Резистентна артеріальна гіпертензія у літніх пацієнтів: пошук оптимальної фармакотерапевтичної стратегії

страницы: 52-58

В.А. Скибчик1, д.мед.н., професор, С.Д. Бабляк2, лікар-кардіолог вищої категорії, Г.В. Світлик1, д.мед.н., 1кафедра сімейної медицини факультету післядипломної освіти, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, 2кардіохірургічне відділення Львівської обласної клінічної лікарні

Статтю присвячено порівняльному аналізу застосування трьох різних комбінованих антигіпертензивних лікувальних підходів у пацієнтів літнього та старечого віку з резистентною артеріальною гіпертензією. Систематизовано відмінності в динаміці гемодинамічних показників на фоні лікування з урахуванням доз лікарських засобів та виявлених побічних ефектів. Обґрунтовано ефективність та безпечність фармакотерапії; наведено огляд сучасних іноземних публікацій відповідної спрямованості.

Ключові слова: резистентна артеріальна гіпертензія, карведилол, урапідил, спіронолактон, гемодинамічні показники, побічні ефекти.

Досконалість залежть від дрібниць у багатьох деталях.
Поліклет, грецький скульптор, V ст. до н. е.

Артеріальна гіпертензія (АГ) визначається як резистентна до лікування, якщо терапевтичні стратегії, що включають відповідні заходи з модифікації способу життя в комбінації з лікуванням діуретиком і двома іншими антигіпертензивними засобами (АГЗ) різних класів в адекватних дозах, не забезпечують зниження рівня систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) артеріального тиску до показників < 140 мм рт. ст. і < 90 мм рт. ст. відповідно [6]. Пацієнтів, у яких АТ контролюється, але вони змушені приймати 4 і більше АГЗ, також вважають резистентними до лікування [16].

Залежно від досліджуваної популяції та використаних медичних критеріїв частота резистентної артеріальної гіпертензії (РАГ) у загальній по­пуляції пацієнтів з АГ визначається в межах від 5 до 18% серед усіх, а показники на рівні 8-12%, імовірно, відображають її реальну поширеність [9]. РАГ значно підвищує ризик серцево-судинної смерті й зумовлює зростання частоти розвитку інсульту, інфаркту міокарда, ішемічної хвороби серця, хронічної серцевої недостатності і ниркової недостатності [22].

Незважаючи на доступність багатьох ефективних АГЗ, українські кардіологи часто стикаються з проблемою РАГ, особливо у пацієнтів старших вікових груп [3]. Численні іноземні публікації пропонують загальні рекомендації зі зменшення споживання солі, нормалізації маси тіла, збільшення доз уже застосовуваних та призначення нових медикаментів, але містять недостатньо інформації для клініцистів стосовно вибору конкретних лікарських засобів (ЛЗ) з огляду на їхні переваги у осіб цієї вікової категорії [7]. Тож більшість лікарів призначають пацієнтам різноманітні антигіпертензивні комбінації, але у підсумку часто отримують недостатній контроль артеріального тиску (АТ) та побічні несприятливі ефекти ЛЗ, а пацієнти – непотрібні фінансові витрати, загальну розчарованість та низьку прихильність до лікування [19]. З огляду на те, що значна частина пацієнтів (зокрема осіб літнього та старечого віку) не досягають цільового рівня АТ, хоча приймають 3, 4 або 5 АГЗ, проблема РАГ є серйозним викликом для кардіологів і потребує аналізу сучасних фармакотерапевтичних підходів і пошуку більш ефективних та безпечних стратегій [1].

Матеріали та методи

вверх

Метою нашого дослідження було порівняння ефективності трьох різних багатокомпонентних схем антигіпертензивної терапії у пацієнтів обох статей літнього (60-74 роки) та старечого (75-89 років) віку. Для цього було обрано 80 літніх хворих, які не досягали цільових рівнів АТ на фоні проведення базової трикомпонентної терапії, що включала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) або сартани, тіазидні діуретики та антагоністи кальцію дигідропіридинової групи. Як четвертий АГЗ 25 пацієнтам призначали β-адреноблокатор (БАБ) карведилол, 27 – α-адреноблокатор (ААБ) урапідил та 28 – калійзберігаючий діуретик спіронолактон. Вибір четвертого АГЗ був зумовлений кількома факторами: наявністю супутньої патології та клінічної симптоматики (набряклість ніг, прискорене серцебиття тощо), відсутністю абсолютних та відносних протипоказань до призначення конкретного ЛЗ, попереднім досвідом прийому АГЗ, результатами інструментальних обстежень та лабораторних показників.

Для поліпшення прихильності пацієнтів до лікування при плануванні терапії прагнули звести до мінімуму можливість виникнення побічних ефектів. Із цією метою намагалися досягти контакту з кожним хворим, що базувався б на довірі, та врахувати його фінансові можливості. Усім пацієнтам докладно роз’яснювали режим прийому ліків та уважно стежили за розвитком можливих небажаних ефектів, за потреби коригували дози препаратів. Терапевтичний процес спостерігали протягом 6 місяців, домагаючись досягнення цільових рівнів АТ.

Пацієнтам 1-ї групи призначали карведилол у дозі 6,25 мг двічі на добу. У більшості пацієнтів через 4 тижні від початку дослідження дозу препарату збільшували у два рази: до 12,5 мг двічі на добу. Частина пацієнтів цієї групи потребувала ще вищих доз препарату: 25 мг двічі на добу. Пацієнтам 2-ї групи призначали урапідил у дозі 30 мг двічі на добу з поступовим збільшенням дози для більшості пацієнтів до 60 мг двічі на добу. Окремі пацієнти приймали по 90 мг двічі на добу. Пацієнтам 3-ї групи призначали спіронолактон у дозі 25 мг після обіду. При недосягненні протягом 1-го місяця лікування цільових рівнів офісного АТ дозу спіронолактону збільшували до 50 мг на добу за два прийоми (по 25 мг вранці та ввечері). На фоні контролю рівнів АТ, калію та креатиніну у частини пацієнтів цієї групи дозу препарату збільшували до 75 мг на добу: по 50 мг уранці та 25 мг увечері після прийому їжі. Відмінностей між групами за віком, співвідношенням статей, вихідними гемодинамічними та антропометричними показниками виявлено не було.

Після чотиритижневого курсу фармакотерапії розпочинався наступний етап дослідження, який полягав в оцінці її ефективності та безпечності, титруванні доз ЛЗ, проведенні додаткових обстежень у частини пацієнтів. Оцінку віддалених результатів спостереження (частоти ускладнень, досягнення цільових рівнів АТ, динаміки результатів інструментальних та лабораторних досліджень) проводили через 6 місяців застосування фармакотерапії.

Статистичну обробку отриманих результатів виконано на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм Statistica for Windows 7 (Stat Soft, USA). При нормальному розподілі кількісних змінних для порівняння двох груп застосовували t-тест Стьюдента для незалежних категорій.

Отримані результати

вверх

Оскільки ми спостерігали пацієнтів літнього (60-74 роки) та старечого (75-89 років) віку, переважна більшість із них страждали на супутню серцеву та несерцеву патологію. Хоча до початку нашого дослідження багато хто із хворих на РАГ перебували у некардіологічних стаціонарних відділеннях (неврологічному, терапевтичному, загальної хірургії, судинної хірургії, урологічному, гінекологічному та інших), більшість із них були добре обізнані щодо наявності АГ та її можливих ускладнень. Наші пацієнти часто мали додаткові ураження серцево-судинної системи та супутню патологію інших органів та систем (дані представлено в табл. 1). Найчастіше РАГ асоціювалася із захворюваннями периферичних артерій (32,5%), ішемічною хворобою серця (18,8%), хронічною серцевою недостатністю (15,0%) та захворюваннями серцевих клапанів (13,8%). Із супутніх патологічних станів у хворих на РАГ часто діагностувалися дисліпідемії (58,8%), відносно поширеними були також цукровий діабет (17,5%), захворювання органів сечостатевої системи (13,8%) і варикозна хвороба ніг (10,0%).

Таблиця 1. Поширеність серцево-судинної та супутньої патології у пацієнтів старших вікових груп із резистентною гіпертензією

Серцево-судинна патологія

Пацієнти з РАГ (n = 80)

Абс. к-ть

%

Ішемічна хвороба серця

15

18,8

Перенесене аортокоронарне шунтування або коронарне стентування

4

5,0

Перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака

6

7,5

Хронічна серцева недостатність

12

15,0

Фібриляція передсердь

7

8,8

Захворювання серцевих клапанів

11

13,8

Захворювання периферичних артерій (стенози сонних артерій, стенози артерій ніг)

26

32,5

Супутня патологія

Абс. к-ть

%

Цукровий діабет

14

17,5

Дисліпідемія

47

58,8

Захворювання органів дихальної системи

5

6,3

Захворювання органів сечостатевої системи

11

13,8

Захворювання органів травної системи

7

8,8

Легка або помірна депресія

5

6,3

Варикозна хвороба ніг

8

10,0

Примітка. РАГ – резистентна артеріальна гіпертензія.

 

Отримані результати стосовно поєднання РАГ з іншими захворюваннями і/або окремими факторами ризику частково узгоджуються з даними провідних іноземних фахівців. Зокрема, проспективний аналіз даних Фремінгемського дослідження показав, що три фактори, а саме літній вік, наявність гіпертрофії лівого шлуночка й ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) > 30 кг/м2), були найсильнішими предикторами поганого контролю АТ [15]. Подібні результати отримано під час дослідження ALLHAT, де старші, з більшою масою тіла, з вищим вихідним САТ і гіпертрофією лівого шлуночка пацієнти потребували застосування двох і більше АГЗ. Однак найпотужнішим маркером РАГ виявився високий рівень креатиніну плазми (понад 150 мкг/л). До менш вагомих предикторів РАГ належали: надмірне споживання солі, цукровий діабет, негроїдна раса і жіноча стать [8].

Основні демографічні, гемодинамічні та антропометричні показники пацієнтів із РАГ представлено в таблиці 2. Середній вік хворих становив 72,7 року, понад 3/5 осіб – жінки. Серед 80 пацієнтів із РАГ у 42 спостерігалася змішана систоло-діастолічна АГ (53,75%), у 38 – ізольована систолічна гіпертензія (46,25%). Ізольовану діастолічну АГ у жодного з пацієнтів не діагностовано. Середній САТ виражено перевищував цільові рівні (незважаючи на попередній прийом трьох АГЗ в оптимальних дозах), тоді як середній ДАТ лише незначно перевищував нормальні значення.

Таблиця 2. Основні демографічні, гемодинамічні та антропометричні показники пацієнтів із резистентною гіпертензією (n = 80)

Показник

М ± m

Вік, роки

72,7 ± 4,3

Стать, % жінок

61,3

Частота ІСГ, %

46,25

САТ, мм рт. ст.

154,8 ± 5,7

ДАТ, мм рт. ст.

91,7 ± 3,9

ЧСС, уд./хв

73,3 ± 5,8

ІМТ, кг/м2

28,0 ± 1,1

Примітки: ДАТ – діастолічний артеріальний тиск; ІМТ – індекс маси тіла; ІСГ – ізольована систолічна гіпертензія; САТ – систолічний артеріальний тиск; ЧСС – частота серцевих скорочень.

 

Частота серцевих скорочень (ЧСС) у більшості пацієнтів із РАГ була в межах норми (69-80 уд./хв), помірна синусова тахікардія (ЧСС > 80 уд./хв) спостерігалася значно частіше (у 12 пацієнтів – 15,0%), ніж помірна синусова брадикардія (ЧСС < 60 уд./хв) – у 4 пацієнтів (5,0%). Середнє значення ІМТ було відносно підвищеним (28,0 кг/м2); особи з надмірною масою тіла (25,0-29,9 кг/м2) кількісно переважали як осіб із нормальною масою тіла (20,0-24,9 кг/м2), так і осіб із ожирінням (понад 30,0 кг/м2).

Після проведення 6-місячного курсу 4-компонентної антигіпертензивної фармакотерапії аналізували динаміку показників (табл. 3). Достовірне зниження САТ спостерігали у пацієнтів усіх трьох груп, проте у групі урапідилу воно перевищувало аналогічні показники у групах карведилолу та спіронолактону. Зниження ДАТ було також вираженим у всіх трьох групах; урапідил чинив найбільш сприятливий вплив на цей показник. На відміну від зниження САТ, карведилол виявив мінімальну перевагу над спіронолактоном стосовно зниження ДАТ.

Таблиця 3. Порівняння ефективності впливу 4-го препарату на динаміку показників артеріального тиску і частоти серцевих скорочень у пацієнтів із резистентною гіпертензією

Карведилол
(n = 25)

Урапідил
(n = 27)

Спіронолактон
(n = 28)

Вих.

Кінц.

Вих.

Кінц.

Вих.

Кінц.

САТ, мм рт. ст.

154,8 ± 2,8

138,3 ± 2,4

154,5 ± 3,1

134,2 ± 2,8

155,1 ± 2,9

137,4 ± 2,7

Р = 0,01

Р = 0,02

Р = 0,03

ДАТ, мм рт. ст.

92,2 ± 1,8

84,4 ± 1,9

92,3 ± 2,9

79,8 ± 3,0

90,5 ± 2,0

83,1 ± 1,6

Р = 0,01

Р = 0,01

Р = 0,02

ЧСС, уд./хв

72,3 ± 2,2

64,4 ± 1,9

74,1 ± 2,5

72,8 ± 2,3

73,4 ± 1,4

69,7 ± 1,7

Р = 0,001

Р = 0,09 (НД)

Р = 0,05

Примітки. САТ – систолічний артеріальний тиск; ДАТ – діастолічний артеріальний тиск; ЧСС – частота серцевих скорочень; вих. – вихідний показник; кінц. – кінцевий показник; НД – недостовірно.

 

Динаміка ЧСС також наведена в таблиці 3. Різниця початкових і кінцевих показників у групі карведилолу була найбільш помітною і достовірною; у групі спіронолактону – менш вираженою, але також достовірною; у групі урапідилу – мінімальною і недостовірною.

Таким чином, аналіз відносної ефективності обраних АГЗ виявив такі особливості:

1. Додавання урапідилу як 4-го АГЗ до схеми терапії сприяло максимальному додатковому зниженню САТ: на 20,3 мм рт. ст., тоді як додавання спіронолактону – на 17,7 мм рт. ст., а карведилолу – на 16,5 мм рт. ст. (р < 0,01 при порівнянні вихідних і кінцевих значень у групі карведилолу; р < 0,02 – у групі урапідилу та р < 0,03 – у групі спіронолактону).

2. Урапідил також забезпечив помірне додаткове зниження ДАТ: на 12,5 мм рт. ст. Карведилол і спіронолактон виявили менш потужний вплив на ДАТ: -7,8 мм рт. ст. і -7,4 мм рт. ст. відповідно (p < 0,01 при порівнянні вихідних і кінцевих значень у групах карведилолу та урапідилу та р < 0,02 – у групі спіронолактону).

3. Урапідил мінімально знизив ЧСС – на 1,3 уд./хв; різниця недостовірна (p = 0,09). Найбільш вираженим впливом на цей показник відрізнявся карведилол: -7,9 уд./хв (p < 0,001); вплив спіронолактону був суттєво слабшим: -3,7 уд./хв (p < 0,05).

Рисунок 1. Розподіл пацієнтів залежно від призначених доз карведилолу (А), урапідилу (Б), спіронолактону (В)

Аналіз доз препаратів, які застосовувалися як 4-й АГЗ, виявив певні особливості. Зокрема, з 25 пацієнтів літнього та старечого віку із РАГ карведилол у дозі 25 мг двічі на добу приймали 15 осіб (60,0%). У 7 пацієнтів його доза становила 12,5 мг двічі на добу (у 3 осіб через наявність побічних ефектів, а у 4 – у зв’язку з досягненням цільового АТ). У 3 пацієнтів доза становила 6,25 мг двічі на добу (у 2 осіб через досягнутий цільовий рівень АТ і у 1 – з приводу виявленої побічної дії). Розподіл доз даного АГЗ представлений на рисунку 1А. Тобто, середня добова доза карведилолу становила 29,5 мг. Із 27 пацієнтів, для яких обрали урапідил як 4-й АГЗ, 3 особам він був призначений у дозі 90 мг (3 капсули) двічі на добу (добова доза 180 мг), 14 особам – у дозі 60 мг (2 капсули) двічі на добу (добова доза 120 мг), 9 особам – у дозі 30 мг (1 капсула) двічі на добу (добова доза 60 мг) і 1 особі – у дозі 30 мг лише на ранковий прийом (рисунок 1Б). Вибір дозування урапідилу також визначався ступенем зниження АТ та можливою наявністю побічних ефектів. Таким чином, середня добова доза урапідилу становила 103,3 мг на добу. Із 28 пацієнтів літнього і старечого віку із РАГ, які отримували спіронолактон, 2 особам він був призначений у добовій дозі 75 мг (50 мг після сніданку та 25 мг після вечері), 22 особам – у добовій дозі 50 мг (25 мг уранці та 25 мг увечері після прийому їжі), 4 особам – у добовій дозі 25 мг (на ранковий прийом) і 2 особам – у дозі 12,5 мг уранці. Величини добових доз спіронолактону (рисунок 1В) залежали від досягнутого рівня АТ, можливих побічних ефектів та значень окремих лабораторних показників (вміст калію та креатиніну). Середня добова доза спіронолактону становила 49,11 мг.

Досягнення цільового рівня АТ (нижче 140/90 мм рт. ст.) на фоні додавання 4-го АГЗ було успішним у 70 осіб (87,5%). Зокрема, у групі карведилолу АТ був контрольований у 20 пацієнтів (80,0%) (рис. 2А), у групі урапідилу – у 25 (92,6%) (рис. 2Б) і у групі спіронолактону – у 25 осіб (89,3%) (рис. 2В). Ефективність досягнення оптимальних рівнів АТ (контрольована РАГ) була найвищою у групі пацієнтів із застосуванням урапідилу, що відображено на рисунку 2.

Рисунок 2. Контроль артеріального тиску на фоні лікування карведилолом (А), урапідилом (Б), спіронолактоном (В)

Аналізуючи стан пацієнтів, які не досягли цільового рівня АТ, ми виявили, що у групі карведилолу у 3 пацієнтів спостерігалася ізольована систолічна гіпертензія, а у 2 – змішана систолічно-діастолічна АГ. У групі урапідилу обидва пацієнти, що не досягли цільового рівня АТ, продовжували страждати на ізольовану систолічну АГ. У групі спіронолактону в 1 пацієнта було виявлено ізольовану систолічну гіпертензію, в 1 – змішану систолічно-діастолічну АГ і ще в 1 – ізольовану діастолічну АГ.

Окрім аналізу ефективності антигіпертензивної фармакотерапії, досліджували також її безпечність, зокрема побічні ефекти АГЗ та діапазон застосованих доз. Додавання 4-го АГЗ у частини пацієнтів супроводжувалося такими побічними ефектами:

1. У окремих пацієнтів при використанні карведилолу відзначалися слабкість (1 пацієнт); головний біль і нудота (1 пацієнт); ортостатична гіпотензія (1 пацієнт). Це зумовило зниження добової дози до 12,5 мг (за два прийоми). Ще у 1 пацієнта через виражену брадикардію (ЧСС ≤ 52 уд./хв) препарат був призначений у мінімальній дозі (6,25 мг/добу у два прийоми).

2. У 1 пацієнта протягом перших 4-5 днів прийому урапідилу спостерігалася сухість слизової оболонки ротової порожнини, яка надалі зникла; 1 пацієнт скаржився на прискорене серцебиття після вечірнього прийому, тому він продовжував приймати ЛЗ лише в ранкові години. Жодному пацієнтові прийом урапідилу не було відмінено.

3. У 2 пацієнтів при прийомі спіронолактону було виявлено виражену гіперкаліємію (понад 6,0 ммоль/л), що потребувало зменшення дози до 12,5 мг на добу. Ще один пацієнт відзначав погіршення еректильної функції при прийомі 50 мг на добу, і йому була призначена доза 25 мг на ранковий прийом. Також 1 пацієнт відзначав помірно виражену гінекомастію при прийомі 50 мг препарату, яка зникла через 20 днів на фоні зменшення дози до 25 мг/добу. У 2 пацієнтів спостерігалося підвищення рівня креатиніну понад 20% від вихідного рівня, що потребувало корекції доз.

Підсумовуючи дані щодо небажаних побічних ефектів, ми в жодному разі не применшуємо позитивного впливу різноманітних стратегій антигіпертензивної фармакотерапії. Як відомо, у реальній клінічній практиці побічні ефекти спостерігаються відносно часто, а задовільна переносимість препаратів притаманна не всім пацієнтам.

Обговорення

вверх

У більшості пацієнтів із РАГ (особливо осіб літнього та старечого віку) поєднане застосування 3 ЛЗ із 4 фармакологічних груп (ІАПФ або сартани, тіазидні (тіазидоподібні) діуретики та антагоністи кальцію) є недостатнім і потребує залучення АГЗ з усіх 6 груп (зокрема, БАБ і ААБ) – «шестикутник» надає кардіологам більші можливості для лікувальних маневрів, ніж «трапеція» (рисунок 3).

Рисунок 3. Можливі комбінації АГЗ різних класів (рекомендації Європейського товариства кардіологів [17])

Переважна більшість кардіологів із більш ніж десятирічним стажем роботи можуть пригадати багатьох пацієнтів, яким після численних невдалих спроб вдалося підібрати комбінацію із 3-5 АГЗ, що дала змогу успішно контролювати тиск, поліпшити якість життя, запобігти виникненню загрозливих серцево-судинних подій. При виборі або зміні стратегії фармакотерапії у пацієнтів із РАГ лікар не може бути стовідсотково переконаним у її беззаперечній дієвості. Ситуація ускладнюється ще й тим, що одні АГЗ пацієнт не переносить, другі – для нього неефективні, треті – протипоказані, четверті – занадто дорогі. Додаткові діагностичні обстеження часто надають цінну інформацію про клінічну картину захворювання, але погана якість життя внаслідок неконтрольованого АТ зберігається [1]. Лише наявність спеціальних знань у поєднанні зі значним професійним досвідом, небайдужістю до страждань пацієнтів та оптимістичним баченням ситуації допомагає лікарям-кардіологам у переважній більшості конкретних клінічних випадків. І, навпаки, інерційне мислення, орієнтація на занадто обережні лікувальні підходи, а також фактори, що залежать від пацієнта (несистематичний контроль АТ, недостатня модифікація способу життя, низька прихильність до фармакотерапії, прийом ЛЗ, здатних вплинути на рівень АТ, та інші), значно утруднюють, а часом унеможливлюють досягнення цільових показників АТ, що призводить до зростання серцево-судинної та загальної смертності [6, 19].

У нашому дослідженні вибір різних ЛЗ як 4-го АГЗ у пацієнтів із РАГ був зумовлений необхідністю додаткового впливу на один із різноманітних механізмів виникнення та прогресування РАГ. Зокрема, ми використовували карведилол із метою зменшення вираженості можливої нейрогенної гіпертензії (НГ). Часом збільшення ЧСС понад 85-90 уд./хв може бути індикатором підвищеного адренергічного тонусу (наприклад, у гіперкінетичного пацієнта), хоча наявність тахікардії не завжди є надійною ознакою НГ. Це пояснюється тим, що частина пацієнтів мають збільшену ЧСС унаслідок періодичної тривожності або низької толерантності до фізичних навантажень. На противагу цьому у багатьох осіб із НГ ЧСС не є збільшеною, що відображає баланс між адренергічним і парасимпатичним впливами. Нарешті, розвиток НГ часто провокується психологічними факторами. Дослідження показали, що емоційний стрес, роздратування і депресія часто викликають або посилюють АГ. Зокрема, низька ефективність терапії діуретиками й ІАПФ у гіпертензивних пацієнтів із перенесеними емоційними травмами та їх позитивна відповідь на терапію БАБ наводять на думку, що існують субпопуляції із психологічно спровокованою НГ [12]. Вищевказані міркування зумовили наш вибір карведилолу у пацієнтів першої групи.

Вибір урапідилу ґрунтувався на тривалому досвіді його використання в кардіології [21]. Він належить до АГЗ із багатофакторною дією, впливаючи на різні патогенетичні процеси розвитку і прогресування РАГ й одночасно нейтралізуючи активацію контррегуляторних механізмів, зокрема, появу рефлекторної тахікардії у відповідь на зниження АТ. Блокада постсинаптичних α1-адренорецепторів та зниження периферичного судинного опору поєднується зі стимуляцією серотонінових 5HT1а-рецепторів судиннорухового центру довгастого мозку. Подвійний механізм дії зменшує ймовірність виникнення побічних ефектів, характерних як для препаратів центральної дії, так і для традиційних ААБ [13]. Динаміка різноманітних тенденцій у світовій кардіології стосовно ставлення до ААБ загалом, й урапідилу зокрема, підтверджує їх нерозкритий потенціал, особливо при резистентності до лікування препаратами інших груп [2]. Особливо хотілося б звернути увагу на потребу відмови від одностороннього трактування результатів дослідження ALLHAT [8] та необхідність початку нових спостережень з вивчення ефективності комбінацій ААБ з іншими АГЗ у пацієнтів із РАГ, як вважає провідний нью-йоркський кардіолог Семюель Манн [18]. Інший сучасний датський кардіолог Ян Буч у своїй оглядовій праці підтверджує високу ефективність урапідилу в лікуванні РАГ та уточнює основні переваги його застосування [5]. Зокрема, він наголошує: «Незважаючи на те, що останнім часом ААБ стали рідше використовуватися для лікування АГ, вони залишаються важливими, ефективними, з хорошою переносимістю АГЗ, що використовуються як друга і подальша лінія терапії. Урапідил на додаток до α-блокуючої дії має центральну гіпотензивну дію і тому може застосовуватися для зниження АТ в різноманітних клінічних ситуаціях» [2].

Використання спіронолактону у пацієнтів третьої групи було зумовлене його доведеною ефективністю, підтвердженою у численних багатоцентрових дослідженнях [4, 20, 23]. Додаткове зниження АТ при посиленні терапії спіронолактоном може бути зумовлене зниженням рівня альдостерону, який часто супроводжує РАГ, через феномен «утікання» секреції даного гормону після періоду її зниження на фоні блокади ренін-ангіотензинової системи або через недіагностований первинний альдостеронізм [10, 14].

У нашому дослідженні врахована сучасна концепція хронотерапії, яка полягає в тому, що частину медикаментів необхідно застосовувати у вечірній час [11]. Можливо, майбутні дослідження з вивчення генетичної схильності пацієнтів до ЛЗ тих чи інших фармакологічних класів допоможуть спростити процес підбору ефективних комбінацій. Водночас уже сьогодні розсудливий вибір доступних АГЗ дає змогу забезпечити контроль АТ у більшості пацієнтів із РАГ.

Висновки

вверх

1. Усі обрані схеми лікування були достатньо ефективними, але залучення урапідилу як 4-го АГЗ супроводжувалося максимальним зниженням САТ і ДАТ, а карведилолу – найкращим контролем ЧСС.

2. Усі схеми 4-компонентної фармакотерапії переносилися задовільно. Однак побічні ефекти спостерігалися у 4 пацієнтів із групи карведилолу, у 2 пацієнтів із групи урапідилу і у 6 пацієнтів із групи спіронолактону. Жодному пацієнту не відміняли 4-й АГЗ. Середньодобова доза карведилолу становила 29,5 мг, урапідилу – 103,3 мг, спіронолактону – 49,1 мг.

3. Досягнення цільового рівня АТ (нижче 140/90 мм рт. ст.) на фоні додавання 4-го АГЗ було переважно успішним – у 87,5% усіх пацієнтів із РАГ. У групі карведилолу контролю АТ досягли 20 пацієнтів (80,0%), у групі урапідилу – 25 (92,6%) і у групі спіронолактону – 25 (89,3%). Ефективність досягнення оптимальних рівнів АТ у пацієнтів літнього та старечого віку з РАГ була найвищою в групі урапідилу.

Список літератури

1. Бабляк С.Д. Терапія резистентної гіпертензії: як допомогти пацієнту вибратися з лабіринту / С.Д. Бабляк, В.А. Скибчик // Здоров’я України. – 2012. – № 1. – С. 52-53.

2. Скибчик В.А. Проблеми у лікуванні артеріальної гіпертензії: ренесанс урапідилу / В.А. Скибчик, С.Д. Бабляк // Ліки України. – 2011. – № 1. – С. 6-10.

3. Скибчик В.А. Резистентна гіпертензія у пацієнтів похилого та старечого віку: демографічні, клінічні, гемодинамічні та лабораторні особливості / В.А. Скибчик, С.Д. Бабляк, Ю.О. Матвієнко // Ліки України. – 2014. – № 2 (178). – С. 51-54.

4. Bobrie G. Sequential nephron blockade versus sequential renin-angiotensin system blockade in resistant hypertension: a prospective, randomized, open blinded endpoint study / G. Bobrie, M. Frank, M. Azizi et al. // J. Hypertens. – 2012. – Vol. 30. – P. 1656-1664.

5. Bush J. Urapidil, a dual-acting anri hypertensive agent: Current usage considerations / J. Bush // Advances in Therapy. – 2010. – Vol. 27 (7). – P. 426- 443.

6. Calhoun D.A. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research / D.A. Calhoun, D. Jones, S. Textor et al. // Hypertension. – 2008. – Vol. 51. – P. 1403-1419.

7. Chia Y.C. Prevalence and predictors of resistant hypertension in a primary care setting: a cross-sectional study / Y.C. Chia, S.M. Ching // BMC Fam. Pract. – 2014. – № 15. – Р. 131-137.

8. Cushman W.C. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) / W.C. Cushman, C.E. Ford, J.A. Cutler et al. // Journal of Clinical Hypertension. – 2002. – Vol. 4. – P. 393-404.

9. De la Sierra A. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring / A. de la Sierra, J. Segura, J.R. Banegas et al. // Hypertension. – 2011. – Vol. 57. – P. 898-902.

10. Gaddam K.K. Characterization of resistant hypertension: association between resistant hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion / K.K. Gaddam, M.K. Nishizaka, M.N. Pratt-Ubunama, E. Pimenta, I. Aban, S. Oparil, D.A. Calhoun // Arch. Intern. Med. – 2008. – Vol. 168. – P. 1159-1164.

11. Hermida R.C. Chronotherapy in hypertensive patients: administration-time dependent effects of treatment on blood pressure regulation / R.C. Hermida, D.E. Ayala, M.H. Smolensky et al. // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. – 2007. – Vol. 5. – P. 463-75.

12. Jorgensen R.S. Elevated blood pressure and personality: A meta-analytic review / R.S. Jorgensen, B.T. Johnson, M.E. Kolodziej et al. // Psychological Bulletin. – 1996. – Vol. 120. – P. 293-320.

13. Liebau H. Metabolically neutral therapy of hypertension. An open, multicenter, prospective long-term study of the tolerance, safety and effectiveness of urapidil / H. Liebau, W. Wurst, I. Harder et al. // [in German]. Fortschr Med. – 1988. – Vol. 106. – P. 651-654.

14. Lijnen P. Increase in plasma aldosterone during prolonged captopril treatment / P. Lijnen, J. Staessen, R. Fagard et al. // Am. J. Cardiol. – 1982. – Vol. 49. – P. 1561-1563.

15. Lloyd-Jones D.M. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community / D.M. Lloyd-Jones, J.C. Evans, M.G. Larson et al. // Hypertension. – 2000. – Vol. 36. – P. 594-599.

16. Makris A. Resistant hypertension: workup and approach to treatment / A. Makris, M. Seferou, D.P. Papadopoulos // International Journal of Hypertension. – Vol. 2011. – Article ID 598694, 10 pages.

17. Mancia G. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, De G. Backer, A. Dominiczak et al. // European Heart Journal. – 2007. – Vol. 28 (12). – P. 1462-1536.

18. Mann S.J. Drug therapy for resistant hypertension: simplifying the approach / S.J. Mann // The Journal of Clinical Hypertension. – 2011. – Vol. 13 (2). – Р. 120-130.

19. Pimenta E. Resistant Hypertension: Incidence, Prevalence, and Prognosis / E. Pimenta, D.A. Calhoun // Circulation. – 2012. – Vol. 125. – P. 1594-1596.

20. Vaclavik J. Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial / J. Vaclavik, R. Sedlak, M. Plachy et al. // Hypertension. – 2011. – Vol. 57. – P. 1069-1075.

21. Van Zwieten P.A. Pharmacological profile of antihypertensive drugs with serotonin receptor and alpha-adrenoceptor activity / P.A. van Zwieten, G.J. Blauw, P. van Brummelen // Drugs. – 1990. – Vol. 40 (Suppl. 4). – P. 1-8.

22. Yusuf S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study / S. Yusuf , S. Hawken, S. Ounpuu et al. // Lancet. – 2004. – Vol. 364 (9438). – P. 937-952.

23. Zannad F. Aldosterone antagonist therapy in resistant hypertension / F. Zannad // J. Hypertens. – 2007. – Vol. 25. – P. 747-750.

Resistant arterial hypertension in elderly patients: search for the optimal pharmacotherapeutic strategy

V.A. Skybchyk, S.D. Bablyak, G.V. Svitlyk

The article presents the comparative analysis of 3 different combinations of antihypertensive therapeutic approaches in elderly and senile patients with resistant arterial hypertension. The differences in the dynamics of hemodynamic values in the course of treatment are systematized, taking into account the doses of administered drugs and revealed side effects. The efficiency and safety of pharmacotherapy is substantiated, the overview of modern international publications of similar topics is presented.

Key words: resistant arterial hypertension, carvedilol, urapidil, spironolactone, hemodynamic parameters, side effects.

Резистентная артериальная гипертензия у пациентов старших возрастных групп: поиск оптимальной фармакотерапевтической стратегии

В.А. Скыбчик, С.Д. Бабляк, Г.В. Свитлык

Статья посвящена сравнительному анализу применения трех различных комбинированных антигипертензивных лечебных подходов у пациентов пожилого и старческого возраста с резистентной артериальной гипертензией. Систематизированы различия в динамике гемодинамических показателей на фоне лечения с учетом доз лекарственных средств и выявленных побочных эффектов. Обоснованы эффективность и безопасность фармакотерапии, приведен обзор современных иностранных публикаций соответствующей направленности.

Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия, карведилол, урапидил, спиронолактон, гемодинамические показатели, побочные эффекты.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип