Гіполіпідемічна терапія для первинної і вторинної профілактики ішемічного інсульту: роль сімейного лікаря

Цереброваскулярні захворювання є одними із найбільш поширених неінфекційних хвороб і найчастіших захворювань нервової системи. Щороку у світі реєструють понад 15 млн інсультів, майже половина інсультів і третина смертей від них спостерігається у осіб віком до 70-75 років. Інсульт є другою за частотою причиною смерті в усьому світі.

Україна, на жаль, посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворюваності на цереброваскулярну патологію та смертності від інсульту. Згідно з офіційними даними, щороку реєструються 100-110 тис. інсультів (більше третини з них – у людей працездатного віку), 30-40% пацієнтів із інсультом помирають упродовж перших 30 днів і до 50% – упродовж одного року від початку захворювання. Серед хворих, що вижили, лише близько 10% повертаються до повноцінного життя. Інсульт є провідною причиною інвалідності серед людей старшої вікової групи. В середньому, у 60% пацієнтів, які перенесли інсульт, спостерігаються стійкі неврологічні порушення, що перешкоджають їхній повсякденній життєдіяльності. Так, інсульти часто призводять до порушень рухів та здатності до пересування, високого ризику падінь та переломів, зорових та мовних розладів, дисфункції тазових органів, порушень ковтання та аліментарної недостатності, емоційних (депресія) та когнітивних (до ступеня деменції) розладів.

Така невтішна ситуація лягає великим тягарем на системи охорони здоров’я, соціального забезпечення, економіку та все суспільство. Тому інсульт є однією з найгостріших медико-соціальних проб­лем, у вирішенні якої необхідні об’єднання зусиль різних медичних спеціалістів, вивчення світового досвіду щодо боротьби з інсультом та впровадження в практику чітких кроків, метою яких є зменшення захворюваності на інсульт та частоти його негативних наслідків. Надзвичайно важливою у цьому процесі є роль сімейного лікаря, який може вчасно виявити перші загрози для пацієнта та вжити заходів щодо запобігання як первинному виникненню інсульту, так і його повторних епізодів.

Ішемічний інсульт і статини: останні дані

У 1996 році Каролінський дослідницький центр започаткував регулярне проведення конференції, присвяченої проблемі інсульту, а з 2014 року до її проведення долучилася Європейська організація з питань інсульту. Завданнями цього заходу – Конференції з оновлення даних щодо інсульту (European Stroke Organisation (ESO)-Karolinska Stroke Update Conference) – є обговорення нових даних у царині інсульту та підходів до їх впровадження у клінічну практику, розробка й обговорення нових рекомендацій.

Наприкінці минулого року відбулася чергова конференція, на якій серед низки різних питань проводилися дискусії щодо застосування статинів для первинної і вторинної профілактики інсульту. Нижче наведені найпоширеніші в клінічній практиці питання та відповіді на них у вигляді рекомендаційних положень. У дужках наведені рівні доказовості: А – сильні докази із рандомізованих контрольованих досліджень і статистичних оглядів (щонайменше одне рандомізоване контро­льоване дослідження плюс один статистичний огляд); В – докази із рандомізованих контрольованих досліджень і статистичних оглядів (одне рандомізоване контрольоване дослідження або один статистичний огляд); С – належних доказів із рандомізованих контрольованих досліджень немає, рекомендації базуються на результатах невеликих рандомізованих і/або нерандомізованих контро­льованих досліджень.

Чи слід застосовувати агресивну гіполіпідемічну терапію для вторинної профілактики інсульту?

Рекомендовано використовувати статини як складову стандартного профілактичного лікування після перенесеного ішемічного інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА). Користь від лікування спостерігалася при застосуванні як аторвастатину в дозі 80 мг, так і симвастатину в дозі 40 мг (А). Використання статинів у вторинній профілактиці ішемічного інсульту внаслідок менш частої неатеросклеротичної етіології (диссекція артерій, відкрите овальне вікно) потребує подальших досліджень.

Чи слід застосовувати гіполіпідемічну терапію під час гострої фази інсульту?

Результатів рандомізованих контрольованих досліджень, які б свідчили на підтримку використання статинів у гострій фазі інсульту (перші 2 тижні), немає. Проте в обсерваційних дослідженнях не було показано збільшення частоти симптоматичного геморагічного інсульту у пацієнтів, які попередньо лікувалися статинами або які отримували статини протягом 3 днів після інсульту. Тому рекомендовано розпочати лікування статинами перед виписуванням із лікарні після гострого ішемічного інсульту або принаймні впродовж періоду спостереження (С).

Чи слід використовувати статини після геморагічного інсульту?

Статини слід застосовувати з обережністю у пацієнтів зі спонтанним внутрішньомозковим крововиливом в анамнезі (С). Також необхідно розглянути доцільність уникання високих доз статинів у пацієнтів із геморагічним інсультом (А). У підгрупі пацієнтів із лобарним крововиливом, пов’язаним із церебральною амілоїдною ангіо­патією, статини, можливо, слід призначати за особливими показаннями (С).

Чи слід застосовувати інгібітори PCSK9 у пацієнтів із дисліпідемією та наявністю в анамнезі ішемічного інсульту чи ТІА?

Доцільність інгібіторів пропротеїнової конвертази субтилін-кексинового типу 9 (PCSK9) слід розглянути у пацієнтів із наявністю в анамнезі ішемічного інсульту чи ТІА, у яких є один із таких факторів:

• підвищення холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), незважаючи на агресивну гіполіпідемічну терапію (яка визначається як аторвастатин у дозі 40/80 мг (або розувастатин у дозі 20/40 мг) плюс езетиміб у дозі 10 мг);
• наявність ускладнень, пов’язаних із вживанням статинів (наприклад, міопатія, рабдоміоліз, інші ідіосинкратичні побічні ефекти) (В).

Чи слід застосовувати гіполіпідемічну терапію в межах первинної профілактики?

Гіполіпідемічну терапію у комбінації із заходами щодо способу життя рекомендовано для первинної профілактики у пацієнтів із високим ризиком серцево-судинних подій у найближчі 10 років (А). Вибір препарату, інтенсивність лікування й цілі терапії слід визначати з урахуванням характеристик пацієнта (А).

Вплив на ліпідний профіль як стратегія первинної і вторинної профілактики ішемічного інсульту: алгоритм дій сімейного лікаря

Як свідчать наведені вище доказові дані, статини слід призначати після перенесеного ішемічного інсульту або ТІА та у разі, якщо пацієнт має високий кардіоваскулярний ризик.

Відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу з надання медичної допомоги при інсульті МОЗ України, первинна та вторинна профілактика інсульту розглядається з позицій загальної профілактики артеріальної гіпертензії і полягає у виявленні й корегуванні доведених факторів ризику. Згідно з цим протоколом, необхідно рекомендувати усім пацієнтам дотримуватися засад здорового харчування, за потреби – провести корекцію способу життя для підтримання нормальних показників ліпідного профілю.

Лікування статинами рекомендується пацієнтам:

• із гострим інсультом, які отримували ці препарати до судинної події;
• із атеротромботичним ішемічним інсультом для зниження ризику розвитку повторних судинних подій;
• із ішемічним інсультом або ТІА та підвищеним рівнем холестерину.

Доцільність про призначення статинів необхідно розглянути у пацієнтів, які мають високий та дуже високий серцево-судинний ризик та порушення обміну холестерину, немедикаментозне лікування якого не є ефективним.

При веденні пацієнтів після ішемічного інсульту рекомендується дотримуватися таких цільових показників ліпідного профілю:

• пацієнти, яким рекомендовано дотримуватися засад здорового харчування чи за потреби провести корекцію способу життя: загальний холестерин (ЗХС) < 5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ < 3,0 ммоль/л.
• пацієнти із групи високого та дуже високого ризику: ЗХС < 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.
• пацієнти з ішемічним інсультом, у яких виявлена ішемічна хвороба серця: ХС ЛПНЩ < 2,7 ммоль/л.
• пацієнти з ішемічним інсультом, у яких виявлена комбінація кількох факторів ризику (наприклад, ішемічна хвороба серця і цукровий діабет): ХС ЛПНЩ < 1,8 ммоль/л.

Отже, для здійснення первинної та вторинної профілактики ішемічного інсульту за допомогою впливу на ліпідний профіль сімейний лікар має дотримуватися такого загального алгоритму:

• призначити вимірювання вмісту ліпідів натще;
• оцінити показники ліпідів і загальний серцево-судинний ризик;
• за потреби призначити статини,
• проводити повторні вимірювання рівня ліпідів:
  • для моніторингу показників ліпідів із метою раннього виявлення дисліпідемії;
  • для оцінки ефективності терапії у пацієнтів, яким призначено гіполіпідемічні препарати, заходи для корекції способу життя тощо.

Огляд підготовано за матеріалами:

1. Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація). Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.08.2012 р. № 602.

2. Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.08.2012 р. № 602.

3. Ahmed N., Steiner T., Caso V., Wahlgren N., for the ESO-KSU session participants. Recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm, 13-15 November 2016. European Stroke Journal, March 15, 2017.