Приверженность пациентов как ключевой фактор успешности терапии. Мнения экспертов, озвученные на XVIII Национальном конгрессе кардиологов Украины

XVIII Национальный конгресс кардиологов Украины прошел в Киеве и в который раз поразил своим масштабом и уровнем научных докладов ведущих кардиологов из Украины, США, Германии, Франции, Нидерландов, Польши, Испании, Литвы, Словакии и Армении. В рамках Конгресса состоялись совместные заседания: Ассоциации кардио­логов Украины и Польши, Франции и Украины; Комитета Европейской инициативы «STENT FOR LIFE» в Украине, Ассо­циа­ции интервенционных кардиологов Украи­ны и Ассоциации неотложной кардиологии; Европей­ского и Украинского обществ по атеросклерозу и Польской липидной ассоциации; Ассоциации аритмологов Украины и Европейской ассоциации ритма сердца (European Heart Rhythm Association, EHRA).

В нынешнем году Конгресс прошел под лозунгом «Персонифицированный подход к лечению болезней органов кровообращения на основе доказательной медицины». Огромный интерес делегатов вызвала секция «В помощь практикующему врачу», где демонстрировали сложные для диа­гностики и лечения клинические случаи и где каждый мог принять участие в интерактивном голосовании и обсуждении. К тому же, на Конгрессе специально для врачей по специальности «Общая практика – семейная медицина» был организован курс лекций «Кардиология для семейных врачей» и продолжен курс «Практическая аритмология». Молодые ученые на конкурсной основе представили свои научные работы и стендовые доклады. Материалы XVIII Национального конгресса кардио­логов Украины уже опубликованы в Украинском кардиологическом журнале [1].

Традиционно на конгрессе обсуждали и новости Европейского конгресса кардиологов 2017 г. в Барселоне. Так, профессор Е.А. Коваль и профессор В.И. Целуйко в рамках мастер-класса акцентировали свое внимание на новых клинических рекомендациях по двойной антитромбоцитарной терапии (2017 Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT)) и остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST (Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines) [2].

Главным в работе трехдневного Конгресса стал вопрос приверженности пациентов к лечению. Его затрагивали большинство докладчиков, в том числе Альберто Кордеро (Испания). Как показывают опубликованные к настоящему времени исследования, приверженность пациентов к терапии во всем мире составляет 45,5% [3] (рис. 1).

Рисунок 1. Оценка приверженности: результаты международного эпидемиологического открытого исследования FOCUS-1 с участием 2118 пациентов, перенесших инфаркт миокарда Рисунок 1. Оценка приверженности: результаты международного эпидемиологического открытого исследования FOCUS-1 с участием 2118 пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Рисунок 2. Кривые Каплана – Мейера для серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в соответствии с категориями приверженности в когорте пациентов, перенесших инфаркт миокарда Рисунок 2. Кривые Каплана – Мейера для серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в соответствии с категориями приверженности в когорте пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Даже самые эффективные препараты не будут «работать» у пациентов, которые их не принимают. Именно по этой причине приверженность пациентов к лечению является ключевым фактором успешности терапии и позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, в 2016 г. были опубликованы результаты ретроспективного исследования, выявившего корреляцию между приверженностью к лечению и частотой больших сердечно-сосудистых событий в течение 3 лет наблюдения [4] (рис. 2). У полностью приверженных пациентов риск новых событий был на 27% ниже, чем у неприверженных или частично приверженных.

Руководство ESC по профилактике 2016 г. рекомендует для повышения приверженности к лечению упрощать схемы терапии до самого низкого приемлемого уровня (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) и использовать полипиллы¹ и комбинированную терапию (IIб, В) [5].

1 Полипилл (Polypill) – это фиксированная комбинация нескольких ключевых лекарственных средств ­.

На преимуществах использования эффективной комбинированной терапии сделал акцент в своем докладе «Инновационный подход к эффективному контролю артериальной гипертензии» профессор Ю.А. Иванив. Переносимость лечения – главная причина удержания² пациента на терапии или отказа от проводимой терапии. Вот почему блокаторы рецепторов ангиотензина занимают в настоящее время первое место среди гипотензивных средств по продолжительности удержания на терапии. Лидирующая позиция этих препаратов связана с высокой эффективностью, благоприятным спектром побочных эффектов, сопоставимых с эффектами плацебо, и простотой приема. Кроме того, сам по себе прием препаратов – фактор, ухудшающий качество жизни, а многократный прием ухудшает его многократно. Уменьшение кратности приема антигипертензивных препаратов в течение суток рассматривается как стратегически важный подход к повышению приверженности к лечению. На рынке существует много комбинированных препаратов, содержащих блокаторы рецепторов ангиотензина; среди них есть и достойные препараты отечественного производителя, применение которых не только эффективно, но и экономически выгодно.

2 Удержание на терапии – длительность приема терапии с момента назначения и до прекращения (прим. ред.).

Профессор В.И. Целуйко представила результаты исследования СИСТЕМА 2, целью которого стало оценить эффективность лечения артериальной гипертензии в реальной клинической практике. В исследовании приняли участие более 2000 пациентов и 102 терапевта из 12 регионов Украины. Результаты заставляют задуматься: принимали антигипертензивную терапию 91,6% пациентов; среднее систолическое артериальное давление (САД) у леченых пациентов составляло 167 мм рт. ст.; у пациентов, не принимающих терапию, – 168 мм рт. ст.; целевого уровня АД достигли всего 6,9% пациентов, что значительно ниже, чем по данным мировой статистики. Монотерапию принимали 30,4%, двойную терапию – 39%, три и более препарата – 22,2%, не принимали – 8,4%.

Рисунок 3. Назначение статинов пациентам с артериальной гипертензией; результаты исследования СИСТЕМА

Рисунок 3. Назначение статинов пациентам с артериальной гипертензией; результаты исследования СИСТЕМА

Наряду с антигипертензивными препаратами статины являются неотъемлемым компонентом терапии пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Масштабное исследование СИСТЕМА 1, которое проводилось в 11 областях Украины и в целом охватило 2964 пациента с артериальной гипертензией, показало, что частота назначения статинов в этой когорте составила в среднем 39,7%; лишь 15% больных очень высокого риска достигали целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) [6] (рис. 3).

Для сравнения, по результатам исследования EUROASPIRE IV, в странах Европы 86% пациентов очень высокого риска получают статинотерапию, однако только 21% из них достигают содержания ХС ЛПНП меньше 1,8 ммоль/л [7].

Профессор Мищенко Л.А. в своем докладе «Снижение риска сердечно-сосудистых катаст­роф. Фокус на дислипидемию» также акцентировала внимание на важности достижения целевых уровней и АД, и ХС ЛПНП. Результаты «Естественного рандомизированного исследования» (102 773 пациента, 32 года наблюдения) демонстрируют, что совместное снижение ХС ЛПНП и АД значительно превышает их влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по отдельности (рис. 4).

Рисунок 4. Совместное снижение показателей ХС ЛПНП и САД способствует значительному снижению риска ССЗ (по данным B.A. Ference, ESC, Rome, 2016: 102 773 пациента, 32 года наблюдения)

Рисунок 4. Совместное снижение показателей ХС ЛПНП и САД способствует значительному снижению риска ССЗ (по данным B.A. Ference, ESC, Rome, 2016: 102 773 пациента, 32 года наблюдения)

Согласно рекомендациям ESC³/EAS⁴ 2016 г., все пациенты очень высокого и высокого сердечно-сосудистого риска должны получать статины с целью вторичной или первичной профилактики ССЗ [8]. Больные очень высокого риска нуждаются в высокоинтенсивной статинотерапии (розувастатин в дозе 20-40 мг в сутки или аторвастатин в дозе 40-80 мг в сутки), а пациенты высокого риска – в умеренно интенсивной терапии (розувастатин в дозе 5-10 мг в сутки или аторвастатин в дозе 10-20 мг в сутки, или симвастатин в дозе 20-40 мг в сутки).

3 European Society of Cardiology – Европейское общество кардиологов.4 European Atherosclerosis Society – Европейское общество атеросклероза.

Рисунок 5. Эффективность розувастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца: результаты программы «Чистые сосуды»

Рисунок 5. Эффективность розувастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца: результаты программы «Чистые сосуды»

Наглядной иллюстрацией эффективности высокоинтенсивной статинотерапии являются результаты программы «Чистые сосуды» [9]. На этапе включения большинство из 9317 больных ишемической болезнью сердца во всех областях Украины получали аторвастатин (68,5%) в дозе 20 мг (58,5%); розувастанин (19,4%) – в дозе 10 мг (74,8%); симвастатин (12,1%). На фоне такого лечения только у 10,4% пациентов наблюдали достижение целевого уровня ХС ЛПНП (< 1,8 ммоль/л), что еще раз подтверждает невысокую эффективность применения статинов в низких и средних дозах у больных ишемической болезнью сердца. Назначение этим пациентам розувастатина в дозе 20 мг в течение месяца способствовало снижению на 20,6% (р < 0,001) уровня ХС ЛПНП и увеличению до 68,3% количества пациентов с целевыми значениями ХС ЛПНП (рис. 5).

Кроме того, розувастатин эффективен в улучшении прогноза пациентов не только высокого, но и умеренного сердечно-сосудистого риска, что показано в исследованиях JUPITER и HOPE-3 [10, 11]. Так, в исследовании HOPE-3 применение 10 мг розувастатина привело к уменьшению уровня ХС ЛПНП на 26,5%, что сопровождалось снижением частоты инфаркта миокарда на 35% (р = 0,02) и мозгового инсульта на 30% (р = 0,02) у пациентов без ССЗ и только с двумя факторами сердечно-сосудистого риска.

Важным событием на Конгрессе, с учетом ситуа­ции в Украине с назначением антигипертензивных препаратов и статинов, была презентация Государственной программы профилактики, лечения и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний на 2017-2021 годы.

Финальной частью XVIII Национального конгресса кардиологов Украины стало утверждение новых рекомендаций по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, лечению пороков сердца, новых рекомендаций по эхо-допплерографии, а также протокола лечения пациентов с миокардитом. Завершился Конгресс совещанием по организационно-методическим проблемам кардиологии и Генеральной ассамблеей Ассоциации кардиологов Украины.

Список литературы

1. Матеріали XVIII Національного конгресу кардіологів України. Український кардіологічний журнал. Додаток 1. 2017; 180.

2. https://www.escardio.org/Guidelines

3. Castellano J.M., Sanz G., Peñalvo J.L. et al. A polypill strategy to improve adherence: results from FOCUS (Fixed-dose Combination Drug for Secondary Cardiovascular Prevention) Project. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 29.

4. Bansilal S., Castellano J.M., Fuster V. et al. Assessing the Impact of Medication Adherence on Long-Term Cardiovascular Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2016 Aug 23; 68 (8): 789-801.

5. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2016; 37: 2315-2381.

6. Целуйко В.И. Всегда ли мы назначаем жизнеспасающие препараты нашим пациентам, или Показания к статинотерапии и назначение статинов в реальной практике (по материалам исследования система). Артериальная гипертензия. 2016; 6 (50).

7. Kotseva K., Wood D., De Bacquer D. et al. on behalf of the EUROASPIRE Investigators. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 16.

8. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias // Eur Heart J. 2016.

9. Міщенко Л.А. Ефективність розувастатину у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Висновки програми «Чисті судини». Медична газета «Здоров’я України», спецвипуск «Кардіологія. Ревматологія, Кардіохірургія» 2016; 1: 37-38.

10. Yusuf S. et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. New Engl J Med. 2016; 374: 2021-2031.

11. Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F. et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein // N Engl J Med 2008; 359: 2195-2207.

Подготовила Светлана Жулинская