Інфекційна діарея: як діагностувати і лікувати згідно з доказовими даними?

Діарея інфекційної природи нині є одним із найпоширеніших захворювань у світі і за частотою поступається лише гострим запальним респіраторним захворюванням.

Збудниками інфекційної діареї можуть бути різноманітні патогени – бактерії, віруси, паразити, гриби, – що визначає особливості перебігу, діагностики та лікування. Серйозність проблеми зумовлена ще й тим, що часто встановлювати діагноз і призначати лікування доводиться не інфекціоністам, а лікарям загальної практики.

Останнім часом змінюється структура етіологічних факторів діареї: зменшується частота інфекцій традиційними збудниками (Shigella, Salmonella), зростає кількість випадків гострої діареї, зумовленої ентеропатогенними штамами Escherichia coli, Campylobacter, Yersinia, а також вірусами, найпростішими, гельмінтами, грибами.

Важливою частиною лікування при гострій інфекційній діареї є боротьба зі зневодненням, особливо у дітей. Зазвичай для відновлення водного статусу використовують оральні регідраційні розчини, у тяжких випадках необхідна інфузійна терапія. Протимікробні препарати призначаються диференційовано, з урахуванням збудника й тяжкості перебігу захворювання.

У липні 2017 року Американське товариство інфекціоністів (IDSA¹) опублікувало створене на основі доказових даних керівництво щодо ведення немовлят, дітей, підлітків та дорослих пацієнтів, які страждають на гостру або хронічну інфекційну діарею. У документі йдеться про такі пов’язані з діареєю аспекти охорони здоров’я, як:

• неякісна їжа та вода;
• міжнародні подорожі;
• прийом антимікробних препаратів;
• імуноскомпрометований стан пацієнтів;
• контакти із тваринами;
• певні сексуальні практики;
• діарейні інфекції, пов’язані з перебуванням у медзакладах та в установах по догляду за дітьми.

¹ Infectious Diseases Society of America.

Але ці аспекти не обговорюються широко, оскільки детально проаналізовані в інших публікаціях².

² Зокрема є рекомендації IDSA / Society for Healthcare Epidemiology of America (Американського товариства епідеміології охорони здоров’я) щодо інфекцій, пов’язаних із Clostridium difficile, які зараз також оновлюються.

Оновлені рекомендації щодо діагностики та лікування пацієнтів інфекційної діареї розроблено на основі систематичного оцінювання сили рекомендацій та якості доказів (зазначені в дужках після кожної рекомендації) з використанням принципів GRADE³.

³ Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation – розробка, оцінка та експертиза обґрунтованості клінічних рекомендацій.

Клінічні, демографічні та епідеміологічні особливості

вгору

Які клінічні, демографічні та епідеміологічні особливості є значущими для діагностики діареї та ведення пацієнтів?

Для осіб із діареєю за будь-яких обставин слід отримати детальну історію захворювання з  урахуванням усіх можливих впливів, а також зазначити, чи було в анамнезі подібне захворювання (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Особи з діареєю, які відвідують дитячі заклади, лікувальні заклади для хронічних хворих або працюють у таких закладах, мають відношення до догляду за пацієнтами, об’єктів громадського харчування або відпочинку на воді (басейни, озера), повинні дотримуватися підвідомчих рекомендацій щодо звітності про спалахи інфекції та їх контроль (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Фактори, асоційовані зі збудниками діареї, та клінічні прояви залежно від збудника наведено відповідно в таблицях 1 і 2.

Таблиця 1. Впливи і стани, асоційовані зі збудниками діареї

Таблиця 2. Клінічні прояви, що вказують на етіологію інфекційної діареї

Які клінічні, демографічні та епідеміологічні особливості є значущими для діагностування та ведення осіб із лихоманкою або геморагічним проносом?

Осіб із лихоманкою або геморагічним проносом слід обстежити на ентеропатогени (включаючи підвиди Salmonella enterica, Shigella та Campylobacter), за наявності яких антимікробні препарати можуть забезпечити клінічну користь (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Слід припустити наявність черевного тифу, якщо пацієнт із гарячкою (з/без діареї): подорожував до регіонів, де збудники цього захворювання є ендемічними; вживав продукти, приготовані особами, які нещодавно зазнали впливу ендемічних факторів; піддавався впливу лабораторних штамів S. enterica підвид enterica серовар typhi (далі S.typhi) та S. enterica підвид enterica серовар paratyphi (далі S. paratyphi) (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Які клінічні, демографічні або епідеміологічні особливості асоційовані з ускладненнями або тяжкими захворюваннями?

Стан осіб будь-якого віку з гострою діареєю слід оцінити на наявність зневоднення, за якого зростає ризик загрозливих для життя захворювань та смерті, особливо для осіб молодого та похилого віку (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Якщо клінічний або епідеміологічний анамнез свідчать про можливу наявність збудника, що продукує шига-токсин⁴, слід застосувати діагностичні підходи, які дають змогу виявити його (або гени, які його кодують) у випорожненнях та відрізнити штам Escherichia coli O157:H7 від інших штамів E. coli, що продукують шига-токсин (Shiga toxin producing E. coli – STEC) (сильна рекомендація, помірна якість доказів). За можливості слід застосовувати діагностичні підходи, які дають змогу розрізнити шига-токсин 1 і шига-токсин 2 (який зазвичай активніший) (слабка рекомендація, помірна якість доказів). Окрім того, шига-токсин може продукувати Shigella dysenteriae типу 1 та, рідше, інші патогенні мікроорганізми. Їх слід брати до уваги як можливу причину гемолітичного уремічного синдрому, особливо у осіб, які, ймовірно, здійснювали міжнародні подорожі або контактували із подорожуючими (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

⁴ Цитотоксин, що є одним із важливих чинників вірулентності шигел і ентерогеморагічних Escherichia coli, кодується хромосомним геном stx, складається з двох білкових субодиниць, кожна з яких має консервативну ділянку (прим. ред.).

Лікувальному персоналу слід оцінювати наявність у пацієнтів постінфекційних і позакишкових проявів, асоційованих із ентероінфекціями (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Діагностика

вгору

Наявність яких патогенних мікроорганізмів можна припускати у осіб, які страждають на супроводжувані діареєю захворювання, і які діагностичні тести допоможуть ідентифікувати збудника чи спалах інфекції?

У осіб із діареєю, що супроводжується лихоманкою, кров’янистими або слизистими випорожненнями, сильними спазмами/болем у животі або ознаками сепсису, слід досліджувати кал на наявність Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile та STEC (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Кров’янисті випорожнення не є очікуваним проявом інфекції C. difficile. Інфікування STEC O157 слід оцінювати за результатами культурального дослідження, а іншими серотипами STEC – за наявністю шига-токсину або за результатами аналізу генома (сильна рекомендація, низька якість доказів). Для скринінгу на STEC O157:H7 рекомендовано використовувати Агар МакКонкі із сорбітом або відповідний альтернативний хромогенний агар; для визначення іншого серотипу STEC необхідне виявлення шига-токсину (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Культури крові слід отримувати для дітей віком < 3 місяців, осіб будь-якого віку з ознаками септицемії або підозрою на кишкову інфекцію, осіб із системними проявами інфекції, імуноскомпрометованих пацієнтів, осіб із певними небезпечними станами, як от гемолітична анемія, а також осіб, які подорожували або мали контакти з прибулими із ендемічних для кишкової інфекції регіонів, за наявності у них лихоманки невідомої етіології (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Дослідження калу на Salmonella, Shigella, Campylo­bacter, Yersinia, C. difficile та STEC у осіб із клінічними симптомами слід проводити за чітко визначених обставин (див. табл. 1) (сильна рекомендація, низька якість доказів). А саме:

• Провести тест на Yersinia enterocolitica у осіб зі стійким болем у животі (особливо у дітей старшого віку із болем у правому нижньому квадранті, що «імітує» апендицит, у яких можливий мезентеріальний аденіт), а також у осіб із лихоманкою при епідеміологічному ризику ієрсиніозу, зокрема у немовлят при прямому чи непрямому контакті із сирою або недостатньо термічно обробленою свининою.
• Окрім того, протестувати зразки калу на види Vibrio у осіб зі значними за об’ємом випорожненнями, подібними до рисового відвару, або у тих, хто вживав солону/солонувату воду, споживав сирі / недостатньо термічно оброблені молюски або подорожував до холерно-ендемічних регіонів протягом 3 днів до початку діареї.

У контексті можливого спалаху діарейного захворювання (значна кількість хворих на діарею, які споживали одну й ту ж саму їжу, або раптове зростання частоти випадків діареї) необхідно брати до уваги ширший спектр бактеріальних, вірусних та паразитарних агентів, незалежно від наявності лихоманки, кров’янистих/слизеподібних випорожнень або інших маркерів серйозніших захворювань. Вибір збудників, на які слід проводити тестування, має ґрунтуватися на поєднанні факторів, що стосуються організму-господаря, епідеміологічних факторів ризику та, в ідеалі, узгоджуватися з органами охорони здоров’я (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Імуноскомпрометованим особам із діареєю, особливо при помірному та тяжкому первинному або вторинному імунодефіциті, рекомендується проводити диференціальну діагностику з широкою групою захворювань, досліджуючи зразки калу на наявність бактерій, вірусів та паразитів (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Особам із синдромом набутого імунодефіциту (СНІД) зі стійкою діареєю слід пройти додаткове тестування на наявність інших збудників, включаючи Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, мікроспоридії, комплекс Mycobacterium avium та цитомегаловірус, але не обмежуючись ними (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Діагностичне тестування не рекомендується в більшості випадків неускладненої діареї мандрівника, окрім випадків, коли призначено лікування. Подорожуючим, які страждають на діарею тривалістю принаймні 14 днів, слід проводити дослідження на наявність кишкових паразитарних інфекцій (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Тестування на C. difficile слід проводити пацієнтам, які приймали антибіотик(-и) протягом попередніх 8-12 тижнів. Крім того, необхідно оцінити наявність захворювань шлунково-кишкового тракту, включаючи запальне захворювання кишківника та постінфекційний синдром подразненої кишки (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

При інтерпретації результатів застосування методів ампліфікації нуклеїнових кислот множинних патогенних мікроорганізмів слід підключати клінічні міркування, оскільки ці аналізи виявляють ДНК, а не обов’язково життєздатні організми (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

При культурально-незалежних дослідженнях, як-от молекулярні аналізи на основі антигенів (панель тестів для шлунково-кишкового тракту), усі зразки із позитивним результатом щодо наявності патогенних бактерій, для яких правила звітності вимагають надавати перелік ізолятів, мають пройти культуральні дослідження в клінічній лабо­раторії або в лабораторії закладу громадського здоров’я. Це робиться для забезпечення виявлення й дослідження спалахів інфекції подібних збудників (сильна рекомендація, низька якість доказів). Крім того, культуральне дослідження може знадобитися в ситуаціях, коли результати тестування на чутливість до антимікробних препаратів можуть вплинути на заходи з догляду пацієнтів або охорони громадського здоров’я (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Зразки осіб, причетних до спалаху кишкового захворювання, слід протестувати на наявність кишкових патогенних мікроорганізмів згідно з керівництвом місцевого відділу охорони здоров’я (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Які діагностичні тести слід провести за підозри на черевний тиф або бактеріємію?

Слід провести культурально-незалежні дослідження зразків випорожнень та крові, включаючи мультиплексну молекулярну діагностику на основі панелей, а також, за показаннями, культуральне діагностичне тестування за клінічної підозри на черевний тиф (не обов’язково супроводжувану діареєю) або діарею з бактеріємією (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Окрім того, для виявлення черевного тифу може бути корисним культуральне дослідження кісткового мозку (особливо цінне, якщо пацієнт вживав антимікробні препарати), калу, вмісту дванадцятипалої кишки та сечі (слабка рекомендація, помірна якість доказів). Серологічні тести не слід використовувати для діагностики черевного тифу (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Коли слід проводити тестування на Clostridium difficile?

Проведення тестування на C. difficile може розглядатися для пацієнтів віком від 2 років із діареєю після застосування протимікробного препарату в анамнезі та у осіб, які страждають на госпітальну діарею (слабка рекомендація, висока якість доказів). Тестування на C. difficile може розглядатися для осіб зі стійкою діареєю невідомої етіології без визначених факторів ризику (слабка рекомендація, низька якість доказів). Для виявлення токсину або токсигенного штаму C. difficile рекомендується дослідження (наприклад, методом ампліфікації нуклеїнових кислот) єдиного зразка діарейних випорожнень (сильна рекомендація, низька якість доказів). Дослідження кількох зразків не збільшує ефективність визначення збудника.

Який зразок (кал, ректальний мазок, кров) є оптимальним для максимально ефективного визначення бактеріальних, вірусних та протозойних організмів (для культуральних, імунологічних та молекулярних досліджень)?

Лабораторну діагностику збудників наведено у таблиці 3.

Таблиця 3. Лабораторна діагностика збудників, що викликають інфекційну діарею

Оптимальним зразком для лабораторної діагностики інфекційної діареї є зразок діарейних випорожнень (тобто такий, що набуває форми контейнера). Якщо неможливо своєчасно взяти зразок діарейного калу, для виявлення бактеріальних інфекцій можна використати ректальний мазок (слабка рекомендація, низька якість доказів). Молекулярні методи зазвичай є більш чутливими та менш залежними від якості зразка, ніж бактеріальна культура. Для ідентифікації вірусних та протозойних збудників і токсину C. difficile краще використовувати свіжий зразок калу (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Якою є клінічна значущість наявності у калі лейкоцитів, або лактоферину, або кальпротектину при гострій діареї?

Виявлення лейкоцитів та лактоферину в калі не слід використовувати для встановлення причини гострої інфекційної діареї (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Даних для створення рекомендації щодо цінності визначення вмісту фекального кальпротектину у осіб із гострою інфекційною діареєю бракує.

За яких клінічних сценаріїв слід проводити немікробіологічні діагностичні тести (наприклад, візуалізаційні дослідження, хімічний аналіз, повний аналіз крові та серологічні тести)?

Серологічні тести не рекомендуються для встановлення етіології інфекційної діареї або кишкової інфекції (сильна рекомендація, низька якість доказів), але їх застосування можна розглянути для осіб із постдіарейним гемолітичним уремічним синдромом, у яких культура калу не дала змоги виявити збудник, що виробляє шига-токсин (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Не слід визначати кількість лейкоцитів у периферійній крові, проводити диференціальні та серологічні дослідження для встановлення етіології діареї (сильна рекомендація, низька якість доказів), але ці методи можуть бути клінічно корисними (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Постійний моніторинг рівня гемоглобіну і кількості тромбоцитів, вмісту електролітів, азоту сечовини крові та креатиніну рекомендований для виявлення порушень гематологічних та ниркових функцій, які є ранніми проявами гемолітичного уремічного синдрому і передують пошкодженню нирок у осіб із діагностованою інфекцією E. coli O157 або іншою STEC (особливо STEC, які виробляють шига-токсин 2 або викликають кривавий пронос) (сильна рекомендація, висока якість доказів). За підозри на гемолітичний уремічний синдром необхідним є дослідження мазка периферичної крові на наявність фрагментів еритроцитів (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Проведення ендоскопії або проктоскопічної експертизи слід розглянути у осіб зі стійкою діареєю незрозумілої природи, у хворих на СНІД, у осіб із певними супутніми патологічними станами, а також у пацієнтів із гострою діареєю на тлі коліту або проктиту та в осіб зі стійкою діареєю, які практикують анальний секс (сильна рекомендація, низька якість доказів). Щодо окремих пацієнтів можна розглянути дослідження дуоденального аспірату для діагностики підозрюваної інфекції Giardia, Strongyloides, Cystoisospora або мікроспоридіями (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Застосування візуалізаційних досліджень (наприклад, ультрасонографії, комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії) може розглядатися для виявлення аортитів, мікотичних аневризмів, ознак і симптомів перитоніту, вільного повітря в черевній порожнині, токсичного мегаколону; або екстраваскулярних вогнищ інфекції у людей похилого віку з інвазивною інфекцією Salmonella enterica або Yersinia за наявності тривалої лихоманки/бактеріємії, незважаючи на адекватну антибактеріальну терапію; або якщо пацієнт страждає на атеросклероз чи нещодавно почав скаржитися на біль у грудях, спині або животі (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Які подальші дослідження зразків калу та інші тести слід проводити у осіб із лабораторно підтвердженою патоген-специфічною діареєю, стан яких поліпшується або вони відповідають на лікування, а також у осіб, стан яких не поліпшується, або тих, хто страждає на стійку діарею?

Подальше тестування не рекомендується для ведення більшості пацієнтів після усунення діареї (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Збір та аналіз серійних зразків випорожнень із використанням бактеріологічних культур для виявлення S. typhi або S. paratyphi, STEC, Shigella, нетифоїдної Salmonella та інших бактеріальних збудників рекомендуються в певних ситуаціях місцевими органами охорони здоров’я після припинення діареї для того, щоб перехворілі пацієнти мали змогу повернутися до догляду за дітьми, професійної зайнятості або групової соціальної діяльності (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Практикуючим лікарям слід співпрацювати з місцевими органами охорони здоров’я для дотримання політики стосовно повернення пацієнтів до оточення, де можлива передача інфекції (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Особам, які не реагують на початковий курс терапії і щодо яких слід розглянути можливість неінфекційних станів, включаючи непереносимість лактози, може бути призначене повторне клінічне та лабораторне обстеження (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Неінфекційні стани, зокрема запальне захворювання кишківника та постінфекційний синдром подразненої кишки, слід розглядати як основні етіо­логії у осіб із симптомами нез’ясованої природи, що тривають 14 днів або довше (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Для осіб зі стійкими симптомами рекомендується повторна оцінка балансу рідини та електролітів, стану харчування, оптимальних доз та тривалості антимікробної терапії (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Емпіричне лікування при інфекційній діареї

вгору

Коли слід призначати емпіричну антибактеріальну терапію дітям і дорослим із кривавим проносом та, якщо це показано, яким саме препаратом?

У таблиці 4 наведені протимікробні препарати при гострій інфекційній діареї залежно від збудника.

Таблиця 4. Протимікробні засоби, рекомендовані при діареї, спричиненій певними збудниками

При кривавому проносі імунокомпетентним дітям і дорослим не рекомендовано призначати емпіричну антимікробну терапію під час очікування результатів досліджень (сильна рекомендація, низька якість доказів), за винятком таких випадків:

• Діти віком до 3 місяців із підозрою на бактеріальну етіологію.
• Імунокомпетентні пацієнти із підтвердженою в медичному закладі лихоманкою, болем у животі, кривавим проносом і бактеріальною дизентерією (частий кривавий пронос із незначним об’ємом випорожнень, лихоманка, спазми в животі, тенезми), імовірно, зумовленими інфекцією Shigella.
• Особи, які нещодавно мали міжнародні подорожі, з температурою тіла ≥ 38,5°C і/або ознаками сепсису (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Дорослим слід призначати емпіричну антимікробну терапію фторхінолоном, таким як ципро­флоксацин, або азитроміцином, залежно від місцевих даних щодо чутливості збудників та історії подорожей (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Емпірична терапія для дітей включає цефалоспорин третього покоління для немовлят віком до 3 місяців та дітей із неврологічною патологією або азитроміцин, залежно від місцевих даних про чутливість мікроорганізмів та від історії подорожей (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Можливість емпіричної антибіотикотерапії слід розглянути для імуноскомпрометованих осіб із тяжкими захворюваннями та кривавим проносом (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Особам із клінічними ознаками сепсису та наявною або підозрюваною кишковою інфекцією слід призначати емпіричне лікування антимікробними препаратами широкого спектра дії після збору зразків крові, калу та сечі (сильна рекомендація, низька якість доказів). За доступності тестування чутливості до препаратів слід звузити спектр антибіотикотерапії (сильна рекомендація, висока якість доказів). Якщо виділити ізолят неможливо і є клінічна підозра на кишкову інфекцію, вибір антибіотика може бути адаптований до даних щодо чутливості збудників у оточенні, де відбулося зараження (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Необхідно уникати застосування протимікробної терапії особам з інфекціями, спричиненими STEC O157 та іншими штамами STEC, які ви­робляють шига-токсин 2 (або якщо генотип токсину невідомий) (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Призначення протимікробної терапії особам з інфекціями, викликаними іншими штамами STEC, які не виробляють шига-токсин 2 (зазвичай не-O157 штами STEC), є дискусійним через недостатність доказів щодо користі або потенційної шкоди, пов’язаної з деякими класами антимікробних препаратів (сильна рекомендація, низька якість доказів).

У яких випадках слід розглядати можливість емпіричного лікування тих, хто контактує з хворими, якщо збудник невідомий?

Безсимптомним особам, які контактували з пацієнтами із кривавим проносом, не варто пропонувати емпіричне лікування, але слід рекомендувати дотримуватися відповідних заходів щодо контро­лю та профілактики інфекції (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Коли проводити емпіричне лікування, показане дітям і дорослим із гострою, тривалою або стійкою водянистою діареєю, та які препарати слід призначати?

Більшості осіб, які страждають на гостру водянисту діарею і не мали недавніх міжнародних подорожей, емпірична антимікробна терапія не рекомендована (сильна рекомендація, низька якість доказів). Виняток може бути зроблено для імуно­скомпрометованих осіб або дітей першого півріччя життя із проявами захворювання. Емпіричного лікування слід уникати у осіб зі стійкою водянистою діареєю, що триває 14 днів або довше (сильна рекомендація, низька якість доказів).

У яких випадках слід розглядати можливість емпіричного лікування тих, хто контактує з хворими, якщо збудник невідомий (і чи потрібно це взагалі)?

Безсимптомним особам, які контактували з пацієнтами із гострою або стійкою водянистою діа­реєю, не варто пропонувати емпіричне або профілактичне лікування, але слід рекомендувати дотримуватися відповідних заходів щодо контро­лю та профілактики інфекції (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Контрольоване ведення пацієнтів із інфекційною діареєю

вгору

Як слід модифікувати лікування, коли наявність збудника, підозрюваного на основі клінічних проявів, підтверджено діагностичним тестом?

Коли підтверджено наявність збудника, підозрюваного на основі клінічних проявів, протимікробне лікування слід модифікувати або припинити (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Підтримувальна терапія

вгору

Як слід проводити регідратаційну терапію?

У таблиці 5 наведено принципи проведення регідратаційної терапії у пацієнтів із гострою інфекційною діареєю.

Таблиця 5. Корекція дефіциту рідини та нутритивна підтримка пацієнтів із діареєю

Розчини для пероральної регідратації зі зниженою осмолярністю рекомендовано використовувати як препарати першої лінії терапії за дегідратації легкого і середнього ступеня у немовлят, дітей та дорослих із гострою діареєю незалежно від її причини (сильна рекомендація, помірна якість доказів), а також у осіб зі зневодненням від легкого до середнього ступеня, пов’язаного з блюванням або тяжкою діареєю.

Застосування розчинів для пероральної регідратації назогастральним шляхом може розглядатися у немовлят, дітей і дорослих із помірним зневодненням, у яких неможливий пероральний прийом, або у дітей із нормальним психічним станом, які занадто слабкі або відмовляються від адекватного споживання питва (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Ізотонічні рідини для внутрішньовенного введення, такі як розчин Рінгера з лактатом і фізіологічний розчин, слід вводити при тяжкій дегідратації, шоці або зміненому психічному стані та неможливості застосування терапії розчинами для пероральної регідратації (сильна рекомендація, висока якість доказів) або за кишкової непрохідності (сильна рекомендація, середня якість доказів). Особам із кетонемією може знадобитися початковий курс внутрішньовенної гідратації для забезпечення переносимості пер­оральної регідратації (слабка рекомендація, низька якість доказів).

За тяжкого зневоднення внутрішньовенну регідратацію слід продовжити, доки пульс, перфузія та психічний стан не нормалізуються, а пацієнт перебуватиме в свідомому стані, без ризику аспірації і ознак кишкової непрохідності (сильна рекомендація, низька якість доказів). Решту дефіциту можна заповнити за допомогою розчинів для пероральної регідратації (слабка рекомендація, низька якість доказів). Немовлята, діти та дорослі зі зневодненням від легкого до середнього ступеня повинні отримувати розчини для пероральної регідратації доти, доки клінічні ознаки зневоднення буде скориговано (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Після досягнення регідратації пацієнту слід призначити підтримувальні рідини. Доки не припиняться діарея та блювання, у немовлят, дітей та дорослих осіб необхідно компенсувати постійну втрату рідини з випорожненнями за допомогою розчинів для пероральної регідратації (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Коли слід починати годування після досягнення регідратації?

Немовлят і дітей слід продовжувати годувати грудним молоком весь час, поки триває діарея (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Відновлення дієти, що відповідає віку пацієнта, рекомендоване під час проведення регідратації або одразу після її досягнення (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Допоміжні заходи

вгору

Які методи доступні для полегшення симптомів і коли слід до них вдаватися?

Можна розглянути допоміжне застосування антидіарейних, протинудотних або протиблювотних засобів одразу після досягнення адекватної гідратації пацієнта, але їх використання не замінить рідинну та електролітну терапію (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Антидіарейні препарати (наприклад, лоперамід) не слід застосовувати при гострій діареї у дітей віком до 18 років (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Лоперамід можна призначати імунокомпетентним дорослим із гострою водянистою діареєю (слабка рекомендація, помірна якість доказів), але його не слід застосовувати пацієнтам будь-якого віку за підозри на токсичний мегаколон і за підтверджених випадків токсичного мегаколону, який може призвести до запальної діареї або діареї з лихоманкою (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Протинудотні та протиблювотні засоби (наприклад, ондансетрон) можна призначати для поліпшення переносимості пероральної регідратації у дітей віком від 4 років та у підлітків із гострим гастроентеритом, супроводжуваним блюванням (слабка рекомендація, помірна якість доказів).

Яку роль відіграють пробіотики або препарати цинку в лікуванні та профілактиці інфекційної діареї у дітей і дорослих?

Пробіотичні препарати можуть бути запропоновані для зменшення тяжкості та тривалості симптомів імунокомпетентним дорослим і дітям із інфекційною або антибіотик-асоційованою діареєю (слабка рекомендація, помірна якість доказів). Конкретні рекомендації щодо вибору пробіотичного(-их) організму(-ів), форми препарату та дозування можна знайти в публікаціях результатів досліджень та керівництвах виробників.

Пероральні добавки цинку зменшують тривалість діареї у дітей віком від 6 місяців до 5 років, які проживають у країнах зі значною поширеністю дефіциту цинку або у яких є ознаки недоїдання (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Яким безсимптомним особам – носіям збудника, виявленого в копрокультурі або при молекулярному тестуванні, слід призначати антимікробний препарат?

Особи без симптомів захворювання, які дотримуються гігієни рук і живуть та працюють в умовах низького ризику (не надають послуги з охорони здоров’я, з догляду за дітьми або літніми людьми, не є працівниками громадського харчування), не потребують лікування, за винятком тих, у кого в калі виявлено Salmonella typhi. Їм можна призначати емпіричне лікування з метою зменшити потенціальну можливість передачі інфекції (слабка рекомендація, низька якість доказів). Особи без симптомів захворювання, які дотримуються гігієни рук і живуть та працюють в умовах підвищеного ризику (надають послуги з охорони здоров’я, доглядають за дітьми або літніми людьми, працюють у сфері громадського харчування), мають отримувати лікування відповідно до місцевих керівництв організацій охорони здоров’я (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Профілактика

вгору

Які стратегії, включаючи санітарні заходи, корисні для запобігання передачі патогенних мікроорганізмів, що викликають інфекційну діарею?

Слід дотримуватися гігієни рук після відвідання туалету, зміни підгузків, перед і після готування їжі, перед їдою, після маніпуляцій зі сміттям або забрудненою білизною, а також після контактів із тваринами, їхніми випорожненнями або середо­вищем проживання, особливо в таких місцях, як контактні зоопарки (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

При догляді за пацієнтами з діареєю слід дотримуватися заходів інфекційного контролю, що включають використання рукавичок та спецодягу, миття рук із милом або обробки їх спиртовими засобами для знезараження (сильна рекомендація, висока якість доказів). Вибір засобу для гігієни рук має ґрунтуватися на відомостях щодо збудника та оточення, в якому він може передаватися (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Під час закупівлі продуктів харчування, приготування та зберігання їжі рекомендується дотримуватися відповідних правил зберігання харчових продуктів для запобігання перехресному зараженню інших продуктів харчування або кухонних поверхонь та начиння. Продукти, що містять м’ясо та яйця, необхідно готувати та зберігати за належної температури (сильна рекомендація, помірна якість доказів).

Працівникам медзакладів слід спрямовувати освітні зусилля на усіх пацієнтів із діареєю, але особливо на осіб із первинним та вторинним імунодефіцитом, вагітних жінок, батьків дітей молодшого віку та осіб похилого віку, оскільки для них ризик ускладнень діарейних захворювань є підвищеним (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Хворим із діареєю слід дотримуватися ретельної гігієни рук, уникати плавання, пов’язаних із водою видів активності та статевих контактів (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Чи є вакцини (проти ротавірусу, черевного тифу та холери) ефективними для зменшення ймовірності та запобігання передачі збудників інфекційної діареї і коли слід їх використовувати?

Вакцинацію проти ротавірусу слід проводити всім новонародженим, якщо немає протипоказань (сильна рекомендація, висока якість доказів).

У США ліцензовано дві вакцини проти черевного тифу (оральна та ін’єкційна), але їх не рекомендується застосовувати в плановому порядку. Вакцинація проти тифу рекомендована як додатковий захід до гігієни рук та уникнення продуктів харчування і напоїв, пов’язаних із високим ступенем ризику, для: подорожуючих до регіонів, де ризик зараження є середнім або високим; осіб, які тісно контактують із хронічними носіями S. typhi (якщо носійство підтверджено документально); мікробіологів та інших лабораторних працівників, які регулярно піддаються впливу культур S. typhi (сильна рекомендація, висока якість доказів). Особам, які постійно піддаються ризику інфікування, рекомендується повторна імунізація (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Дорослим особам віком 18-64 роки, які подорожують до регіонів, де поширена холера, рекомендоване щеплення живою атенуйованою холерною вакциною, доступною у США у вигляді однодозової пероральної вакцини (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами:

Shane A.L., Mody R.K., Crump J.A. et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases accepted; 26 July 2017.