Гострі пневмонії у повсякденній практиці педіатра

Запальні процеси в легенях є причиною високої захворюваності і смертності у дітей у багатьох країнах світу. Щорічно у світі реєструються близько 150 млн випадків пневмонії у дітей віком до 5 років, причому 20 млн випадків перебігають досить серйозно і потребують шпиталізації. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), 2-4 млн дітей у цьому віці помирає від пневмонії щороку. У структурі смертності дитячого населення смертність від пневмонії становить від 10 до 20%. Щохвилини у світі від пневмонії помирає 4 дитини. З цієї причини у 2013 році ВООЗ і ЮНІСЕФ продовжили роботу згідно з «Глобальним планом дій із боротьби з пневмонією і діареєю», серед основних завдань якого – активізація боротьби з пневмонією у світі, що повинна здійснюватися шляхом проведення комбінованих заходів із захисту дітей від пневмонії, її профілактики й лікування. Висока захворюваність і летальність від пневмонії зумовлені різноманітністю серотипів і полірезистентністю мікроорганізмів. Ця проблема у нашій країні наближається до критичного рівня через вільний доступ до антибіотиків, не завжди раціональне їх використання, широке застосування в аграрно-промисловому комплексі.

Згідно з експертними оцінками, в Україні захворюваність на пневмонії становить від 4 до 20 випадків на 1000 дітей. За даними статистики, протягом останніх 10 років захворюваність зросла на 40%. Стали реєструватися пневмонії з дуже тяжким і блискавичним перебігом, за яких летальність залишається високою, незважаючи на сучасну медикаментозну терапію. Так, у різних регіонах держави смертність від пневмонії у дітей раннього віку сягає 1,5-6 випадків на 10 000 дітей, що становить 3-5% у загальній структурі смертності немовлят, відповідаючи 3-му місцю серед усіх причин смерті. Як бачимо, пневмонії у дітей і в ХХІ столітті залишаються важливою медико-соціальною проблемою, що зумовлено як значною їх поширеністю, так і достатньо високою летальністю.

Відповідно до наказу МОЗ України № 18 від 13.01.05 року, пневмонія у дітей – неспецифічне інфекційно-запальне захворювання паренхіми легень, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними змінами в усіх органах і системах дитячого організму.

Етіологічну структуру типових пневмоній представлено позаклітинними пневмотропними бактеріями (Streptococcus pneumoniae, Str. aureus, Haemophilus influenzae) і грамнегативними паличками кишкової групи (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp.). Перебіг таких пневмоній практично завжди сприятливий, вони добре піддаються курації. Атипові пневмонії викликають віруси та внутрішньоклітинні бактерії: мікоплазми, хламідії, легіонели тощо.

Вірусні пневмонії діагностують при грипі, бронхіоліті аденовірусної і респіраторно-синцитіальної вірусної етіології у період епідеміологічного спалаху цих інфекцій. Вони супроводжуються іншими клінічними ознаками, їх перебіг не має типових для бактеріальної пневмонії змін гемограми; не­ефективно лікуються антибіотиками.

Характерними ознаками хламідійної пневмонії є охриплість голосу та частий сухий кашель, який навіть на фоні антибактеріальної терапії може тривати від 2 тижнів до кількох місяців. Можливі різні варіанти перебігу захворювання: гострий початок з високою гарячкою або малосимптомний перебіг без гіпертермії та інтоксикації. Кашель кашлюкоподібний, але без реприз, може наростати тахі­пное. Фізикальні дані не презентативні, спостерігається гіперлейкоцитоз або лейкопенія, наявна тенденція до анемії та тромбоцитопенії, підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Мікоплазмові пневмонії трапляються рідше, переважно в осінньо-зимовий період. Клінічна картина нехарактерна, симптоми неспецифічні. Привертає увагу дисоціація симптомів гіпертермії і помірно виражених ознак токсикозу. Деколи трапляється пролонгований (до 1 місяця) субфебрилітет. Кашель сухий, потім вологий із відходженням невеликої кількості в’язкого харкотиння. Невідповідність аускультативної картини (мікоплазмові пневмонії нерідко називають «німими») вираженим змінам на рентгенограмі також являє дисоціацію симптомів. При аналізі лабораторних даних виявляють лейкоцитоз, прискорену ШОЕ.

Легіонельозні пневмонії викликає грамнегативна паличка Legionella pneumophyla та інші види легіонел. Захворювання частіше трапляється у 50-60-річних осіб, але описані випадки й у дітей раннього віку. Клінічна картина характеризується тяжкою пневмонією з токсикозом та наростанням дихальної недостатності. Зазвичай описуються масивні інфільтрати або множинні вогнища деструкції, пневмоторакс.

Аспіраційні пневмонії у дітей раннього віку, зокрема з гастроезофагальним рефлюксом, найчастіше спричинені грамнегативною флорою і зумовлені зригуванням і блюванням. Захворювання може протікати як гостро, з токсикозом, високою температурою тіла, задишкою, так і малосимптомно. Локалізується процес частіше у верхній правій частці, розсмоктування триває довго.

Вентилятор-асоційована пневмонія – так визначають пневмонії, які розвиваються у дітей на 3-4-у добу перебування на штучній вентиляції легень. Вони розвиваються у 9-27% інтубованих дітей.

Госпітальні (нозокоміальні) пневмонії – захворювання, що характеризуються «новою» хвилею загальноінфекційних ознак, як-от повторне підвищення температури тіла, посилення кашлю з виділенням харкотиння. Ці симптоми та нові вогнищево-інфільтративні зміни на Х-Ray-плівці виникають через дві доби після шпиталізіції у пацієн­тів з основ­ним захворюванням. Крім характерного спектра збудників (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., метицилінорезистентний Staphylo­coccus aureus та ін.), цим пневмоніям притаманні тяжкість перебігу та неефективність лікування, зумовлені високою стійкістю мікрофлори.

Тяжкі пневмонії, як правило, спричинені змішаною флорою: бактеріально-бактеріальною, вірусно-бактеріальною, вірусно-мікоплазмовою.

При затяжних пневмоніях (1,5-6 міс. від початку захворювання) та частих рецидивах дитину слід обстежити на наявність муковісцидозу, імунодефіцитного стану, хронічної аспірації їжі, вади розвит­ку бронхів та ін.

Щоб виявити ці ознаки у дитини раннього віку, слід спровокувати у неї глибокий вдих (змінити положення тіла, відібрати іграшку). При цьому вислуховування спеціальним фонендоскопом для дітей слід продовжувати доти, доки на «глибоких вдихах» не буде проведено аускультацію всіх ділянок легень. Важливо оцінювати аускультативні дані як на вдиху, так і на видиху не тільки під час плачу, а й тоді, коли немовля заспокоїться або засне.

При цьому виявлення в легенях гомогенних інфільтративних змін вогнищевого, вогнищево-зливного, сегментарного або чáсткового характеру, частіше однобічних, дає змогу підтвердити клінічно запідозрену пневмонію, викликану типовими збудниками. Дрібні негомогенні інфільтрати, що мають двобічну локалізацію і виявлені на фоні посиленого судинно-інтерстиціального рисунку, свідчать на користь атипової етіології захворювання. Підтвердження пневмонії Х-Ray-дослідженням легень є обов’язковим критерієм золотого стандарту діагностики цього захворювання. Водночас самі лише результати X-Ray-дослідження не є підставою для постановки діагнозу, тому в кожному окремому випадку необхідно враховувати клінічну картину.

X-Ray-дослідження органів грудної клітки в двох проекціях (задньо-передній і бічній) слід провести у хворих із підтвердженою гіпоксемією, або підоз­рою на неї, або зі значним респіраторним дистресом, а також при підозрі на ускладнений перебіг пневмонії. Cлід знати, що негативні результати променевої діагностики пневмонії спостерігаються при ранній стадії захворювання, зневодненні, нейтропенії, а також при пневмоніях, що викликані Pneumocystis carini. У цих випадках необхідно повторити дослідження через 24-48 годин. Повторне X-Ray-дослідження органів грудної клітки слід виконати тільки за відсутності позитивної динаміки від проведеної антибактеріальної терапії протягом 48-72 годин, а також при підозрі на розвиток ускладнень. Також необхідно повторити її через 4-6 тижнів після перенесеної пневмонії у хворих із рецидивуючою пневмонією і при підоз­рі на анатомічні аномалії або аспірацію чужорідного тіла.

Ультразвукове дослідження легень і плевральних порожнин доцільно проводити дітям із тяжкими пневмоніями і плевропневмоніями відразу при госпіталізації, безпосередньо після виконання стандартного X-Ray-дослідження легень у двох проекціях. У період реконвалесценції, при формуванні фібринотораксу, проводити ехографічне дослід­ження легень доцільно 1 раз на 10 днів. Результати проведених досліджень свідчать, що комплексне ультразвукове дослідження є методом вибору в оцінці патологічних змін у легенях і в плевральних порожнинах у дітей, при цьому показники діагностичної ефективності цього методу при пневмоніях становлять: чутливість – 93,4-98,0%, специфічність – 80,0-97,7%.

Допоможе у діагностиці і дослідження крові з реєстрацією підвищення вмісту у плазмі крові фібриногену, серомукоїду, С-реактивного протеїну, прокальцитоніну. Не у всіх випадках при пневмоніях спостерігається лейкоцитоз та прискорена ШОЕ. Обов’язковим має бути проведення електрокардіографії та моніторинг насичення крові киснем (SatO₂), за можливості – визначення газового складу крові.

В окремих випадках поширення бактеріальної інфекції в межах грудної клітки може призвести до ускладнень у вигляді розвитку плеврального випоту, емпієми плеври або перикарду, бактеріємії. До рідкісних ускладнень, спричинених гематогенним поширенням інфекції, належить менінгіт, гнійний артрит, остеомієліт. Якщо у дитини після курсу лікування лихоманка зберігається більше двох тижнів, її необхідно обстежити на наявність туберкульозу та СНІДу.

Принципи лікування пневмонії у дітей достатньо добре вивчені і представлені в багатьох міжнародних, національних, регіональних рекомендаціях та офіційних документах. Проте проблема раціональної терапії не втрачає актуальності і потребує уточнення і доповнення кожні 3-5 років. Вибір місця лікування – теж важливе питання, оскільки воно визначає обсяг лікувально-діагностичного процесу і фінансових витрат. При цьому насамперед слід вирішити, чи потребує дитина невідкладної терапії і термінової шпиталізації. Показання для безумовної шпиталізації чітко визначені ВООЗ та Британським торакальним комітетом. Згідно з ними, дітей до 6-місячного віку навіть при підозрі на пневмонію шпиталізують у всіх країнах світу. Такими показаннями є:

• відомі імунодефіцити, вроджена або набута патологія органів дихання, кровообігу, нервової та інших систем;
• ознаки дихальної недостатності;
• необхідність оксигенотерапії;
• підозра на ускладнення пневмонії;
• дегідратація, персистуюче блювання, токсикоз;
• неадекватність лікування вдома протягом 24-36 год;
• неможливість адекватного лікування вдома.

Отже, шпиталізація дітей із пневмонією показана у всіх випадках, коли тяжкість стану і характер перебігу хвороби потребує проведення інтенсивної терапії або є високий ризик розвитку ускладнень. Їх можна виявити лише за умови постійного моніторингу стану дитини в стаціонарних умовах. У всіх інших випадках лікування пневмонії може здійснюватися амбулаторно, де необхідно забезпечити адекватний догляд, правильний режим дня і харчування, раціональне використання антимікробних і симптоматичних засобів з урахуванням сучасних концепцій науково-доказової медицини та максимального уникнення поліпрагмазії – такої поширеної на теренах пострадянського простору.

Лікування пневмоній, як і інших інфекційних захворювань у дітей, є складним завданням. Передусім для правильного планування лікування необхідна точна діагностика. Крім цього, лікарю-практику слід ознайомитися з епідеміологічною ситуацією в країні, регіоні і навіть у дитячому стаціонарі, а також бути обізнаним щодо тропності мікроорганізмів у дітей певного віку (табл. 1).

На жаль, ми поглиблено вивчаємо і знаємо патогенез хвороби, але не можемо оперативно дати відповідь на основні і практично значущі питання:

• якою є етіологічна структура інфекційних захворювань на поточний момент;
• який збудник викликав пневмонію у пацієнта;
• чи є він антибіотикорезистентним.

Заради справедливості слід сказати, що і в зарубіжних клініках з добре розвинутою лабораторною базою у 40-60% хворих не вдається виявити причинно-значущого збудника. Тільки виявлення антигенів мікробів у складі імунних комплексів може свідчити про його роль як збудника хвороби. Надійним методом визначення чинника хвороби є інвазивна маніпуляція – легенева пункція, проте вона не знайшла широкого застосування у дітей. Тому стартова антибактеріальна терапія передбачає емпіричний підхід до призначення антибіотиків, що зовсім не означає їх призначення навмання. Необхідно керуватися достовірними даними про ймовірні інфекційні збудники та їхню антибіотикочутливість.

Критеріями адекватного призначення антибіотиків є:

• антимікробна активність щодо основних етіологічно значущих бактеріальних збудників;
• активність проти пеніцилінорезистентних штамів;
• стійкість до руйнівної дії бактеріальних β-лактамаз;
• висока концентрація в слизових оболонках дихальних шляхів;
• бактерицидний механізм дії без посилення активності запалення в дихальних шляхах;
• високий профіль безпечності і добра переносимість з урахуванням співвідношення ціна/якість;
• вибір оптимального режиму терапії (вибір оптимального шляху введення препарату, його фармакокінетика, комплаєнс, використання лікарських форм для дітей).

Лікування пневмонії з тяжким перебігом та нозокоміальної пневмонії слід почати із застосування цефалоспоринів III покоління у поєднанні з аміноглікозидами III покоління. Макроліди активні стосовно внутрішньоклітинних збудників – мікоплазм і хламідій, а також коків, але не діють (крім азитроміцину) на гемофільну паличку. При розвитку гнійного легеневого синдрому, загрозі генералізації інфекції використовують антибіотики резерву (карбапенеми, глікопептиди, цефалоспорини IV покоління). Показаннями до зміни антибіотика є відсутність клінічного ефекту впродовж 48-72 год або розвиток небажаних медикаментозних реакцій. У випадку верифікації збудника етіотропну терапію призначають за антибіотикограмою. Оцінку ефективності антибіотикотерапії проводять через 48 год. При правильному його виборі на цей момент зменшуються ознаки інтоксикації, температура тіла має тенденцію до зниження, дитина стає активнішою, поліпшується апетит, самопочуття. Рекомендована тривалість антибіотикотерапії – плюс два-три дні від моменту досягнення терапевтичного ефекту. Рівень прокальцитоніну в плазмі допоможе визначитися з більш коротким курсом антибіотикотерапії, а збереження окремих лабораторних або X-Rаy-змін не є основою для її продовження.

Так, результати дослідження J. de Jong et al. (2011) за участю 105 804 дітей віком до 6 років показали, що при додатковому профілактичному призначенні цих препаратів не було виявлено різниці у сумарній кількості небажаних явищ, що засвідчило непотрібність поліпрагмазії.

Вибір противірусних засобів у педіатричній практиці обмежений. У нашій країні противірусний ефект часто приписується без достатньої доказової бази численним лікарським засобам, які не використовуються в економічно розвинутих країнах. Незважаючи на те, що інгібітори ферменту нейрамінідази – озельтамівір (таміфлю) та занамівір (реленца) – офіційно рекомендовані ВООЗ для лікування грипу, їх ефективність також піддається сумніву. Свіжі дані про це з’явилися в оновленій версії Кокранівської бібліотеки. Так, група C.J. Heneghan і M. Doshi провела мета-аналіз масиву інформації, одержаної внаслідок 20 клінічних випробувань озельтамівіру і 26 клінічних випробувань занамівіру. В дослідженнях за участю більш ніж 24 тисяч пацієнтів констатовано, що застосування препаратів із профілактичною метою під час епідемії грипу незначно знижує ризик його проявів як у пацієнтів, так і в сім’ях. При цьому не було підтверджено здатності препаратів зменшувати можливість передачі вірусу від хворого до оточуючих. Що стосується терапевтичного ефекту, то з’ясовано, що застосування інгібіторів нейрамінідази в порівнянні з плацебо скорочує терміни проявів симптомів захворювання у дорослих усього з 7 до 6,3 дня. У дітей цей показник ще менший. Також автори не підтвердили впливу прийому препаратів на зниження загальної кількості госпіталізацій як дітей, так і дорослих із тяжкими ускладненнями грипу (пневмонія, бронхіт, синусит, отит).

Муколітичні препарати у педіатричній практиці також слід використовувати обмежено при лікуванні гострого кашлю (тривалістю < 3 тижнів), оскільки їхню ефективність не доведено, а ризик токсичних і алергічних реакцій перевищує можливу користь від них. Найкращий муколітичний ефект забезпечується достатнім питним режимом у вигляді глюкозо-сольових розчинів (регідрон, ораліт, електроліт хумана) або фруктових та овочевих відварів. Якщо дитина самостійно не п’є, добову потребу в рідині, згідно з віком, слід вводити через назогастральний зонд невеликими порціями. У приміщенні, де перебуває хвора дитина, має бути прохолодно (18-19°С), волого (50-70%). Ефективні часті інгаляції 0,9% розчином хлористого натрію через небулайзер. Інколи показана інфузійна терапія, але загальний об’єм рідини не повинен перевищувати 20-30 мл/кг/добу, з них 1/3 об’єму – колоїдні розчини. Інфузійна терапія також показана при сопорі, комі, рефрактерній до жарознижувальних засобів гіперпірексії, багаторазовому блюванні, ексикозі та парезі кишківника, деструкції легеневої тканини.

Терапія дихальної недостатності передбачає відновлення прохідності дихальних шляхів, поліпшення дренажної функції бронхів та кисневу підтримку. Із засобів оксигенотерапії використовують інгаляції кисню за допомогою носових канюль, катетерів, кисневих палаток або використовують метод спонтанного дихання під постійним додатнім тиском у дихальних шляхах (СДПДТ). Основне завдання кисневої терапії полягає у досягненні рівня парціального тиску кисню в артеріальній крові (РаО₂) > 8,0 кПа і/або насичення крові киснем > 90%. Тому регулярна пульсоксиметрія є обов’язковою. При відсутності ефекту застосовують апаратну штучну вентиляцію легень.

Показаннями до медикаментозного лікування гарячки є:

• температура тіла > 39°С;
• погана переносимість підвищеної температури (млявість, сонливість, цефалгії, міалгії);
• підвищена температура тіла до 38°С у дітей до 3-місячного віку з фебрильними судомами в анамнезі, захворюваннями центральної нервової системи або хронічними субкомпенсованими та некомпенсованими захворюваннями серця, нирок тощо;
• виражена централізація кровообігу.

Препаратами вибору для лікування гіпертермії є спазмолітики (папаверин, ношпа), метилксантини (ксантинолу нікотинат, нікотинова кислота) та парацетамол або ібупрофен (їх можна застосовувати почергово). При неефективності можна застосувати інфунгал (парацетамол) у внутрішньовенній інфузії з розрахунку 1,5 мг/кг, але не більше 60 мг/кг на добу з інтервалом між введеннями не менше 4 год; інфузійну терапію, кортикостероїди. Не рекомендовано застосовувати у дітей аспірин (ацетилсаліцилову кислоту), анальгін (метамізол натрію) для зниження температури через серйозні побічні дії.

 

 

 

Питання ефективності й безпеки жарознижувальних засобів завжди актуальні для лікаря-практика, і нерідко він все-таки замислюється над вибором, що застосувати: парацетамол чи метамізол натрію (анальгін). Розмірковуючи над цим питанням, важливо наголосити, що внаслідок повідомлень про виникнення агранулоцитозу з летальним кінцем при прийомі метамізолу він був вилучений з фармацевтичного ринку США, в деяких європейських країн його використання було заборонено або обмежено. Водночас для парацетамолу зв’язку з агранулоцитозом не виявлено. Дані досліджень також вказують на те, що у порівнянні з парацетамолом метамізол асоціюється з вищим ризиком: кровотеч із верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, лейкемії та анафілаксії. Це свідчить на користь того, що парацетамол є набагато безпечнішим за метамізол. Крім того, згідно з нормативно-директивними документами МОЗ прийом метамізолу не рекомендований у дітей до 12 років (це обмеження було введено ще у 2007 році), а парацетамол дозволений навіть у малих дітей при дотриманні адекватного дозування та у відповідній лікарській формі.

Антигістамінні препарати і засоби, що пригнічують кашель, не показані. Банки, гірчичники, компреси на спину та розтирання різними мазями нині не використовуються. Численні рекомендації щодо так званої патогенетичної терапії – «імуномодулятори», «дезінтоксикаційні», «стимулювальні», «загальнозміцнювальні» засоби не впливають на перебіг пневмонії, а лише здорожчують лікування та створюють ризик ускладнень. Їхня «ефективність» і «безпечність» не підтверджена в рандомізованих контрольованих клінічних дослідженнях.

 

 

 

За даними експертів Британського торакального товариства, ефективність фізіотерапії при позалікарняній пневмонії не підтверджено значною доказовою базою, отже її не слід рутинно застосовувати у дітей. З фізіотерапевтичних методів у гострий період ефективний лише органний електрофорез (ОЕФ), який необхідно проводити при максимальній концентрації антибіотика у плазмі крові і судинах малого кола кровообігу. Пероральні антибіотики приймають за 1,5-2 год до ОЕФ, після внутрішньовенної інфузії ОЕФ слід здійснювати одразу. Класичний варіант електрофорезу неефективний через низьку швидкість руху іонів лікарських препаратів у полі постійного струму (в середньому 10 мм/год). Також ефективним методом доставки лікарських речовин до органу-мішені є небулайзерна терапія. Тут можна використати антибіотики, муколітики, ізо/гіпертонічні розчини кухонної солі, мінеральні води тощо.

Дитина з пневмонією може бути виписана зі стаціонару за таких умов:

• відсутність дихальної недостатності;
• відсутність гіпоксемії (рівень насичення крові киснем [SatO₂] > 90%);
• діти мають добрий апетит та здатні приймати ліки перорально;
• одержали повний курс парентерального лікування антибіотиками;
• родичі мають високу санітарну культуру, обізнані щодо ознак пневмонії і факторів ризику, за яких необхідно заново звернутися до лікаря.

Реабілітацію дітей, що перенесли пневмонію, зазвичай проводять у домашніх умовах або спеціалізованих санаторіях через значну небезпеку суперінфекції у стаціонарі. Використовують масаж і лікувальну фізкультуру, прийом комплексу вітамінно-мінеральних препаратів та імунореабілітацію рибосомальними імуномодуляторами типу рибомунілу, респіброну, ІРС-19, лікопіду у дітей, які часто хворіють. Корисними є процедури загартовування, поступове збільшення фізичних навантажень. «Медикаментозну реабілітацію» (препаратами алое, біостимуляторами, різними аерозолями та ін.) слід вважати необґрунтованою і недопустимою, оскільки місцеві зміни в легенях безслідно зникають у всіх дітей через 1-2 міс. без будь-яких додаткових впливів.

Диспансеризація дітей після перенесеного захворювання здійснюється протягом одного року (табл. 2).

Профілактика пневмоній ґрунтується на дотриманні загальних санітарно-гігієнічних принципів. На зниження рівня захворюваності достовірно впливають щорічні вакцинації проти грипу, кашлюку, пневмококової та Hib-інфекції, згідно з календарем профщеплень.

На завершення, не приховуючи, зазначимо, що метою цієї статті є не тільки ознайомити педіатрів із сучасним станом проблеми пневмоній у дітей, а й розвінчати «міфи», через які дітям призначається велика кількість медикаментів без урахування будь-якої доказовості. На сьогодні актуальною є потреба в отриманні знань і застосуванні цивілізованих стандартів лікування, що ґрунтуються на засадах науково-доказової медицини.

Список літератури

1. Антипкін Ю.Г. Позалікарняна пневмонія у дітей / Ю.Г. Антипкін, А.О. Гурецька // Здоров’я жінки. – 2005. – № 4. – С. 159-161.

2. Вікторов О.П. Противірусні лікарські засоби при лікуванні грипу: активність та безпека / О.П. Вікторов зі співавт. // Український медичний часопис. – 2010. – № 2. – С. 7-12.

3. Ершов Ф.И. Противовирусные препараты / Ф.И. Ершов // Клиническая фармакология и терапия. – Т. 4, № 4. – С. 72-75.

4. Замотаев И.П. Острые пневмонии / И.П. Замотаев // Болезни органов дыхания. – 1989. – Т. 2, № 3. – С. 41-45.

5. Кривопустов С.П. Эмпирическая антибиотикотерапия респи­раторных инфекций: что нового? / С.П. Кривопустов // Дитячий лікар. – 2011. – № 1. – С. 22-24.

6. Наказ МОЗ України № 18 від 13.01.05 р. «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія».

7. Майданник В.Г., Ємчинська Є.О. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування позалікарняної пневмонії у дітей з позиції доказової медицини / В.Г. Майданник, Є.О. Ємчинська // Международный журнал ПАГ. – 2014. – Т. 6, № 3. – С. 55-77.

8. Максимов М.Л., Каннер Е.В. Подходы к фармакотерапии внебольничной пневмонии. Обзор современных рекомендаций // Газета «Новости медицины и фармации». – 2015. – № 8 (539).

9. Норейко С.Б. Пневмония: диагностика и лечение / С.Б. Норейко // Новости медицины и фармации. – 2011. – № 7. – С. 14-17.

10. Таточенко В.К. Пневмония у детей – диагностика и лечение / В.К. Таточенко // Современная педиатрия. – 2010. – № 2 (30). – С. 1-3.

11. Пневмонія у дітей: етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування, профілактика та реабілітація перехворілих / Методичні рекомендації, Київ – 2008 р. Укладачі: д.мед.н. О.Л. Цимбаліста, к.мед.н. Л.М. Сенюта.

12. Раціональна антимікробна терапія найбільш поширених захворювань дитячого віку. Круглий стіл / Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 2010. – № 1. – С. 19-20.

13. Фещенко Ю.И. Пульмонология в вопросах и ответах / Ю.И. Фещенко // Бібліотека «Здоров’я України», Київ. – 2010.

14. Шабалов Н.П. Пневмонии у детей раннего возраста / Н.П. Шабалов // Лечащий врач. – 2003. – № 3. – С. 16-22.

15. Bhutta Z.A. Managing severe pneumonia in developing countries / BMJ. – 2008. – Vol. 336. – Р. 57-58.

16. Cartin A.M. Childhood pneumonia and oxygen treatment / Lancet. – 2008. – Vol. 372. – P. 1278-1280.

17. R. Kliegman, R. Behrman, H. Yenson, F. Stanton / Chapter 395 – Community-Acquired Pneumonia // Nelson Textbook of pediatrics, 19 edition // P. 5321-5338.

18. Steinhoff M., Black T. Childhood pneumonia we must move forward // Lancet. – 2007. – Vol. 369. – P. 1409-1410.

Статтю вперше опубліковано в журналі «Дитячий лікар», № 5 (50) 2016