Гельмінтози – як уникнути небезпеки?

Літо недарма вважають періодом відпочинку та зміцнення здоров’я. Сонячні ванни на теплих піщаних пляжах, купання, виїзди «на природу», багато свіжих овочів, фруктів і ягід у раціоні – все це насправді допомагає оздоровитися. Але, на жаль, саме влітку зростає небезпека підхопити підступну та небезпечну недугу – гельмінтоз.

Дитина бавиться з пісочком, тягнучи до рота руки і пластмасовий совочок, а вночі ця пісочниця слугувала «туалетом» для бродячих котів… Сім’я ласує полуницями, радіючи вітамінам, і не підоз­рює, що грядки удобрювали неправильно приготованим компостом з яйцями гельмінтів… Малюки хлюпочуться на мілководді, а трохи вище за течією до річки потрапляють побутові стоки… У спеку всі радіють вітерцеві, не замислюючись про те, що разом із пилом він розносить підсохлі екскременти тварин, заражених глистами (а власники собак зазвичай не обтяжують себе прибиранням за улюбленцями)… Зігнавши муху з тарілки, господиня продовжує накривати на стіл, а муха, до того як залетіти у вікно, вже поснідала на купці свіжих екскрементів… На жаль, прикладів таких ситуацій безліч.

Актуальність проблеми гельмінтозів

Видатний гельмінтолог академік К.І. Скрябін писав: «Все живе на земній кулі потрапило до дуже чіпкої гельмінтологічної павутини, яка плелася мільйони років». Паразитарні хвороби, збудниками яких є понад 350 видів гельмінтів, супроводжують людство протягом багатьох століть. Ними уражено понад 4,5 мільярди людей у світі [1]. В Україні щорічно офіційно реєструються 300-400 тисяч випадків гельмінтозів, і 80% із них – у дітей [2].

Гельмінти, або глисти, – черви, які паразитують в організмі тварин і людей, у процесі еволюції ідеально пристосувалися до своєї екологічної ніші. Їхня характерна особливість – складний індивідуальний розвиток у життєвому циклі, інколи з кількома проміжними стадіями. Статевозрілі особини гельмінтів різних видів мають довжину від кількох міліметрів до 10 й більше метрів. Вони надзвичайно плодовиті – так, самка аскариди відкладає до 200 тисяч яєць на добу. Яйця глистів стійкі до різноманітних впливів, тому вони є скрізь – у воді, ґрунті, повітрі, на рослинах, покривах і в організмах тварин…

Організм, в якому гельмінти розвиваються до статевозрілої стадії, це його кінцевий господар. Дорослі особини деяких видів живуть в організмі кінцевого господаря від кількох місяців аж до кількох десятків років. Організми, в яких протікає певна стадія розвитку глистів, називають проміжними господарями. І кінцевими, і проміжними господарями можуть виступати як люди, так і м’ясоїдні тварини, риби, молюски.

Підступність гельмінтів полягає ще й у тому, що імунна система слабко реагує на їх проникнення в організм. Паразитози протікають у більшості випадків латентно за рахунок компенсаторних можливостей організму господаря, хоча будь-яке ослаблення імунітету може призвести до маніфестації захворювання в гострій формі.

Патологічний вплив гельмінтів на організм людини

Живучи в організмі господаря, глисти виснажують його, а їхні токсини можуть викликати різноманітні патології. Личинки гельмінтів здатні «мандрувати» по всьому організму, спричиняючи ураження різних органів – кишечника, печінки, нирок, легенів, очей, мозку… Ось далеко не повний перелік патологічних впливів паразитів на організм [2]:

• ознаки хронічної інтоксикації;
• імунні дисфункції;
• алергізація організму;
• диспептичні розлади;
• легеневий синдром;
• лімфаденопатія;
• біль у м’язах;
• залізодефіцитна анемія;
• канцерогенез;
• закупорка жовчних проток і проток підшлункової залози;
• ураження печінки та підшлункової залози;
• кишкова непрохідність;
• перфорація кишечника;
• перитоніт.

Можна виділити кілька механізмів пошкоджувальної дії гельмінтів на організм.

Токсико-алергізаційний – антигени паразитів сенсибілізують організм господаря, призводячи до розвитку або потенціювання алергічних реакцій. Інтоксикація продуктами життєдіяльності паразитів призводить до ураження нервової та м’язової тканин [3].

Механічні пошкодження стосуються насамперед тканин шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (але можуть уражатися майже всі тканини та органи) і проявляються кровотечами, подразненням нервових рецепторів, некрозом [4].

Конкуренція гельмінтів за поживні речовини в організмі господаря призводить до втомлюваності, слабкості, зниження апетиту; у дітей спричинює відставання у фізичному, психічному та розумовому розвитку. Низка гельмінтозів супроводжується анемією, дефіцитом вітамінів. Наприклад, показано, що аскаридоз призводить до зниження вмісту вітаміну А у сироватці крові [4].

При хронічних гельмінтозах порушується нейрогуморальна регуляція і процеси всмоктування в кишечнику. Деякі гельмінти виділяють речовини, що нейтралізують травні ферменти (так, у тканинах аскариди виявлено речовину, що нейтралізує дію пепсину і трипсину). Продукти метаболізму гельмінтів змінюють біоценоз кишечника у бік збільшення частки умовно патогенної та патогенної мікрофлори. Хронічні гельмінтози супроводжуються обмінними порушеннями: зниженням вмісту білка, гіпоксією в органах, зменшенням концентрації вітамінів, мікроелементів, фолієвої кислоти. Усе це може викликати незворотні зміни в органах [5].

Імунодепресивний вплив гельмінтів проявляється зниженням активності Т-лімфоцитів, почастішанням бактеріальних і вірусних інфекцій. Метаболіти паразитів призводять до місцевої та загальної імуносупресії. Зокрема, імунодепресивною дією аскарид зумовлене зниження ефективності вакцинації і ревакцинації проти кору, дифтерії, правця, поліо­вірусів у дітей, а паразитування гостриків призводить до пригнічення неспецифічного імунітету, що проявляється зниженням рівня α-інтерферону в сироватці крові [5].

Окрім того, гельмінтози супроводжуються хронізацією та збільшенням тривалості лікування кишкових інфекцій, порушень мікрофлори кишечника, шкірних захворювань тощо [4].

Більшість гельмінтозів перебігають хронічно через постійні реінвазії, брак своєчасної діагностики і специфічного лікування. Це супроводжується порушенням функції ШКТ (закрепи, діареї, зниження апетиту), розвитком дисбактеріозу кишечника, захворювань печінки і підшлункової залози. Постійні патологічні симптоми з боку кишечника можуть погіршувати психоемоційний стан пацієнтів [6].

У дітей гельмінти часто є чинником, що сприяє розвитку хронічних розладів харчування, дисфункції ШКТ, інтоксикації [7].

У ході еволюції відносин паразита і господаря ендопаразити набули специфічних механізмів контролю фізіологічного статусу господаря і його перебудови для створення оптимальних умов розвитку і розмноження. Так, система фагоцитозу не спрацьовує проти паразитів, які мають великі розміри. Роль спеціальних цитотоксичних клітин в антитіло- і комплементзалежних реакціях позаклітинного лізису гельмінтів виконують еозинофіли. При первинній інвазії еозинофілія виявляється на 7-10-й день, при повторних інвазіях – набагато раніше, а кількість еозинофілів може сягати десятків тисяч в 1 мкл, тоді як нормальні значення – 150-300. Але надалі кількість еозинофілів у периферичній крові перебуває в межах норми або лише незначно підвищена. У дослідах із самозараженням яйцями гостриків еозинофілія досягала максимуму на 16-й день інвазії (23%), а потім знижувалася і залишалася на рівні 5-7% до кінця інвазії; при наступних самозараженнях відзначалося зменшення еозинофілії [8].

У дітей фактори захисту від гельмінтів, як правило, неповноцінні. При тривалих інвазіях спостерігається зниження кислотності шлункового соку, зменшення викиду жовчі в дванадцятипалу кишку, порушення слизового бар’єру, зниження продукування секреторного IgA, травних ферментів; розвивається синдром вторинної мальабсорбції; страждає кишкова перистальтика; спостерігається пригнічення продукування еозинофілів та їхня функціональна неповноцінність; розвивається вторинна імунна недостатність. На жаль, паразитарні хвороби часто є останніми в ланцюзі диференційно-діагностичного мислення лікаря, а значення кишкових гельмінтів, які є першопричиною патології органів ШКТ, недооцінюється [6].

Найчастіші форми гельмінтозів в Україні

Наймасовішими гельмінтозами у світі є ентеробіоз і аскаридоз. Нині питома вага ентеробіозу серед інших гельмінтозів сягає 67,1%, а у великих промислових містах – понад 95% [6]. В Україні левова частка усіх гельмінтозів припадає на ентеробіоз, друге місце за поширеністю посідає аскаридоз [1]. Серед усіх випадків гельмінтозів 90% припадають на дитяче населення [3]. Захворюваність на ці гельмінтози є дуже високою в дитячих колективах; окрім того, вони значно частіше зустрічаються в сільській місцевості – через нижчий, ніж у містах, рівень санітарно-гігієнічних умов та високу забрудненість довкілля яйцями гельмінтів у місцях розведення худоби та свійських тварин [4].

Збудник ентеробіозу – Enterobius vermicularis (гострик). Ці невеличкі черви (довжина дорослої самки – 9-12 мм, самця – 2-5 мм) сірувато-білого кольору паразитують у нижній частині тонкого кишечника, сліпій кишці та початковій частині ободової кишки. Активні уночі самки мігрують у пряму кишку, виходять із заднього проходу і відкладають яйця у складках шкіри навколо нього. Це спричиняє дискомфорт і свербіж у періанальній ділянці. Шляхи зараження: оральний, контактний, побутовий. Зараження відбувається при потраплянні яєць у рот чи ніс; часто відбувається самозараження, коли дитина розчухує сверблячу ділянку, а потім суне забруднені яйцями гостриків пальці до рота. З постелі, одежі та рук яйця гостриків можуть потрапляти на продукти харчування, що призводить до зараження інших членів сім’ї або дітей у колективі.

Періанальний свербіж при ентеробіозі важко переноситься дітьми і навіть може зберігатися доволі довго після одужання – через формування стійкого вогнища збудження в корі головного мозку. Ускладненнями є також пошкодження шкіри при розчухуванні, періанальний прурит, екзема, мокнучий дерматит. У дівчаток і жінок гострики можуть проникати до пристінку піхви, що супроводжується гострим болем і може призвести до розвитку вульвовагініту (внаслідок приєднання бактеріальної інфекції) та неврозу.

Часто ентеробіоз триває довго і багаторазово повторюється. Це супроводжується збільшенням частки лактонегативної кишкової флори, підвищенням активності ентерокінази та лужної фосфатази у фекаліях. Зазвичай ентеробіоз супроводжується безсонням, гіперактивністю, болем у животі та блюванням. Порушення процесів травлення і всмоктування харчових речовин призводить до втрати маси тіла, затримки росту й розвитку у дітей. При міграції гостриків у черевну порожнину, сечовивідні та статеві шляхи можуть розвиватися запальні реакції поза кишечником [5].

Описано випадок хронічної діареї у дорослого пацієнта, спричиненої масовою інфекцією E. vermicularis. При цьому лабораторні показники були в межах норми, а дослідження калу не виявило паразитів та їхніх яєць. Однак при проведенні колоноскопії було виявлено масове скупчення гостриків у товстому кишечнику; особливо багато їх було у сліпій кишці (рисунок).

Рисунок. Колоноскопічні зображення, що демонструють масове зараження сліпої кишки Enterobius vermicularis (за [9])

 

Рисунок. Колоноскопічні зображення, що демонструють масове зараження сліпої кишки Enterobius vermicularis (за [9])

Ентеробіоз призводить до зниження ефективності профілактичних щеплень проти дифтерії, утруднює формування імунітету при вакцинації проти кору й правця. Тому для підвищення ефективності щеплень спочатку необхідно переконатися, що організм дитини вільний від збудників гельмінтозів. При ентеробіозі у дітей суттєво знижується рівень міді, цинку і магнію в крові. Це може негативно впливати на фізичний і психічний розвиток дітей, тож слід компенсувати ці втрати, вводячи в раціон дитини певні продукти, призначаючи препарати (або харчові добавки) для нормалізації вмісту цих елементів після лікування ентеробіозу [5].

Збудники аскаридозу – Ascaris lumbricoides, черви, що паразитують у тонкому кишечнику. Довжина дорослої особини сягає 25-30 см. Яйця аскарид потрапляють до організму через брудні руки, з немитими овочами та фруктами. У тонкому кишечнику яйця перетворюються на личинки. З током крові вони заносяться в печінку й легені, звідти – в бронхи і трахею. Потім вони заковтуються разом із мокротинням і знову потрапляють у кишечник, де розвиваються до дорослих особин. Тривалість життя аскариди в організмі людини становить кілька місяців [1].

Аскаридний алерген є найсильнішим з алергенів паразитарного походження. Спричинені ним алергічні реакції (у бронхах, шкірі, кон’юнктиві, ШКТ) бувають настільки вираженими, що іноді можуть становити загрозу для життя. Імунодепресивною дією аскарид зумовлене зниження ефективності вакцинації і ревакцинації проти кору, дифтерії, правця, поліовірусів.

Провідними механізмами патогенезу міграційної стадії аскаридозу є травмувальна дія личинок і сенсибілізація паразитарними антигенами.

У кишковій фазі аскаридозу важливим патогенетичним фактором є здатність аскарид до спіральних рухів уперед і проникнення до невеликих отворів (фатерів сосок, дренажні трубки тощо). Інвазія призводить до гіпертрофії м’язових шарів стінки кишки, зменшення глибини крипт, зміни хімічного складу вмісту кишок, порушення мотор­но-секреторної функції шлунка й кишечника. Аскариди виділяють інгібітори трипсину і хемотрипсину, внаслідок чого погіршуються процеси всмоктування харчових речовин, білків, жирів. При аскаридозі розвивається функціональна недостатність піридоксину, знижується рівень ретинолу й аскорбінової кислоти, зменшується толерантність до лактази. Часто симптомами кишкової фази аскаридозу є нудота, блювання, діарея, стомлюваність, запаморочення, поганий сон, біль у животі.

Для міграційної фази аскаридозу характерний підвищений рівень еозинофілів у периферичному руслі крові. У кишковій фазі аскаридозу ускладненнями можуть бути [5]:

• кишкова непрохідність, викликана клубком дорослих аскарид;
• перитоніт внаслідок перфорації кишкової стінки або проникнення аскарид у порожнину живота через операційний шов;
• механічна жовтяниця при міграції гельмінтів у загальну жовчну протоку;
• блокада протоки підшлункової залози;
• асфіксія, спричинена міграцією аскарид у верхні дихальні шляхи.

Цікаво, що частка городян серед зареєстрованих хворих на аскаридоз стійко становить близько 2/3, до 80% із них – діти віком до 14 років. Така ситуація пов’язана з масовим зараженням городян на дачних ділянках та із вживанням столової зелені та овочів, куплених на ринках і в магазинах [6].

Діагностування гельмінтозів

Діагностику гельмінтозів слід проводити на основі клініко-анамнестичних та лабораторних даних. Оцінка клінічної картини має здійснюватися з ураху­ванням того, що навіть тривале паразитування може не супроводжуватися вираженими проявами, які дадуть підстави запідозрити гельмінтоз. У гострий період клінічні прояви виражені більш чітко, а в період хронізації процесу можуть бути ледь помітними [10].

Кожному виду гельмінтозу притаманний свій набір клінічних проявів, проте під час діагностичного пошуку слід брати до уваги певні загальні синдроми, за яких можна запідозрити наявність в організмі гельмінтів [1, 3]:

• інтоксикаційний (слабкість, в’ялість, втомлюваність, зниження працездатності, апетиту, маси тіла, можливе підвищення температури тіла – не вище 38°С, схильність до частих застуд, тривожний сон, скрегіт зубами уві сні);
• інтестинальний (біль у животі, нудота, блювання, розлади шлунка – закреп або діарея; хронічні захворювання ШКТ із тривалим перебігом та рецидивні);
• анемічний (блідість шкірного покриву і слизових оболонок, сині кола під очима);
• шкірний (дерматит, кропив’янка, набряки);
• респіраторний (кашель, симптоми обструктивного бронхіту, транзиторні легеневі інфіль­трати);
• холестатичний (біль у правому підребер’ї, нудота, гіпербілірубінемія);
• гепатолієнальний;
• лімфаденопатичний;
• симптоми періанального й вагінального свербіння;
• гіпертензивний;
• гематологічний (еозинофілія, можлива лейкопенія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, значне підвищення рівня IgЕ).

Дитячим та сімейним лікарям слід бути особливо уважними й пильними при визначенні діагнозу у дітей, якщо у них спостерігаються часті розлади ШКТ, супроводжувані зазначеними вище симптомами. Окрім того, літературні дані щодо вивчення впливу глистяних інвазій свідчать про синергізм між механізмами, що призводять до порушень функціонування органів травлення та імунної системи і спричиняють розвиток дерматозів (табл. 1). Тож якщо хронічна дисфункція органів ШКТ супроводжується розладами з боку шкіри та погіршенням показників імунітету, необхідно провести тестування з метою виявлення зараження гельмінтами.

Характерними проявами ентеробіозу є:

• періанальний свербіж (як правило, в перші години нічного сну), який призводить до пошкодження шкіри внаслідок розчухування, періанальних тріщин, екземи, мокнучого дерматиту;
• диспептичні прояви різної вираженості, невротичні реакції [11];
• можливі ускладнення у вигляді вульвовагініту, інфекцій сечовивідних шляхів (особливо у дівчаток і жінок), алергічних проявів тощо [10].

Для аскаридозу характерними особливостями є:

• у міграційній фазі: токсико-алергійні симптоми – підвищення температури тіла, кашель, бронхообструктивний синдром різного ступеня вираженості, шкірний висип;
• у кишковій фазі:
  • переважають диспептичні розлади;
  • можливі ускладнення, зумовлені міграцією дорослих гельмінтів: гострий апендицит; механічна жовтяниця; гострий холецистит; холангіогепатит; гострий панкреатит; обтураційна або спастична непрохідність кишечника тощо.

Оскільки клінічні прояви гельмінтозів багато в чому є неспецифічними і можуть «маскуватися» під різні інфекційні та неінфекційні захворювання, для встановлення правильного діагнозу надзвичайно важливим є ретельно зібраний анамнез. Найважливіші питання, які слід з’ясувати під час збирання анамнезу, та показання для обстеження на наявність гельмінтів наведено в таблиці 2.

Останнім часом посилився інтерес до ролі гельмінтів в етіології багатьох захворювань, оскільки накопичені різноманітні клінічні та експериментальні матеріали свідчать, що гельмінти викликають ураження не тільки тих органів, у яких вони безпосередньо паразитують. Може страждати весь організм, особливо органи ШКТ і центральної нервової системи.

Підходи до лікування при гельмінтозах

Лікування пацієнтів із гельмінтозами має бути комплексним, передбачати не тільки знищення паразитів, але й усунення наслідків їхньої життєдіяльності (анемія, алергічні прояви тощо). Дегельмінтизацію бажано проводити у три етапи, використовуючи ентеросорбенти, антигістамінні та антигельмінтні препарати. Обираючи антигельмінтний препарат, перевагу слід надавати такому, який має високу ефективність і разом із тим високий профіль безпеки.

Останніми десятиліттями в практику були введені високоактивні й малотоксичні протигельмінтні препарати: левамізол, мебендазол, альбендазол, івермектин, празиквантел, пірантел та інші. Серед них найширший спектр дії притаманний альбендазолу. Його відмінними рисами є також висока ефективність і низька токсичність (табл. 3).

Альбендазол ефективний при лікуванні більшості кишкових нематодозів, а також личинкових форм цестодозів. Він діє на кишкові та тканинні форми паразитів, проявляє активність на всіх стадіях розвитку гельмінтів – яйця, цисти, личинки, доросла форма. Альбендазол також активний по відношенню до патогенних найпростіших. Його системна дія зумовлена активним метаболітом – сульфоксидом альбендазолу, який пригнічує полімеризацію білка тубуліну в клітинах гельмінта. Це зумовлює ряд ефектів, що призводять до загибелі паразита [2]:

• порушення будови мікротубулярного апарату клітин, результатом чого є пошкодження цито­скелета;
• руйнування зв’язків між органелами і мембраною;
• порушення транспортних процесів всередині клітини та процесів утилізації глюкози;
• інгібування фумаратгідратази з подальшим блокуванням циклу Кребса та синтезу АТФ у мітохондріях.

Застосування пірантелу й мебендазолу часто супроводжується посиленням гіперемії в типових локалізаціях, розвитком розлитої гіперемії за типом токсикодермії, кропив’янки, набряку Квінке. Відомі клінічні випадки, коли лікування пірантелом було неефективним при стійких формах ентеробіозу [13]. Негативні ефекти антигельмінтної терапії можуть також бути зумовлені імуномодулювальними властивостями деяких препаратів, наприклад левамізолу і тіабендазолу. Описано дозозалежний ефект таких препаратів, які в одних випадках можуть діяти як імуностимулятори, а в інших – як імунодепресанти.

Що ж до альбендазолу, то він позбавлений таких недоліків і нині вважається антигельмінтним препаратом найбільш широкого спектра дії з високим профілем безпеки, рекомендованим Всесвітньою організацією охорони здоров’я для контролю над захворюваністю на гельмінтози [6].

Зручною формою для лікування гельмінтозів є жувальні таблетки Ангельмекс виробництва ТОВ «Агрофарм». Кожна таблетка містить 400 мг альбендазолу, по три таблетки в блістері, один блістер в упаковці.

Показаннями до застосування препарату для короткотривалого лікування малими дозами є широкий спектр гельмін­тозів:

• кишкові форми гельмінтозів (ентеро­біоз, аскаридоз, анкілостомідоз, некатороз, лямбліоз у дітей тощо)
• шкірний синдром Larva migrans.