скрыть меню

Ведение пациентов с сахарным диабетом

страницы: 77-86

Рекомендации Американской ассоциации по изучению диабета1 (2012 г.)

Критерии диагностики сахарного диабета (СД)

  • Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1C) ≥ 6,5%. Тест должен быть выполнен с использованием стандартизированного метода. или
  • Концентрация глюкозы в плазме крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л). «Натощак» определяется как отсутствие приема калорий на протяжении как минимум последних 8 ч. или
  • Концентрация глюкозы в плазме крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) спустя 2 ч после нагрузки глюкозой при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе. Тест должен проводиться в соответствии с рекомендациями ВОЗ, согласно которым в качестве нагрузки используют 75 г сухой глюкозы, растворенной в воде. или
  • У пациентов с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемического криза: «случайная» концентрация глюкозы в плазме крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л).
  • Если наличие гипергликемии ставится под сомнение, результаты должны быть подтверждены двумя повторными анализами.

Выявление СД у бессимптомных пациентов

  • Целесообразность проведения тестов с целью выявления СД и оценки риска его развития у бессимптомных пациентов должна быть рассмотрена у взрослых лиц любого возраста, у которых имеется избыточная масса тела / ожирение (ИМТ [индекс массы тела] ≥ 25/кг/м2) и наличие одного и более дополнительных факторов риска СД (табл. 1). У лиц без факторов риска проведение тестов необходимо начинать с возраста 45 лет. (B2)
  • В случае если результаты проведенных тестов не отклоняются от нормы, целесообразно проводить повторные анализы не реже, чем через 3 года. (Е)
  • С целью выявления СД или оценки его риска можно использовать измерение уровня HbA1C, глюкозы крови натощак или спустя 2 ч после нагрузки глюкозой. (B)
  • У лиц с повышенным риском диабета следует определить другие факторы кардиоваскулярного риска и при необходимости назначить соответствующее лечение. (B)

Таблица 1. Дополнительные факторы риска сахарного диабета
Отсутствие физических нагрузок
СД у родственника первой степени родства
Принадлежность к этнической популяции с высоким риском СД (например, афроамериканцы, латиноамериканцы, коренные американцы, американцы азиатского происхождения и жители тихоокеанских островов)
АГ ≥ 140/90 мм рт. ст. или прием антигипертензивных препаратов
Концентрация ЛПВП < 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) и/или триглицеридов > 250 мм/дл (2,82 ммоль/л)
Синдром поликистозных яичников (у женщин)
HbA1C ≥ 5,7%, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, выявляемые в прошлом
Другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (например, ожирение тяжелой степени, акантокератодермия)
Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе
Примечания. АГ – артериальная гипертензия, ЛПВП – липопротеины высокой плотности.

Выявление гестационного СД

  • Следует провести обследование с целью выявления СД 2 у беременных, имеющих факторы риска, при их первом обращении в женскую консультацию. При этом используются стандартные диагностические критерии. (В)
  • У беременных, у которых в прошлом не наблюдалось СД, необходимо провести обследование на 24-28 нед. гестации с целью выявления гестационного СД. При обследовании используют пероральный тест на толерантность к глюкозе. Диагноз гестационного диабета устанавливают на основе одного из следующих показателей концентрации глюкозы: натощак ≥ 92 мг/дл (5,1 ммоль/л); спустя 1 ч после нагрузки глюкозой ≥ 180 мг/дл (10,0 ммоль/л); спустя 2 ч после нагрузки глюкозой ≥ 153 мг/дл (8,5 ммоль/л). (В)
  • У женщин с гестационным СД необходимо провести обследование спустя 6-12 нед. после родов с целью выявления развития другого типа СД. Для диагностики не следует использовать тест на определение уровня HbA1C. (Е)
  • У женщин с гестационным СД в анамнезе следует проводить пожизненное наблюдение с целью выявления развития СД или предиабета. Обследование необходимо проводить не реже, чем раз в 3 года. (В)
  • Женщины с гестационным СД в анамнезе, у которых выявили предиабет, должны принять меры по изменению образа жизни или получать метформин для профилактики СД. (А)

Профилактика СД 2 типа

  • Пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (A), нарушенной гликемией натощак (Е) или значениями HbA1C в пределах 5,7-6,4% следует постоянно консультировать относительно необходимости снизить вес на 7% от исходного и увеличить физические нагрузки (не менее 150 мин в неделю таких умеренных физических нагрузок, как ходьба).
  • Периодическое консультирование пациента является залогом успешной профилактики. (B)
  • Целесообразность назначения метформина с целью профилактики диабета может быть рассмотрена у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (А), нарушенной гликемией натощак (Е) или концентрацией HbA1C в пределах 5,7-6,4%, особенно у лиц с ИМТ > 35 кг/м2, моложе 60 лет или с гестационным СД в анамнезе. (Е)
  • Рекомендуется проводить обследование пациентов с предиабетом с целью выявления СД не реже одного раза в год. (Е)

Контроль концентрации глюкозы крови

  • Пациенты, получающие многократные инъекции инсулина или помповую инсулинотерапию, должны проводить самоконтроль уровня глюкозы крови 3 или более раз в сутки. (В)
  • У пациентов, получающих инсулин менее часто или принимающих пероральные сахароснижающие препараты, а также у больных, лечение которых включает исключительно диетотерапию, самоконтроль уровня глюкозы может быть полезным средством при их ведении. (Е)
  • Самоконтроль постпрандиального уровня глюкозы крови может быть использован для более успешного достижения целевых уровней постпрандиальной гликемии. (Е)
  • Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что пациент понял инструкцию по его применению, может им пользоваться и на основе полученных результатов проводить коррекцию лечения. Оценку умения пациента использовать метод самоконтроля следует проводить и в процессе наблюдения (Е).
  • Интенсифицированная инсулинотерапия с непрерывным контролем уровня глюкозы может быть эффективным методом снижения концентрации HbA1C у отдельных пациентов (в возрасте 25 лет и старше) с СД 1 типа. (A)
  • Хотя доказательства целесообразности снижения концентрации HbA1C у детей, подростков и молодых взрослых менее убедительны, применение непрерывного мониторинга уровня глюкозы может оказаться полезным и у этой возрастной категории больных. Успешность достижения целевых уровней коррелирует с приверженностью к постоянному использованию соответствующего устройства. (C)
  • У пациентов, которые не могут распознавать состояние гипогликемии, и/или у которых наблюдаются частые эпизоды гипогликемии, непрерывный мониторинг концентрации глюкозы может быть дополнительным методом самоконтроля уровня глюкозы крови. (Е)

HbA1C

  • Следует проводить определение концентрации HbA1C не реже 2 раз в год у пациентов, у которых удалось достичь целевых значений (и у которых гликемический контроль является стабильным). (Е)
  • Необходимо проводить определение концентрации HbA1C каждые 3 мес. у пациентов, у которых была изменена схема терапии или у которых не удалось достичь целевых значений. (Е)
  • Экспресс-диагностика HbA1C дает возможность более своевременно изменить схему лечения. (Е)

В таблице 2 приведено соответствие между значениями HbA1C и средними показателями глюкозы в плазме. Оценка была произведена по данным исследования ADAG (A1C-Derived Average Glucose), в котором на протяжении 3 мес. произвели приблизительно 2700 измерений глюкозы и HbA1C у 507 взрослых с СД 1 или 2 типа или без диабета. Индекс корреляции составляет 0,92.

Таблица 2. Корреляция между показателями HbA1C и глюкозы

Концентрация HbA1C, %

Средняя концентрация глюкозы в плазме крови

мг/дл

ммоль/л

6

126

7,0

7

154

8,6

8

183

10,2

9

212

11,8

10

240

13,4

11

269

14,9

12

298

16,5

Целевой уровень глюкозы крови у взрослых

  • Было показано, что снижение концентрации HbA1C до уровня ниже или около 7% снижает риск микроваскулярных осложнений диабета и, если проводится сразу после постановки диагноза, приводит к долгосрочному снижению риска макроваскулярного заболеваня. Таким образом, для большинства пациентов с СД (за исключением беременных) целевым уровнем HbA1C целесообразно считать показатель < 7%. (A)
  • В отдельных случаях можно применить более жесткий контроль HbA1C (например, целевым уровнем считать < 6,5%) при условии его достижения без риска выраженной гипогликемии или других побочных эффектов лечения. Такой подход можно применить к пациентам с небольшой длительностью течения СД, большой ожидаемой продолжительностью жизни и отсутствием серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. (B)
  • Менее жесткий контроль уровня HbA1C (< 8%) может быть приемлем у пациентов с тяжелой гипогликемий в анамнезе, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, прогрессирующими микро- или макроваскулярными осложнениями или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у больных с длительным течением СД, у которых трудно достичь целевых уровней, несмотря на адекватное самообразование, приемлемый контроль гликемии и использование эффективных доз нескольких сахароснижающих препаратов, включая инсулин. (В)

Лечение СД 2 типа

  • После постановки диагноза СД 2 типа пациенту следует назначить метформин вместе с мерами по изменению образа жизни, за исключением случаев, когда метформин противопоказан. (А)
  • У пациентов с впервые выявленным СД, которые имеют значительно выраженную симптоматику и/или повышенный уровень глюкозы крови или HbA1C, необходимо рассмотреть целесообразность изначального назначения инсулина, с использованием дополнительных препаратов или без них. (Е)
  • Если с помощью монотерапии пероральным сахароснижающим препаратом в максимально переносимых дозах не удается достичь или поддерживать уровень HbA1C на протяжении 3-6 мес., следует назначить второй пероральный сахароснижающий препарат, агонист глюкагон-подобного пептида 1 или инсулин (Е).

Лечебное питание

Общие рекомендации

  • С целью достижения целевого уровня глюкозы крови лица с предиабетом и СД должны придерживаться индивидуальной диеты, разработанной врачом-диетологом. (В)

Энергетический баланс, избыточная масса тела и ожирение

  • Снижение массы тела рекомендовано всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением, у которых наблюдается СД или риск его возникновения. (А)
  • Краткосрочные (до 2 лет) диеты с низким содержанием углеводов или жиров и ограничением калорий или средиземноморская диета являются эффективными для снижения массы тела. (А)
  • У пациентов, придерживающихся диеты с низким содержанием углеводов, следует проводить мониторинг концентрации липидов крови, функционального состояния почек и контроль потребления белков (при наличии нефропатии), а также коррекцию доз сахароснижающих препаратов, если она необходима. (Е)
  • Физические нагрузки и правильный образ жизни являются важными составляющими мероприятий по снижению массы тела и особенно полезны для поддержания сниженного веса. (В)

Первичная профилактика СД

  • Лицам с высоким риском развития СД 2 типа рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни, предусматривающие умеренное снижение массы тела (на 7% от исходной), в том числе регулярные физические нагрузки (150 мин в неделю) и ограниченное потребление калорий и жиров, поскольку вышеперечисленные меры могут снизить риск развития диабета. (A)
  • Лицам с высоким риском СД 2 типа следует принимать пищевые волокна (14 г волокон на 1000 ккал) и продукты, содержащие цельное зерно (должны составлять половину от всех зерновых продуктов рациона). (B)
  • У лиц с высоким риском СД 2 типа необходимо поощрять ограничение потребления сахаросодержащих напитков. (В)

Ведение пациентов с диабетом

Макроэлементы

  • Для достижения метаболического контроля и удовлетворения предпочтений пациента с СД можно провести коррекцию соотношения углеводов, белков и жиров в его рационе. (С)
  • Мониторинг потребления углеводов (подсчет количества граммов углеводов в пище, порций (1 порция – 15 г углеводов) или оценка содержания углеводов, основанная на опыте пациента) остается ключевой стратегией для достижения контроля гликемии. (В)
  • Насыщенные жиры должны составлять менее 7% от общей калорийности ежедневного рациона. (В)
  • Ограничение употребления транс-изомерных жирных кислот приводит к снижению уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и повышению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (А). Таким образом, потребление транс-изомерных жирных кислот должно быть сведено к минимуму. (Е)

Другие диетические рекомендации

  • Если пациенты с СД употребляют алкоголь, то они должны свести его суточное потребление к умеренным дозам (не более одной порции3 для взрослых женщин и не более двух порций для взрослых мужчин) и принять особые меры предосторожности для предупреждения гипогликемии. (Е)
  • Пищевые добавки, содержащие антиоксиданты, такие как витамины Е, С и каротин, не рекомендуются для планового назначения, поскольку на сегодняшний день отсутствуют доказательства их эффективности и безопасности с учетом отдаленного прогноза. (А)
  • В индивидуализированном плане питания необходимо учитывать получение рекомендуемых доз всех микроэлементов. (Е)

Обучение пациентов с СД

  • Сразу после постановки диагноза и, при необходимости, в процессе наблюдения следует проводить обучение пациентов с СД в соответствии с национальными стандартами, а также обеспечивать им поддержку в этом в последующем. (B)
  • Достижение эффективного самоконтроля и нормального качества жизни является главной задачей обучения. Мониторинг и оценку самоконтроля больного необходимо осуществлять в процессе его ведения. (Е)
  • Обучение должно включать психосоциальные аспекты, поскольку эмоциональное здоровье тесно связано с благоприятным прогнозом СД. (C)

Физические нагрузки

  • Пациентам с СД следует рекомендовать умеренные аэробные физические нагрузки не реже 150 мин/нед.(при этом частота сердечных сокращений должна достигать 50-70% от максимальной). Нагрузки следует распределять следующим образом: не меньше 3 раз в неделю, при этом не должно быть более двух дней подряд без нагрузок. (A)
  • При отсутствии противопоказаний лицам с СД 2 типа следует рекомендовать силовые упражнение 3 раза в нед. (A)

Оценка психосоциального статуса больного

  • При ведении пациентов с СД целесообразно проводить регулярную оценку психосоциального состояния больного. (Е)
  • Такая оценка должна включать (но не ограничиваться только этим) выяснение отношения больного к своей болезни, ожиданий от результатов лечения, эмоциональных реакций/настроения, качества жизни в общем и связанного с наличием СД, наличия ресурсов (финансовых, социальных, эмоциональных) и психиатрических заболеваний в анамнезе. (Е)
  • При плохом самоконтроле пациента следует рассмотреть целесообразность проведения обследований для выявления психосоциальных расстройств, таких как депрессия и стресс вследствие заболевания, тревожность, расстройства пищевого поведения, когнитивные нарушения. (Е)

Гипогликемия

  • Применение глюкозы (15-20 г) является предпочтительным лечением у пребывающих в сознании больных с гипогликемией, хотя могут быть использованы любые формы углеводов, содержащие глюкозу. Если результаты самоконтроля уровня глюкозы спустя 15 мин после получения глюкозы показывают удерживающуюся гипогликемию, необходим повторный прием глюкозы. Как только результаты самоконтроля уровня глюкозы окажутся в пределах нормы, пациент должен поесть или перекусить с целью предотвращения повторного эпизода гликемии. (Е)
  • Глюкагон следует назначать всем лицам со значительным риском тяжелой гипогликемии. Введение глюкагона могут проводить не только медицинские работники, но и члены семьи пациента, получившие необходимые инструкции. (Е)
  • Пациентам, которые не могут распознавать состояние гипогликемии, а также больным, у которых наблюдались один или более эпизодов тяжелой гипогликемии, следует рекомендовать ориентироваться на более высокие целевые значения уровня глюкозы во избежание развития гипогликемии, по крайней мере, в течение нескольких недель, а также с целью частичного устранения проблемы развития бессимптомной гипогликемии и снижения риска эпизодов гипогликемии в будущем. (B)

Бариатрическая хирургия

  • Целесообразность проведения бариатрической хирургии может быть рассмотрена у пациентов с СД 2 типа и ИМТ > 35 кг/м2, особенно если контроль диабета или сопутствующих заболеваний трудно достигаем с помощью соответствующего образа жизни и фармакотерапии. (B)
  • Пациентам с СД 2 типа, перенесшим бариатрическое вмешательство, необходимо соблюдение соответствующего образа жизни и пожизненное наблюдение у врача. (Е)
  • Небольшое количество исследований показали позитивное влияние бариатрического вмешательства на гликемический контроль у пациентов с СД 2 типа и ИМТ 30-35 кг/м2. Однако на сегодняшний день не имеется достаточно доказательных данных для того, чтобы рекомендовать применение бариатрической хирургии у пациентов с ИМТ < 35 кг/м2 в широкой клинической практике. (Е)
  • Отдаленная польза, соотношение стоимость/эффективность и риски бариатрической хирургии у пациентов с СД 2 типа должны быть изучены в рандомизированных клинических исследованиях с хорошим дизайном; группа сравнения должна включать пациентов, получающих оптимальное медикаментозное лечение и придерживающихся рекомендованного образа жизни. (Е)

Иммунизация

  • Ежегодно всем пациентам с СД в возрасте ≥ 6 мес. следует проводить вакцинацию против гриппа. (C)
  • Все лица с СД в возрасте ≥ 2 лет должны получить пневмококковую полисахаридную вакцину. Однократная ревакцинация рекомендована лицам старше 64 лет, у которых предыдущая вакцинация была проведена в возрасте моложе 65 лет, при условии, что с тех пор прошло более 5 лет. Другими показаниями к повторной вакцинации являются нефротический синдром, хроническая болезнь почек и другие иммуноскомпрометированные состояния, например, после проведения трансплантации. (C)
  • Взрослым пациентам с СД следует провести вакцинацию против гепатита В согласно действующим рекомендациям по иммунизации. (С)

Артериальная гипертензия (АГ)/контроль артериального давления

Скрининг и диагностика

  • Измерение артериального давления (АД) должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным. (C)

Целевые уровни АД

  • Целевое САД < 130 мм рт. ст. является адекватным для большинства пациентов с СД. (C)
  • В зависимости от характеристик больного и ответа на терапию могут быть целесообразны более высокие или низкие целевые значения САД. (В)
  • Пациентам с СД следует проводить лечение до достижения ДАД < 80 мм рт. ст. (B)

Лечение

  • У пациентов с САД 130-139 мм рт. ст. или ДАД 80-89 мм рт. ст. сначала можно применить только меры, направленные на изменение образа жизни, в течение 3 мес. Затем, в случае неэффективности такого подхода, можно дополнительно назначить фармакотерапию. (Е)
  • Пациенты с более тяжелой АГ (САД ≥ 140 мм рт. ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.), выявленной при постановке диагноза СД или в процессе наблюдения, должны получать медикаментозное лечение в дополнение к мерам по изменению образа жизни. (A)
  • Терапия, направленная на изменение образа жизни при АГ, включает снижение массы тела при избыточном весе; специальную диету, предусматривающую ограничение приема натрия, увеличения – калия; сведение приема алкоголя к умеренным количествам; увеличение физических нагрузок. (В)
  • Пациентам с СД и АГ следует назначать фармакотерапию, включающую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА). В случае непереносимости препаратов одного класса следует назначать препараты другого. (С)
  • Обычно для достижения целевого АД требуется использование нескольких лекарственных средств (два или более препаратов в максимальных дозах). (B)
  • Пациенту следует принимать один или более антигипертензивных препаратов перед сном. (А)
  • При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков необходимо проводить мониторинг почечной функции и уровня сывороточного калия. (Е)
  • У беременных с СД и хронической АГ целевым уровнем АД является 110-129/65-79 мм рт. ст. Достижение таких значений АД позволяет в долгосрочной перспективе сохранить материнское здоровье и минимизировать риск нарушений развития плода. ИАПФ и БРА противопоказаны во время беременности. (Е)

Дислипидемия/гиполипидемическая терапия

Скрининг

  • У большинства взрослых пациентов следует проводить оценку профиля липидов натощак не реже 1 раза в год. У лиц с низким риском дислипидемии (концентрация холестерина ЛПНП < 100 мг/дл, холестерина ЛПВП > 50 мг/дл и триглицеридов < 150 мг/дл) измерение уровня липидов можно проводить каждые 2 года. (Е)

Лечение и целевые уровни

  • С целью улучшения профиля липидов пациентам с СД следует рекомендовать изменение образа жизни, включающее ограничение потребления насыщенных жирных кислот, транс-изомеров жирных кислот и холестерина; увеличение количества принимаемых ω-3 жирных кислот, вязких пищевых волокон, растительных станолов и стеролов; снижение массы тела (если показано) и увеличение физических нагрузок. (A)
  • Независимо от исходных показателей липидов в дополнение к мерам по изменению образа жизни необходимо назначать статины пациентам с СД:

– имеющим клинически проявившуюся сердечно-сосудистую патологию в анамнезе (A);

– старше 40 лет, у которых отсутствуют кардиоваскулярные заболевания в анамнезе, но имеется один или несколько факторов их риска. (A)

  • При более низком риске, чем упомянутый (например, отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и возраст моложе 40 лет), целесообразность назначения статинов в дополнение к мерам по изменению образа жизни следует рассмотреть у больных, у которых уровень холестерина ЛПНП удерживается > 100 мг/дл, или у которых имеется несколько факторов риска кардиоваскулярных заболеваний. (Е)
  • У пациентов без явных сердечно-сосудистых заболеваний первичным целевым уровнем холестерина ЛПНП является < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). (A)
  • У больных с клинически проявившимся сердечно-сосудистым заболеванием возможно снижение холестерина ЛПНП до целевых значений < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) с помощью назначения высоких доз статинов. (B)
  • Если с помощью максимально переносимых доз статинов у пациентов не удается достигнуть указанных целевых значений, снижение концентрации холестерина ЛПНП на приблизительно 30-40% от исходных показателей может рассматриваться как альтернативный целевой уровень. (A)
  • Желательным является достижение уровня триглицеридов < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), а холестерина ЛПВП > 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и выше 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин. При этом предпочтительной стратегией является снижение концентрации ЛПНП с помощью статинов. (C)
  • Если целевых уровней липидов не удается достичь с помощью максимально переносимых доз статинов, может быть рассмотрена целесообразность назначения комбинированной терапии статинами и другими гиполипидемическими препаратами для достижения целей лечения. Однако следует отметить, что безопасность такой комбинированной терапии и ее влияние на кардиоваскулярные исходы в исследованиях не оценивалась. (Е)
  • Статины противопоказаны при беременности. (В)

Антиагрегантная терапия

  • Следует рассмотреть целесообразность использования аспирина (75-162 мг/сут) как средства первичной профилактики у пациентов с СД 1 или 2 типа и повышенным кардиоваскулярным риском (риск в ближайшие 10 лет > 10%). К этой категории больных относятся мужчины старше 50 лет и женщины старше 60 лет, которые дополнительно имеют по крайней мере один основной фактор риска (сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия). (C)
  • Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется лицам с СД и низким кардиоваскулярным риском (риск в ближайшие 10 лет < 5%, например, мужчины моложе 50 лет и женщины моложе 60 лет, не имеющие других основных факторов риска), поскольку потенциальные побочные эффекты в виде кровотечений перевешивают потенциальную пользу от применения препарата. (С)
  • У лиц этой возрастной категории с несколькими другими факторами (например, риск в ближайшие 10 лет 5-10%) следует проводить индивидуальную клиническую оценку. (Е)
  • Необходимо использовать аспирин (75-162 мг/сут) как средство вторичной профилактики у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. (A)
  • У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и непереносимостью аспирина следует использовать клопидогрель (75 мг/сут). (B)
  • Комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой (75-162 мг/день) и клопидогрелем (75 мг/сут) целесообразна на протяжении периода до одного года у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома. (B)

Отказ от курения

  • Всех пациентов следует убеждать не курить. (A)
  • Консультирование относительно отказа от курения и другие формы терапии никотиновой зависимости должны быть планово включены в практику ведения пациентов с диабетом. (B)

Ишемическая болезнь сердца

Скрининг

  • У бессимптомных пациентов рутинное обследование с целью выявления ишемической болезни сердца не рекомендуется. Если проводится лечение факторов кардиоваскулярного риска, применение такого скрининга дополнительно не улучшает исход заболевания. (А)

Лечение

  • Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует назначать (при отсутствии противопоказаний) аспирин и статины (A) и рассмотреть целесообразность применения ИАПФ (C) с целью снижения риска кардиоваскулярных событий. Пациентам с перенесенным инфарктом миокарда прием β-адреноблокаторов следует продолжать на протяжении не менее 2 лет после инфаркта. (В)
  • Более длительный прием β-адреноблокаторов при отсутствии АГ является целесообразным при условии их хорошей переносимости, однако данные относительно этого отсутствуют. (С).
  • Необходимо избегать назначения тиазолидиндионов пациентам с клиническими признаками сердечной недостаточности. (C)
  • Метформин может быть использован у пациентов со стабильным течением застойной сердечной недостаточности при нормальной почечной функции. Назначения этого лекарственного средства нужно избегать у больных с нестабильным течением застойной сердечной недостаточности ил/subb8fbe5trи в с//subtrsub/tdлучае госпитализации. (C)

Нефропатия

Общие рекомендации

  • С целью снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии следует оптимизировать гликемический контроль. (A)
  • С целью снижения риска или замедления прогрессирования нефропатии необходимо оптимизировать контроль АД. (A)

Скрининг

  • Ежегодно следует проводить определение показателя экскреции альбумина с мочой у всех пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания 5 лет и более, а также у всех пациентов с СД 2 типа с момента постановки диагноза. (В)
  • Следует измерять уровень креатинина в сыворотке крови не реже 1 раза в год у всех взрослых пациентов независимо от уровня экскреции альбумина с мочой. Показатель креатинина сыворотки крови следует использовать для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также для определения стадии хронической болезни почек при ее наличии. (Е)

Лечение

  • При терапии пациентов с микро- и макроальбуминурией (за исключением беременных) следует использовать ИАПФ или БРА. (A)
  • При непереносимости препаратов одного класса следует назначать препараты другого класса. (Е)
  • Рекомендуется ограничение употребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела в сутки у лиц с СД и ранними стадиями хронической болезни почек и до 0,8 г/кг в сутки у пациентов с поздними стадиями хронической болезни почек, поскольку такие меры могут улучшить функцию почек (показатели экскреции альбумина с мочой, СКФ). (B)
  • При использовании ИАПФ, БРА или диуретиков следует проводить мониторинг уровня креатинина и калия сыворотки крови с целью выявления развития острого заболевания почек и гиперкалиемии. (Е)
  • Целесообразно проводить продолжительный мониторинг уровня экскреции альбумина с мочой для оценки ответа на терапию и степени прогрессирования заболевания. (Е)
  • При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 следует оценить наличие потенциальных осложнений хронической болезни почек и при необходимости назначить соответствующее лечение. (Е)
  • В случае неопределенной этиологии заболевания почек, трудностей в ведении пациента или прогрессирующей болезни почек следует оценить необходимость направления пациента к нефрологу. (B)

Ретинопатия

Общие рекомендации

  • С целью снижения риска или замедления прогрессирования ретинопатии следует оптимизировать гликемический контроль. (A)
  • С целью снижения риска или замедления прогрессирования ретинопатии нужно оптимизировать контроль АД. (A)

Скрининг

  • Взрослые и дети в возрасте 10 лет и старше с СД 1 типа должны пройти первое комплексное обследование глаз (том числе и с расширенным зрачком) у офтальмолога в течение первых 5 лет после выявления у них диабета. (B)
  • Пациенты с СД 2 типа должны пройти первое комплексное обследование глаз (том числе и с расширенным зрачком) у офтальмолога вскоре после выявления у них диабета. (B)
  • Больные с СД 1 и 2 типа должны ежегодно проходить повторные обследования у офтальмолога. Если после одного или нескольких повторных обследований у пациента не выявлено патологии, посещение офтальмолога может быть менее частым (каждые 2-3 года). При прогрессировании ретинопатии частоту обследований следует увеличить. (B)
  • С помощью высококачественных снимков глазного дна можно выявить наиболее клинически значимую диабетическую ретинопатию. Оценку снимков должен проводить опытный специалист. Хотя снимки сетчатки могут служить средством для скрининга ретинопатии, использования только этого метода недостаточно для комплексного обследования глаз. Комплексное обследование глаз должно проводиться после постановки диагноза СД, а также в последующем с периодичностью, рекомендованной врачом. (Е)
  • Женщинам с предиабетом, планирующим беременность или беременным следует назначить комплексное обследование глаз и проинформировать о риске развития и/или прогрессирования диабетической ретинопатии. Первое обследование глаз необходимо провести в первый триместр, а в последующем такие женщины должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении беременности и 1 года после родов. (B)

Лечение

  • Пациентов с макулярным отеком, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией или пролиферативной диабетической ретинопатией любой степени тяжести следует незамедлительно направить к специалисту по диабетической ретинопатии. (A)
  • Лазерная фотокоагуляционная терапия с целью снижения риска утраты зрения показана больным с высоким риском пролиферативной диабетической ретинопатии, клинически значимым макулярным отеком и, в некоторых случаях, больным с тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией. (A)
  • Наличие ретинопатии не является противопоказанием к назначению аспирина с целью кардиопротекции, поскольку использование этого препарата не повышает риск кровоизлияний в сетчатку. (A)

Нейропатия

  • Всех пациентов необходимо обследовать с целью выявления дистальной симметрической полинейропатии сразу после постановки диагноза в случае СД 2 типа или спустя 5 лет после выявления заболевания при СД 1 типа. Впоследствии такое обследование должно проводиться не реже чем 1 раз в год. При этом следует использовать простые клинические тесты. (B)
  • Необходимость в применении электрофизиологических методов возникает редко, за исключением случаев с нетипичными клиническими симптомами. (Е)
  • Обследование с целью выявления симптомов кардиоваскулярной автономной нейропатии следует провести сразу же после выявления СД 2 типа и спустя 5 лет после постановки диагноза СД 1 типа. Проведение специальных тестов необходимо в редких случаях, а полученные результаты могут не иметь значения для коррекции лечения и исхода заболевания. (Е)
  • Рекомендуется назначение лекарственных средств с целью устранения специфических симптомов дистальной симметрической полинейропатии и автономной нейропатии, поскольку это улучшает качество жизни пациента. (Е)

Уход за стопами

  • У всех пациентов с СД следует ежегодно проводить комплексное обследование стоп с целью выявления факторов риска развития язв или необходимости ампутаций. Обследование стоп должно включать осмотр, измерение пульса и тесты на выявление потери защитной чувствительности (с использованием монофиламента массой 10 г плюс одного из следующих тестов для оценки: вибрационной чувствительности с помощью камертона 128 Гц; болевой чувствительности с использование иглы; ахиллового рефлекса; порога вибрационной чувствительности). (B)
  • Всех пациентов с СД следует обучить самостоятельному уходу за стопами. (B)
  • Больные, имеющие язвы и высокий риск ухудшения состояния стопы (особенно те, у которых в анамнезе отмечена язва или проведение ампутации) должны наблюдаться у врачей разных специальностей (междисциплинарный подход). (B)
  • Курящие пациенты, лица с потерей защитной чувствительности или структурными нарушениями нижних конечностей, а также больные с осложнениями со стороны нижних конечностей в анамнезе должны быть направлены к специалисту по диабетической стопе для обеспечения профилактического ухода и пожизненного наблюдения. (C)
  • Первичное обследование с целью выявления патологии периферических артерий должно включать выявление у пациента перемежающейся хромоты в анамнезе, а также измерение пульса на стопах. Поскольку у многих больных с патологией периферических артерий симптомы заболевания отсутствуют, следует рассмотреть целесообразность определения лодыжечно-плечевого индекса. (C)
  • Больных с клинически значимой перемежающейся хромотой или с пониженным лодыжечно-плечевым индексом необходимо направить на дальнейшее обследование для оценки состояния сосудов с целью определения объема физических нагрузок, а также подбора медикаментозного и/или хирургического лечения. (C)

Оценка наиболее частых сопутствующих заболеваний

  • У пациентов с факторами риска, признаками или симптомами патологий, сопутствующих СД, рассмотрите целесообразность их диагностики и лечения (табл. 3). (В)

Дети и подростки

Гликемический контроль

  • У детей и подростков с СД 1 типа определение целевого уровня глюкозы должно проводиться с учетом возраста: у детей младшего возраста необходим менее жесткий гликемический контроль. (Е)

Таблица 3. Заболевания, риск которых повышается при сахарном диабете
Нарушения слуха
Синдром обструктивного апноэ во сне
Жировая дистрофия печени
Низкий уровень тестостерона у мужчин
Заболевания периодонта
Определенные виды злокачественных новообразований
Переломы
Когнитивные нарушения

Нефропатия

  • У детей, достигших 10-летнего возраста и имеющих длительность течения СД 5 лет, следует оценить необходимость ежегодного проведения анализа мочи (с использованием разовой порции мочи для определения соотношения альбумин/креатинин) с целью выявления микроальбуминурии. (Е)
  • Целесообразность назначения ИАПФ, с титрованием дозы до нормализации экскреции микроальбумина, должна быть рассмотрена в случае повышенного уровня микроальбумина мочи, подтвержденного двумя последовательными анализами. (Е)

Артериальная гипертензия

  • Начальное лечение высокого нормального АД (САД или ДАД постоянно превышает 90 процентиль для данного возраста, пола и роста) предусматривает назначение соответствующей диеты и физических нагрузок. Целью такой терапии должен являться контроль массы тела и повышение, при необходимости, физической активности. Если целевого уровня АД не удается достичь на протяжении 3-6 мес. на фоне измененного образа жизни, следует рассмотреть целесообразность медикаментозного лечения. (Е)
  • Необходимость фармакотерапии АГ (САД или ДАД постоянно выше 95 процентиля для данного возраста, пола или роста или постоянно > 130/80 мм рт. ст., если 95% превышает этот показатель) должна быть оценена сразу же после подтверждения диагноза. (Е)
  • Следует оценить целесообразность назначения ИАПФ в качестве стартового препарата для лечения АГ. Перед принятием решения необходимо обсудить с соответствующим специалистом возможные тератогенные эффекты препарата и его влияние на репродуктивную функцию. (Е)
  • Целевым является постоянное АД < 130/80 или ниже 90 процентиля для данного возраста, пола или роста (из этих двух показателей выбирается более низкий). (Е)

Дислипидемия

Скрининг

  • У детей старше 2 лет, у которых семейный анамнез отягощен (гиперхолестеринемия или развитие кардиоваскулярных событий в возрасте до 55 лет) или неизвестен, следует оценить целесообразность исследования профиля липидов натощак сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля). Если семейный анамнез не отягощен, первое измерение концентрации липидов может быть проведено в подростковом возрасте (10 лет и старше). У всех детей, у которых диабет был выявлен в пубертатном периоде или позже, рассмотрите необходимость анализа профиля липидов натощак сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля). (Е)
  • При отклонениях в показателях целесообразно определять профиль липидов ежегодно. Если показатели концентрации холестерина ЛПНП соответствуют уровню допустимого риска (< 100 мг/дл [2,6 ммоль/л]), измерение концентрации липидов можно проводить каждые 5 лет. (Е)

Лечение

  • Начальная терапия может заключаться в оптимизации контроля глюкозы и лечебном питании, предусматривающем ограничение употребления насыщенных жиров. (Е)
  • Назначение статинов целесообразно пациентам старше 10 лет, у которых, несмотря на диету и адекватный образ жизни, показатель холестерина ЛПНП составляет > 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или > 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) при наличии одного и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Целевым является уровень ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). (Е)

Ретинопатия

  • Первое офтальмологическое обследование следует проводить у детей в возрасте ≥ 10 лет, у которых длительность течения диабета составляет 3-5 лет. (Е)
  • В последующем рекомендуется направлять пациента на плановые обследования ежегодно. Проведение обследований менее часто приемлемо только с согласия офтальмолога. (Е)

Целиакия

  • У пациентов с СД 1 типа следует оценить необходимость обследования с целью выявления целиакии, включающее определение антител к тканевой трансглютаминазе или эндомизину (при этом необходимо подтверждение нормальных концентраций сывороточного IgA) как можно раньше после постановки диагноза СД. (Е)
  • Целесообразность анализов нужно рассмотреть у детей, у которых наблюдается задержка роста, отсутствие прибавки веса, потеря веса, диарея, метеоризм, абдоминальная боль, признаки мальабсорбции, а также у детей с частыми эпизодами гипогликемии, которую невозможно объяснить, или с ухудшением гликемического контроля. (Е)
  • Следует оценить необходимость направления детей, не имеющих симптомов целиакии, но имеющих позитивные результаты теста на выявление антител, к гастроэнтерологу для проведения эндоскопии и биопсии с целью подтверждения диагноза целиакии. (Е)
  • Детям с целиакией, подтвержденной результатами биопсии, необходимо назначение безглютеновой диеты и консультация диетолога, имеющего опыт ведения больных с диабетом и целиакией. (В)

Гипотиреоз

  • У детей с СД 1 типа сразу же после постановки диагноза необходимо рассмотреть целесообразность определения антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину с целью выявления патологии щитовидной железы. (Е)
  • Определение концентрации тиреотропного гормона целесообразно провести вскоре после постановки диагноза СД 1 типа, после оптимизации метаболического контроля. При нормальных значениях рассмотрите необходимость повторных анализов каждые 1-2 года, особенно при появлении симптомов дисфункции щитовидной железы, тиреомегалии или отклонениях в показателях роста. (Е)

Перевод из педиатрической службы в систему медицинской помощи взрослым

  • Медицинские специалисты и члены семьи должны распознавать многие волнующие подростка вопросы, связанные с взрослением (В), и проводить его подготовку, начиная с раннего/среднего подросткового возраста и по крайней мере за год до перевода (Е).
  • Врачи педиатрической службы и специалисты системы медпомощи взрослым должны сотрудничать по вопросам поддержки и обеспечения информацией подростков, переходящих во взрослый возраст. (В)

Женщины, планирующие беременность

  • Перед планируемой беременностью уровень HbA1C должен быть как можно ближе к нормальному (< 7%). (B)
  • Консультирование по вопросам беременности при СД должно быть внедрено в рутинную практику ведения всех женщин детородного возраста, начиная с подросткового. (C)
  • Женщины с СД, планирующие беременность, должны пройти обследование с целью выявления диабетической ретинопатии, нефропатии, нейропатии и сердечно-сосудистых заболеваний. При необходимости следует назначить соответствующее лечение. (Е)
  • Медикаментозное лечение таких женщин должно быть рассмотрено еще до беременности, поскольку лекарственные средства, обычно использующиеся для лечения СД и его осложнений, могут быть противопоказаны или не рекомендованы для применения во время беременности (статины, ИПАФ, БРА и большинство пероральных сахароснижающих препаратов). (Е)
  • Поскольку большинство беременностей являются незапланированными, следует оценить потенциальные риски и пользу препаратов, противопоказанных при беременности, у всех женщин детородного возраста и консультировать по данному вопросу женщин, принимающих эти лекарственные средства. (Е)

Пациенты пожилого возраста

  • У пожилых больных, которые не имеют когнитивных расстройств, способны осуществлять повседневную активность и у которых предполагаемая продолжительность жизни является значительной, при назначении противодиабетического лечения следует ориентироваться на целевые уровни, принятые для взрослых пациентов более молодого возраста. (Е)
  • У пожилых пациентов, которые не соответствуют вышеперечисленным критериям, гликемический контроль может быть менее жестким и проводиться с учетом индивидуальных характеристик. Однако гипергликемия, несущая риск острых осложнений, недопустима у всех больных. (Е)
  • Терапия других кардиоваскулярных факторов риска у пожилых пациентов должна проводиться с учетом оценки пользы от лечения на протяжении определенного временного отрезка и индивидуальных характеристик пациента. Лечение АГ показано всем пожилым больным. Назначение гиполипидемической терапии и аспирина может принести пользу пациентам, предполагаемая продолжительность жизни которых является как минимум равной отрезку времени, на протяжении которого применялось медикаментозное лечение в исследованиях по изучению первичной и вторичной профилактики. (Е)
  • К назначению обследований с целью выявления диабетических осложнений у пожилых пациентов следует подходить индивидуально. Особенно пристальное внимание необходимо уделять осложнениям, которые могут привести к нарушениям повседневного функционирования. (Е)

СД, связанный с муковисцидозом

  • У всех детей с муковисцидозом (не имеющих СД), достигших 10 лет, следует ежегодно проводить пероральный тест на переносимость глюкозы с целью выявления СД, связанного с муковисцидозом. (В)
  • Измерение HbA1C в качестве скринингового теста на выявление СД, связанного с муковисцидозом, не рекомендуется. (В)
  • Во время периода стабильного состояния здоровья диагноз СД, связанного с муковисцидозом, может быть установлен на основании обычных диагностических критериев. (Е)
  • Пациентам с СД, связанным с муковисцидозом, следует назначить инсулин для достижения индивидуальных целевых уровней глюкозы крови. (А)
  • Спустя 5 лет после постановки диагноза СД, связанного с муковисцидозом, рекомендуется проводить ежегодное обследование с целью выявления осложнений диабета. (Е)

Ведение пациентов в стационаре

  • У всех пациентов, поступающих в больницу, данные о  наличии СД должны быть четко записаны в их медицинских картах. (Е)
  • У всех лиц с СД следует проводить мониторинг глюкозы крови, результаты которого должны быть доступны всем медицинским работникам, имеющим отношение к лечению этого больного. (Е)
  • Целевые уровни глюкозы крови:

– пациенты в критическом состоянии: для лечения постоянно удерживающейся гипергликемии должен быть назначен инсулин, при этом пороговое значение составляет не более 180 мг/дл (10 ммоль/л). При проведении инсулинотерапии у большинства пациентов рекомендуется поддерживать уровень глюкозы в пределах 140-180 мг/дл (7,8-10 ммоль/л). (A)

– более низкий целевой уровень 110-140 мг/дл (6,1-7,8 ммоль/л) может быть целесообразен у некоторых пациентов. Такой жесткий контроль может применяться до тех пор, пока он осуществим без риска серьезной гипогликемии. (С)

у больных в критическом состоянии нужно использовать протокол внутривенного введения инсулина, для которого доказана эффективность и безопасность в достижении желаемых целевых уровней глюкозы без повышения риска тяжелой гипогликемии. (Е)

– пациенты не в критическом состоянии: отсутствуют какие-либо убедительные доказательства относительно преимуществ достижения конкретных целевых уровней глюкозы крови. При лечении инсулином в большинстве случаев приемлемой является концентрация глюкозы перед едой < 140 мг/дл (7,8 ммоль/л), а «случайной» глюкозы < 180 мг/дл (10,0 ммоль/л) – при условии, что достижение этих уровней возможно без риска для пациента. Более жесткие целевые уровни могут быть приемлемы у пациентов в стабильном состоянии, у которых перед этим был тщательный гликемический контроль, а менее жесткие – у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями.

  • Планированное введение инсулина подкожно с учетом таких компонентов схемы лечения, как базальный, пищевой инсулин и корректирующие дозы инсулина – метод, которому следует отдавать предпочтение при достижении и поддержании контроля у пациентов не в критическом состоянии. (С)
  • Мониторинг концентрации глюкозы должен проводиться и у всех пациентов без СД, которые получают лечение, связанное с высоким риском гипергликемии (высокие дозы глюкокортикоидов, энтеральное или парентеральное питание, октреотид или иммуносупрессивные лекарственные средства). (B) При устойчивой гипергликемии рассмотрите целесообразность лечения таких пациентов с использованием таких же целевых уровней глюкозы крови, как и у больных с СД. (Е)
  • Протокол ведения пациентов с гипогликемией должен быть внедрен в каждой больнице. Для каждого пациента необходимо установить план по профилактике и лечению гипогликемии. Эпизоды гипогликемии, наблюдающиеся в стационаре, должны быть зафиксированы в медицинских документах. (Е)
  • Оцените целесообразность измерения уровня HbA1C у всех госпитализированных лиц с СД, если результаты тестов за последние 2-3 мес. недоступны. (Е)
  • При выписке пациентов без СД, у которых наблюдалась гипергликемия во время госпитального периода и у которых ранее не был поставлен диагноз СД, в медицинские документы следует внести информацию о плане дальнейшего наблюдения больного. (Е)

Реферативный обзор подготовила Наталия Ткаченко на основе материалов «Standards of medical care in diabetes – 2012» (Diabetes Care 2012; 35 Suppl 1: S4-63)

1American Diabetes Association (ADA).
2Здесь и далее в скобках приведены уровни доказательности.
3Одна порция приблизительно равняется 360 мл пива, 150 мл вина и 45 мл 40% раствора этанола.

Поделиться с друзьями:

Партнеры