Разделы:
Исследованиями доказано
Темы:
КардиологияФармакоэкономика
Оценка рентабельности комплексной кардиоваскулярной терапии с применением оротата магния у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
страницы: 38-42
Untitled
В настоящее время данные экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований наряду с доказанными причинами развития сердечно-сосудистых заболеваний указывают на важную роль магниевого дефицита в формировании и прогрессировании кардиоваскулярной патологии.
Магний, выполняя роль естественного антагониста кальция, принимает участие в расслаблении мышечного волокна, поддерживает нормальный трансмембранный потенциал в электровозбудимых тканях, снижает агрегационную способность тромбоцитов [1, 2]. Эффекты магния на сердечную мышцу обусловлены конкуренцией между кальцием и магнием за связывающие участки таких сократительных белков, как тропонин С, актин и миозин [3, 4]. Недостаток магния вызывает повышение внутриклеточной концентрации кальция, образование активных форм кислорода в кардиомиоцитах, усиление продукции провоспалительных цитокинов и нарушение их нормальной функции [4, 5]. Дефицит магния активирует Ca2+-сигнальные пути, повышает концентрацию внутриклеточного Ca2+, что вызывает аритмии, спазм коронарных артерий и ишемическое повреждение миокарда [1, 3]. По данным исследования ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities, 1998 г., под наблюдением на протяжении 4-7 лет находились почти 14 тыс. пациентов), гипомагниемия сопровождает развитие ишемической болезни сердца [6]. Связь между гипомагниемией и последующим развитием ишемической болезни сердца подтверждена в проспективном исследовании NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [7]. Нарастающий на фоне дефицита магния дисбаланс кальция/магния ассоциируется с избыточным тромбообразованием, а критическое несоответствие соотношения уровня Mg2+ и Ca2+ заканчивается смертью кардимиоцитов и их кальцификацией. В клинической практике признанным фактором риска «финального тромбообразования» у больных с инфарктом миокарда и тромбоэмболией является наличие субнормального или низкого уровня магния [3, 8]. Тромбоксан А2, активность которого повышается при магниеводефицитном состоянии, совместно с АДФ инициирует вазоспазм и процессы агрегации тромбоцитов, лежащие в основе образования атерогенных бляшек [3, 9-11]. M. Shechter et al. предоставили клинические данные, подтверждающие антиатерогенную активность магния [12-15]. Так, в исследовании у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с метаболическим кардиоваскулярным синдромом после 6-недельного курсового лечения оротатом магния отмечали снижение на 55% содержания триглицеридов и увеличение вдвое уровня липопротеинов высокой плотности, что сопровождалось уменьшением индекса атерогенности на 57%.
Дефицит магния отрицательно сказывается на активности и секреции инсулина, способствуя формированию и прогрессированию инсулинорезистентности. Сочетание инсулинорезистентности и недостатка магния влияет на утилизацию жиров, инициирует развитие атерогенной дислипидемии. В сравнительном исследовании [9, 12] пациентам с сахарным диабетом 2 типа, дефицитом магния и сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы в программу лечения на протяжении одного года включали прием препарата магния. По сравнению с контрольной группой в исследуемой группе отмечали повышение чувствительности к инсулину, нормализацию липидного спектра крови и снижение случаев сердечно-сосудистых осложнений.
Обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем магния в крови и артериальным давлением подтверждена рядом исследований [3, 16-19]. Существует несколько гипотез, объясняющих повышение артериального давления на фоне дефицита магния. Это активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушение активности Na+/K+-ATФазы, ответственной за обратный захват адреналина симпатическими нейронами, а также нарушение ионного транспорта (происходит из-за недостаточности помп, деятельность которых осуществляется за счет энергии ATФ, синтезирующейся с участием магния) [9, 16].
Общеизвестный антиаритмический эффект препаратов магния обусловлен его влиянием на электрическую стабилизацию мембраны [9]. На сегодняшний день в кардиологической практике терапия оротатом магния активно применяется в качестве базисной при лечении аритмий, сочетающихся с гипомагниемией, артериальной гипертензией, а также для экстренного купирования жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, в том числе тахикардии по типу «пируэт» при наследственном синдроме удлиненного интервала QT кардиомиоцитов.
По оценкам исследователей, нарушенный магниевый обмен изменяет фармакокинетический и фармакодинамический ответ на действие гипотензивных, вазоактивных, антиаритмических, антитромботических препаратов, нейропротекторов и других лекарственных препаратов.
Коррекцию магниевого баланса возможно обеспечить путем изменения диеты и приема препаратов магния. Препараты магния могут применяться в качестве заместительной терапии с целью нормализации уровня магния и восстановления тех физиологических процессов, в которых он принимает активное участие. Также при ряде патологий прием препаратов магния может составлять основу лечебных и реабилитационных мероприятий [1, 3, 9]. Усвоение препаратов магния 1 поколения (магния оксид, магния карбонат, магния сульфат и др.) при энтеральном использовании отмечается на уровне 5% и повышается до 30-40% в присутствии молочной, пидоловой, оротовой кислот.
Клинически обоснованная необходимость включения препаратов магния, в частности магния оротата, в комплексное лечение различных патологий, сопряженных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, должна быть аргументирована и с фармакоэкономической точки зрения.
Целью данного исследования явилась оценка рентабельности стандартной терапии с включением оротата магния у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) IV функционального класса (ФК) (NYHA IV).
Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:
1. Провести моделирование применения двух стратегий лечения (стандартной терапии [СТ] и стандартной терапии с включением оротата магния [СТОМ]) с подсчетом затрат и ожидаемого воздействия на здоровье, выраженного в QALY (Quality Adjusted Life Years – годах качественной жизни).
2. Рассчитать прямые медицинские затраты на лечение больных ХСН IV ФК по стандартной схеме и при добавлении к стандартной схеме оротата магния.
3. Провести анализ эффективности затрат двух схем лечения на основании расчета инкрементального коэффициента «затраты-эффективность».
4. Оценить рентабельность на основании расчета порогового значения готовности платить за достижение в улучшении здоровья.
5. Провести экономическую оценку двух схем лечения с учетом вероятных убытков государства от потери трудоспособности.
Оценку рентабельности включения оротата магния в комплексную кардиоваскулярную терапию у больных ХСН IV ФК (NYHA IV) проводили с использованием модели «дерево решений». На основе данной модели, используя два параметра (данные по воздействию на здоровье и затраты) рассматривали последствия применения СТ и СТОМ. В модельных расчетах использованы и объединены в рамках одного решения данные из различных источников: материалы публикаций двух клинических исследований и общегосударственного стандарта лечения больных ХСН IV ФК.
За основу построения модели были взяты данные моноцентрового контролируемого двойного слепого исследования по оценке применения оротата магния у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, получавших комплексную кардиоваскулярную терапию [20].
В соответствии с опубликованными данными клинического исследования в конце периода наблюдения (через год) показатель выживаемости (первичная конечная точка) у больных с ХСН IV ФК в группе СТОМ (группа оротата магния) составил 75,7% по сравнению с 51,6% в группе СТ (группа плацебо). В рамках исследования по изменению клинической симптоматики (по показателям «улучшение», «без изменений», «ухудшение» клинического состояния) и по изменению ФК оценивались также и вторичные исходы. По результатам исследования клиническая симптоматика выживших больных (рис. 1) улучшилась у 38,5% пациентов, получавших СТОМ. При этом у пациентов в группе СТ улучшение отсутствовало (0%). Клиническая симптоматика осталась неизменной у 50% пациентов в группе оротата магния и у 43,8% пациентов в группе плацебо. Ухудшение клинического состояния отмечали у 56,3% больных ХСН IV ФК, получавших СТ, и только у 11,5% пациентов, дополнительно принимавших оротат магния. В группе СТОМ у части пациентов (38,5%) по окончании наблюдения отмечали значительное улучшение качества жизни и улучшение функционального состояния (т. е. снижение ФК с IV до III). Однако в данном исследовании количественная оценка качества жизни не проводилась. Следует отметить, что наряду со снижением смертности и уменьшением потребности в госпитализации важнейшей целью лечения больных ХСН является улучшение качества жизни. Анализ качества жизни в современной медицине приобретает важное самостоятельное значение и позволяет выявить дополнительные преимущества или недостатки (уровень полезности) используемой стратегии.
Поэтому с целью определения дополнительных преимуществ/недостатков двух методов терапии были использованы данные об уровне качества жизни больных ХСН III и IV ФК, полученные в клиническом исследовании с использованием опросника MLHFQ (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire – Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью») [21]. Качество жизни больных ХСН IV ФК составило 74,7 ± 4,1 балла, а III ФК – 54,6 ± 2,7 балла (при использовании опросника MLHFQ большее значение показателя качества жизни свидетельствует о более низком ее уровне).
При построении модели (рис. 2, 3) альтернативные стратегии лечения (изолированная СТ и СТОМ) представляют «ветви дерева» первого порядка с указанием для них степеней вероятности наступления событий (выживаемость/летальность). Вероятность выживаемости при проведении СТ, основанная на вышеприведенных результатах клинического исследования, составляет 51,6%. При добавлении оротата магния эта вероятность повышается до 75,7%. Далее при построении дерева принятия решения с подсчетом ожидаемого воздействия на здоровье (см. рис. 2) на «ветви дерева» первого порядка накладываются данные о степени вероятности наступления последующих событий и конечных исходах лечения. В качестве вероятностей последующих событий у выживших больных для каждой стратегии были применены данные, отражающие улучшение/ухудшение клинической симптоматики, и данные об уровне качества жизни больных ХСН IV и III ФК. Достигнутое улучшение здоровья (конечные исходы лечения) при применении двух схем терапии определяли показателем QALY (QALY = k × N, где k – коэффициент качества жизни, N – период времени применения медицинского вмешательства [1 год]). Данный показатель отражает ожидаемое количество QALY у больных ХСН IV ФК за год в результате проведенного лечения. Для удобства расчетов ожидаемого воздействия на здоровье, выраженного в QALY, показатели качества жизни, полученные в клиническом исследовании Р.А. Либис с соавт. [21] с использованием опросника MLHFQ, были преобразованы в шкалу. В соответствии с ней более высокий показатель соответствует лучшему качеству жизни. Так, согласно опроснику MLHFQ, расчетная сумма 105 баллов соответствует катастрофически низкому качеству жизни у больных ХСН, а сумма баллов, приближенная к 0, соответствует лучшему (абсолютному) качеству жизни. Следовательно, в наших расчетах для пациентов ХСН IV ФК показателю качества жизни 74,7 балла будет соответствовать k = 30,3 балла (105 – 74,7 = 30,3) и т. д. Так как в исследовании не приводится детальная оценка качества жизни (т. е. оценка качества жизни для клинических состояний «без изменений» и «ухудшение»), для пациентов ХСН IV ФК было принято допущение о том, что показателю клинического состояния «без изменений» отвечает значение k = 74,7 балла, а показателю клинического состояния «ухудшение» – значение k = 90 баллов.
При построении дерева принятия решения с подсчетом ожидаемых затрат по двум альтернативным стратегиям лечения (см. рис. 3), на «ветви дерева» первого порядка накладываются данные о степени вероятности наступления последующих событий с указанием вероятностей повторных госпитализаций и затрат на стационарное лечение.
Прогрессирование ХСН приводит к декомпенсации и в 80% случаев – к повторным госпитализациям. По разным данным частота госпитализаций в течение 3-6 мес. после выписки больного из стационара колеблется от 31 до 61% [22, 23].
Госпитализация вследствие декомпенсации СН, кроме высокой частоты, характеризуется очень высокой смертностью, достигающей в течение 60 дней 30-60%. А годичная смертность больных ХСН IV ФК составляет до 70%, III ФК – от 40 до 50% [24]. Кроме того, госпитализации вносят основной вклад в структуру затрат (до 75% всех денежных затрат) на лечение ХСН [25, 26].
Следовательно, исходя из показателей изменения клинической симптоматики в анализируемом клиническом исследовании и с учетом вышеприведенных данных, при ухудшении клинического состояния будет возрастать частота и длительность повторных госпитализаций. И как следствие – увеличиваться стоимость лечения больных. В связи с отсутствием в литературе детальных данных о количестве повторных госпитализаций у больных ХСН III и IV ФК было выбрано допущение, что при ухудшении клинического состояния вероятность повторных госпитализаций в течение первого года составит 2-3 курса стационарного лечения. Соответственно, при показателе клинического состояния «без изменений» – 1 курс стационарного лечения, при улучшении клинического состояния – принято допущение, что больной не будет нуждаться в повторных госпитализациях.
Оценку затрат на лечение больных ХСН IV ФК по двум схемам лечения проводили с включением прямых медицинских затрат, а именно затрат на: лекарственные препараты для комплексной кардиоваскулярной терапии (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, нитраты, аспирин, диуретики); на лекарственный препарат оротат магния по МНН; на стационарное лечение при повторных госпитализациях. Продолжительность курса комплексной кардиоваскулярной терапии составила 1 год, стационарного лечения (повторная госпитализация) – 21 день. При оценке затрат использовали среднерасчетные розничные цены на лекарственные препараты (среднеоптовая цена по данным «Еженедельника АПТЕКА» + среднеторговая наценка).
В дальнейшем, собрав данные о затратах и вероятностях воздействия на здоровье, определив структуру дерева принятия решений (см. рис. 2, 3), по каждому возможному варианту (для каждой лечебной стратегии и для каждой ветви) проводили расчеты как затрат, так и воздействия на здоровье (определяли ожидаемую эффективность, выраженную в QALY).
Так, ожидаемые затраты (см. рис. 3) на одного пациента с учетом вероятных повторных госпитализаций по двум лечебным стратегиям составят:
для СТ:
([455,85 × 0,31] × 0,438 + [911,70 × 0,61] × 0,563) × 0,516 + 250,49 = 443,98 грн;
для СТОМ:
([455,85 × 0,31] × 0,50 + [911,70 × 0,61] × 0,115) × 0,757 + 2027,99 = 2129,89 грн.
Подсчет ожидаемых затрат свидетельствует, что включение оротата магния в СТ существенно повышает затраты на лечение больных ХСН IV ФК.
Однако следует отметить, что оценка результатов включения в СТ оротата магния по показателю NNT (Number Need to Treat – количество больных, которых необходимо пролечить в течение 1 года, чтобы повысить выживаемость одного больного) свидетельствует о высокой клинической эффективности данной лечебной стратегии (СТОМ). Так, абсолютная разница по показателю выживаемости между двумя стратегиями лечения составляет 75,7% - 51,6 % = 24,1%. Следовательно, показатель NNT составляет 1/0,24 ≈ 4. Таким образом, для сохранения жизни одного больного необходимо применить СТОМ у 4 больных ХСН IV ФК.
Ожидаемое воздействие на здоровье, выраженное в QALY, при применении СТ (см. рис. 3) составляет (0,30 × 0,438) + (0,15 × 0,536) × 0,516 = 0,11 QALY на одного человека.
При СТОМ ожидаемое воздействие на здоровье составляет (0,50 × 0,385) + (0,30 × 0,50) + (0,15 × 0,115) × 0,757 = 0,27 QALY. Следовательно, в результате применения СТОМ получаем в среднем дополнительно 0,16 QALY.
С целью определения стоимости дополнительного преимущества более эффективного метода на основании вышеприведенных расчетных данных проводили оценку эффективности затрат поэтапно, рассчитывая инкрементальный коэффициент «затраты-эффективность»:
1. Рассчитывали чистые затраты (разницу общего объема затрат с учетом расходов на вероятные повторные госпитализации (CСТОМ - CСТ) между двумя лечебными стратегиями).
2. Рассчитывали достижение в эффективности (чистое достижение в улучшении здоровья в QALY, т. е. разницу в эффективности (EСТОМ - EСТ) между двумя лечебными стратегиями).
3. Рассчитывали ICER = (CСТОМ - CСТ)/(EСТОМ - EСТ). Этот показатель составил 10 536,94 грн за каждый QALY. Следовательно, за каждый дополнительный 1 QALY необходимо потратить 10 536,94 грн.
Таким образом, применение СТОМ сопровождается улучшением здоровья и дополнительными расходами. Данный вывод подтверждает общепризнанные факты, что в большинстве случаев применение новых методов лечения сопровождается повышением эффективности по сравнению с общепринятой терапией и приводит к увеличению затрат.
Для оценки рентабельности любой медицинской технологии ВОЗ рекомендует определять порог максимальной готовности платить за единицу здоровья по уровню валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения [27]. Рассматриваемая СТОМ будет считаться рентабельной, если результат, выраженный в затратах на один QALY, ниже, чем уровень ВВП на душу населения. Для нашей страны ВВП на душу населения составляет 20 495 грн (2008 г.) [28]. Проведенная экономическая оценка здоровья, выраженная в инкрементальном показателе «затраты-эффективность», составляет 10 536,94 грн, что меньше показателя ВВП на душу населения и, следовательно, применение СТОМ можно считать экономически допустимым в нашей стране.
Следует отметить, что на данный период времени отсутствуют национальные экономические критерии приемлемости дополнительных расходов (т. е. расчетные значения порога готовности платить). А с учетом финансовых возможностей нашей системы здравоохранения, вероятно, такие затраты на достижение улучшения здоровья будут считаться менее приемлемыми по сравнению с затратами при СТ.
В то же время вышеприведенные расчеты экономической оценки двух схем лечения проводились с включением только прямых медицинских затрат. При таком подходе экономическая эффективность лечебной стратегии с включением оротата магния, даже на фоне достижений в улучшении здоровья (снижения смертности на 24%, получения дополнительно 0,16 QALY) и вероятного уменьшения числа госпитализаций, а следовательно, уменьшения затрат, не свидетельствует о больших преимуществах.
Поэтому целесообразно рассмотреть применяемые стратегии с точки зрения экономии средств по другим статьям, например, с учетом вероятных убытков государства от потери трудоспособности (т. е. с включением косвенных немедицинских затрат).
Вероятные убытки государства от потери трудоспособности рассчитывали следующим образом [29]: объем ВВП Украины на душу населения в 2008 г. составлял 20 495 грн, в 2009 г. – 19 832 грн. В 2008 г. зарегистрировано 250 рабочих дней, в 2009 г. 251 рабочий день. [28]. Следовательно, производительность труда за один рабочий день составила:
- в 2008 г. – 20 495/250 = 81,98 грн на одного человека;
- в 2009 г. – 19 832/251 = 79,01 грн на одного человека.
После развития у пациентов ХСН IV ФК ориентировочный первоначальный срок нетрудоспособности составляет 120 дней. Далее таким больным определяют I-II группу инвалидности на период активного лечения на 1 год [30]. В последующем, с учетом функционального состояния организма, проводят освидетельствование и устанавливают степень утраты трудоспособности.
Таким образом, для больных двух групп нетрудоспособность была определена на протяжении всего периода наблюдения (в течение 1-го года) и составила 250 рабочих дней. Далее, исходя из показателей клинического состояния после годичного курса терапии, допустим, что в течение последующего года при ухудшении клинического состояния вероятность стационарного лечения составит 3 курса, а количество дней нетрудоспособности – весь последующий год, т. е. 251 рабочий день. Соответственно, при показателе клинического состояния «без изменений» – 2 курса стационарного лечения и 251 рабочий день нетрудоспособности. При улучшении клинического состояния – примем допущение, что больному в течение реабилитационного периода (на протяжении всего последующего года) необходим 1 курс стационарного лечения и в зависимости от его функционального состояния возможна частичная утрата трудоспособности (период нетрудоспособности составляет 60 дней). Убытки от нетрудоспособности для двух групп представлены в таблице.
|
Клиническое состояние
|
Количество дней нетрудоспособности за 2 года
|
Количество курсов стационарного лечения на протяжении 2-го года заболевания
|
Стандартная терапия
|
Стандартная терапия с включением оротата магния
|
||
|
Пациенты, лечение которых приводит к определенному клиническому состоянию,%
|
Общие затраты, грн
|
Пациенты, лечение которых приводит к определенному клиническому состоянию, %
|
Общие затраты, грн
|
|||
| Улучшение |
310
|
1
|
0
|
0
|
38,5
|
10 171,56
|
| Без изменений |
501
|
2
|
43,8
|
18 574,93
|
50,0
|
21 075,2
|
| Ухудшение |
501
|
3
|
56,3
|
24 071,65
|
11,5
|
6005,16
|
|
Всего, убытки государства, грн
|
|
|
|
42 646,58
|
|
37 251,92
|
Как видно из приведенных выше данных, вероятные убытки государства от потери трудоспособности за 2 года в группе СТ составили 42 646,58 грн на одного больного, а в группе СТОМ соответственно 37 251,92 грн.
Далее были рассчитаны суммарные затраты на одного больного ХСН IV ФК для каждой лечебной стратегии по следующей формуле:
Zсум = Zпмз + Zут;
где: Zсум – суммарные затраты;
Zпмз – прямые медицинские затраты;
Zут – убытки государства от потери трудоспособности.
Для СТ Zсум = 443,98 + 42 646,58 = 43 090,56 грн.
Для СТОМ Zсум = 2129,89 + 37 251,92 = 39 381, 81 грн.
Суммарная экономия денежных средств при применении СТОМ в сравнении с использованием СТ рассчитывали по формуле:
Есум = Ест – Естом;
где: Ест – суммарные затраты на одного больного при применении СТ;
Естом – суммарные затраты на одного больного при применении СТОМ;
Есум – суммарная экономия денежных средств.
Есум = 43 090,56 – 39 381,81 = 3708,75 грн на одного больного.
Таким образом, включение в стандартную терапию оротата магния является экономически выгодным. Экономия денежных средств составляет 3708,75 грн на одного больного ХСН IV ФК. Высокие расходы по статье прямых медицинских затрат с избытком компенсируются за счет экономии средств по статье утрата/восстановление трудоспособности.
Список литературы находится в редакции
/thumbs/widget_RFT2011_04_21_9abfaad1ce858eba7abdcd53604c9a3b.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_03_92e5f95fa6cbb282cb6ae68f861ff60a.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_02_96a985ad3475b615b4176c7c2a6eba65.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_01_07e9f2a1b57e3f5c817688d0a66ff8a0.jpg)
_1.gif){kind=link}
_2.gif){kind=link}
_3.gif){kind=link}