуються в медицині з різними цілями. Це поповнення об’єму циркулюючої крові і дезінтоксикаційна терапія (реосорбілакт), корекція підвищеного внутрішньочерепного тиску і лікування післяопераційних парезів (сорбілакт), лікування ускладнень цукрового діабету і ацетонемічного синдрому (ксилат), парентеральне харчування (глюксил) тощо (Shlapak I.P. et al., 2015). Але паралельно з вирішенням зазначених основних клінічних завдань, ці препарати сприяють також і стабілізації показників водно-електролітного обміну і допомагають усувати дефіцит того чи іншого електроліту, зокрема калію.

Ще кілька важливих застережень, про які практичному лікарю необхідно пам’ятати, проводячи корекцію гіпокаліємії:

• Максимально допустима концентрація калію в сумішах для в/в введення – 40 ммоль/л, а темп інфузії – не більше 20 ммоль/год. При в/в введенні більш високих концентрацій калію може настати зупинка серця в діастолі.
• Слід обережно поповнювати рівень калію хворим із порушенням функції нирок. Калій не призначають, якщо у хворого олігурія.
• Помірну гіпокаліємію (> 2,5 ммоль/л і без клінічних проявів) можливо покривати за рахунок перорального прийому препаратів калію в поєднанні з призначенням у дієті продуктів, що містять «природний» калій у великій кількості (фрукти, овочі, свіже м’ясо, авокадо, картопля, інжир, ізюм, курага, квасоля, горіхи) (Шлапак І.П. та співавт., 2013).

Список використаної літератури

1. Бондарь M.B. Физиология и патология водно-электролитного обмена / В кн.: Руководство по интенсивной терапии под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. – К.: Вища школа, 2004. – C. 251-311.

2. Лукьянчиков B.C., Королевская Л.И. Гипокалиемия // Тера­пев­тический архив. – 2003. – № 12. – С. 61-65.

3. Нетяженко В.З. Гострий коронарний синдром. Діагностичні заходи та алгоритми лікування. – К., 2009. – 196 с.

4. Сью Д., Винч Д. Интенсивная терапия: современные аспекты. Пер. с англ., под общ. ред. Л.В. Колотилова. – М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 336 с.

5. Тиц Н.У. (ред.). Клиническая оценка лабораторных тестов. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 480 с.

6. Шлапак І.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини: навчальний посібник. – К.: Логос, 2013. – 308 с.

7. Opie L. The glucose hypothesis: relation to acute myocardial ischemia. J. Mol. Cell. Cardiol. 1970; 1: 107-114.

8. Shlapak I.P., Holubovska O.A., Halushko O.A. Dehydration syndrome / Ostryie i neotlozhnyie sostoyaniya v praktike vracha, 2015; 6: 15-19.

9. Sodi-Pallares D., Testelli M.R., Fishleder B. Effect of an intravenous infusion of a potassium-insulin glucose solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction. A preliminary clinical report. Am. J. Cardiol. 1962; 9: 166-181.