Оцінка поінформованості лікарів України щодо побічних реакцій алергійного генезу
страницы: 5-14
За результатами здійснення фармаконагляду в Україні за період 1996-2010 рр. база даних щодо побічних реакцій на лікарські засоби (ПР ЛЗ) державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України» (далі – Центр) містить 43 600 спонтанних повідомлень про ПР ЛЗ, які надійшли від лікарів України.
Серед загальної кількості повідомлень 40% – про анафілактичні ПР. Клінічними проявами цих ПР найчастіше були шкірні реакції (34,1%), а також анафілактичні реакції (3%), синдром Стівенса–Джонсона й токсичний епідермальний некроліз (0,2%), ангіоневротичний набряк (2,3%); надходили також повідомлення про зміни з боку печінки, системи крові, дихальної системи.
У 5,5% випадків анафілактичні ПР були серйозними, з тяжким перебігом (анафілактичні реакції, синдром Стівенса–Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок).
Найчастіше причиною виникнення анафілактичних ПР було використання антибактеріальних ЛЗ для системного застосування (39,2%), нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) (6%), вітамінних препаратів (5,8%), анальгетиків (4,8%). Серед антибактеріальних ЛЗ для системного застосування шкірні реакції виникали найчастіше при застосуванні цефтриаксону (15,5%), амоксициліну (12,7%), амоксициліну з ферментами (7,5%) та цефазоліну (7,5%).
Диклофенак, німесулід, ібупрофен та кеторолак – ті НПЗП, які найчастіше викликали зміни з боку шкіри у 32,6, 20,7, 16 та 6,7% випадків відповідно.
Серйозні анафілактичні реакції (анафілактичний шок; реакції, які проявлялися зниженням артеріального тиску, що супроводжувалося або бронхоспазмом, або ангіоневротичним набряком, або кропив’янкою, чи декількома зазначеними симптомами одночасно), повідомлення про які надійшли до Центру, становили 3% від загальної кількості ПР. Причиною їх виникнення було використання антибактеріальних засобів для системного застосування (22,4%), кровозамінників та перфузійних розчинів (18%), анестетиків (14,1%) й анальгетиків (6,1%).
Найбільш часто причиною виникнення анафілаксії були цефтриаксон, цефазолін, амоксицилін з інгібіторами ферментів (серед антибактеріальних препаратів для системного застосування), розчини декстранів, натрію хлориду та комбіновані розчини електролітів з іншими ЛЗ (серед кровозамінників і перфузійних розчинів), лідокаїн, артикаїн (у комбінації з іншими ЛЗ) та прокаїн (серед місцевих анестетиків і засобів для наркозу).
Така анафілактична ПР, як набряк гортані, спостерігалася при медичному застосуванні місцевих анестетиків, антибактеріальних засобів для системного застосування, інгібіторів АПФ, кровозамінників і перфузійних розчинів, периферичних вазодилятаторів, НПЗП, рідше – антинеопластичних, гормональних, протиастматичних, психолептичних, спазмолітичних ЛЗ.
Проведений аналіз карт-повідомлень (КП) виявив, що лікарі при здійсненні фармакотерапії не надають належного значення збору та оцінці алергоанамнезу. Окрім того, було з’ясовано, що певні медичні помилки також є причиною виникнення анафілактичних ПР, а саме: не враховується ймовірність виникнення перехресної алергії, не проводиться визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ в осіб з обтяженим алергоанамнезом, при проведенні визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ допускаються помилки, використовуються методи, які не відповідають унормованим в Україні. Усе це не сприяє поліпшенню ситуації щодо профілактики виникнення анафілактичних ПР.
Підтвердженням цього є результати аналізу даних про ПР ЛЗ, який виявив, що протягом 2008-2011 рр. в Україні спостерігається ситуація стійкого високого рівня надходження повідомлень про анафілактичні ПР. Так, у 2008 р. серед отриманих КП 57% містили відомості про анафілактичні ПР, у 2009 р. – 58%, у 2010 р. – 55%.
Зважаючи на структуру захворюваності й поширеності хвороб в Україні та поширеність явища самолікування, рівень використання антимікробних засобів для системного застосування НПЗП, місцевих анестетиків, інгібіторів АПФ, вазодилятаторів, кровозамінників і перфузійних розчинів не зменшиться найближчим часом. Відповідно до вищезазначеного, саме ці групи ЛЗ найбільш часто були причиною виникнення анафілактичних ПР. Тому є потреба розробки дієвих заходів у системі охорони здоров’я, які б оптимально убезпечили медичне застосування цих та інших ЛЗ, що можуть спричинити виникнення ПР, зокрема негайного типу. Проте це можливо, зважаючи на реальну картину сьогодення, лише за умови здійснення й забезпечення проведення превентивних заходів у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) України стосовно медикаментозної алергії та вивчення думки широкого загалу лікарів щодо цих та інших питань. Саме тому ми провели медико-соціологічне дослідження шляхом опитування 2 375 лікарів з приводу ПР алергійного генезу, їхніх проявів, методів діагностики, профілактики та купірування, результати якого представлені нижче.
Об’єкти й методи дослідження
Вибіркова сукупність дослідження становила 2 375 респондентів. Таким чином, опитуванням було охоплено 1,2% усіх лікарів України, загальна кількість яких у 2008 р. становила 198 358 осіб, згідно з даними статистичного звіту МОЗ України за 2008 р. (Центр медичної статистики МОЗ України, 2009 р.). До вибіркової сукупності увійшли лікарі з випадково вибраних ЗОЗ в усіх зазначених регіонах України. Похибка вибірки становить 2%.
Результати
Загальна характеристика вибірки
Усіх респондентів, які взяли участь у дослідженні, було розподілено за віком. Найменша кількість анкет була заповнена особами старше 66 років (5%), 13% – особами віком до 30 років, решта анкет, отриманих від лікарів віком 31-45 та 46-65 років, становили по 41%.
Також респонденти були розподілені за таким критерієм, як стаж роботи. Серед опитаних стаж роботи до 5 років мали 11%, від 6 до 10 років – 13%, 11-15 років – 15%, 16-20 років – 16%, 21-25 років – 14% респондентів, найбільша кількість анкет отримана від лікарів, стаж роботи яких сягав 26 років і більше (31%).
Більшість анкетованих становили жінки – 64%, 36% – чоловіки.
Переважна кількість опитаних були лікарями-кураторами – 78%, 19% – завідувачами відділень, 2% – головними лікарями/заступниками головних лікарів та 1% – головними спеціалістами управлінь охорони здоров’я.
За профілем спеціальності респонденти розподілилися таким чином: терапевти – 53%, хірурги – 24%, педіатри – 9%, акушери-гінекологи – 9%, стоматологи – 5%.
Розподіл вибірки за рівнем надання медичної допомоги ЗОЗ, де працюють опитані лікарі, показав, що від лікарів, які надають вторинну медичну допомогу, було отримано 35,7% анкет, третинну – 30,5%, первинну – 27,9%, усі види допомоги – 4,1%, вторинну та третинну – 1,4%, первинну та вторинну – 0,4% анкет.
Аналіз побічних реакцій на лікарські засоби в дослідженні
Як показали результати анкетування, найчастіше опитувані використовували в медичній практиці антибактеріальні засоби для системного застосування (31%), дещо рідше – препарати, які впливають на серцево-судинну систему (27%), місцеві анестетики (13%), нестероїдні протизапальні препарати (10%), кровозамінники та перфузійні розчини (2%); у 17% згадувалися інші ЛЗ (рис. 1).
За результатами анкетування виявилося, що 55% респондентів спостерігають поодинокі випадки ПР під час проведення фармакотерапії, 33% – дуже рідко (у 5% випадків проведення фармакотерапії), 8% – часто (майже в 10% випадків проведення фармакотерапії), по 2% анкетованих зазначили, що ПР спостерігають дуже часто (майже у 30% випадків проведення фармакотерапії) та завжди при призначенні ЛЗ (рис. 2).
При цьому в медичній практиці більшості опитаних виникали ПР алергійного генезу (73%), у 21% ПР були зумовлені фармакологічними властивостями ЛЗ, у 6% – виникали з інших причин (рис. 3).
За результатами дослідження 31% лікарів у медичній практиці використовують антибактеріальні ЛЗ для системного застосування. Саме ця група препаратів досить часто є причиною виникнення ПР. Серед повідомлень про ПР ЛЗ, які надійшли від лікарів, 26% становлять випадки ПР, що виникли при застосуванні антибактеріальних ЛЗ для системного застосування, серед яких 75% – алергійні/анафілактичні ПР.
У випадках виявлення алергійних ПР 57% лікарів відповіли, що надсилали КП, а 43% – ні (рис. 4).
Аналіз проведення профілактики алергійних ПР та знань лікарів про ці заходи
Більшість респондентів (72%) зазначили, що їм відомо про наказ МОЗ України, яким регламентується необхідність визначення індивідуальної чутливості, 28% відповіли, що не відомо.
Більшість респондентів (94%) у своїй практиці здійснюють збір алергологічного анамнезу пацієнта (рис. 5). Половина опитуваних стверджують, що індивідуальну чутливість до ЛЗ слід визначати тим пацієнтам, у яких він обтяжений (рис. 6).
Проте прихильність значної кількості лікарів до збору алергоанамнезу суперечить даним надісланих КП, адже лише у 7,7% з них міститься інформація про збір алергоанамнезу та його обтяженість.
Утім на запитання «Що робити, якщо алергоанамнез обтяжений?» 41% респондентів відповіли, що проводять визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ, 30% – направляють пацієнтів до алерголога, 23% – призначають ЛЗ одночасно з протиалергійними препаратами, 3% – призначають ЛЗ одночасно з глюкокортикоїдами, 3% – не обрали нічого із зазначеного.
71% опитаних відповіли, що проводять пробу на визначення індивідуальної чутливості перед парентеральним уведенням антибіотиків та/або місцевих анестетиків, 29% – не проводять (рис. 7).
На думку опитаних, сенсибілізацію організму до ЛЗ викликають внутрішньошкірна (30% відповідей), підшкірна (32% відповідей) та букальна (9% відповідей) проби, прик-тестування (7% відповідей); 22% респондентів не знали, як відповісти на це запитання (рис. 8).
Більшість респондентів (60%) відповіли, що у ЗОЗ, де вони працюють, використовується внутрішньошкірна проба як метод визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ, 24% – підшкірна проба, 9% – прик-тест, 4% – букальна проба та 3% – імуноферментні методи дослідження (рис. 9).
Близько 49% респондентів вважають, що прик-тест відрізняється від внутрішньошкірної проби, 8% – що не відрізняється, 43% – не знають відповіді на це запитання. Також 57% лікарів відповіли, що знають, як проводиться прик-тест, 43% – що ні.
Результати дослідження виявили наявність хибної практики проведення проби in vivo у ЗОЗ, оскільки у 39% відповідей зазначалося, що при цьому використовуються лише суміші ЛЗ та розчинника, 10% – тільки нативні розчини ЛЗ та розчинника, 36% – тільки розчин ЛЗ та розчинника у відповідному розведенні. Лише в 15% відповідей було правильно зазначено, як слід проводити пробу на визначення індивідуальної чутливості з використанням розчину гістаміну, нейтрального розчину, розчину ЛЗ та розчинника у відповідному розведенні (рис. 10).
На запитання «Хто може проводити прик-тест?» 39% опитаних відповіли, що тільки лікар-алерголог, 12% – тільки лікар-куратор, 18% – медсестра; 31% – не знають, хто може проводити це дослідження.
У той же час більшість респондентів (64%) вважають нереальним, щоб кожен лікар-куратор самостійно визначав у пацієнтів індивідуальну чутливість до ЛЗ будь-яким методом, 36% дотримуються думки, що це реально.
Майже 50% лікарів вважають, що перед застосуванням ЛЗ визначати індивідуальну чутливість до ЛЗ потрібно лише тим пацієнтам, у яких обтяжений алергоанамнез, а 42% – усім хворим. При цьому 71% опитаних зазначили, що завжди проводять визначення індивідуальної чутливості перед парентеральним введенням антибіотиків та/або місцевих анестетиків. Проте серед загальної кількості наданих лікарями повідомлень про ПР ЛЗ є лише 28 повідомлень, де зазначено про проведення проби на визначення індивідуальної чутливості. Це становить лише 0,06% усіх надісланих лікарями КП і не впливає на загальні підходи до вирішення питання визначення індивідуальної чутливості пацієнтів до ЛЗ. При цьому у трьох випадках індивідуальна чутливість визначалася методом імуноферментного аналізу, у 12 – методом підшкірної проби, у трьох – трансдермальним, скарифікаційним і сублінгвальним методами, решта – не зазначено, яким саме. В усіх 28 випадках проведення проб на визначення індивідуальної чутливості ускладнилося різними за ступенем тяжкості реакціями анафілаксії (від появи висипань до ангіоневротичного набряку та анафілактичного шоку).
Хоча міркування лікарів щодо методів діагностики алергійних ПР відрізнялися, втім більшість опитаних (66%) вважає, що раціональнішою є організація у ЗОЗ служби з визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ in vivo, ніж проведення заходів із надання допомоги при виникненні алергійних ПР. Oднак думки щодо раціональності останнього дотримуються 34% респондентів (рис. 11).
Щодо наявності в усіх маніпуляційних кабінетах ЗОЗ наборів ЛЗ для надання невідкладної допомоги при виникненні алергійних ПР негайного типу, то 91% опитаних відповіли так, 5% – ні, 3% – лише на посту чергової медсестри, 1% – в інших місцях.
Висновки
За результатами проведеного медико-соціологічного дослідження та при порівнянні отриманих результатів з даними КП про ПР ЛЗ, які надійшли від лікарів України:
1. Встановлено невідповідність між знаннями респондентів про організаційні заходи щодо впровадження сучасних технологій діагностики та лікування алергійних захворювань, які регламентовані спільним наказом МОЗ і АМН України, та реальною картиною визначення індивідуальної чутливості у ЗОЗ.
2. Виявлено та підтверджено прихильність лікарів різних спеціальностей до збору алергоанамнезу (94%) та визначення індивідуальної чутливості (50%) й низькою частотою використання наявних знань на практиці (про збір та обтяжений алергоанамнез зазначено лише у 7,7%, а про визначення індивідуальної чутливості – у 0,06% КП, наданих лікарями).
3. Виявлено відповідність між даними дослідження щодо частоти застосування антибактеріальних ЛЗ (31%) та частоти спричинення ними ПР, зокрема алергійних (75%).
4. Є потреба в розробці нормативно-правових актів МОЗ України щодо організаційних заходів із впровадження сучасних та широкодоступних технологій діагностики й лікування медикаментозної алергії.
_1_6.gif) |
_6_10.gif) |
Зважаючи на вищезазначене та за дорученням МОЗ України ДП «Державний експертний центр МОЗ України», головні спеціалісти МОЗ України з алергології, імунології, лабораторної діагностики, керівники та представники асоціацій алергологів, імунологів, керівництво «Алергологічного центру НАМН України» опрацювали проект наказу «Про поліпшення виявлення, профілактики та лікування медикаментозної алергії». З метою створення дієвого документа, який би сприяв поліпшенню ситуації щодо медикаментозної алергії та убезпеченню проведення фармакотерапії, на розгляд медичної громадськості України виноситься опрацьований проект зазначеного наказу.
МОЗ України НАМН України
НАКАЗ
Про заходи щодо поліпшення діагностики, профілактики та лікування медикаментозної алергії
Зважаючи на постійне розширення в Україні номенклатури лікарських засобів, які застосовуються з метою діагностики, лікування та профілактики захворювань, і стабільно високий рівень реєстрації протягом 2005-2009 рр. алергійних побічних реакцій, з метою подальшого убезпечення медичного застосування лікарських засобів, а також поліпшення діагностики, профілактики та лікування медикаментозної алергії
НАКАЗУЮ:
1. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, Директорам Державних установ, підпорядкованих Національній академії медичних наук України, науково-дослідних установ, підпорядкованих Міністерству охорони здоров’я України:
1.1. Зобов’язати головних лікарів усіх закладів охорони здоров’я, незалежно від форм власності та підпорядкування (рівня центральної, районної, міської, обласної лікарні та спеціалізованих закладів), поліклінічних установ (стоматологічних включно) (далі – заклади охорони здоров’я), Державних установ, підпорядкованих Національній академії медичних наук України, науково-дослідних установ, підпорядкованих Міністерству охорони здоров’я України (далі – інститути):
1.1.1. Призначити особу з вищою медичною освітою, відповідальну за здійснення діагностики медикаментозної алергії (далі – особа, відповідальна за здійснення діагностики медикаментозної алергії).
1.1.2. Створити кабінети з діагностики медикаментозної алергії, обладнати їх спеціальним устаткуванням, витратними матеріалами щодо здійснення діагностики медикаментозної алергії (додаток 1) та забезпечити їх середнім медичним персоналом (не менше 1 одиниці).
1.1.3. Зобов’язати осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, та середній медичний персонал кабінету з діагностики медикаментозної алергії опанувати методику діагностики медикаментозної алергії методом цілеспрямованого опитування (додаток 2) та прик-тестування відповідно до інструкції (додаток 3).
1.1.4. Обладнати всі приміщення закладів охорони здоров’я, інститутів, де проводиться парентеральне застосування лікарських засобів, необхідним устаткуванням та лікарськими засобами для забезпечення надання невідкладної медичної допомоги в разі виникнення алергійних реакцій негайного типу (додаток 4).
1.2. Забезпечити в республіканському (Автономної Республіки Крим), обласних (міських) медичних центрах алергології проведення поглибленої діагностики медикаментозної алергії методами лабораторних досліджень, які зазначені у додатку 5.
1.3. Підпорядкувати осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, головним позаштатним спеціалістам із спеціальностей «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій і Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації й Директору Центру алергійних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка» Академії медичних наук України (далі – Центр алергійних захворювань), відповідно.
1.4. До функціональних обов’язків головних позаштатних спеціалістів із спеціальностей «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій і Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації й Директора Центру алергійних захворювань, відповідно, додати надання організаційно-методичної допомоги та здійснення контролю щодо роботи осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії.
1.5. Ввести головних позаштатних спеціалістів із спеціальностей «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій і Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації й Директора центру алергійних захворювань, відповідно, до складу атестаційних комісій.
1.6. При проведенні атестації лікарів обов’язково враховувати їхній рівень знань із питань діагностики, профілактики та лікування медикаментозної алергії.
1.7. Забезпечити проведення скринінгу алергійних захворювань у закладах охорони здоров’я, інститутах із застосуванням наборів із сумішами найбільш поширених алергенів (додаток 6).
1.8. Забезпечити всі заклади охорони здоров’я, інститути наборами для проведення скринінг-діагностики алергійних захворювань.
1.9. Забезпечити в закладах охорони здоров’я, інститутах проведення специфічної діагностики та терапії алергійних захворювань.
1.10. Забезпечити в закладах охорони здоров’я, інститутах упровадження системи сучасної діагностики медикаментозної алергії.
2. Лікарям усіх закладів охорони здоров’я, інститутів:
2.1. Збирати алергологічний анамнез перед призначенням пацієнтам будь-яких лікарських засобів, результати якого відображати в первинній медичній документації («Медична карта амбулаторного хворого» [Форма № 025/о], «Медична карта стаціонарного хворого» [Форма № 003/о]).
2.2. Обов’язково призначати проведення прик-тесту для визначення індивідуальної чутливості перед парентеральним застосуванням лікарських засобів, особливо антибіотиків, місцевих анестетиків, нестероїдних протизапальних лікарських засобів, вітамінних препаратів:
2.2.1. Хворим з обтяженим алергологічним анамнезом (алергія на лікарські засоби та інші [немедикаментозні] чинники).
2.2.2. Пацієнтам, які часто й тривало приймають лікарські засоби.
2.2.3. Пацієнтам, які мають (чи мали) постійний професійний контакт із лікарськими засобами.
2.2.4. Пацієнтам, які мають супутню герпес-вірусну інфекцію (EBV, CMV та ін.), ВІЛ, генетичні захворювання (муковісцидоз, порфірія, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та ін.).
2.3. Обов’язково призначати проведення визначення індивідуальної чутливості до лікарських засобів методами лабораторних досліджень, зазначених у додатку 5:
2.3.1. Хворим:
– в анамнезі яких були такі гострі алергійні реакції, як ідентифікована алергійна реакція на лікарський засіб або його хімічний аналог, інший (немедикаментозний) чинник, особливо анафілактичний шок, клінічна смерть, синдром Стівенса – Джонсона, синдром Лайєлла, сироваткова хвороба, середній та тяжкий перебіг ангіоневротичного набряку;
– з наявним загостренням хронічних алергійних, інфекційних, шкірних захворювань;
– з гострими інфекційними чи запальними захворюваннями;
– з колагенозами;
– із злоякісними новоутвореннями;
– з психічними захворюваннями в період загострення;
– з декомпенсованими тяжкими хронічними захворюваннями серця, нирок, печінки та тяжкою формою цукрового діабету;
– при лікуванні антигістамінними препаратами резорбтивної дії та протягом 10 діб після їх відміни; при лікуванні глюкокортикостероїдами резорбтивної дії та протягом 14 діб після їх відміни; при лікуванні глюкокортикостероїдами місцевої дії (креми, мазі тощо) та протягом 20 діб після їх відміни.
2.3.2. Вагітним.
2.3.3. Дітям до 3 років з обтяженим алергологічним анамнезом.
3. Головним позаштатним спеціалістам Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальностей «алергологія» та «дитяча алергологія» оновити протоколи надання медичної допомоги в разі гострого перебігу медикаментозної алергії, а саме: анафілактичного шоку, ангіоневротичного набряку та гострих токсико-алергійних реакцій.
4. Директору Центру алергійних захворювань дихальних шляхів та вуха НАМНУ при Інституті отоларингології НАМНУ:
4.1. Не пізніше ніж через два місяці після набуття чинності цього наказу провести настановчий семінар з питань медикаментозної алергії за участю Міністра охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальників управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій і Головного управління охорони здоров’я й медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації разом із головними спеціалістами зі спеціальностей «алергологія», «терапія», «педіатрія», «хірургія», «акушерство і гінекологія», «стоматологія».
4.2. Забезпечити підготовку осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, на одноденних курсах з питань профілактики й раннього виявлення медикаментозної алергії.
4.3. Забезпечити підготовку фахівців з питань скринінгу алергійних захворювань за направленнями Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я й медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації.
4.4. Щорічно проводити перевірку стану підготовки осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, шляхом аналізу даних щодо побічних реакцій алергійного генезу при медичному застосуванні лікарських засобів в Україні за результатами здійснення фармаконагляду, отриманими від ДП «Державний фармакологічний центр» Міністерства охорони здоров’я України.
4.5. Брати участь у проведенні атестації лікарів Державних установ, підпорядкованих Національній академії медичних наук України, з питань медикаментозної алергії.
5. Головному позаштатному спеціалісту Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «алергологія» забезпечити підготовку осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, на одноденних курсах із питань профілактики й раннього виявлення медикаментозної алергії на базі сертифікованої Міністерством охорони здоров’я України клініко-діагностичної алергологічної лабораторії Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова.
6. Головному позаштатному спеціалісту Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «алергологія» та головному позаштатному спеціалісту Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «дитяча алергологія»:
6.1. У місячний термін після набуття чинності цього наказу скласти графік проведення одноденних курсів для осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, з питань профілактики й раннього виявлення медикаментозної алергії на базі Центру алергійних захворювань та клініко-діагностичної алергологічної лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.
6.2. У місячний термін після набуття чинності цього наказу надати графік проведення одноденних курсів для осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, з питань запобігання й раннього виявлення медикаментозної алергії Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій і Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації.
6.3. Щорічно разом із річними звітами надавати до профільних Департаментів Міністерства охорони здоров’я України інформацію щодо виконання заходів цього наказу в регіонах.
7. Головним спеціалістам зі спеціальностей «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій протягом 3-х міс. від моменту набуття чинності цього наказу провести настановчі семінари з особами, відповідальними за здійснення діагностики медикаментозної алергії, у регіонах.
8. Директору ДП «Державний фармакологічний центр» Міністерства охорони здоров’я України:
8.1. Протягом трьох місяців з моменту набуття чинності цього наказу силами співробітників регіональних відділень із фармаконагляду забезпечити проведення навчальних семінарів із питань патогенезу, клінічних проявів, діагностики, профілактики та лікування медикаментозної алергії в закладах охорони здоров’я, інститутах для лікарів, для осіб, відповідальних за здійснення діагностики медикаментозної алергії, та відповідальних за фармаконагляд.
8.2. Забезпечити співпрацю співробітників регіональних відділень із фармаконагляду з головними позаштатними спеціалістами зі спеціальностей «алергологія» та «дитяча алергологія» Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, обласних управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій і Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, з особами, відповідальними за здійснення діагностики медикаментозної алергії, стосовно питань профілактики, діагностики та інформування про випадки медикаментозної алергії.
8.3. Щорічно надавати Директору Центру алергійних захворювань дані фармаконагляду щодо алергійних побічних реакцій в Україні.
9. Головному позаштатному спеціалісту зі спеціальності «стоматологія» Міністерства охорони здоров’я України за узгодження з Національною академією медичних наук України протягом 3-х міс. від моменту набуття чинності цього наказу створити на базі алергологічного кабінету ДУ «Інститут стоматології» Національної академії медичних наук України консультативний алергологічний центр.
10. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства охорони здоров’я України та Національної академії медичних наук України від 02.04.2002 р. № 127/18 «Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергійних захворювань».
11. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра та віце-президента Національної академії медичних наук України.
Додаток 1
Перелік спеціального устаткування та витратних матеріалів кабінетів з діагностики медикаментозної алергії
1. Ланцети для проведення прик-тесту (прикери).
2. Набори для проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування.
3. Стіл для проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування.
4. Стільці (не менше 2).
5. Шафа для зберігання прикерів, наборів для проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування та устаткування й лікарських засобів для забезпечення надання невідкладної медичної допомоги в разі виникнення алергійних реакцій негайного типу.
Додаток 2
Порядок опитування, скерований на виявлення контингентів ризику щодо виникнення медикаментозної алергії та алгоритм діагностики медикаментозної алергії
1. Чи приймав раніше фармакопрепарати, проходив інвазивні обстеження.
2. Чи лікувався часто, тривало.
3. Які препарати отримував (особливу увагу звернути на антибіотики, анестетики, внутрішньовенні, інгаляційні, аплікаційні введення препаратів).
4. Чи були небажані явища під час прийому ЛЗ і як вони проявлялися: особливу увагу слід звернути на непритомність, зниження артеріального тиску, свербіння й висипи на шкірі, її почервоніння, набряки; появу виділень із носа, почервоніння очей, їх свербіння; явища бронхоспазму.
5. Чи виникали такі явища при першому ж прийомі ЛЗ (за умови, що вони раніше не приймалися хворим) або це виникало через 5-7 і більше днів лікування.
6. Чи хворіє пацієнт на алергійні захворювання, чи хворіли на цю патологію його батьки, кровні родичі.
7. Які є в пацієнта інші хронічні захворювання (особливу увагу слід звернути на автоімунні, хвороби нирок, печінки й жовчного міхура, шлунка і кишечника, підшлункової залози).
8. Чи контактує пацієнт із професійними шкідливими, сенсибілізуючими речовинами (особливу увагу слід звернути на роботу в аптечних, медичних закладах, біотехнологічних підприємствах).
9. Чи не страждає пацієнт на непереносимість певних харчових продуктів, харчових домішок (особливу увагу слід звернути на продукти тваринного походження, домішки невизначеного складу й походження).
Зробити запис в амбулаторній або стаціонарній карті про те, що хворий ознайомлений із маніпуляцією, яку йому мають провести, або з характером лікування і препаратами, які йому мають призначити (дати йому можливість ознайомитися з їхніми можливими побічними ефектами й отримати підпис про поінформовану згоду на маніпуляції та лікування). Якщо виникає нагальна потреба у призначенні фармакотерапії хворому, який із різних причин не може дати цієї згоди, таку згоду слід отримати від його близьких родичів або здійснити комісійне призначення препаратів чи діагностичних процедур.
_11.gif) |
Додаток 3
Інструкція про Порядок проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування
Зазначений Порядок проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування застосовується з метою діагностики 1 типу (негайного, або реагінового) алергійних реакцій.
Протипоказаннями до проведення діагностики медикаментозної алергії методом прик-тестування з лікарськими препаратами є:
1. Перенесені в минулому анафілактичний шок на введення будь-якого лікарського засобу або його хімічний аналог, синдроми Лайєлла, Стівенса – Джонсона, клінічна смерть унаслідок застосування лікарського засобу, сироваткова хвороба, тяжкий перебіг ангіоневротичного набряку.
2. Ідентифікована алергійна реакція в минулому на лікарський засіб (чи його хімічний аналог), з яким має проводитися тестування.
3. Алергійні, інфекційні, шкірні захворювання у стадії загострення.
4. Психічні захворювання в стадії загострення.
5. Злоякісні захворювання.
6. Колагенози.
7. Вагітність.
8. Дитячий вік менше 3 років (дітям віком старше 3 років дозволяється проводити тестування не більше як двома лікарськими засобами одночасно).
9. Декомпенсовані тяжкі хронічні захворювання серця, нирок, печінки та тяжка форма цукрового діабету.
10. Лікування антигістамінними препаратами системної дії та час протягом 10 діб після їх відміни; лікування глюкокортикостероїдами системної дії та час протягом 14 діб після їх відміни; лікування глюкокортикостероїдами місцевої дії (креми, мазі) та час протягом 20 діб після їх відміни.
Методика скринінгової шкірної діагностики з лікарськими засобами
1 ЕТАП. Виготовлення розчину лікарського препарату зі стандартною рідиною-розчинником (використовується стандартна рідина-розчинник для алергенів).
Зазвичай створюються 0,5-2% розчини лікарського засобу (при ознаках високого ступеня сенсибілізації до нього доцільно приготувати більш низькі концентрації – 0,1-0,2%). Для антибіотиків виготовляють розчин, який містить 1000 ОД відповідного антибіотика в 1 мл.
Одночасно не слід проводити тестування більш ніж з 3-4 лікарськими засобами. З метою уникнення хибнопозитивних результатів тестування, визначення реактивності шкіри тощо обов’язково потрібно паралельно з розчином лікарського препарату проводити тестування з позитивним контролем (0,01% розчин гістаміну) і рідиною-розчинником (негативний контроль).
2 ЕТАП. Проведення й оцінка шкірної проби.
На передпліччя після його протирання 70% розчином етилового спирту й висушування, відступивши 10 см від ліктьового згину, наносяться з інтервалом у 2 см краплі 0,01% розчину гістаміну (позитивний контроль), розчинної рідини (негативний контроль) та розчини відповідних лікарських препаратів, крізь краплі одноразовими ланцетами для прик-тесту (окремими для кожного розчину) проводиться укол ланцетом до упора обмежувача (вітчизняні ланцети з п’ятьма голками). Можливе застосування ротаційного прик-тесту: вітчизняними компакт-ланцетами для прик-тесту з однією голкою проводиться укол шкіри, фіксація списа ланцета в шкірі до 3 секунд, потім повільний оберт на 180 градусів в один бік і на 180 градусів – в інший.
Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці проколу (ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини). Шкірні проби з лікарськими засобами оцінюють через 15-30 хвилин. Це відбувається тільки за умови наявності позитивної реакції на розчин гістаміну (папула діаметром 3 мм і більше) і негативної реакції (відсутність папули) на контроль.
Оцінку результатів тесту уколом слід проводити таким чином: негативна – 0 мм, сумнівна – 1-2 мм, позитивна – 3-7 мм, виражено позитивна – 8-12 мм, гіперергічна – 13 мм і більше.
Внутрішньошкірний тест із розчинами лікарських засобів є небезпечним у зв’язку зі зростанням виникнення алергійних реакцій негайного типу.
При виявленні позитивної реакції на розчин певного лікарського препарату вона фіксується в медичних документах хворого (амбулаторна, стаціонарна карта) і цей препарат (та його хімічні аналоги) забороняється для застосування!
Вищезазначену технологію діагностики доцільно застосовувати лише при 1 типі (реагіновому) алергійних реакцій, який клінічно проявляється висипами або набряками на шкірі, що сверблять, явищами риніту, бронхоспазму. Для етіологічної діагностики при 2-3 типах медикаментозної алергії можуть застосовуватися лише лабораторні тести, при 4 типі – пластирні проби (патч-тест) і лабораторні тести.
Тестування з лікарськими препаратами має проводитися під контролем лікаря-алерголога чи лікарів, які пройшли спеціальну підготовку з питань медикаментозної алергії. Прик-тест (чи тест уколом) є одним із найбільш безпечних шкірних алергологічних тестів. Незважаючи на це, шкірне тестування з розчинами ЛЗ може проводитися лише за умови наявності фармакологічних препаратів та інструментарію для надання невідкладної допомоги при медикаментозному анафілактичному шоці або його загрозі (див. відповідний протокол – наказ Міністерства охорони здоров’я України № 432 від 03.07.2006 року).
Нагляд за особою, якій проведено тестування, має тривати не менше ніж 30 хвилин.
Слід пам’ятати, що шкірне тестування з розчинами ЛЗ можна розглядати лише як тест, який не дає вичерпної інформаціїї щодо наявності сенсибілізації до ЛЗ (пов’язано з тим, що далеко не всі алергійні реакції на ЛЗ є IgE-залежними, водночас більшість реакцій викликають метаболіти, а не похідні форми ЛЗ тощо). Тому в разі наявності протипоказань до шкірного тестування з ЛЗ, а також у спірних, сумнівних чи складних випадках перебігу лікарської алергії за 2, 3 чи 4 типами за класифікацією Джелла і Кубса, хворого слід проконсультувати в лікаря-алерголога або підготовленого з цих питань фахівця, за вказівкою яких можуть бути проведені лабораторні тести чи інше обстеження.
Додаток 4
Перелік устаткування та лікарських засобів для забезпечення надання невідкладної медичної допомоги в разі виникнення алергійних реакцій негайного типу
1. Прямі адреноміметики системної дії для парентерального введення (епінефрин, норепінефрин, фенілефрин).
2. Антигістамінні препарати системної дії для парентерального застосування (клемастин, хлорпірамін тощо).
3. Глюкокортикоїди системної дії для парентерального застосування (преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон тощо).
4. М-холіноблокатори системної дії для парентерального введення (атропін).
5. Серцеві глікозиди для парентерального введення.
6. Дихальні аналептики для парентерального введення.
7. Бронходилятатори міотропної дії для парентерального введення (теофілін тощо).
8. Розчин натрію хлориду, розчин для інфузій 9 мг в 1 мл у флаконах-крапельницях або у пляшках.
9. Розчин глюкози для ін’єкцій 40% в ампулах.
10. Шприци.
11. Системи для внутрішньовенного введення лікарських засобів.
12. Аспіраційний відсмоктувач.
13. Ларингоскоп.
14. Повітровід.
15. Ларингіальна маска.
16. Інтубаційна трубка.
17. Мішок Амбу.
18. Дефібрилятор.
19. Гумові рукавички.
Додаток 5
Перелік методів лабораторних досліджень для проведення поглибленої діагностики медикаментозної алергії
У разі наявності в лабораторії хемілюмінісцентного та флоуцитометричного аналізаторів проводяться такі методи лабораторних досліджень:
1. Визначення специфічних IgE хемілюмінісцентним методом (MAST CLA).
2. Тест клітинної алергенної стимуляції (CAST-тест).
3. Флоуцитометричний тест стимуляції базофілів (Flow-CAST).
4. Визначення інтерлейкінів: IL-2; IL-4; IL-6; IL-8; IL-10; IL-17 після провокації ліками in vitro.
У разі відсутності в лабораторії хемілюмінісцентного та флоуцитометричного аналізаторів проводяться рутинні імунологічні методи дослідження:
1. Тест Шеллі або його модифікації (базофільний тест).
2. Морфологічний або радіоімунний метод реакції бластної трансформації лімфоцитів при стимуляції ліками in vitro.
3. Імуноферментний аналіз для визначення специфічних IgE.
Усі інші лабораторні тести виявлення сенсибілізації до лікарського засобу є різною мірою неспецифічними тестами, тому за неможливості провести вищезазначені тести (відсутня відповідна апаратура, реактиви) доцільно застосовувати в комплексі інші тести, інформативність і достовірність яких є більш низькою.
Нижче наведено перелік тестів, які можна застосовувати в комплексі, залежно від типу алергійних (імунологічних) реакцій, що виникали (або є вірогідними) у хворого:
Тип реакції |
Клінічні прояви |
Лабораторні методи ідентифікації медикаментів-алергенів (після провокації розчинами ЛЗ) |
|
І |
Анафілактичний шок, кропив’янка, набряк Квінке, напади ядухи, алергійний риніт, кон’юнктивіт |
Імунотермістометрія, реакція пасивної гемаглютинації (РПГА), нефелометричний варіант мікропреципітації за Уаньє |
|
ІІ |
Гемопатії (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія) |
Прямий тест дегрануляції базофілів (TДБ), тест стимуляції базофілів алергеном, реакція алергеноспецифічного пошкодження гранулоцитів (РАПГ), тест пригнічення алергеном люмінол-залежної хемолюмінісценції сенсибілізованих лейкоцитів, імунотермістометрія, тест виділення гістаміну під впливом алергену, реакція викиду іонів калію з сенсибілізованих лейкоцитів під впливом алергену |
|
ІІІ |
Сироваткова хвороба, екзема, ураження імунними комплексами внутрішніх органів, екзогенний алергійний альвеоліт, артюсоподібні реакції, анемія, агранулоцитоз, васкуліти |
Імунофлюоресцентні тести, реакції преципітації, визначення імунних комплексів |
|
ІV |
Контактний дерматит, фотоалергійний дерматит, еритемо-везикулярні дерматити, геморагічний васкуліт |
Реакція бластної трансформації лімфоцитів (морфологічний або радіоімунний метод), реакція інгібіції міграції лейкоцитів |
Слід уникати науково необґрунтованих тестів (метод Фоля тощо) і тестів, діагностична цінність яких є низькою (реакції лейкергії, лейколізису тощо) або недоведеною (тест природного гальмування інгібіції міграції лейкоцитів у порожнині рота). Провокаційні тести безпосередньо на хворому з поступовим збільшенням дози ЛЗ, що вводиться, є вкрай небезпечними для пацієнта, тобто їх проведення неприпустиме.
/thumbs/widget_RFT2012_04_1cb9bd970e7fd0f516f62fa73c9c8b43.jpg)
/thumbs/widget_RFT2012_03_0b00a4ac196c7da5887e76352dfdc715.jpg)
/thumbs/widget_RFT2012_02_59561dd7b963ce2a12545fe7327a321e.jpg)
/thumbs/widget_RFT2012_01_baac742e1ee68421ff656b89bda7169e.jpg)
