скрыть меню

Розчин ГІК (глюкозо-інсулін-калієва суміш) у кардіології: за і проти


страницы: 33-35

О.А. Галушко, д.мед.н., доцент, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ


Слід пам’ятати, що зниження концентрації калію в сироватці крові стає кінцевим проявом виснаження його запасів в організмі. Тому будь-якому зниженню вмісту калію в сироватці крові слід приділяти ретельну увагу.
R.S. Brown

Від редакції

Ми продовжуємо публікацію серії матеріалів, об’єднаних тематикою «Раціональна інфузійна терапія». Як і в попередньому випуску, перший матеріал присвячений розгляду теоретичних проблем інфузійної терапії, а другий – практичним можливостям застосування цього методу лікування при окремих патологічних станах. У цьому випуску ми поговоримо про корекцію порушень обміну калію і застосування розчину ГІК, а в «практичному» розділі будуть висвітлені особливості інфузійної терапії в комплексі лікування шлуночкових аритмій.

Калій є основним внутрішньоклітинним катіоном. Нормальна концентрація калію в плазмі коливається від 3,5 до 5,5 мекв/л. Порушення обміну калію спостерігаються досить часто в клінічній практиці. Зокрема, гіпокаліємія часто є однією з причин розвитку порушень ритму серця – пароксизму миготливої аритмії та пароксизмальної надшлуночкової тахікардії.

Калій забезпечує внутрішньоклітинний компонент підтримання водно-електролітного і кислотно-лужного балансу. Він регулює м’язову активність, особливо нервово-м’язову збудливість і скорочення м’язів. Калій бере участь у метаболізмі вуглеводів. Серце надзвичайно чутливе до змін рівня калію. Високий рівень калію підвищує збудливість міокарда.

Клінічні симптоми гіпокаліємії: м’язова слабкість, гіпотонія, серцеві аритмії, спазми в ногах, тетанія. Слід пам’ятати, що гіпокаліємія провокує прояви інтоксикації серцевими глікозидами (Шлапак І.П. та співавт., 2013).

Ознаки гіпокаліємії на ЕКГ з’являються за загального дефіциту калію в організмі на рівні 500 мекв. При цьому рівень калію зазвичай знижується нижче 2,5 мекв/л. Зміни на ЕКГ полягають у зміщенні інтервалу ST нижче ізолінії, подовженні інтервалу QТ, сплощенні зубця Т. Зниження рівня внутрішньоклітинного калію призводить до електричної нестабільності міокардіоцитів і сприяє виникненню аритмій (шлуночкових і надшлуночкових тахі- та екстрасистолій, шлуночкової тахікардії). У випадках зниження концентрації калію плазми до 1,5 мекв/л може виникнути передсердно-шлуночкова блокада і фібриляція шлуночків серця.

Застосування розчину ГІК

вгору

Минуло вже 56 років від того дня, коли в Аме­ри­канському кардіологічному журналі «American Jour­nal of Cardiology» групою авторів на чолі з видатним мексиканським кардіологом Деметріо Соді-Паляресом (D. Sodi-Pallares) було повідомлено про те, що застосування суміші глюкози, інсуліну і калію (ГІК) у хворих на ішемію міокарда супроводжується позитивними змінами на електрокардіограмі (D. Sodi-Pallares et al., 1962). Подальші клінічні спостереження підтвердили наявність значної користі від застосування цього метаболічного коктейлю у хворих на гострий інфаркт міокарда. За даними різних авторів, таке лікування давало можливість знизити летальність хворих на інфаркт міокарда (ІМ) на 28-48% (Шлапак І.П. та співавт., 2013). На теренах колишнього СРСР він увійшов у практику під назвою «поляризуюча суміш». Тобто головною причиною позитивних результатів застосування ГІК вважалося введення калію.

Деметріо Соді-Палярес (D. Sodi-Pallares)

На відміну від теорій радянських авторів, у світовій літературі велике значення надавалося впливу саме глюкози. В 1970 році L. Opie висунув свою «глюкозну гіпотезу», в якій пояснював кардіопротективну дію ГІК-коктейлю таким чином. У випадках розвитку ішемії міокарда відбувається зміна метаболізму кардіоміоцитів у бік зниження гліколізу та збільшення залучення жирних кислот для отримання енергії. Введення глюкози призводить до посилення процесів гліколізу в кардіоміоцитах, а жирні кислоти спрямовуються в адіпоцити. При цьому знижується потреба в кисні, що й допомагає вижити ушкодженому міокарду (Opie L., 1970). Проте дослідження в цьому напрямі в ті роки не отримали подальшого розвитку через те, що на перший план у лікуванні ішемії міокарда висунулися реваскуляризаційні заходи – тромболізис та ангіопластика (Ферстрате М., Шеррі С., Грюнциг А. та ін.).

У кардіологічних хворих введення розчину ГІК супроводжується такими клінічними ефектами:

  • Введення калію іноді відразу ж зупиняє ектопічну надшлуночкову або шлуночкову тахікардію. Частіше спостерігається поступове вповільнення ектопічного ритму.
  • При тріпотінні або мигтінні передсердь введення калію зазвичай не дає змоги відновити синусний ритм, можливо, через те, що дози, які використовуються, є недостатніми для підвищення концентрації калію в плазмі крові до необхідного рівня.
  • Як показують клінічні спостереження й лабораторні дослідження, припинення мигтіння передсердь може очікуватися при плазматичній концентрації калію вище 7 мекв/л.
  • Описано випадки спонтанної дефібриляції у хворих із хронічним мигтінням передсердь на фоні вираженої гіперкаліємії (наприклад при гострій нирковій недостатності).
  • Не слід забувати, що при відсутності дефібрилятора у невідкладних випадках дефібриляція шлуночків може здійснюватися шляхом внутрішньовенного введення розчину калію.

На сьогодні дані великих досліджень дають підстави чітко стверджувати, що позитивний ефект від терапії ГІК-сумішшю слід очікувати у хворих на гострий ІМ із супутнім порушенням вуглеводного обміну (зокрема, дослідження CREATE не підтвердило ефективності ГІК-суміші для зменшення летальності та частоти ускладнень ІМ у хворих без порушень цукрового обміну). Підвищений рівень глюкози крові при госпіталізації хворого на ІМ у стаціонар (понад 200 мг/дл, або 11 ммоль/л) асоційований зі значним зростанням ризику смерті у післяінфарктному періоді (Нетяженко В.З., 2009).

Результати сучасних досліджень дають підстави рекомендувати введення розчинів ГІК у кардіологічних хворих у таких клінічних ситуаціях:

  • Аритмії, зумовлені гіпокаліємією, у тому числі при інтоксикації серцевими глікозидами.
  • Тяжка гіпокаліємія (концентрація калію у сироватці крові менше 2,5 ммоль/л).
  • Гострий інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет типу 1 та типу 2.

Важливими залишаються питання об’єму та темпу інфузії. Хворому на ІМ достатньо провести 1-2 інфузії ГІК на добу по 200 мл, а темп введення препарату не повинен перевищувати 20-30 крапель на хвилину. Слід зауважити також, що режим дозування ГІК для конкретного пацієнта встановлюють індивідуально, з ретельним контролем ЕКГ та рівня калію у сироватці крові.

Інші методи лікування гіпокаліємії

вгору

Для корекції дефіциту калію використовують різні інфузійні засоби (табл. 1).

Таблиця 1. Вміст калію в деяких інфузійних засобах

Препарат, стандартне дозування

Вміст калію, ммоль

Вміст магнію, ммоль

Калію хлорид 7,5%, 20 мл

20

-

ГІК, 100 мл

6,7

-

Панангін, 10 мл

2,5

1,6

Для рутинної корекції гіпокаліємії в умовах, коли потрібно вводити високі дози калію, найзручнішим вважається 7,5% розчин калію хлориду. Цей розчин є молярним, тобто в 1 мл розчину міститься 1 ммоль калію.

Дозування калію хлориду залежить від рівня гіпокаліємії. Є емпіричне правило, що введення 10 мекв калію (ентерально або внутрішньовенно (в/в)) збільшить його рівень у плазмі на 0,1 мекв/л (Сью Д., Винч Д., 2008).

Варто зазначити, що використання 7,5% розчину калію хлориду є вигідним і зручним у випадках, коли у хворого спостерігається великий дефіцит калію. В інших ситуаціях для «м’якої» корекції концентрації цього катіону доцільно використовувати розчин ГІК та дозовані ампульні препарати типу панангіну.

Слід зауважити, що рівень внутрішньоклітинного калію не відновлюється, якщо є дефіцит магнію (Бондарь М.В., 2004). Відомо, що за наявності іонів магнію активується калій-натрій-залежна АТФ-аза. Тому препарати калію необхідно вводити в організм в/в крапельно разом із препаратами магнію. Прикладом такого комбінованого препарату є панангін, у 10 мл якого міститься 2,5 ммоль калію і 1,6 ммоль магнію. З цією ж метою в глюкозо-інсуліново-калієву суміш для в/в введення додають розчин магнію сульфату в такій пропорції, щоб на 8 ммоль калію припадав 1 ммоль магнію.

Комплексні розчини для корекції гіпокаліємії

вгору

Слід пам’ятати, що на вміст електролітів у крові впливають не тільки спеціальні розчини (наприклад ГІК, панангін чи калію хлорид). Для корекції помірної гіпокаліємії цілком підходять і комплексні багатокомпонентні розчини, які є в розпорядженні практичного лікаря (табл. 2).

Таблиця 2. Склад деяких багатокомпонентних препаратів у порівнянні з плазмою

Препарат

Молярна концентрація, ммоль/л

Осмолярність (мосм/л)

Катіони

Аніони

Na

K

Ca

Mg

Сl-

HCO3-

Лактат

Ацетат

Плазма крові

142

4

2,5

1,5

103

27

   

290

Реосорбілакт

278

4

0,9

2,1

113

175,5

900

Сорбілакт

278

4

0,9

2,1

113

175,5

1670

Ксилат

134

4

0,9

1,1

110

31,7

610

Глюксил

85,9

6

0,9

2,1

61,3

36,6

940

Усі зазначені в таблиці 2 препарати широко використовуються в медицині з різними цілями. Це поповнення об’єму циркулюючої крові і дезінтоксикаційна терапія (реосорбілакт), корекція підвищеного внутрішньочерепного тиску і лікування післяопераційних парезів (сорбілакт), лікування ускладнень цукрового діабету і ацетонемічного синдрому (ксилат), парентеральне харчування (глюксил) тощо (Shlapak I.P. et al., 2015). Але паралельно з вирішенням зазначених основних клінічних завдань, ці препарати сприяють також і стабілізації показників водно-електролітного обміну і допомагають усувати дефіцит того чи іншого електроліту, зокрема калію.

Ще кілька важливих застережень, про які практичному лікарю необхідно пам’ятати, проводячи корекцію гіпокаліємії:

  • Максимально допустима концентрація калію в сумішах для в/в введення – 40 ммоль/л, а темп інфузії – не більше 20 ммоль/год. При в/в введенні більш високих концентрацій калію може настати зупинка серця в діастолі.
  • Слід обережно поповнювати рівень калію хворим із порушенням функції нирок. Калій не призначають, якщо у хворого олігурія.
  • Помірну гіпокаліємію (> 2,5 ммоль/л і без клінічних проявів) можливо покривати за рахунок перорального прийому препаратів калію в поєднанні з призначенням у дієті продуктів, що містять «природний» калій у великій кількості (фрукти, овочі, свіже м’ясо, авокадо, картопля, інжир, ізюм, курага, квасоля, горіхи) (Шлапак І.П. та співавт., 2013).

Список використаної літератури

1. Бондарь M.B. Физиология и патология водно-электролитного обмена / В кн.: Руководство по интенсивной терапии под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. – К.: Вища школа, 2004. – C. 251-311.

2. Лукьянчиков B.C., Королевская Л.И. Гипокалиемия // Тера­пев­тический архив. – 2003. – № 12. – С. 61-65.

3. Нетяженко В.З. Гострий коронарний синдром. Діагностичні заходи та алгоритми лікування. – К., 2009. – 196 с.

4. Сью Д., Винч Д. Интенсивная терапия: современные аспекты. Пер. с англ., под общ. ред. Л.В. Колотилова. – М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 336 с.

5. Тиц Н.У. (ред.). Клиническая оценка лабораторных тестов. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 480 с.

6. Шлапак І.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини: навчальний посібник. – К.: Логос, 2013. – 308 с.

7. Opie L. The glucose hypothesis: relation to acute myocardial ischemia. J. Mol. Cell. Cardiol. 1970; 1: 107-114.

8. Shlapak I.P., Holubovska O.A., Halushko O.A. Dehydration syndrome / Ostryie i neotlozhnyie sostoyaniya v praktike vracha, 2015; 6: 15-19.

9. Sodi-Pallares D., Testelli M.R., Fishleder B. Effect of an intravenous infusion of a potassium-insulin glucose solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction. A preliminary clinical report. Am. J. Cardiol. 1962; 9: 166-181.

Поделиться с друзьями:

Партнеры