Ведення пацієнтів з неускладненим циститом: оновлені Європейські рекомендації 2018 


Комісією з питань інфекцій сечових шляхів (ІСШ) Європейської асоціації урологів (ЄАУ) на основі доказових даних були оновлені клінічні рекомендації щодо профілактики та лікування урологічних інфекцій. Окремі розділи керівництва ЄАУ стосуються ІСШ у дітей, а також ІСШ, пов’язаних з неврологічними порушеннями моторики сечовивідних шляхів. Представляємо до вашої уваги огляд даного документа у частині ведення пацієнтів з неускладненим циститом.

У керівництві ЄАУ (2018) щодо ведення пацієнтів з ІСШ здійснено перехід до модифікованої методології Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Для кожної рекомендації існує відповідний онлайн-рейтинг доказовості, який охоплює ряд ключових елементів, а саме:

• загальну якість доказів, які існують для рекомендації;
• значимість ефекту (індивідуальні або комбіновані ефекти);
• достовірність результатів (точність, узгодженість, неоднорідність та інші статистичні або пов’язані з дослідженням фактори);
• баланс між бажаними і небажаними результа­тами;
• вплив цінностей і вподобань пацієнтів на метод лікування;
• визначеність цих цінностей та вподобань пацієнта.

Класифікація ІСШ

Існують різні системи класифікацій ІСШ. Найбільш відомі з них розроблені Центрами з контролю та профілактики захворювань (CDC) США, Товариством з питань інфекційних захворювань Америки (IDSA), Європейським товариством з питань клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (ESCMID), а також Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами (FDA) США. У 2011 році ЄАУ запропонувала систему класифікації ORENUC, яка систематизує ІСШ за факторами ризику та можливістю застосування антибактеріальної терапії. У таблиці 1 наведена класифікація ІСШ, прийнята у рекомендаціях ЄАУ.

Антибіотикотерапія

Метою стратегії раціонального застосування антибіотиків є оптимізація профілактики та лікування інфекцій, а також обмеження зловживання антибіотиками. Успішні заходи даної програми включають регулювання призначення антибіотиків, щоб мінімізувати наслідки, пов’язані із наданням медичної допомоги (у т.ч. інфекції, викликані Clostridium difficile), а також зменшити кількість резистентних мікроорганізмів.

Неускладнений цистит

Неускладнений цистит – це гостре, спорадичне чи рецидивуюче запалення сечового міхура, яке часто трапляється у невагітних жінок, жінок преклімактеричного віку без анатомічних та функціональних ушкоджень сечових шляхів, без наявних супутніх захворювань.

Епідеміологія, етіологія та патофізіологія

Протягом життя майже половина жінок хоча б раз переживають прояви циститу. Практично у кожної третьої жінки спостерігались прояви циститу до досягнення віку 24 років. До факторів ризику виникнення циститу належать: статевий акт, використання сперміцидів, зміна статевого партнера, наявність ІСШ в анамнезі матері та в дитинстві пацієнтки. Найбільш поширеними збудниками циститу є Escherichia сoli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis та Klebsiella spp.

Діагностика

Клінічний діагноз

Діагноз неускладненого циститу з високою ймовірністю може бути встановлено в разі наявності симптомів з боку нижніх сечових шляхів (дизурія, часте сечовипускання та нетримання сечі), а також за відсутності вагінальних виділень чи подразнення. У жінок похилого віку урогенітальні симптоми не обов›язково свідчать про наявність циститу.

Диференційний діагноз

Неускладнений цистит необхідно відрізняти від безсимптомної бактеріурії, яка не є інфекційним захворюванням, а лише надмірним ростом умовно-па­тогенних бактерій і не потребує лікування та додаткових обстежень, окрім тих випадків, коли вважається фактором ризику в чітко визначених ситуаціях.  

Лабораторна діагностика

У пацієнтів, які мають типові симптоми не­ускладненого циститу, аналіз сечі (наприклад, культуральне дослідження, використання тест-смужок тощо) мінімально збільшує точність діагностики. Однак, якщо діагноз неясний, аналіз за допомогою тест-смужок може підвищити ймовірність діагнозу циститу, за умови виявлення у сечі лейкоцитів і нітритів. Бактеріальний посів сечі рекомендується пацієнтам з атиповими симптомами, а також за відсутності відповіді на антимікробну терапію. У хворих з симптомами неускладненого циститу виявлення колоній уропатогенів у кількості 10³ КУО/мл є мікробіологічним підтвердженням діагнозу.

Лікування неускладненого циститу

Рекомендована антибактеріальна терапія, оскільки клінічно доведені позитивні результати її застосування в лікуванні жінок, у порівнянні з плацебо. Під час вибору антибактеріальної терапії необхідно враховувати:

• спектр та чутливість виявлених патогенів;
• ефективність відносно конкретного патогену, доведену в клінічних дослідженнях;
• переносимість та наявність побічних реакцій;
• побічні екологічні ефекти;
• вартість;
• доступність.

Враховуючи ці принципи та доступність на фармацевтичному ринку Європи, препаратами першого вибору є: фосфоміцину трометамол у разовій дозі 3 г, півмецілінам 400 мг тричі на день протягом 3-5 днів та макрокристали нітрофурантоїну 100 мг двічі на день протягом 5 днів.

До антибактеріальної терапії другої лінії відносять триметоприм у монотерапії або у комбінації з сульфонамідом. Ко-тримоксазол (160/800 мг двічі на день протягом 3 днів) чи триметоприм (200 мг двічі на день протягом 5 днів) розглядаються як препарати першого вибору тільки при відомій резистентності E. coli < 20%. Не зважаючи на показник резистентності в певних країнах, фторхінолони не розглядаються як препарати першого вибору через побічні ефекти, включно із негативною дією на екологію та селективною резистентністю.

Амінопеніциліни більше не застосовуються для емпіричної терапії через високу резистентність до них E. coli. Амінопеніциліни у комбінації з інгібіторами β-лактамази (ампіцилін/сульбактам чи амоксицилін/клавуланова кислота) так само як і пероральні цефалоспорини, не ефективні при короткотривалій терапії та не рекомендовані для емпіричної терапії через супутні екологічні ушко­дження, проте можуть застосовуватись в окремих випадках.

Цистит під час вагітності

Короткотривалі курси антибактеріальної терапії також можуть застосовуватись в лікуванні циститу під час вагітності, проте не всі антибіотики можна призначати в цей період. У більшості випадків використовують пеніциліни, цефалоспорини, фосфоміцин, нітрофурантоїн (окрім випадків наявності дефіциту глюкозо-6-фосфат­дегідрогенази та наприкінці вагітності), триметоприм (окрім І триместру) та сульфонаміди (окрім останнього триместру).

Цистит у чоловіків

Неускладнений цистит без залучення у запальний процес простати є рідкістю, тому пацієнтам з симптомами ІСШ рекомендоване застосування антибактеріальних препаратів, які здатні проникати у тканини простати. Тривалість лікування при цьому становить 7 днів. Застосовується переважно триметоприм/сульфаметоксазол чи фторхінолони залежно від результатів тесту на чутливість.

Цистит у пацієнтів з нирковою недостатністю

У пацієнтів із нирковою недостатністю на вибір антибіотика може впливати знижена ниркова екскреція. Проте більшість антибіотиків має широкий терапевтичний індекс. Немає необхідності в адаптації дози до тих пір, поки рівень гломерулярної фільтрації не досягає значення < 20 мл/хв. Це не стосується антибіотиків із нефротоксичним потенціалом, наприклад, аміноглікозидів. Комбінація петльових діуретиків (наприклад, фуросеміду) та цефалоспоринів є нефротоксичною. Застосування нітрофурантоїнів та тетрациклінів, окрім доксицикліну, протипоказане.

Узагальнення рекомендацій щодо антибіотико­терапії неускладненого циститу представлено у таблиці 2.

Подальше спостереження

Плановий аналіз сечі та бактеріальний посів сечі після курсу лікування не обов’язковий. Якщо симптоми не проходять до завершення лікування або виникають знову, необхідно провести культуральне дослідження сечі та аналіз на чутливість до антибіотиків. У такій ситуації необхідно переконатись, що мікроорганізми, які викликають захворювання, не чутливі до препарату, що застосовується. Необхідно розглянути доцільність семиденного курсу терапії із застосуванням іншого препарату.

Підготувала Вікторія Лисиця

За матеріалами: G. Bonkat, R. Pickard, R. Bartoletti et al. EAU Guidelines on rological Infections. Limited update - March 2018.