Коментар доктора медичних наук, професора кафедри отоларингологїї та дитячої отоларингології ХМАПО Т.В. Почуєвої


Т.В. Почуєва

Т.В. Почуєва

Однією з частих причин порушення загального стану людини стає поява болю в горлі, що різко знижує якість життя в будь-якому віці. Відбувається це внаслідок розвиненої чутливої іннервації глотки: зверху – гілкою трійчастого, в середньому відділі – язикоглоткового і знизу – верхнього гортан­ного із системи блукаючого нерва. Причому особливістю саме глотки є негай­на поява больового синдрому навіть при незначних ознаках запалення.

Клінічно при орофарингоскопії в перші дні захворювання виявляються гіперемія та інфільтрація слизової оболонки глотки і мигдаликів, що може бути проявами початку як гострого фарингіту, гострого тонзиліту (ангіни), так і великої кількості інфекцій (адено-, ротавірусної інфекції, мононуклеозу, кору, скарла­тини тощо).

Для того, щоб визначитися з характером запалення, потрібен час. Тому запропонована в керівництві NICE тактика активного спостереження протягом 2-3, а іноді і 4-5 діб, виправдана при перебігу на фоні проведення, як зазначено, симптоматичної терапії (нестероїдні протизапальні засоби, місцеві зне­болювальні і антисептичні препарати, регулювання водного питного ба­лан­су при можливості ковтання). Не досить зрозуміло, чому нестероїдні протизапальні засоби відносять до симптоматичної терапії, а не до патогенетичної, бо вони не тільки знеболюють, а і зменшують запалення. Місцеві знеболювальні препарати однозначно показані, оскільки покращують якість життя в цей період, а спосіб їх введення (розсмоктування, інгаляції чи полоскання) може вибиратися пацієнтом самостійно, що часто залежить від ступеня проявів глот­­кового рефлексу.

Поява нових алгоритмів тактики лікарів при звертанні пацієнтів з гострими захворюваннями верхніх дихальних шляхів, безумовно, виправданий у зв’язку з тим, що зростання резистентності до антибіотиків набирає все більшої швидкості, а їх застосування останніми десятиріччями було досить часто безконтрольним і не завжди виправданим. Серед цих патологічних ста­нів особлива увага приділяється запаленню в лімфо-глотковому кільці Вальдеєра – Пирогова, а серед них – в піднебінних мигдаликах, які не тільки стають першим бар’єром на шляху проникнення інфекції в організм людини, а і суттєво впливають на формування місцевого і загального імунітету. Натепер встановлено основні найчастіші збудники інфекцій верхніх дихальних шляхів (віруси, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), які не тільки викликають гостре запалення, а і в своїх комбінаціях при неадекватно проведеному лікуванні зумовлюють виникнення ускладнень, рецидивування і хронізацію процесів. На мій погляд, не досить чітко визначені критерії призначення антибіотиків при морфологічних змінах на піднебінних мигдаликах, на чому і хочу зупинитися.

Багаторічним досвідом доведено, що при катаральному запаленні в них присутня лейкоцитарна інфільтрація тканин і ще не зачіпаються імунні структури. Тому тактика спостереження виправдана, а необхідність приз­на­чення системних антибіотиків в цьому випадку може виникнути за наяв­ності гнійно-запальної патології як в поруч розташованих органах (носова порожнина, носо- чи гортаноглотка, середнє вухо, регіонарні лімфовузли), так і у інших відділах верхніх дихальних шляхів (трахея, бронхи, легені). Також дискутабельним і потребуючим досить пильного спостереження в цьому випадку стає нагляд за пацієнтами з наявністю імуно­дефі­цитних станів різного роду, на фоні яких гнійні ускладнення виникають непередбачувано.

Інша річ, коли мова йде про лакунарну або фолікулярну ангіну, де визначається лім­фо-гістіоцитарна інфільтрація тканин з порушенням цілісності епітелію, загоєнням фолікулів, тобто зачіпається імунна система. У цьому випадку обов’язково необхідна системна антибактеріальна терапія і не тільки відповідними дозами, а й у відповідній тривалості застосування для повної ерадикації збудника. Також не вказано, що про значущі ускладнення свідчить такий симптом, як тризм, який є рефлекторною реакцією жувальних м’язів на гостре глибоке запалення в глотці. Не звернуто увагу лікарів і на такий симп­том, як ірадиація больового глоткового синдрому у вухо, що свідчить зазвичай про розповсюдження запального процесу в паратонзилярний чи парафарингеальний простір. Останній дуже небезпечний в плані виникнення флегмони шиї або медіастеніту, оскільки він не має анатомічних утворень для обмеження розповсюдження запалення. Тому в цих випадках, особливо коли утруднене ковтання, потрібне негайне призначення антибактеріальної терапії у складі інфузійної.

Щодо антибактеріальних препаратів, які пропонуються протоколом, розглядається феноксиметил пеніцилін. Його аналогом в Україні є амоксицилін та більш підсилений – амоксицилін з клавулановою кислотою, які належать до похідних препаратів пеніцилінового ряду. Оскільки клавуланова кислота пригнічує β-лактамази, які зазвичай інактивують амоксицилін, то комбінація амоксициліну та клавуланової кислоти є ефективною щодо багатьох продукуючих β-лактамази мікроорганізмів, стійких до амоксициліну. Комбінація активна як in vitro, так і у разі клінічних інфекцій відносно непродукуючих і продукуючих пеніциліназу грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів:

• грампозитивні аероби: чутливі до пеніциліну штами S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, чутливі до метициліну штами Staphylococcus aureus та ін.;
• грампозитивні анаероби: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. та ін.;
• грамнегативні аероби: H. influenzae, M. catarrhalis, Escherichia coli та ін.;
• грамнегативні анаероби: Bacteroides spp., Fusobacterium spp.

Як і в наших вітчизняних протоколах, вони стають препаратами першого вибору і в дітей, і в дорослих у відповідних дозах.

Макроліди (еритроміцин, кларитроміцин) представлені як препарати альтернативного вибору у разі непереносимості або алергії на перші. Варто пам’ятати, що вірус Епштейна – Барр активує розмноження уражених ним клітин, тоді як інші віруси герпесу викликають їх загибель. Також він виділяє гаптен – білок, який при зв’язуванні з пеніцилінами дає імунокомплексний висип. Тому за неможливості виклю­чити діагноз моноцитарної ангіни не слід «стартувати» з препаратів пеніцилінового ряду.

І на завершення хочу зауважити, що постановка діагнозу за критеріями шкальної оцінки стану пацієнта застосовується в багатьох галузях медицини і, сподіваюсь, при її повноцінному сприйнятті і опануванні в практичній діяль­ності. Лікарям буде не тільки легше встановлювати показання до застосування антибактеріальної терапії, а й обґрунтовувати їх призначення для оцінюючих органів (юристів, страхових компаній тощо).