Фармакотерапия в гериатрии: от полиморбидности к рациональной терапии


В обзоре представлено определение терминов «полиморбидность», «полипрагмазия», «полифармация». Приведены данные о росте полиморбидности с возрастом, рассмотрена связь множественной патологии и полифармации с развитием побочных реакций в пожилом и старческом возрасте, указаны препараты с наихудшим профилем безопасности, факторы риска развития побочных реакций в старости. Обсуждаются пути повышения эффективности и безопасности фармакотерапии в гериатрии: улучшение диагностики, в т.ч. предупреждение «каскада рецептов», использование профилактических мероприятий, немедикаментозных методов лечения, оценка риска/потенциальной пользы лечения, минимизация лекарственных схем, дозировок препаратов, реализация концепции несоответствующих препаратов, взаимодействие врач-пациент, обеспечение приверженности пациента к лечению.

Ключевые слова: полиморбидность, полифармация, побочные реакции, фармакотерапия, пожилой и старческий возраст

Термин «полиморбидность (мультиморбидность, множественная патология)» означает наличие нескольких болезней у индивидуума. До настоящего времени не существует единого мнения касательно как числа заболеваний, подлежащих определению полиморбидность, так и того, все ли заболевания нужно учитывать[5, 55, 60]. Вследствие этого в одной и той же группе уровень полиморбидности может существенно отличаться в зависимости от того, сколько заболеваний вкладывается в это понятие. В качестве примера можно привести следующие данные: в США в группе пациентов 65 лет и старше (база Medicar) в случае оценки полиморбидности как наличия двух и более заболеваний она регистрировалась у 65% из них, при учете трех и более эта величина уменьшалась до 43%, четырех и более – до 24% [65].

Несомненным является ряд положений.

Первое, уровень полиморбидности растет с возрастом [4, 14].

Второе, масштабность проблемы полиморбидности трудно переоценить, поскольку ее распространенность значительно превышает распространенность таких наиболее частых патологий, как артериальная гипертензия, боль в нижней части спины, инсулиннезависимый сахарный диабет, дегенеративные заболевания суставов [47, 53].

Третье, с ростом уровня полиморбидности сопряжена повышенная смертность. Разработан индекс коморбидности, названный по имени его автора, индекс Charlson, который первоначально включал 17 патологий с балльной оценкой в диапазоне от 0 до 6. Сокращенный до 12 патологий индекс, использовавшийся для анализа данных более 55 тыс. госпитальных пациентов из шести стран, продемонстрировал высокую прогностическую ценность в отношении смертности в течение 1-го года после выписки из стационара [51]. Тот факт, что работа М.Е. Charlson цитировалась более 55 000 раз, подчеркивает научную и практическую значимость индекса коморбидности.

Четвертое, недостаточное внимание к полиморбидным состояниям сопряжено с риском недостаточного либо избыточного лечения, неэффективным использованием ресурсов медико-социальных служб, необоснованными экономическими расходами [11, 12]. Наиболее частым его последствием является полифармация.

«Полифармация (политерапия)» – термин для обозначения одновременного использования нескольких фармакологических средств; в отличие от термина «полипрагмазия» не несет негативной нагрузки. В качестве примера обоснованной полифармации можно привести ишемическую болезнь сердца, где показаны антиагреганты, антиангинальные средства, статины, для многих больных – ингибиторы АПФ. На сегодняшний день нет консенсуса, какое же количество принимаемых препаратов следует характеризовать как полифармацию; чаще всего учитывается более четырех-пяти препаратов [15, 45].

Полифармация весьма характерна для гериатрического контингента: от 25 до 50% пациентов 75 лет и старше получают пять и более препаратов [9, 57, 58]. Наиболее часто употребляемыми оказались препараты для лечения кардиоваскулярной патологии, прежде всего антигипертензивные, что определяется ее крайне высокой распространенностью в популяции лиц пожилого и старческого возраста [2, 63].

Полифармация сопряжена с повышенной смертностью и ухудшением функционального состояния гериатрических пациентов [29, 41].

Специфической негативной характеристикой полипрагмазии в старости является ее сопряженность со снижением возможности осуществлять ежедневную активность, обеспечивающую независимость индивидуума от окружающих. Избыточное потребление фармпрепаратов повышает риск появления либо усиления симптоматики гериатрических синдромов, таких как когнитивные нарушения (деменция и делирий), падения, недержание мочи, нарушения питания [56].

В свете увеличивающихся объемов потребления лекарств, часто в ущерб немедикаментозной терапии, закономерным представляется высокая частота госпитализаций в связи развитием побочных эффектов фармакотерапии – от 2,4 до 16,6%. По мере увеличения возраста пациентов растет уровень госпитализации [11, 34, 35, 42, 48]. Побочные реакции (ПР) фармакотерапии значительно увеличивают прямые расходы на лечение. Так, например, в системе медицинского страхования Германии ежегодные потери составляют 2245 млн евро [37].

Наряду с собственно полифармацией, для гериатрического контингента повышенную угрозу летальных осложнений несет и назначение «потенциально небезопасных лекарств» [33]. В США ежегодно госпитализируются до 8,8 млн больных, из которых 100-200 тыс. погибают вследствие развития ПР лекарственных средств. В рейтинге наиболее существенных причин смерти ПР и лекарственная болезнь занимают четвертое место. Как количество ПР, так и уровень госпитализации по поводу ПР могут быть снижены на 50% за счет избегания назначения потенциально небезопасных для пожилых и старых людей препаратов [18, 49, 61].

Данные о наиболее небезопасных препаратах имеют географические различия. В США, к примеру, более 65% госпитализаций по поводу ургентных состояний были связаны с применением четырех групп препаратов: варфарина, антиагрегантов, инсулина и гипогликемических средств [35]. В японском исследовании лидирующие позиции среди препаратов, вызывающих ПР, занимали антихолинергические, антигистаминные препараты, бензодиазипины, сульпирид и дигоксин [41]. В Великобритании кардиоваскулярные, психотропные и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), наряду с высоким уровнем полифармации, были определены как наиболее значимые детерминанты развития ПР [44].

Профилактика ПР предусматривает выявление пациентов высокого риска. Его детерминантами являются прежде всего старший возраст, низкий уровень здоровья, наличие коморбидности [17]. Женский пол, когнитивный дефицит, депрессия также оказались независимыми факторами риска ПР. Некоторые группы фармпрепаратов в силу присущих им характеристик – эпидемиологических (высокая частота использования в популяциях), фармакологических (метаболизм и элиминация) и клинических (ограничения, накладываемые характером патологий, суживающим область применения лекарств) – также оказались в ряду факторов риска ПР.

Необходимостью повышения безопасности фармакотерапии в гериатрии определены разработка и внедрение в клиническую практику Геронтологической шкалы риска ПР (GerontoNet ADR risk score). Согласно этой шкале, наличие четырех и более заболеваний оценивается в 1 балл, застойной сердечной недостаточности – 1 балл, заболеваний печени (повышение уровня трансаминаз более чем в 2 раза) – 1 балл, нарушение функции почек (клиренс креатинина < 60 мл/мин) – 1 балл, прием 5-7 лекарств – 1 балл, ≥ 8 и более препаратов – 4 балла, предшествующие ПР – 2 балла) [43].

В развитии ПР играют роль низкий профессионализм медперсонала, плохое администрирование в лечебных учреждениях и непосредственно отношение к лечению конкретного больного. Неправильное назначение препарата связано с неправильной постановкой диагноза, назначением медикаментов, несоответствующих клиническому состоянию, недооценкой клинически существенного взаимодействия препаратов, нарушением дозировки, приемом двойной дозы, пропуском дозы и т.д. Согласно результатам мета-анализа, 21,3% больным стационаров и 40% амбулаторным пациентам назначали хотя бы один неадекватный по отношению к диагностированным патологиям препарат [44]. Обсуждая пути повышения безопасности лечения гериатрического контингента, следует обратить внимание на то, что препараты пяти фармацевтических групп – блокаторы протонной помпы, длительно действующие бензодиазепины, НПВП, неселективные β-адреноблокаторы и трициклические антидепрессанты – наиболее часто применяются необоснованно. У 11% пациентов пожилого и старческого возраста аспирин ошибочно рекомендуется в качестве средства первичной профилактики, в 9% случаев бензодиазепины назначали в ситуации, когда имели место эпизоды падений на протяжении трех месяцев, еще в 5% случаев применили препараты одной и той же фармакологической группы [50]. Немаловажное значение имеет и нарушение преемственности лечения, например после выписки пациента из стационара [38].

При лечении гериатрического контингента следует помнить, что одним из основных факторов, влияющих на нарушении режима терапии, является роль больного. В целом частота связанных с пациентом ошибок колеблется в широких пределах – от 19 до 59%. И значительная доля приходится на пожилых и старых больных [39]. На развитие ПР, связанных с пациентом, существенно влияет неадекватность его информированности в отношении назначенного препарата.

Пути снижения частоты побочных реакций в гериатрии

Повышение эффективности и безопасности лечения – центральная задача медицины. Неослабевающий интерес к улучшению процесса лечения, формулировка новых парадигм терапии нашли отражение в опубликованной в 2011 г. статье G.D. Schiff et al. «Принципы консервативного медикаментозного лечения» [54]. Наряду с общими положениями, терапия больных пожилого и старческого возраста предполагает и определенную специфику [62]:

1. Bene diagnosticum – bene curatum. Правильно установленный диагноз является ключом к успешному лечению. Превалирование в клинике хронических заболеваний лиц старших возрастов указывает на необходимость знаний об особенностях клинической симптоматики и течения заболеваний у данной категории больных. Важно не только выявление, но и анализ причин возникновения того или иного симптома. Так, в пожилом и старческом возрасте одной из причин развития дислипидемии может быть гипотиреоз. В этих случаях рациональным является использование не гиполипидемических препаратов, а адекватной заместительной гормонотерапии [3]. Хорошо известно, что в пожилом возрасте растет частота симптоматических гипертензий; выбор оптимального метода лечения, нередко хирургического, может привести не только к улучшению течения заболевания, но и во многих случаях к полной нормализации повышенного артериального давления [6].

2. Профилактические мероприятия являются неотъемлемой частью деятельности врача, в первую очередь семейного. Борьба с вредными привычками (курение, наркомания, ограничение физической активности, переедание и др.) проводится как на популяционном, так и индивидуальном уровне [30]. В долгосрочной перспективе именно профилактические мероприятия, в отличие от лечения манифестных заболеваний, являются как более эффективными, так и финансово менее затратными [7].

3. Обязательное использование немедикаментозных методов. В исследовании TONE, включавшем пожилых больных с артериальной гипертензией, ограничение поваренной соли (пожилые больные в большинстве солечувствительны), уменьшение массы тела, физическая активность позволили значительно уменьшить лекарственную нагрузку, а у большой части – отказаться от приема антигипертензивных препаратов [64]. Положительный эффект физических нагрузок, рестриктивного питания распространяется на широкий круг старческой патологии, в т.ч. такой тяжелой, как сердечная недостаточность [31]. При депрессии, частом геронтологическом синдроме уменьшить нагрузку психотропных препаратов можно с помощью психотерапевтических методов лечения [46].

4. Оценка риска/потенциальной пользы лечения. В случаях, когда это применимо, может быть использована выжидательная тактика – по западной терминологии «наблюдать и ждать» (watch and wait, WAW). Такой подход возможен в случаях, когда существует высокая степень уверенности, что заболевание может самостоятельно разрешиться либо риски лечебного воздействия могут перевесить потенциальную пользу [62].

5. Использование минимального возможного количества лекарств, желательно с доказанной эффективностью. Наряду с необходимостью руководствоваться регламентирующими материалами по лечению той или иной патологии, требуются знания о назначаемых препаратах/фармакологических группах, показаниях, противопоказаниях, фармакологическом взаимодействии, наиболее распространенных ПР. Появление нового препарата, необоснованные желания пациента, прессинг фармфирм не должны влиять на выбор схем лечения и их наполнение [27, 36].

6. Знание не только положительных, но и отрицательных сторон действия препарата. Нераспознавание ПР ведет к так называемому каскаду «рецептов»: появление ПР ошибочно интерпретируется как ухудшение/появление новых симптомов либо новой болезни – назначаются дополнительные препараты – растет риск новых ПР и т.д. [19].

7. Специфический для гериатрии путь повышения безопасности фармакотерапии – идентификация препаратов, для которых присущ высокий риск развития ПР. Разработана концепция потенциально неприемлемых препаратов [10]. Исторически первыми были критерии Beer – список медикаментов, представляющих более высокий риск, чем пользу, при применении у лиц пожилого и старческого возраста. Последний пересмотр списка Американской ассоциацией гериатров включает 53 препарата, разделенные на три категории: неприемлемые, неприемлемые при ряде заболеваний/состояний, используемые с предосторожностями [16]. Критерии Beer в США служат рекомендационным материалом для лечения гериатрических пациентов [28]. В Германии используется сходный список – PRISCUS [25]. В Ирландии с целью улучшения фармакотерапии в гериатрии разработаны Screening Tool in Older Persons for Potentially Inappropriate Prescriptions и Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment, получившие известность как критерии STOPP/START [21]. Согласно этим критериям, неадекватное лечение означает как назначение нерекомендованных, так и неназначение показанных для определенного клинического состояния препаратов [13, 66]. Совсем недавно принят Европейский список потенциально неприемлемых препаратов (EU (7)-PIM list), согласованный гериатрами семи стран [52]. Однако все рекомендации касательно потенциально несоответствующих препаратов базируются в большинстве на когортных ретроспективных исследованиях, отсутствие рандомизированных контролируемых исследований означает недостаточный уровень доказательности.

8. Для уменьшения ошибок при назначении препаратов разработаны компьютерные системы. Это, например, интерактивные системы Clinical Decisions Support Systems (CDSS) и Computerized Prescription Support System (CPSS). Они обеспечивают поддержку на этапе выписки за счет идентификации потенциально несоответствующих препаратов, лекарственного взаимодействия, риска ятрогении, необходимых доз, противопоказанных препаратов. На их основе создана и компьютерная система Computerized Provider Order Entry Systems (CPOE) [43]. Несомненен громадный потенциал таких систем для уменьшения медицинских ошибок, повышения эффективности и безопасности лечения.

9. В связи с тем, что в большинстве случаев лекарства назначаются врачами общей практики, наряду с методами избегания потенциально неприемлемых препаратов, разрабатываются системы электронной поддержки для принятия решения о назначении препаратов в условиях полиморбидности [59]. Такой электронный продукт разработан консорциумом PRIMA-eDS на основании положений и рекомендаций, базирующихся на систематических обзорах клинических трайлов и обсервационных исследований с использованием наиболее употребляемых пожилыми и старыми людьми препаратами.

10. Принцип минимизации лекарственной нагрузки и предупреждения ПР определяет стартовую монотерапию по возможности: чем меньше лекарств, тем ниже риск ПР и легче идентифицировать причину их развития. Start low and go slow (начинать с малого и продвигаться постепенно) – центральный девиз гериатрической фармакологии. Вместе с тем доказательная медицина предоставляет возможность использовать с наибольшей пользой и безопасностью комбинированную терапию. Так, алгоритм лечения артериальной гипертензии предусматривает возможность монотерапии у больных низкого риска с 1-й степенью заболевания, при более высокой степени и высоком риске назначается комбинация (как правило, фиксированная) двух препаратов. Около 20% гипертензивных пациентов нуждаются в тройной терапии, и наиболее обоснованной считается комбинация ингибиторов АПФ/блокаторов ангиотензиновых рецепторов с кальциевыми антагонистами и диуретиками [1]. Обязательными компонентами фармакотерапии пациентов со стабильной стенокардией являются лекарства, улучшающие прогноз (антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ), и антиангинальные средства как улучшающие симптоматику (в первую очередь β-адреноблокаторы и кальциевые антагонисты).

Минимизация лекарственной терапии крайне важна в паллиативной клинике. Использование разработанной стратегии «войны с полипрагмазией» показало снижение частоты ПР, повышение качества жизни, уменьшение финансовых расходов при элиминации ряда медикаментов (нитратов длительного действия, антигипертензивных средств, дигоксина) под контролем динамики клинической симптоматики [22].

11. Уменьшение лекарственной нагрузки предполагает использование минимальных эффективных доз, поскольку риск развития ПР коррелирует с дозой препарата. Вместе с тем имеется доказательная база в отношении эффективности при ряде видов патологии максимальных доз препарата. Так, при хронической сердечной недостаточности β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ рекомендуют титровать до достижения целевой дозы. У больных пожилого и старческого возраста предпочтительна более медленная титрация, с меньшим приростом последующей дозы.

12. Снижение риска ПР в условиях многокомпонентной терапии при коморбидной патологии, в частности опорно-двигательного аппарата, может быть достигнуто путем назначения топических форм – гелей, мазей.

13. Постепенность фармакотерапии – нежелательность резкой отмены и резкого назначения препаратов. Замена препарата должна быть обоснованной и четко спланированной, с учетом длительности действия отменяемого и сроков наступления эффектов нового лекарства, например при переходе с инъекционных форм на пероральные. Так, отмена β-адреноблокаторов чревата развитием тахикардии и ухудшением течения ишемической болезни сердца [23]. Дополнительное назначение диуретика или вазодилататора сопряжена с риском ортостатической гипотензии [49].

14. Взаимодействие врач-больной предполагает обмен информацией. Врач должен:

• интересоваться предыдущим опытом больного о применении того или иного препарата, что снижает вероятность ПР и применения низкоэффективного препарата у конкретного пациента;
• предоставить информацию об ожидаемых эффектах терапии и методах контроля/самоконтроля (артериального давления при антигипертензивной терапии, частоты пульса при использовании β-адреноблокаторов, верапамила, ивабрадина, определения МНО при приеме варфарина);
• предупредить об ожидаемых ПР, к примеру о возникновении периферических отеков, не несущих потенциальной угрозы, при применении дигидропиридиновых кальциевых антагонистов.

15. Обеспечение высокой приверженности к лечению пациента пожилого возраста:

• дача четких письменных инструкций. Таким путем приверженность к лечению можно повысить для статинов с 69,8 до 87,7%, антитромботических средств – с 83,8 до 91,9% [26];
• контроль лечения (даты визитов, телефонные звонки, патронаж);
• при когнитивных нарушениях, невозможности самообслуживания проведение инструктажа с родственниками, обслуживающими лицами;
• обсуждение финансовой стороны лечения: назначение препаратов с наилучшим профилем эффективность/безопасность/стоимость.

Врачу, приступая к медикаментозной терапии, следует ответить себе на ряд вопросов [62]:

1. Является ли препарат действительно необходимым?

2. К какой фармацевтической группе он принадлежит и каков механизм его действия?

3. Чего возможно достичь с помощью этого препарата?

4. Как оценить эффективность препарата?

5. Какова дозировка и как долго следует его применять?

6. Какова простейшая терапевтическая схема?

7. Учтены ли биологический и хронологический возрасты пациента (они не всегда совпадают)?

8. Могут ли коморбидная патология, другие лекарства, возраст пациента повлиять на поглощение, метаболизм или выведение препарата?

9. Каких возможных ПР следует ожидать?

10. Будет ли пациент принимать лекарство? Могут ли моторные, зрительные, когнитивные или другие нарушения повлиять на прием препарата? Способен пациент принимать лекарство самостоятельно или необходима посторонняя помощь либо наблюдение?

11. Нужно ли предоставить дополнительные разъяс­нения о режиме приема, действии и ПР препарата пациенту или члену семьи?

12. Следует ли дать письменные указания: схема, способ применения (дозировки, график приема в зависимости от употребления пищи), дата следующего визита.

Заключение

Высокий уровень полиморбидности, полифармации, частота и тяжесть ПР при фармакотерапии определяют необходимость высокой квалификации не только врачебного персонала, но и младшего медицинского звена как необходимое условие для обеспечения наиболее эффективного и безопасного лечения пожилых и старых пациентов. Наряду с базисными, требуются специальные гериатрические знания для установки диагноза, стратификации риска и выделения приоритетного заболевания в условиях комплексной патологии, оценки пользы/риска планируемой фармакотерапии, контроля за результатами проводимой терапии и внесения текущих корректив. Требуется высокий уровень коммуникативности и убедительности для обеспечения постоянного взаимодействия с больными и их обучения, а в случае нарушения у них моторных, зрительных, когнитивных функций – для взаимодействия с родственниками и обслуживающим персоналом.

Прессинг фармакотерапии не должен снимать моральной и профессиональной ответственности медицинского персонала за недостаточную реализацию нефармакологических методов лечения с профилактической и терапевтической целью. Необходимо помнить, что модификация образа жизни, возврат к рациональному питанию и физической культуре высокоэффективны во всех возрастных группах.

Соблюдение правил рационального назначения лекарств и понимание возрастных особенностей их действия выступают залогом успешности лекарственной терапии в гериатрической практике. Разрабатываемые и проходящие в настоящее время апробацию электронные системы поддержки решений помогут практикующим врачам избежать ошибок в назначении препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста и тем самым снизить риск развития ПР, госпитализации и смерти.

Список литературы

1. Артеріальна гіпертензія. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (2012р.) / Робоча група з артеріальної гіпертензії УАК // Артеріальна гіпертензія. – 2012. – Vol. 1, № 21. – С. 96-152.

2. Ена Л.М., Купраш Л.П., Купраш Е.В. Коморбидность и полипрагмазия у больных пожилого и старческого возраста // Журн. практичного лікаря. – 2006. – № 3. – С. 29-33.

3. Зубкова С.Т., Тронько Н.Д. Сердце при эндокринных заболеваниях // Библиотека практикующего врача. – Киев. – 2006.

4. Коркушко О.В., Чеботарёв Д.Ф., Калиновская Е. Гериатрия в терапевтической практике // Київ: «Здоров’я». – 1993. – 840 с.

5. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Дроздов В.Н. и др. Полипрагмазия: гериатрический аспект проблемы // Consilium-medicum. – 2007. – № 12.

6. Рекомендації з диференційної діагностики артеріальних гіпертензій / Українська асоціація кардіологів. Всеукраїнське об`єднання «Проти гіпертензії». Українська асоціація ендокринних хірургів. Асоціація нефрологів України // Інформаційно-освітній матеріал для спеціалістів галузі охорони здоров’я. – Київ. – 2014.

7. Asaria P., Chisholm D., Mathers C. et al. Chronic disease prevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobacco use // Lancet. – 2007. – Vol. 370, № 9604. – P. 2044-2053.

8. Aymanns C., Keller F., Maus S. et al. Review on pharmacokinetics and pharmacodynamics and the aging kidney // Clin J Am Soc Nephrol. – 2010. – Vol. 5, № 2. – P. 314-327.

9. Banerjee A., Mbamalu D., Ebrahimi S. et al. The prevalence of polypharmacy in elderly attenders to an emergency department – a problem with a need for an effective solution // Int J Emerg Med. – 2011. – Vol. 4, № 1. – P. 22.

10. Beers M.H, Ouslander J.G., Rollingher I. et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents // Arch Intern Med. – 1991. – Vol. 151, № 9. – P. 1825-1832.

11. Beijer H.J., de Blaey C.J. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies // Pharm World Sci. – 2002. – Vol. 24, № 2. – P. 46-54.

12. Bodenheimer T. Disease management – promises and pitfalls // N Engl J Med. – 1999. – Vol. 340, № 15. – P. 1202-1205.

13. Borges E.P., Morgado M., Macedo A.F. Prescribing omissions in elderly patients admitted to a stroke unit: descriptive study using START criteria // Int J Clin Pharm. – 2012. – Vol. 34, № 3. – P. 481-489.

14. Britt H.C., Harrison C.M., Miller G.C. et al. Prevalence and patterns of multimorbidity in Australia. // Med J Aust. – 2008. – Vol. 189. – P. 72-77.

15. Bushardt R.L., Massey E.B., Simpson T.W. et al. Polypharmacy: misleading, but manageable // Clin Interv Aging. – 2008. – Vol. 3, № 2. – P. 383-389.

16. Campanelli C.M. American Geriatrics Society updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel // J Am Geriatr Soc. – 2012. – Vol. 60, № 4. – P. 616.

17. Carter M.W., Zhu M., Xiang J. et al. Investigating the long-term consequences of adverse medical events among older adults // Inj Prev. – 2014. – Vol. 20 (6). – P. 408-415.

18. Endres H.G., Kaufmann-Kolle P., Steeb V. et al. Association between Potentially Inappropriate Medication (PIM) Use and Risk of Hospitalization in Older Adults: An Observational Study Based on Routine Data Comparing PIM Use with Use of PIM Alternatives // PLoS One. – 2016. – Vol. 11, № 2. P: e0146811.

19. Farrell B., Szeto W., Shamji S. Drug-related problems in the frail elderly // Can Fam Physician. – 2011. – V. 57, (2). – P. 168.

20. Fulton M.M, Allen E.R. Polypharmacy in the elderly: A literature review // J Am Acad Nurse Pract. – 2005. – Vol. 17, (4). – P. 123-132.

21. Gallagher P., Ryan C., Byrne S. et al. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation // Int J Clin Pharmacol Ther. -2008. – Vol. 46, № 2. – P. 72-83.

22. Garfinkel D., Zur-Gil S., Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people // Isr Med Assoc J. – 2007. – Vol. 9, № 6. – P. 430-434.

23. Graves T., Hanlon J.T., Schmader K.E. et al. Adverse events after discontinuing medications in elderly outpatients // Arch Intern Med. – 1997. – Vol. 157, № 19. – P. 2205-2210.

24. Hajjar E.R., Cafiero A.C., Hanlon J.T. Polypharmacy in elderly patients // Am J Geriatr Pharmacother. – 2007. – Vol. 5, № 4. – P. 345-351.

25. Holt S., Schmiedl S., Thurmann P.A. Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int. – 2010. – Vol. 107, № 31-32. – P. 543.

26. J Hohmann C., Neumann-Haefelin T., Klotz J.M. et al. Providing systematic detailed information on medication upon hospital discharge as an important step towards improved transitional care // Clin Pharm Ther. – 2014. – Vol. 39, № 3. – P. 286-291.

27. Jabłecka A., Korzeniowska K., Smolarek I. The pharmacokinetic of drugs in elderly patients // Pol Arch Med Wewn. – 2008. – Vol. 118. – P. 43-46.

28. Jano E., Aparasu R.R. Healthcare outcomes associated with Beers’ criteria: a systematic review // Ann Pharmacother. – 2007. – Vol. 41, № 3. – P. 438-447.

29. Jyrkka J., Enlund H., Korhonen M. et al. Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population // Drugs Aging. – 2009. – Vol. 26, № 12, – P. 1039-1048.

30. Keto J., Jokelainen J., Timonen M. et al. Physicians discuss the risks of smoking with their patients, but seldom offer practical cessation support // Subst Abuse Treat Prev Policy. – 2015. – Vol. 10. – P. 43.

31. Kitzman D.W., Brubaker P., Morgan T. et al. Effect of caloric restriction or aerobic exercise training on peak oxygen consumption and quality of life in obese older patients with heart failure with preserved ejection fraction: a randomized clinical trial // JAMA. – 2016. – Vol. 315, № 1. – P. 36-46.

32. Koper D., Kamenski G., Flamm M. et al. Frequency of medication errors in primary care patients with polypharmacy // Fam Pract. – 2013. – Vol. 30, № 3. – P. 313-319.

33. Lau D.T., Kasper J.D., Potter D.E. et al. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home residents // Arch Intern Med. – 2005. – Vol. 165, № 1. – P. 68-74.

34. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies // JAMA. – 1998. – Vol. 279, № 15. – P. 1200-1205.

35. Malinovska A., Bingisser R., Nickel C.H. Adverse drug events of older patients presenting in the emergency department // Ther Umsch. – 2015. – Vol. 72, № 11-12. – P. 673-677.

36. McLean A.J., Le Couteur D.G. Aging biology and geriatric clinical pharmacology // Pharmacol Rev. – 2004. – Vol. 56, № 2. – P. 163-184. -

37. Meier F., Maas R., Sonst A. et al. Adverse drug events in patients admitted to an emergency department: an analysis of direct costs // Pharmacoepidemiol Drug Saf. – 2015. – Vol. 24, № 2. – P. 176-186.

38. Midlöv P., Bahrani L., Seyfali M. et al. The effect of medication reconciliation in elderly patients at hospital discharge // Int J Clin Pharm. – 2012. – Vol. 34, № 1. – P. 113-119.

39. Mira J.J., Lorenzo S., Guilabert M et al. A systematic review of patient medication error on self-administering medication at home // Expert Opin Drug Saf. – 2015. – Vol. 14, № 6. – P. 815-838.

40. Mugosa S., Bukumirić Z., Kovacević A. et al. Adverse drug reactions in hospitalized cardiac patients: characteristics and risk factors // Vojnosanit Pregl. – 2015. – Vol. 72, 1. – P. 975-981.

41. Onda M., Imai H., Takada Y. et al. Identification and prevalence of adverse drug events caused by potentially inappropriate medication in homebound elderly patients: a retrospective study using a nationwide survey in Japan // BMJ Open. – 2015. – Vol. 5, № 8. – P. e007581.

42. Onder G., Pedone C., Landi F. et al. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA) // J Am Geriatr Soc. – 2002. – Vol. 50, 12. – P. 1962-1968.

43. Onder G., van der Cammen T.J., Petrovic M. et al. Strategies to reduce the risk of iatrogenic illness in complex older adults //Age Ageing. – 2013. – Vol. 42, № 3. – P. 284-291.

44. Paille F. Over-consumption of drugs by elderly patients // Therapie. – 2004. – Vol. 59, № 2. – P. 215-222.

45. Payne R.A, Avery A.J. Polypharmacy: one of the greatest prescribing challenges in general practice // Br J Gen Pract. – 2011. – Vol. 61. – P. 83-84.

46. Pinquart M., Duberstein P.R., Lyness J.M. Effects of psychotherapy and other behavioral interventions on clinically depressed older adults: A meta-analysis // Aging Ment Health. – 2007. – Vol. 11, № 6. – P. 645-657.

47. Pinzón J.F., Maldonado C., Díaz J.A. et al. Direct costs and hospital morbimortality impact from preventable adverse drug events // Biomedica. – 2011. – Vol. 31, № 3. – P. 307-315.

48. Pirmohamed M., James S., Meakin S. et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients // BMJ. – 2004. – Vol. 329, № 7456. – P. 15-19.

49. Poon I.O., Braun U. High prevalence of orthostatic hypotension and its correlation with potentially causative medications among elderly veterans // J Clin Pharm Ther. – 2005. – Vol. 30, № 2. – P. 173-178.

50. Pretorius R.W., Gataric G., Swedlund S.K. et al. Am Fam Reducing the risk of adverse drug events in older adults // Physician. – 2013. – Vol. 87, № 5. – P. 331-336.

51. Quan H., Li B., Couris C.M., Fushimi K. et al. Updating and validating the Charlson comorbidity index and score for risk adjustment in hospital discharge abstracts using data from 6 countries // Am J Epidemiol. – 2011. – Vol. 173, № 6. – P. 676-682.

52. Renom-Guiteras A., Meyer G. Thurmann P.A The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries // Eur J Clin Pharmacol. – 2015. – Vol. 71, № 7. – P. 861-875.

53. Rizza A., Kaplan V., Senn O. et al. Age- and gender-related prevalence of multimorbidity in primary care: the Swiss fire project.// BMC Fam Pract. – 2012. – doi: 10.1186/1471-2296-13-113.

54. Schiff G.D., Galanter W.L., Duhig J. et al. Principles of conservative prescribing // Arch Intern Med. - 2011. – Vol. 171, № 16. – P. 1433-1440.

55. Schram M.T., Frijters D., van de Lisdonck E.H. et. al. Setting and registry characteristics affect the prevalence and nature of multimotbidity in the elderly // J Clin Epidemiol. - 2008. – P. 1104-1112.

56. Shan B., Haijar E. Polypharmacy, Adverse Drug Reaction, And Geriatric Syndrome // Clin Geriatr. Med/- 2012.- Vol. 28 - P 173-186.

57. Sigurdardottir A.K., Arnadottir S.A., Gunnarsdottir E.D. Medication use among community-dwelling older Icelanders. Population-based study in urban and rural areas // Laeknabladid. – 2011. – Vol. 97, № 12. – P. 675-680.

58. Slabaugh S.L., Maio V., Templin M. et. al. Abouzaid S. Prevalence and risk of polypharmacy among the elderly in an outpatient setting: a retrospective cohort study in the Emilia-Romagna region // Italy Drugs Aging. – 2010. – Vol. 27, 12. – P. 1019-1028.

59. Sönnichsen A., Trampisch U.S., Rieckert A. et al. Polypharmacy in chronic diseases-Reduction of Inappropriate Medication and Adverse drug events in older populations by electronic Decision Support (PRIMA-eDS): study protocol for a randomized controlled trial // Trials. – 2016. – Vol. 17, № 1. – P. 57.

60. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S. et al. Problems in determining occurrence rates of multimorbidity. // J Clin Epidemiol. – 2001. – Vol. 54. – P. 675-679.

61. Van der Stelt C.A., Vermeulen Windsant-van den Tweel A.M., Egberts A.C. et al. The association between potentially inappropriate prescribing and medication-related hospital admissions in older patients – a nested case control study // Drug Saf. – 2016. – Vol. 39 (1). – P. 79-87.

62. Vrdoljak D., Borovac J.A. Medication in the elderly – considerations and therapy prescription guidelines // Acta Med Acad – 2015. – Vol. 44 (2). – P. 159-168

63. Walckiers D., Van der Heyden J., Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people // Arch Public Health. – 2015. – Vol. 9, № 73. – P. 50.

64. Whelton P.K., Appel L.J., Espeland M.A. et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: A randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (tone) // JAMA. – 1998. – Vol. 279, № 11. – P. 839-846.

65. Wolff J.L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly // Arch Intern Med. – 2002. – Vol. 162. – P. 2269-2276.

66. Yeste-Gómez I., Durán-García M.E., Muiño-Miguez A. et al. Potentially inappropriate prescriptions in the ambulatory treatment of elderly patients // Rev Calid Asist. – 2014. – Vol. 29, № 1. – P. 22-28.

Фармакотерапія в геріатрії: від поліморбідності до раціональної терапії

Л.М. Єна, Г.М. Христофорова, В.О. Артеменко, О.Г. Гаркавенко

В огляді представлено визначення термінів «поліморбідність», «поліпрагмазія», «поліфармація». Наведено дані про зростання поліморбідності з віком, розглянуто зв’язок множинної патології і поліфармаціі з розвитком побічних реакцій в літньому і старечому віці, вказано препарати з найгіршим профілем безпеки, чинники ризику розвитку побічних реакцій в старості. Обговорюються шляхи підвищення ефективності та безпеки фармакотерапії в геріатрії: поліпшення діагностики, в т.ч. запобігання «каскаду рецептів», використання профілактичних заходів, немедикаментозних методів лікування, оцінка ризику/потенційної користі лікування, мінімізація лікарських схем, дозувань препаратів, реалізація концепції невідповідних препаратів, взаємодія лікар-пацієнт, забезпечення прихильності пацієнта до лікування.

Ключові слова: поліморбідність, поліфармація, побічні реакції, фармакотерапія, похилий та старечий вік.

Pharmacotherapy in geriatrics: from polymorbidity to rational therapy

L.M. Yena, G.M. Khrystoforova, V.O. Artemenko, O.G. Garkavenko

In the review the definition of the terms “polymorbidity”, “polypragmazy”, “polypharmacy” is presented. Data on the growth of polymorbidity with age, the connection of multiple pathology and polypharmacy with the development of adverse reactions in elderly and old age, drugs with the worst safety profile, risk factors for the development of adverse reactions in old age are considered. The ways of increasing the effectiveness and safety of pharmacotherapy in geriatrics are discussed: improvement of diagnostics, including prevention of “cascade of prescriptions”, use of preventive measures, non-drug treatment methods, assessment of risk / potential benefits of treatment, minimization of drug regimens, dosage of drugs, implementation of the concept of inappropriate medications, patient-patient interaction, patient adherence to treatment.

Keywords: polymorbidity, polypharmacy, adverse event, pharmacotherapy, elderly and old age.