Парадокси терапії біологічно активними, або дієтичними, добавками

Біологічно активні добавки (БАДи), або дієтичні добавки (dietary supplements), – популярні засоби лікування, переважно самолікування, які формально не є медикаментами і використання яких набуло надзвичайного поширення у світі. Для порівняння, дієтичні добавки щоденно використовують 90% мешканців Японії, 80% – США, 60% – Німеччини і Франції і лише 3% – Росії. Населення Японії почало використовувати дієтичні добавки більше 50 років тому, США – 20 років тому. Широкому використанню їх у США слугувало прийняття в 1994 році Конгресом документа про дієтичні добавки.

У США в 1980-і роки дієтичні добавки у вигляді вітамінів, мінералів та інших компонентів споживали 36% чоловіків і 48% жінок. Ця тенденція простежувалася й надалі завдяки дії документа «Оздоровчий і просвітницький акт про дієтичні добавки 1994 р.», який визначає політику щодо цих засобів і сьогодні. Усі дієтичні добавки вважаються безпечними, доки Управління з контролю за харчовими продуктами й лікарськими засобами (Food and Drug Administration – FDA) не визнає небезпеку за час їх інтенсивного споживання населенням. Поверхова оцінка безпечності дієтичних добавок призвела до того, що кількість їхніх найменувань протягом останніх 15 років збільшилася з 4000 до 55 000, а об’єм щорічних продажів – до 32 млрд доларів [5, 10].

В Україні БАДи використовуються близько 10 років. Їх споживання регламентується законом «Про якість і безпечність харчових продуктів і продовольчої сировини» № 191-ІV від 24.10.2002 р. Продаж БАДів здійснюється як через аптечну мережу, так і через численні інтернет-магазини з сайтами: ActiveBad, Properdiet.ru, www.missfit.ru, BeautyWay.ru, biofile.ru тощо. Цікавою є  картина споживання БАДів населенням України останніми роками. Так, за першу половину 2014 р. було закуплено 23,6 млн упаковок БАДів на суму 630 млн грн, що на 11,2% більше, ніж у попередньому році (у 2013 р. зростання становило всього 2,9%). Причиною цього вважають меншу на той час середню вартість упаковки БАДів – 26,6 грн (середня вартість упаковки медикаменту – 28,6 грн) і «західну моду» на профілактику захворювань та здоровий стиль життя («Деловая столица», 12.08.2014  р.). У перевагах БАДів над ліками населення переконане через відомості про побічну дію перших лише в 2% випадках проти 25% у других («Світ здоров’я. Фітоаптека». 22.11.2012  р.). Сьогодні, очевидно, масштаб закупівлі БАДів через високу інфляцію в країні суттєво змінився.

Поняття «біологічно активні, або дієтичні, добавки» з’явилося у другій половині ХХ століття завдяки розвитку знань про харчування і дію окремих харчових речовин на організм людини. Нашому організмові потрібно близько 600 різних корисних речовин, із яких 40% він може синтезувати самостійно, а решта має надходити з їжею, але може й не надходити з різних причин. Термін «дієтичні добавки» (від англ. nutraceuticals) було запропоновано доктором Стівеном де Фелісом (Stephen L. DeFelice) – засновником і  головою Фонду інновацій у медицині (Foundation for Innovation in Medicine, FIM) у 1989 р. для опису продуктів харчування і фармацевтичних виробництв. Форми випуску таких продуктів – найрізноманітніші: порошки, таблетки, капсули, сиропи, екстракти, напої, концентрати; вони виготовлені з рослинної, тваринної та мінеральної сировини хімічним або біотехнологічним способом.

Виділяють три групи БАДів: нутрицевтики, парафармацевтики та еубіотики. Своєю чергою, нутрицевтики за призначенням поділяють на:

• нутрицевтики для функціонального харчування (індивідуальне, лікувальне);
• нутрицевтики, що використовуються для попов­нення дефіциту незамінних харчових речовин;
• нутрицевтики, дія яких спрямована на зміну обміну речовин, пов’язаних із виведенням ксено­біотиків.

Парафармацевтики – це БАДи, які використовують для регуляції у фізіологічних межах функціо­нальної активності органів і систем. Вони містять біологічно активні речовини (вітаміни, амінокислоти, мікроелементи тощо), компоненти лікарських рослин, продукти бджільництва, екстракти з органів і тканин тварин, риб’ячий жир та інше. Ці  продукти близькі до лікарських засобів.

Парафармацевтики поділяються на підгрупи за вмістом продуктів:

• рослинного походження;
• тваринного походження;
• бджільництва;
• синтетичних.

Еубіотики – бактеріальні препарати, що регулюють мікрофлору кишечника, піхви, ротової порожнини. Вони виробляються на спеціальних виробництвах мікробіологічної промисловості.

Відповідно до Закону України «Про якість і безпечність харчових продуктів і продовольчої сировини», біологічно активні добавки мають нову систематику (класифікацію):

• дієтична добавка;
• функціональний харчовий продукт;
• харчовий продукт для спеціального дієтичного використання.

Вказані продукти за цим законом підлягають експертизі, яка включає доклінічні та клінічні дослідження ефективності БАДів. Наявність висновку про ефективність підтверджує показання до застосування БАДів у вигляді інструкцій.

Принципи оцінки безпечності БАДів регламентують і міжнародні документи: «Принципи оцінки безпечності харчових добавок та контамінантів у продуктах» Всесвітньої організації охорони здоров’я та «Директива 2002/46/ЄС Європейського Парламенту й Ради з гармонізації правових норм держав-членів щодо біологічних добавок до їжі» від 10.06.2012 р.

Враховуючи вміст у кожному продукті багатьох компонентів, БАДи класифікують також за характером їх використання, наведеним нижче.

1. Протектори вищої нервової діяльності, психіки, емоцій. До складу цих продуктів входять екстракт женьшеню, екстракт звіробою, гліцин, таурин, цинк, вітамін В₆, аскорбінова кислота.

2. Кардіопротектори та ангіопротектори призначені, як видно із назв, для профілактики серцево-судинних захворювань і містять екстракти гінкго білоба, калини, валеріани, глоду; калій, цинк, вітамін Е та інше.

3. Онкопротектори є засобом профілактики розвитку пухлин. До їх складу входять β-каротин, вітамін А, екстракти подорожника і чистотілу, імуномодулятори.

4. Геропротектори гальмують процеси старіння, зміцнюють здоров’я людей літнього віку. Геропротектори зазвичай містять вітаміни, антиоксиданти, антидепресанти, протигіпоксичні речовини.

5. Детоксиканти використовуються для поліпшення самопочуття людей, що проживають на забруднених територіях, і містять різні сорбенти: кремній, сухе молоко, пектини, хітозан та інше.

6. Імуномодулятори набули широкого використання через високу частоту інфекційних захворювань, передусім сезонних вірусних, зумовлених зниженням опірності організму.

7. Протиалергічні БАДи застосовують через поширеність алергічних реакцій, викликаних широким використанням речовин-алергенів у побуті, продуктах харчування, медикаментах. До складу таких БАДів входять сполуки цинку (оксид, сульфат, лактат, глюконат), порошок білка курячого яйця та інші речовини.

8. Антиоксиданти використовують для гальмування патологічних реакцій, викликаних потраплянням в організм людини токсичних і радіоактивних речовин, та проміжних продуктів обміну речовин при різних захворюваннях. Антиоксиданти містять β-каротин, ретинол; вітаміни K, U, C, D; селен, цинк, кобальт; поліненасичені жирні кислоти, кверцетин; екстракти лимонника, елеутерокока та інші речовини.

9. Регулятори ендокринної системи.

10. Регулятори травної системи поліпшують травлення і засвоєння харчових продуктів, попов­нюють харчовий раціон мікроелементами, білковими продуктами, молочнокислими бактеріями.

11. БАДи, що впливають на кістково-суглобову систему.

На фоні повального захоплення дієтичними добавками в усьому світі з’являється все більше даних щодо їхньої неефективності. Протягом останніх двох десятиліть масштабні порівняльні дослідження з дизайном високої якості у США все частіше фіксували відсутність позитивних ефектів цих засобів і накопичували негативні результати, які однак не стримують бажання споживачів прий­мати дієтичні добавки [8].

Період із 1999 р. до 2012 р. був роками інтенсивного вивчення корисних ефектів дієтичних добавок Національним інститутом здоров’я США (National Institutes of Health), на що витрачалося від 200 до 300 млн доларів щорічно [5, 10]. Численні дослідження показали відсутність впливу добавок на здоров’я. Найголовніші результати – відсутність впливу:

• полівітамінів – на запобігання раку та захворюванням серця [12];
• ехінацеї – на запобігання вірусній інфекції [18];
• звіробою – на лікування пацієнтів із великою депресією [16];
• вітаміну Е – на профілактику раку простати [11].

Незважаючи на це, кількість осіб, які уживали дієтичні добавки впродовж принаймні 1 місяця, з 1999-2000 по 2011-2012 роки не змінилася і становила 52% [8], однак відносне споживання конкретних складників впало (наприклад, вітамінів С, Е та селену – з 37 до 31%). Хоча результати ефективності глюкозаміну/хондроїтину в лікуванні артриту, за даними досліджень, опублікованими в 2006 р., виявилися негативними [2], споживання їх і сьогодні лишається активним. Обсяг закупівель інших добавок (ω-3 жирні кислоти, лікопен, вітамін D, пробіотики) продовжує зростати. Хоча окремі публікації і свідчать про помірний ефект дієтичних добавок, загалом результати їх прийому не відрізняються від таких для плацебо.

Разом із тим стали більш зрозумілими ризики для здоров’я вживання дієтичних добавок. Так, уживання добавок, що містили ефедрин, було пов’язано з такими ускладненнями, як інфаркт міокарда, інсульт, спазми і раптова смерть. У 2002 р. до Центру з контролю за отруєннями надійшли повідомлення про 10 000 випадків, пов’язаних із згаданим алкалоїдом [20]. Негативний вплив дієтичних добавок нерідко виявляється лише після тривалого їх застосування. Так, доведено, що β-каротин у курців збільшує ризик раку легень  [10].

У США склалася парадоксальна ситуація. Адже практично половина дорослого населення в країні приймає дієтичні добавки. Лікарі ж попереджають пацієнтів про шкідливість дієтичних добавок лише тоді, коли з’являються повідомлення про їхню побічну дію. Відомо, що чимало добавок містять фармакологічно активні рослинні компоненти, які  мають виражений клінічний ефект. Наприклад, пророслий червоний рис, йохімбе, кофеїн – усі вони біологічно активні. Хоча натуральна ефедра заборонена, однак різні її синтетичні аналоги і сьогодні використовуються як стимулятори в спорті і для схуднення. FDA систематично повідомляє про факти побічної дії добавок і забороняє їх продаж [19]. Потрібні регуляторні реформи для чіткої інформації щодо ідентифікації продуктів, які мають більшу шкоду, ніж користь [3].

На думку Р. Cohen, є кілька причин, через які дієтичні добавки, незважаючи на сумнівний ефект, продовжують використовувати [1]. По-перше, лікарі не інформують пацієнтів про негативні результати досліджень впливу добавок, і пацієнти, не знаючи про це, приймають їх роками. По-друге, пацієнти інтуїтивно вважають за необхідне приймати мультивітаміни. Однак лікар повинен їх переконати, що їжа, яка також містить вітаміни, має переваги перед таблетками. По-третє, законодавство США дозволяє виробникам дієтичних добавок не повідомляти про негативні факти. Більше того, «Оздоровчий і просвітницький акт про дієтичні добавки 1994 р.» дозволяє вказувати на етикетках конкретне призначення добавки: «для запобігання хворобам серця», «засіб для підтримки розумової діяльності», хоча FDA не дозволяє вказувати, що даний продукт використовується для діагностики, лікування та профілактики конкретного захворювання [4]. Виробники дієтичних добавок орієнтуються не на користь своїх продуктів, а на попит. І коли нові дослідження, наприклад, доводять неефективність екстрактів часнику або глюкозаміну, вони спритно організовують наступну промоцію – коензим Q для хворих на патологію серця або метилсульфонілметан для лікування суглобів.

Дієтичні добавки дуже популярні в США, і в 1980-2000-х роках споживання їх дуже виросло [9]. Хоча їх вживали для підтримання або поліпшення здоров’я, лише у 23% випадків вони використовувалися за конкретними рекомендаціями медиків [1]. Проте їх використання повин­но бути мотивованим, наприклад, через переконання у зменшенні ризику раку або серцевих захворювань [6, 7]. Однак результати досліджень ефективності цих засобів були суперечливими, у рандомізованих дослідженнях не було показано позитивного впливу [14, 15]. Більше того, у великих дозах харчові добавки можуть мати побічну дію [13], що породжує скептицизм щодо їх користі [8]. Останніми роками використання мультивітамінних (до 10 вітамінів) добавок із мінералами зменшується. Їх здебільшого вживають особи старшого віку [8],

Усе викладене вище має бути підставою для обґрунтованих рекомендацій лікарів щодо використання БАДів в Україні. Слід враховувати дані, отримані в США, оскільки такі масштабні й дорогі дослідження в нашій країні провести неможливо. Повідомлення про випадки ускладнень при вживанні БАДів слід включити до реєстру повідом­лень про побічну дію медикаментів у відповідному Центрі Міністерства охорони здоров’я України. Насамкінець, потрібна системна роз’яснювальна робота про відсутність універсального лікувального засобу – панацеї – як серед медикаментів, так і серед біологічно активних добавок.

Список літератури

1. Сohen P.A. The supplement paradox. Negligible benefits, robust consumption // JAMA. – 2016. – Vol. 316. – P. 1453-1454.

2. Kantor E.D., Rehm C.D., Du M. et al. Trends in dietary supplement use among US adults from 1999-2002 // doi: 10.1001/jama/2016.14403.

3. Kuszak A.J., Hopp D.C., Williamson J.S. et al. Approaches by the US National institutes of health to support rigorous scientific research on dietary supplements and natural products // Drug Test Anal. – 2016. – Vol. 8. – P. 413-417.

4. Garsia-Casarin M.L., Wambogo E.A., Regan K.S., Davis C.D. Dietary supplement research portofolio at the NIH, 2009-2011 // J. Nutr. – 2014. – Vol. 144. – P. 414-418.

5. Neuhouser M.L., Wassertheil-Smoller S., Thompson C. et al. Multi­vitamin use and risk of cancer and cardiovascular disease in the Women’s Health Initiative cohorts // Arch. Intern. Med. – 2009. – Vol. 169. – P. 294-304.

6. Turner R.B., Bauer R., Woelkart K. et al. An evaluation of Echinacea angustifolia in experimental rhinovirus infections // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 341-348.

7. Shelton R.C., Keller M.B., Gelenberg A. et al. Effectiveness of St John’s wort in major depression // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 1978-1986.

8. Lippman S.M., Klein E.A., Goodman P.J. et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers // JAMA. – 2009. – Vol. 301. – P. 39-51.

9. Zell-Kanter M., Quigley M.A., Leikin J.B. Reduction in ephedra poisonings after FDA ban // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372. – P. 2172-2174.

10. Tanvetayanon T., Bepler G. Beta-carotene in multivitamins and the possible risk of lung cancer among smokers versus former smokers // Cancer. – 2008. – Vol. 113. – P. 150-157.

11. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C.L. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 354. – P. 795-808.

12. Dodge T. Consumers’ perceptions of the dietary supplement health and education act // Drug. Test. Anal. – 2016. – Vol. 8. – P. 407-409.

13. US Food and Drug Administration. Dietary supplements – adverse event reporting. http://www.fda.gov/Food/Dietary Supplements / Report­AdverseEvent/. Accessed September 20, 2016.

1. Kim H.J., Giovannucci E., Rosner B. et al. Longitudinal and se­cular trends in dietary supplement use: Nurses’ Health Study and Health Professionals Follow-Up Study, 1986-2006 // J. Acad. Nutr. Diet. – 2014. – Vol. 114. – P. 436-443.

2. Bailey R.L., Gahche J.J., Miller P.E. et al. Why US adults use dietary supplements // JAMA Intern. Med. – 2013. – Vol. 173. – P. 355-361.

3. Giovannucci E., Rimm E.B., Liu Y. et al. A prospective study of  tomato products, lycopene, and prostate cancer risk // J. Natl. Cancer Inst. – 2002. – Vol. 94. – P. 391-398.

4. Hu F.B., Bronner L., Willett W.C. et al. Fish and omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease in women // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 1815-1821.

5. Rautiainen S., Rist P.M., Glynn R.J. et al. Multivitamin use and the risk of cardiovascular disease in men // J. Nutr. – 2016. – Vol. 146. – P. 1235-1240.

6. Sesso H.D., Christen W.G., Bubes V. et al. Multivitamin in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians’ Health Study II randomized controlled trial // JAMA. – 2012. – Vol. 308. – P. 1751-1760.

7. Omenn G.S., Goodman G.E., Thornquist M.D. et al. Risk factor for lung cancer and for intervention effect in CARET, the Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial // J. Natl. Cancer Inst. – 1996. – Vol. 88. – P. 1550-1559.