Допоміжні репродуктивні технології у світі й Україні та їхні фармакоекономічні аспекти

Лікування безпліддя є важливою демографічною та соціально-економічною проблемою в усьому світі, для вирішення якої використовуються допоміжні репродуктивні технології (ДРТ, англ. Assisted Reproductive Technology – АRT). ДРТ – це методики лікування безпліддя, при яких маніпуляції з репродуктивними клітинами, окремі або всі етапи підготовки репродуктивних клітин, процеси запліднення і розвитку ембріонів до переносу їх у матку реципієнтки здійснюються в умовах in vitro [4]. Розвиток ДРТ розпочався в 70-х роках ХХ століття, коли були розроблені перші препарати для стимуляції овуляції. У 1978 р. в містечку Оулдхом (Велика Британія) на світ з’явилася перша дитина (Луїза Браун) після запліднення in vitro [15, 16]. У 80-х роках для контрольованої суперовуляції розпочали використовувати гонадотропіни, активно розвивалась ультразвукова діагностика. В Україні 30 листопада 1984 р. вперше була запліднена яйцеклітина in vitro, проте перше народження дитини «з пробірки» відбулося лише в 1991 р. [3].

Нашою метою було узагальнити дані про фармакоекономічні аспекти використання ДРТ. Проблематика фармакоекономічного аналізу розглядалася у попередніх публікаціях («Рациональная фармакотерапия» № 4, 2008 р., № 4, 2010 р.). Нашим завданням було проаналізувати дані про фінансування ДРТ у деяких країнах світу, обґрунтувати необхідність їхньої фармакоекономічної оцінки та опрацювати методику фармакоекономічного аналізу гормональних препаратів для ДРТ.

Так, у США вперше репродуктивні технології почали застосовувати з 1981 року, щоб допомогти завагітніти жінкам за допомогою екстракорпорального запліднення яйцеклітини. З 1992 року діє чинне законодавство щодо використання ДРТ [15]. За даними звіту Комітету з репродуктивних технологій та Американського товариства репродуктивної медицини (American Society for Reproductive Medicine), у США було здійснено 146 244 ДРТ-циклів за рік. У результаті відбулося 45 870 пологів з народженням 60 190 живих немовлят (2009), що становить 1% від усіх новонароджених у цій країні.

У Європі за даними звіту Європейського товариства репродукції людини та ембріології (European Society of Human Reproduction and Embryology), загалом на 174,22 млн жителів європейських країн було здійснено 133 215 ДРТ-циклів за рік. Результатом лікування стали 18 899 вагітностей і народження 24 283 дітей, що становить в середньому 1,3% від загальної кількості новонароджених [14], причому найвищим цей показник був у Данії (4,2%) та Словенії (3,5%).

В Україні лікування безпліддя за допомогою ДРТ набуває все більшого поширення. За даними Медичного центру лікування безпліддя, в Україні показник безпліддя становить від 10-12% до 18-20% [12]. За даними державних статистичних звітів, у загальній структурі жіноче безпліддя становить 80,1%, а чоловіче – 19,9% (2008), хоча для інших країн Європи це співвідношення становить 60:40 відповідно [2, 5].

В Україні використання ДРТ почалося з 1992 року. На сьогодні вимоги до ДРТ регулює Наказ МОЗ від 23.12.2008 р. № 771 «Про затвердження Інструкції про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій» [4].

Схеми відшкодування витрат на ДРТ у країнах світу відрізняються, проте домінує політика повної й часткової компенсації витрат на лікування безпліддя [6]. Пацієнт має право на кілька безоплатних ДРТ у державних лікарнях. Нами узагальнено дані щодо фінансування ДРТ у деяких країнах [7, 9, 14] (табл. 1).

Як свідчать дані таблиці 1, у більшості європейських країн витрати на ДРТ компенсуються з фондів страхування, проте в цих країнах діють обмеження на кількість ДРТ-циклів.

В Україні державне фінансування ДРТ було започатковане відповідно до наказу МОЗ України від 24.11.2004 р. № 579 «Про затвердження Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти» зі змінами відповідно до Наказу МОЗ України від 05.06.2006 № 362 «Про внесення змін до Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти» [4].

Слід відзначити, що Україна є першою з постсоціалістичних країн, у якій було впроваджено лікування безплідності за бюджетні кошти. За даними ВООЗ, загальна потреба у ДРТ оцінюється з розрахунку 1500 циклів на 1 млн населення на рік та становить для України 70 000 циклів. На сьогодні державою фінансується 600 циклів на рік, що становить менше 1% від загальної потреби в ДРТ у країні (за даними ВООЗ, 2010).

Першим етапом циклу лікування за допомогою ДРТ є контрольована гіперстимуляція яєчників, для якої застосовуються гормональні лікарські засоби. Рекомбінантні фолікулостимулюючі гормони (ФСГ) (синонім – фолітропіни) на сьогодні є золотим стандартом стимуляції росту фолікулів у ДРТ, щодо яких доведено кращу ефективність та меншу кількість побічних реакцій порівняно з препаратами сечових гонадотропінів [11]. Клінічний досвід застосування ФСГ підтверджено даними численних рандомізованих контрольованих досліджень, які мають доведену ефективність, аналогічну такій при застосуванні фолітропіну-бета та фолітропіну-альфа [8, 12].

Відповідно до вітчизняного та європейських протоколів лікування, препарати фолітропін-альфа та фолітропін-бета застосовуються у ДРТ. Оскільки ефективність препаратів є аналогічною, то економічні параметри є основними для здійснення аргументованого вибору при включенні до формуляра чи переліку препаратів, вартість яких компенсується за державні кошти.

Нами проведено аналіз доказових даних щодо порівняльної ефективності препаратів [12, 13]. Узагальнення результатів показало, що фолітропін-бета та фолітропін-альфа статистично не відрізняються за показниками ефективності – при їхньому застосуванні утворюється майже однакова кількість ооцитів та виникає аналогічна кількість вагітностей і народжень. Отже, з урахуванням доведеної аналогічної ефективності препаратів нами опрацьовано методику фармакоекономічного аналізу за методом «мінімізації витрат». Згідно з інструкціями до медичного застосування, вживання найменшої ефективної дози препаратів у лікуванні є рекомендованим у зв’язку з можливими побічними ефектами [1]. Тому обчислення витрат проводили на основі вартості мінімальних доз лікарських засобів, необхідних для гіперстимуляції (за інструкціями до медичного застосування), а також середніх доз лікарських засобів відповідно до даних рандомізованих клінічних досліджень [12, 13]. Ми використовували мінімальні оптові ціни на ринку (дистриб’ютор ТОВ «БаДМ»). За даними інструкцій до медичного застосування лікарських засобів Пурегон (фолітропін-бета) та Гонал-Ф (фолітропін-альфа), пацієнтка може вводити їх самостійно, тому додаткові витрати на медичний персонал не враховувалися [1].

Дані вихідних характеристик ФСГ для фармакоекономічного аналізу вищезазначених препаратів подано у таблиці 2.

Як видно з таблиці 2, і мінімальна, і середня дози препарату Пурегон, які на практиці призначаються пацієнткам, є значно нижчими, ніж при застосуванні препарату Гонал-Ф.

З урахуванням показників ефективності та вартості лікарського засобу проведено обчислення витрат на схеми лікування ФСГ. Результати фармакоекономічного аналізу досліджуваних препаратів подано у таблиці 3.

Як свідчать дані фармакоекономічного дослідження, представлені у таблиці 3, використання препарату Пурегон для стимуляції росту фолікулів при застосуванні ДРТ може зменшити витрати над 7-26%, оскільки ефективна доза Пурегону (фолітропін-бета) є значно нижчою, ніж ефективна доза препарату Гонал-Ф (фолітропін-альфа). Отже, застосування фолітропіну-бета дає фармакоекономічні переваги порівняно із застосуванням фолітропіну-альфа і може забезпечити не тільки ефективне лікування пацієнток, але й раціональне використання бюджетних ресурсів на проведення ДРТ.

Література
1. Державний реєстр лікарських засобів України (Електронний ресурс). – Режим доступу до інформації: www.mozdocs.kiev.ua/likiview.php
2. Лікування безпліддя з використанням допоміжних репродуктивних технологій в Україні. Медичний центр лікування безпліддя, 2009. (Електронний ресурс). – Режим доступу до інформації: www.health.unian.net/ukr/detail/209083
3. Мусієнко А.В., Дахно Ф.В. Сучасні репродуктивні технології: досягнення та перспективи в розвитку лікування безпліддя // Педиатрия, акушерство, гинекология. – 2007. – № 18/1. – С. 81-82 (Електронний ресурс). – Режим доступу до інформації: www.health-ua.com/issue/184
4. Наказ МОЗ України від 23.12.2008 р. № 771 «Про затвердження Інструкції про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій» (Електронний ресурс). – Режим доступу до інформації: www. nau.org.ua
5. Рівень безпліддя в Україні сягає 18-20% (Електронний ресурс). – Режим доступу до інформації: www.health.unian.net/ukr/detail/209083
6. Помогут ли новые репродуктивные технологии повысить рождаемость в Европе? – (Електронний ресурс). – Режим доступу до інформації: www.mcrm.ru
7. Andersen A.N., Gianaroli L., Felberbaum R. et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2002. Results generated from European registers by ESHRE // Human Reproduction. – 2006.
8. Buckler Н.М, Robertson W.R., Anderson А. et al. Ovulation induction with low dose alternate day recombinant follicle stimulating hormone (Puregon) // Oxford Journals Medicine & Human Reproduction. – 1999. – Vol.14, Issue12. – P. 2969-2973.
9. Grant J., Hoorens S., Gallo F., Cave J. Should ART Be Part of a Population Policy Mix? A Preliminary Assessment of the Demographic and Economic Impact of Assisted Reproductive Technologies. – 2006. – Cambridge, UK: RAND Europe.
10. Orvieto R., Nahum R., Rabinson J. Follitropin-β (Gonal-F) versus follitropin-β (Puregon) in controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization: is there any difference? // Fertility and sterility. – 2009. – Vol. 91, # 4. – Р. 1522-1525.
11. Out H.J., Driessen S.G., Mannaerts B.M. Recombinant follicle stimulating hormone (Follitropin beta, Puregon) yields higher pregnancy rates in in vitro fertilization then urinary gonadotropins // Fertility and sterility. – 1997. – Vol. 68, # 1. – Р. 138-142.
12. Out H.J., Mannaerts B.M., Driessen S.G., Coelingh B. Recombinant follicle stimulating hormone (rFSH; Puregon) in assisted reproduction: more oocytes, more pregnancies. Results from five comparative studies // Hum.Reprod. Update. – 1996. – Vol. 2, # 2. – Р. 162-171.
13. Platteau P. Laurent // Human reproduction. – 2003. – Vol. 18, # 6. – Р. 1200-1204.
14. Sorenson C. IVF/ART funding and reimbursement // Euro Observer. – 2006. – The Health Policy Bulletin of the European Observatory on Health Systems and Policies. – Vol. 8, # 4. – Р. 7.
15. Research on ART Usage and Outcomes (Електронний ресурс). – Режим доступу до інформації: www.cdc.gov/art
16. What is Assisted Reproductive Technology? (Електронний ресурс). – Режим доступу до інформації: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9079411