Фармаконагляд у закладах охорони здоров’я Тернопільської області у 2017 році

Сучасні лікарські засоби (ЛЗ) мають багатогранну активність, що дає змогу успішно використовувати їх для лікування численних захворювань, але водночас може стати причиною розвитку різних за проявом і ступенем тяжкості побічних реакцій (ПР) та ускладнень. Лікар, який призначає ЛЗ, повинен знати не лише їх корисні властивості при тому чи іншому патологічному процесі, але й спектр можливих ПР. Оскільки інформація про ПР ЛЗ висвітлюється в інструкціях до їх застосування, перед кожним призначенням ЛЗ лікареві необхідно перевіряти їхню безпечність у конкретного пацієнта з метою вчасного запобігання негативним ефектам фармакотерапії. Разом із тим, фармаконагляд (процес, пов’язаний із виявленням, збиранням, оцінкою, вивченням та запобіганням виникненню побічних реакцій, несприятливих подій після імунізації (НППІ)/туберкулінодіагностики та будь-яких інших питань, пов’язаних із безпекою та ефективністю застосування ЛЗ, вакцин, туберкуліну) [1, 2] покликаний виявляти не лише добре відомі ПР ЛЗ (передбачувані ПР), але й непередбачувані ПР ЛЗ (ті, які не зареєстровані під час доклінічного вивчення або клінічного випробування ЛЗ). Важливим аспектом фармаконагляду також є реєстрація випадків відсутності ефективності (ВЕ) ЛЗ. При цьому, якщо у Державний експертний центр (ДЕЦ) МОЗ України надходить інформація про непередбачувану ПР або зростання частоти якоїсь відомої ПР чи ВЕ певної серії препарату, це є підставою для глибокого аналізу причини такої ситуації, що надалі може призвести до призупинення реалізації та застосування відповідної серії ЛЗ аж до моменту отримання результатів проведеного контролю його якості, за необхідності – до внесення виявленої інформації про ПР ЛЗ в інструкцію до його застосування, у найсерйозніших випадках – до заборони застосування цього ЛЗ в Україні.

Існує багато об’єктивних та суб’єктивних чинників, які збільшують ризик ПР ЛЗ, не останнє місце серед яких посідають самолікування і  поліпрагмазія. Проте навіть раціональний, виважений підхід до призначення ЛЗ з урахуванням усіх проя­вів їх активності не дає змоги запобігти появі різноманітних негативних ПР. Існує точка зору, що остаточний висновок про ефективність та безпечність ЛЗ можна зробити після 10-15 ро­ків його широкого клінічного застосування. Остан­німи роками навіть ставиться питання, а чи варто проводити високовартісні мультицентрові рандомізовані плацебо-контрольовані випробування ЛЗ, які вважаються «золотим стандартом» отримання такої інформації. Адже не менш об’єктивні дані про ефективність та безпечність ЛЗ можна отримати за допомогою фармаконагляду. Звичайно, за умови, що всі зацікавлені особи цього процесу (лікарі, провізори, фельдшери, медсестри, фармацевти, пацієнти, виробники) проявлятимуть належну активність.

Із 2017 року подача інформації про ПР/ВЕ ЛЗ та НППІ до Департаменту фармаконагляду ДЕЦ здійснюється online через автоматизовану інформаційну систему фармаконагляду (АІСФ), що значно спрощує оформлення таких повідомлень. У першому кварталі 2018 року 95,8% повідомлень про ПР/ВЕ ЛЗ чи НППІ із закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) Тернопільської області до Департаменту фармаконагляду ДЕЦ надійшло через АІСФ.

Аналіз результатів моніторингу ПР ЛЗ та НППІ у ЗОЗ Тернопільської області показує, що за 12 місяців 2017 року було зареєстровано 466 випадків. Серед них найбільша кількість ПР (23,4%) спостерігалася при призначенні антибактеріальних препаратів (АБ), що можна пояснити не лише їх фармакодинамічними властивостями, але й частотою їх застосування, в тому числі без обґрунтованих на те показань. Неможливо замовчувати той факт, що незважаючи на те, що всі антибактеріальні препарати належать до рецептурної групи ЛЗ, в українських аптеках можна вільно придбати найновіші та найпотужніші АБ. Це є важливим підґрунтям для застосування їх із метою самолікування і, відповідно, до розвитку тяжких ПР та до подальшого стрімкого прогресування резистентності мікроорганізмів до АБ. При порівнянні частоти виникнення ПР АБ у ЗОЗ Тернопільської області і загалом в Україні з’ясувалося, що цей показник був у 2,8 рази нижчим на Тернопільщині. Хотілося б сподіватися, що ця розбіжність зумовлена меншою частотою застосування АБ.

Серед ПР АБ на 1-му місці за частотою були алергічні прояви – 65,1%. Насторожує те, що, у порівнянні з минулими роками, зросла кількість тяжких алергічних реакцій при призначенні АБ: анафілак­тичного шоку – 4,6%, розгорнутої картини ангіоневротичного набряку – 1,8% та окремих його проявів у вигляді набряку губ, повік, вух, шкіри обличчя, слизових, відчуття затерпання у горлі – 10,1%. Задишка, зниження артеріального тиску спостерігалися у 5,5% випадків. Найчастішими були шкірні прояви алергії (46,8%): папульозна висипка – 11,9%, плямисто-еритематозна – 13,8%, кропив’янка – 21,1%, які у 22,9% випадків супроводжувалися свербінням.

На 2-му місці за частотою серед ПР АБ були порушення з боку шлунково-кишкового тракту, що здебільшого спостерігалися при їх застосуванні всередину: нудота – 12,8%, блювання – 5,5%, діарея – 5,5%, анорексія – 3,7%, біль у животі – 4,6%. Необхідно завжди дуже уважно ставитися до найменших розладів функції шлунково-кишкового тракту при застосуванні антибіотиків, які здебільшого є проявами дисбактеріозу, оскільки суперінфекція завжди, а особливо у наш час зменшення чутливості мікроорганізмів до АБ (також зростання частоти псевдомембранозного коліту, спричиненого таким агресивним збудником, як Clostridium difficile), є загрозливим ускладненням, яке за своїми негативними наслідками може переважати інфекційний процес, із приводу якого призначали АБ.

ПР із боку ЦНС та органів чуття зареєстровані у 7,3% випадків ПР АБ (ця група ПР у переважній більшості спостерігалася при тривалому використанні АБ для лікування туберкульозу). Шум, дзвін у вухах та зниження слуху виникали у 3,7% випадків призначення АБ, запаморочення, порушення сну, настрою, депресія, головний біль, парестезії – у 7,3%. Біль у суглобах, по ходу сухожилків, обмеження рухів у суглобах спостерігалися у 4 випадках застосування фторхінолонів. При призначенні циклосерину у 2 випадках спостерігалися апное, судоми, втрата свідомості. Ознаки ураження нирок зареєстровано у 2 пацієнтів.

У 31,2% випадків ПР АБ виникали при застосуванні цефалоспоринів, 26,6% – фторхінолонів, 8,3% – аміноглікозидів, 8,3% – амінопеніцилінів (зокрема комбінованих з інгібіторами β-лактамаз), 5,5% – макролідів. Переважання частоти алергічних реакцій, у тому числі тяжких, свідчить про необхідність ретельного збирання анамнезу перед призначенням АБ.

На жаль, не зареєстровано повідомлень про ВЕ АБ. Разом із тим, така інформація дає змогу оцінити рівень резистентності мікроорганізмів до цих засобів не лише у конкретному ЗОЗ, але й в Україні загалом. Дуже важливим на етапі прий­няття рішення про призначення АБ є володіння об’єктивною інформацією не тільки про їх ПР, але, насамперед, про чутливість збудників, які спричинили інфекційний процес, до конкретної групи АБ. Відомості з цього питання, які наведені в інструкції до застосування АБ на момент впровадження останніх у клінічну практику, сьогодні часто не відповідають реальній картині внаслідок зростання резистентності мікроорганізмів. Тому вирішальним у наш час при виборі АБ у конкретного пацієнта є мікробіологічне визначення чутливості збудників до АБ.

Серед інших груп ліків ПР розподілилися таким чином: 16,1% – нейрометаболічні церебропротектори та ліки, які використовують при психічних захворюваннях (значна частота ПР цієї групи ЛЗ насамперед пов’язана з високою активністю лікарів Тернопільської обласної психоневрологічної лікарні у сфері фармаконагляду), 11,2% – засоби для лікування серцево-судинних хвороб, 9,2% – анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати. По 1-3% ПР викликали засоби для лікування хвороб дихальної системи, травної системи, цукрового діабету, місцеві анестетики амідної групи, антиретровірусні препарати, вітаміни, спазмолітики, препарати амінокислот, протиалергічні (Н₁-гістаміноблокатори) тощо. Інформація про те, що антигістамінні препарати також можуть бути причиною алергічних реакцій, повинна викликати особливу настороженість у лікарів та їх пацієнтів, оскільки застосування ЛЗ цієї групи буде неухиль­но збільшуватися у зв’язку із загальносвітовою тенденцією до зростання рівня сенсибілізації людей до різноманітних чинників, у тому числі до ЛЗ.

Серед ПР інших груп ЛЗ значну частку становили алергічні реакції – 13,3% (із них у 70,9% випадків – шкірні прояви у вигляді висипки різного типу, свербежу). При застосуванні двох препаратів – диклофенаку натрію для парентерального введення та комбінованого вітамінного засобу (вітаміни групи В, лідокаїн) – розвинувся анафілактичний шок. Зниження артеріального тиску (АТ), аж до розвитку колапсу, зареєстровано у 4,1% випадків, тахікардія виникала у 7,7% пацієнтів, підвищення АТ – у 3,9%, загальна слабкість – у 5,6%, тремор – у 3,6%, відчуття жару, почервоніння шкіри – у 9,7%, запаморочення і головний біль – у  10,9%. Порушення сну, неспокій, відчуття страху, тривоги спостерігалися у 4,9% випадків ПР. Порушення з боку дихальної системи (дискомфорт у грудній клітці, задишка, кашель) виявлені у 7,5% випадків. Значна частина ПР ЛЗ стосувалася органів шлунково-кишкового тракту (27,5%): нудота – 14,4%, блювання – 4,9%, діарея – 2,6%, біль в епігастрії – 3,6% тощо. Шлункова кровотеча зареєстрована у 2 випадках: внаслідок застосування непрямого антикоагулянту та нестероїдного протизапального засобу.

НППІ (у вигляді болю, почервоніння, інфільтрату у місці введення, підвищення температури тіла) при застосуванні вакцини для профілактики правця, дифтерії та кашлюку становили 9,4% усіх ПР. Виявлені НППІ були передбачуваними, тобто їх прояви і терміни виникнення є типовими для вакцини цього типу, що відображено у відповідних нормативних документах [2].

Терміни надання інформації до Департаменту фармаконагляду ДЕЦ про ПР/ВЕ ЛЗ та НППІ [2]:

• у випадку розвитку несерйозної побічної реакції/НППІ при застосуванні лікарського засобу – протягом 90 днів;
• у випадку розвитку серйозної побічної реакції/НППІ при застосуванні лікарського засобу – протягом 15 днів;
• у випадку розвитку відсутності ефективності при застосуванні лікарського засобу – протягом 48 годин;
• у випадку розвитку побічної реакції лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутності ефективності лікарського засобу, та/або несприятливої події після імунізації/туберкулінодіагностики, що призвели до смерті пацієнта, – протягом 48 годин.

Висновки

1. Виявлення побічних реакцій (відсутності ефективності) при застосуванні лікарських засобів та несприятливих подій після імунізації є важливою складовою функціональних обов’язків працівників із медичною/фармацевтичною освітою.

2. Потребує впорядкування відпуск з аптек і раціоналізація застосування антибактеріальних препаратів.

3. У зв’язку зі зростанням частоти алергічних проявів, у тому числі тяжких, при застосуванні лікарських засобів лікарям необхідно проявляти особливу уважність під час фармакотерапії, а для запобігання їм – ретельно збирати анамнез.

4. При проведенні фармаконагляду всім учасникам цього процесу необхідно дотримуватися термінів надання інформації про побічні реакції / відсутність ефективності лікарських засобів та несприятливих подій після імунізації, які визначені Наказом МОЗ, та здійснювати це через АІСФ.

Список літератури

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 2006 року № 898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування», зареєстрований у Міністерстві юстиції України 29 січня 2007 року за № 73/13340.

2. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 26 вересня 2016 року № 996 «Про внесення змін до деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований у Міністерстві юстиції України 19 грудня 2016 року за № 1649/29779.