Про золоті стандарти в антимікробній терапії в час швидког о поширення антибіотикорезистентності

Незважаючи на наявність у арсеналі лікарів великої кількості антимікробних засобів, боротьба з інфекційними захворюваннями на сьогодні є серйозною проблемою. ВООЗ наголошує, що ця проблема насамперед пов’язана з постійним поширенням антибіотикорезистентності мікроорганізмів. На її розвиток впливає багато причин, але основним заходом боротьби з цим явищем визнано раціональне використання антимікробних препаратів. Корисними у цьому плані можуть стати знання, почерпнуті з відомих у світі видань «Антимікробна терапія за Джеєм Сенфордом» (The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy) та «Антимікробна терапія у дітей за Нельсоном» (Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy). У ці довідники включені всі антимікробні препарати, що використовуються у лікарській практиці, їх дози, режими застосування, побічні дії з урахуванням сучасних рекомендацій щодо лікування різноманітних інфекцій на засадах доказової медицини. Разом із тим автори наголошують, що метою клініцистів має бути не тільки ефективне і безпечне лікування кожного пацієнта, а й запобігання розвитку та поширенню антибіотикорезистентності.

ВООЗ попереджує, що резистентність інфекцій до антимікробної терапії у найближчі десятиліття буде набирати все більш небезпечних масштабів. За її прогнозами, в результаті цього явища до 2050 року від успішно контрольованих раніше захворювань будуть помирати майже 10 млн людей у рік, тобто в 14 разів більше, ніж тепер. Проблема настільки серйозна, що розглядається розвинутими країнами як загроза національній безпеці. В Україні це питання є актуальним ще і через вільний доступ широких верств населення до антимікробних препаратів, їх широке застосування в агропромисловому секторі та ветеринарії, не завжди правильне використання. На ситуацію з антибіотикорезистентністю впливає багато різних причин, проте основним заходом боротьби з цією проблемою у світі визнано раціональне використання антимікробних препаратів. Тому ми поставили собі за мету ознайомити медичну спільноту з останніми досягненнями медичної науки, що базуються на засадах доказової медицини, на прикладі аналізованих нами джерел: «Антимікробна терапія за Джеєм Сенфордом» та «Антимікробна терапія у дітей за Нельсоном».

«Антимікробна терапія за Джеєм Сенфордом»

Антимікробна терапія за Джеєм Сенфордом

Антимікробна терапія за Джеєм Сенфордом

Це одне із найвідоміших керівництв із лікування інфекційних хвороб і одна із найкорисніших медичних книг, якою послуговуються лікарі усього світу. Перше видання книги, написаної американським інфекціоністом, професором Джеєм Сенфордом (Jay P. Sanford), вийшло в 1969 р. З цього часу вона перевидається щорічно. До 1996 р. редактором книги був Джей Сенфорд, а після його смерті цю благородну справу продовжили провідні американські спеціалісти Девід Гілберт (David N. Gilbert), Генрі Чемберс (Henry F. Chambers), Джордж Еліопулос (George M. Eliopoulos), Майкл Саад (Michael S. Saad) та інші. Книга перекладена багатьма мовами та містить інформацію щодо лікування бактеріальних (у т. ч. мікобактеріальних), грибкових і вірусних інфекцій (включаючи ВІЧ-інфекцію і вірусні гепатити), а також паразитарних захворювань.

Довідник кишенькового формату зі зручним алгоритмом подачі інформації у вигляді схем і таблиць оснащений системою швидкого пошуку по книзі, що дає змогу зразу знайти інформацію про лікування відповідного захворювання та швидко підібрати раціональну антимікробну терапію.

В аналізоване 46-е видання ввійшли нові важливі відомості і розділи:

• «Інгаляційні антибіотики», які набувають все більшого значення в лікуванні муковісцидозу і інфекцій, зумовлених стійкими аеробними грамнегативними паличками.
• «Антимікробна профілактика перед хірургічним втручанням». Схеми профілактики опрацьовані з урахуванням опублікованих за останній час рекомендацій.
• «Лікування гепатиту C». Попередні рекомендації замінені новими схемами лікування гепатиту C, викликаного різними генотипами вірусу. Відомості поновлені відповідно до останніх змін у рекомендаціях IDSA від 07.08.2015 р.
• Розділ «Лікування грипу» суттєво переглянутий з урахуванням відомостей про сезонну епідемію грипу 2014 р. і застосованих тоді схем лікування.
• Значні зміни внесені у лікування гнійного тромбофлебіту, мастоїдиту, інфекцій, викликаних ентерогеморагічними штамами E. coli, хвороби Уіпла, синуситу, інфекції штучного суглоба.

Значно перероблені таблиці «Мікобактеріальні інфекції» і «Лікування паразитарних хвороб».

«Антимікробна терапія у дітей за Нельсоном»

Антимікробна терапія у дітей за Нельсоном

Антимікробна терапія у дітей за Нельсоном

Що стосується дітей, то фармакологічні дослідження свідчать про наявність у них відмінностей у дії ліків, показаннях до їх застосування, підходах до вибору препаратів (особливо у новонароджених), а також про більшу частоту побічних і токсичних ефектів, у порівнянні із дорослими. Виходячи з цього та у контексті поширення полірезистентності до антибіотиків, є актуальним узагальнення цих даних в окремих довідкових матеріалах, які б оперативно видавалися та ставали настільними книгами у педіатрів. Такою книгою вважається довідник «Антимікробна терапія у дітей за Нельсоном», що видається Американською академією педіатрів (American Academy of Pediatrics – AAP) під редакцією головного редактора Джона Бредлі (John S. Bradley) та редакторів Елізабет Барнетт (Elizabeth D. Barnett), Джозефа Кентея (Joseph B. Cantey), Девіда Кімберліна (David W. Kimberlin), Пола Палумбо (Paul E. Palumbo), Джейсона Соберана (Jason Sauberan), Вільяма Стайнбака (William J. Steinbach).

Довідник є визнаним керівництвом щодо лікування інфекційних захворювань у дітей, яким користуються педіатри всього світу. Книга кишенькового формату, що видається з 1975 р., містить необхідну інформацію щодо лікування бактеріальних, грибкових, вірусних інфекцій (включаючи ВІЛ-інфекцію та вірусні гепатити) і паразитарних захворювань. У це видання включено антимікробні препарати, що використовуються в педіатрії, їх дози, режим введення з урахуванням останніх рекомендацій щодо лікування інфекційних захворювань. У відповідь на велику стурбованість із приводу надмірного використання антибактеріальних засобів у книгу також включені рекомендації про те, коли їх не слід призначати.

У виданні 2014 року автори повідомили, що дотепер книга видавалася один раз на два роки. Але через швидкий прогрес у клінічній фармакології та клінічних дослідженнях у галузі позалікарняних інфекцій, а також інфекцій при імунодефіцитах є потреба поновлювати довідник свіжими рекомендаціями один раз на рік. Цю щорічну інформацію можна знайти онлайн на сайті Американської академії педіатрів (www.aap.org/enus/aap-store/Nelsons/Pages/Whats-New.aspx), де авторитетні вчені викладають оновлені матеріали із найбільш важливих, актуальних і дискусійних питань антимікробної терапії. Вже згодом ці дані включаються в офіційне видання.

Довідник «Антимікробна терапія у дітей за Нельсоном» складається із вступу та 16 розділів. Крім цього, на початку книги розміщено інформацію про «Скорочення і одиниці виміру» та «Сучасні і застарілі назви мікроорганізмів», а в кінці, у додатку, – «Номограму для визначення площі поверхні тіла», «Опрацьовану літературу», «Міжнародні і торгові назви лікарських засобів» та «Предметний покажчик».

У Вступі член наукової Ради AAP Дж. Бредлі та Дж. Нельсон коротко характеризують мету та зміст книги.

У розділі 1 «Вибір антибіотиків у межах класу: лактамні антибіотики, макроліди, аміноглікозиди, фторхінолони» міститься інформація про ці групи медикаментів, їхній спектр антимікробної дії, дози, ефективність. Наведені результати детально спланованих контрольованих клінічних досліджень щодо переносимості препаратів, їхніх токсичних і побічних ефектів, вартості.

У розділі 2 «Вибір серед протигрибкових препаратів: полієнові антибіотики, азоли і ехінонокандини» висвітлена інформація про ці групи препаратів, зокрема про їхній спектр антифунгіцидної дії, дозування, ефективність, а також дані щодо переносимості, токсичних і побічних ефектів та вартості, отримані в детально спланованих контрольованих клінічних дослідженнях.

У розділі 3 «Як визначити дозування антибіотиків із використанням даних чутливості, фармакодинаміки і результатів лікування» наголошується, що з накопиченням нових літературних даних і досвіду рекомендації, які стосуються кожного препарату, змінюються у міру того, як змінюються його ефективність, безпека і вартість у порівнянні з іншими препаратами.

У розділі 4 «Лікування інфекцій, викликаних позалікарняними метициліностійкими Staphylococcus aureus» висвітлено детальну інформацію про лікування інфекцій, спричинених цим патогеном.

У розділі 5 «Антимікробна терапія у новонароджених» у таблицях викладені принципи лікування інфекцій у новонароджених, дози препаратів та інтервали між їх введеннями.

У розділі 6 «Антимікробна терапія відповідно до клінічних синдромів» наведені рекомендації щодо лікування інфекцій шкіри і м’яких тканин, кісток і суглобів, очей, вуха і додаткових пазух, дихальної, серцево-судинної, сечостатевої, шлунково-кишкової і нервової систем, системних інфекцій.

У розділі 7 «Антибактеріальні і антимікобактеріальні засоби, активні щодо окремих мікроорганізмів», розділі 8 «Лікування грибкових інфекцій», розділі 9 «Лікування вірусних інфекцій», розділі 10 «Лікування паразитарних захворювань» у таблицях та схемах викладені назви захворювань, їх збудники, спектр дії препаратів, схеми лікування, клінічно значущі коментарі щодо різних нозологій.

У розділі 11 «Алфавітний перелік протимікробних препаратів» міститься інформація про наявні у США форми лікарських препаратів, діапазон їх доз, режим прийому для дітей і дорослих. Ці критерії схвалені Управлінням із контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами (FDA) та ґрунтуються насамперед на даних численних рандомізованих клінічних досліджень у дітей, а також на даних, одержаних у дорослих на клінічному досвіді, оцінці експертів або на описі випадків захворювань.

У розділі 12 «Антибіотикотерапія у дітей, що страждають на ожиріння» наведений такий підхід щодо дозування у цієї категорії пацієнтів. Розрахунок дози препаратів, які не проникають у жирову тканину, здійснюється на безжирову масу тіла. Дозу препаратів, які проникають у жирову тканину, логічно збільшити з урахуванням маси тіла дитини, хоча при підвищенні дози зростає ризик побічних ефектів. Дози препаратів, які характеризуються проміжним проникненням у жирову тканину, повинні бути в інтервалі між дозами, розрахованими на безжирову масу тіла і фактичну вагу. У цьому розділі також перераховані основні класи антимікробних препаратів із рекомендаціями щодо їх розрахунку для таких дітей.

У розділі 13 «Перехід із парентеральної терапії на прийом антибіотиків всередину» зазначається, що при бактеріальній пневмонії, інфекціях кісток і суглобів, абсцесах глибоких тканин, флегмоні, пієлонефриті виникає потреба вводити антимікробні препарати парентерально, щоб пригнітити розмноження збудника і, якщо можливо, зменшити пошкодження тканин. Однак є лікарські препарати, які прекрасно адсорбуються зі шлунково-кишкового тракту, забезпечуючи майже такі самі концентрації у тканинах, що і після парентерального введення ідентичної дози. Тому після парентеральної терапії при тяжких інфекціях можливий перехід на пероральний антибіотик із метою досягнення у тканинах концентрації препарату, необхідної для вилікування. Після такого переходу слід дотримуватися режиму прийому препаратів та контролювати стан здоров’я дитини. Якщо є сумніви стосовно поліпшення стану дитини, необхідно вимірювати рівні С-реактивного білка або прокальцитоніну, щоб бути впевненим, що препарат і його доза підібрані правильно.

У розділі 14 «Антимікробна профілактика / профілактика симптоматичної інфекції» наводяться рекомендації з профілактики інфекцій до появи їхніх ознак. Розрізняють постекспозиційну профілактику, яка показана протягом короткого проміжку часу після контакту із хворими на деякі хвороби, що загрожують життю здорової дитини (наприклад, менінгококцемія); продовжену профілактику, необхідну дітям із високим ризиком тяжких інфекцій (при спленектомії, ревматична лихоманка); запобігання рецидивам або лікування латентної інфекції – якщо інфекція виявлена, але має безсимптомний перебіг, антимікробні препарати призначаються для запобігання появі клінічних проявів (наприклад, латентний туберкульоз); профілактику інфекцій перед хірургічним втручанням, яку слід проводити перед плановими і позаплановими хірургічними операціями або катетеризацією судин, за умови, що ризик інфекційних ускладнень виправдовує таку профілактику; профілактику інфекцій у мандрівників, яка проводиться для запобігання у них захворювань шлунково-кишкового тракту, зокрема діареї, малярії, захворювань, що передаються статевим шляхом.

У розділі 15 «Побічні реакції на антимікробні агенти» наголошується, що одне із правил у клінічній практиці – запідозрити побічні ефекти у проявах, які у перебігу захворювання не збігаються з тими результатами, на які сподіваємося. Описано побічні ефекти всіх груп антибактеріальних, антипаразитарних і противірусних препаратів, які потребують ретельного спостереження або лабораторних досліджень через свою поширеність або тяжкість проявів.

У розділі 16 «Взаємодія препаратів» у таблицях перераховані відомі або клінічно значущі реакції взаємодії антимікробних препаратів між собою або з іншими групами лікарських засобів (наприклад, із протисудомними препаратами, антацидами).

Висновок

Застосування арсеналу лікарських засобів у медичній практиці є справою непростою, оскільки вимагає від кожного лікаря фундаментальних знань у своїй професії та доброї обізнаності у можливостях антимікробної терапії в епоху зростання антибіотикорезистентності. У зв’язку з цим автори всесвітньовідомих довідників вважали своїм обов’язком включити у ці видання антимікробні препарати, що використовуються у клінічній практиці згідно із сучасними рекомендаціями щодо лікування різноманітних інфекцій. Разом із тим автори наголошують, що метою клініцистів має бути не тільки ефективне і безпечне лікування кожного пацієнта, а й запобігання розвитку та поширенню антибіотикорезистентності. Таким чином, описані довідники можуть бути корисними для кожного лікаря, перед яким постає завдання раціонального призначення антимікробної терапії.