Разделы:
Взгляд специалиста
Діастолічна дисфункція чи бронхообструктивна патологія: проблема лікування
страницы: 18-21
.jpg)
Одним із найскладніших питань внутрішньої медицини є визначення лікувальної тактики за умов диференційної діагностики хронічної дихальної та хронічної серцевої недостатності (ХСН), особливо в пацієнтів літнього та старечого віку. Дані щодо частоти поєднаної патології дихальної та серцево-судинної систем у літературі неоднозначні. Так, у чверті кардіологічних хворих виявляється супутня хронічна патологія системи дихання. Водночас частота хвороб органів кровообігу серед осіб з хронічними хворобами дихальної системи є значно вищою. Показано, що у 80% хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) зустрічаються артеріальна гіпертензія (АГ), серцева недостатність, стенокардія або цукровий діабет 2 типу, який нині вважають аналогом ішемічної хвороби серця. Ці серцеві прояви можуть маскуватись хронічним бронхітом та часто залишаються недіагностованими [8].
Особливі труднощі виникають під час обстеження хворого з задишкою, кашлем, нападами ядухи, хрипами в легенях, акцентом ІІ тону над легеневою артерією без периферійних набряків, без збільшення печінки, але із вказівкою на наявність в анамнезі хвороби легень. Усі наявні зміни розцінюються як прояви загострення хронічної хвороби легень та ймовірного розвитку хронічного легеневого серця. Дослідження нашої кафедри показали, що у хворих літнього віку, які лікуються стаціонарно з приводу загострень бронхіальної астми (БА) та ХОЗЛ, часто виявляється АГ (68%). У таких пацієнтів домінують задишка, сухий виснажливий кашель та навіть набряки на ногах, що можна розцінювати як прояви не загострення хвороби легень, а серцевої недостатності. Незважаючи на це, основна терапія, яку отримують такі пацієнти – це бронхолітики, а нормалізація артеріального тиску (АТ) навіть у стаціонарі не досягається. За іншим власним пілотним дослідженням аналогічних хворих виявлено, що у 64% осіб із загостреннями БА чи ХОЗЛ спостерігаються кашель та часті напади ядухи вночі, у 73% у лежачому положенні виникає задишка, 82% пацієнтів сплять на високій подушці, у 64% є АГ, яку 78% з них не вважають хворобою серця і, відповідно, не коригують тиск.
У пацієнтів із ХСН задишка виникає внаслідок гіпертензії в системі легеневих капілярів у відповідь на підвищення тиску в лівому передсерді, що у свою чергу може бути наслідком порушення функції розслаблення лівого шлуночка та зменшення його податливості – діастолічної дисфункції (ДД), яка є ранньою функціональною ознакою гіпертензивного серця. Діагностична цінність досліджень, які стандартно використовуються у клініці при обстеженні хворого на ХОЗЛ, БА та/або ХСН, не дають можливості впевнено віддиференціювати ДД та бронхообструктивний синдром. Єдиним виходом є обов’язкове дослідження діастолічної функції шлуночків під час ЕхоКГ у допплерівському режимі з оцінкою трансмітрального кровотоку. Найбільш актуально це для осіб літнього та старечого віку, пацієнтів з АГ, метаболічним синдромом та в жінок, в яких визначені особливості ХСН – переважання ДД при незмінній чи незначно зниженій скоротливій здатності лівого шлуночка [4].
Лікувальна тактика переважання ДД на сьогодні чітко не розроблена. У випадках діагностики загострення ХОЗЛ чи БА на фоні АГ основну увагу слід приділяти корекції АТ, оскільки тільки це може привести до зникнення ознак дихальної недостатності в таких пацієнтів. З точки зору наявності прихованої ДД у пацієнтів з діагнозом загострення БА чи ХОЗЛ застосування β-стимуляторів можна розцінювати як помилку, яка прискорює смерть хворого, оскільки прямий стимулювальний ефект на серце викликає тахікардію та підвищення АТ, які погіршують стан хворого або не дають змоги корегувати ці параметри. Проблема полягає у тому, що на початку застосування β-стимуляторів стан пацієнта об’єктивно дещо поліпшується: внаслідок деякого збільшення просвіту бронхів зменшується задишка та зникають сухі свистячі хрипи. Однак досить швидко настає погіршення стану, оскільки викликана медикаментами тахікардія (часто разом з АГ чи додатковим її посиленням, втратою відповіді на попереднє лікування) призводять до появи клінічних проявів вже не тільки діастолічної, а й систолічної дисфункції.
За Рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, заходи із лікування ДД мають розпочинатися з корекції аритмії, тахікардії та гіпертензії (β-адреноблокатори [βАБ], блокатори кальцієвих каналів) і включати інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) чи блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРАІІ) для прямого та опосередкованого розслаблення міокарда, нітрати (за умов ішемії) та діуретики (обережно, без вираженого зменшення переднавантаження). Серцеві глікозиди протипоказані. Подібну тактику пропонують також нові рекомендації Американського товариства серцевої недостатності (2010) [1].
Отже, у хворих із підозрою на ДД базисне лікування визначається наявністю тахікардії та АГ. Патофізіологічне обґрунтування призначення блокаторів кальцієвих каналів групи верапамілу базується на їх здатності поліпшувати розслаблення міокарда та тим самим збільшувати діастолічне наповнення шлуночків. Тому їх застосування найбільш доцільне у випадках, коли розлади діастолічного наповнення зумовлені порушеннями активної релаксації, а не збільшенням жорсткості камер. Особливо вони показані у випадках фібриляції передсердь, АГ, супутньої стенокардії [1].
Важливе місце посідають також βАБ, для яких зараз ХОЗЛ та БА (особливо та, що виникла у старшому віці) вважаються відносним протипоказанням, оскільки доступними є високоселективні препарати, які вибірково діють на рецептори кардіоміоцитів. Детально засади використання βАБ у хворих із ХСН розглядались у журналі «Рациональная фармакотерапия» (№ 10, 2009) [3]. Ефективність βАБ при ДД на перший погляд може здаватися парадоксальною, оскільки зменшення симпатичної регуляції супроводжується погіршенням активної релаксації міокарда [5]. Проте основні позитивні моменти їх дії пов’язані зі зменшенням частоти серцевих скорочень та гіпертрофії лівого шлуночка, нормалізацією АТ, що проявляється поліпшенням діастолічного наповнення серця. Крім того, є дані, що βАБ підвищують діастолічний резерв серця (резерв переднавантаження) внаслідок збільшення скоротливої здатності передсердь, що більш показово проявляється під час проб із навантаженням. Додатковими показаннями для призначення βАБ є перевага симпатичної активності, що асоціюється з тахікардією, екстрасистоліями. Особливо βАБ показані за умов раніше перенесеного інфаркту міокарда, АГ, фібриляції передсердь [1]. Лікування βАБ слід починати з малих доз та титрувати до цільових впродовж місяця.
Якщо використання блокаторів кальцієвих каналів та βАБ є значно обмеженим певними умовами, то ІАПФ та БРАІІ можуть використовуватись при ДД без обмежень. Їх висока ефективність передусім пов’язана зі зменшенням гіпертрофії та поліпшенням еластичних характеристик міокарда, посиленням впливу вазодилятуючих простагландинів. Ефективність ІАПФ при ДД було підтверджено на початку цього століття у дослідженнях MISCHF (The Management to Improve Survival in Congestive Heart Failure, 1997) [6], ПИРАНЬя (Периндоприл, ИРбесартан и АмлодипиН у болЬных с ХСН и сохраненной систолической функцией левого желудочка, Росія, 2000), PEP-CHF (The Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure, 2000) [7]. Фармацевтичний ринок України дає можливість вибрати ІАПФ українського виробництва (еналаприл, лізиноприл) чи закордонного (квінаприл, моексиприл, периндоприл, раміприл, спіраприл)
. Перевагу надають препаратам із тривалим часом напіввиведення. Основу увагу слід звернути на те, що дозу ІАПФ також слід титрувати впродовж 2-4 тижнів до досягнення цільової, що дуже рідко проводиться на практиці. ІАПФ мають такі побічні ефекти, як кашель, задишка та бронхоспазм, що слід враховувати, особливо у ситуаціях, коли постає питання щодо диференційної діагностики з хронічними бронхообструктивними хворобами.
Еналаприл (Еnalapril) |
|
І. Еналаприл («Київмедпрепарат», «ХФЗ “Червона зірка”», «Лекхім-Харків», «Лубнифарм», «Львівтехнофарм») |
|
Еналаприл-Астрафарм («АСТРАФАРМ»), Еналаприл-Дарниця (фарм. фірма «Дарниця»), Еналаприл-Здоров’я (фарм. компанія «Здоров’я») |
|
Еналаприлу малеат (Одеське ВХФП «Бiостимулятор», «Екосорб» для «ВФК») |
|
Еналозид моно («Фармак») |
|
ІІ. Інворил («Ranbaxy Laboratories Limited», Індія) |
|
Берліприл 5, 10, 20 («BERLIN-CHEMIE AG, MENARINI GROUP», Німеччина) |
|
Едніт («Richter Gedeon Ltd», Угорщина) |
|
Енагексал («Salutas Pharma GmbH» для «Hexal AG», Німеччина) |
|
Енал 2,5; 5; 10 («Synmedic Laboratories», Індія) |
|
Еналаприл («Stallion Laboratories Pvt. Ltd.», Індія; «Agio Pharmaceuticals Ltd.», Індія; «Озон», Росія; «Labormed Pharma», Румунія; «Matrix Pharmaceuticals Pvt. Ltd.», Індія; «Jaka 80 Radovis Macedonija», Македонія) |
|
Еналаприл-НС («Щолківський вітамінний завод», Росія), Еналаприл-Нортон («Unimax Laboratories», Індія/Канада), Еналаприл-ФПО («Оболенське», Росія) |
|
Еналаприлу малеат («Li Taka Pharmaceuticals Limited», Індія) |
|
Енам («Dr. Reddy`s Laboratories Limited», Індія) |
|
Енап («KRKA d.d., Novo mesto», Словенія) |
|
Міоприл («Unique Pharmaceutical Laboratories», Індія) |
|
Ренітек («Merck Sharp & Dohme B.V.», Нідерланди/США/Швейцарія) |
Каптоприл (Сaptopril) |
|
І. Каптоприл («АСТРАФАРМ», «Стиролбіофарм», «Львівтехнофарм», «Київмедпрепарат») |
|
ІІ. Капотен («Bristol-Myers Squibb», Австралія) |
|
Каптоприл («Unison Laboratories Co. Ltd», Таїланд; «KRKA d.d., Novo mesto», Словенія) |
|
Каптоприл Алкалоїд («Alkaloid AD – Skopje», Македонія), Каптоприл-Нортон («Unimax Laboratories» Індія/Канада), Каптоприл-ФПО («Оболенське», Росія) |
Квінаприл (Quinapril) |
|
ІІ. Аккупро («Goedecke GmbH» для «Pfizer Inc.», Німеччина/США) |
|
Акуренал («ICN Polfa Rzeszow S.A», Польща) |
|
Квінард («Actavis group HF», Ісландія) |
|
Квінафар («TEVA Pharmaceutical Industries Ltd», Ізраїль/Угорщина) |
Лізиноприл (Lisinopril) |
|
І. Лізиновел («АСТРАФАРМ») |
|
Лізиноприл («Авант») |
|
Лізиноприл-Астрафарм («АСТРАФАРМ»), Лізиноприл-Лугал («Луганський ХФЗ») |
|
Ліприл («Борщагівський ХФЗ») |
|
ІІ. Вітоприл («Stada Arzneimittel AG», Німеччина) |
|
Даприл («Medochemie Ltd», Кіпр) |
|
Диротон («Richter Gedeon Ltd», Угорщина) |
|
Лізігама («Woerwag Pharma GmbH & Co. KG», Німеччина) |
|
Лізинак 5, 10 («Woerwag Pharma GmbH & Co. KG», Німеччина) |
|
Лізинокол («TEVA Pharmaceutical Works Со. Ltd», Угорщина/Ізраїль) |
|
Лізиноприл («LOK-BETA Pharmaceuticals Pvt. Ltd», Індія) |
|
Лізиноприл-Алкалоїд («Alkaloid AD – Skopje», Македонія), Лізиноприл-Апо («Apotex Inc.», Канада), Лізиноприл-Ратіофарм («Merckle GmbH», Німеччина), Лізиноприл Софарма («Unipharm» для «Sopharma PLC», Болгарія) |
|
Лізоприл («Adipharm EAD», Болгарія) |
|
Лізоретик 10, 20 («Ipca Laboratories Limited», Індія) |
|
Лізорил («Ipca Laboratories Limited», Індія) |
|
ЛізиГексал («Salutas Pharma GmbH», підприємство компанії «Hexal AG», Німеччина) |
|
Лоприл («Bosnalijek d.d.», Боснія і Герцеговина) |
|
Соліприл («Unipharm», Болгарія) |
Моексиприл (Moexipril) |
|
ІІ. Моекс («Schwarz Pharma AG», Німеччина) |
Периндоприл (Рerindopril) |
|
ІІ. Пренеса («KRKA Polska Sp.z.o.o.», Польща) |
|
Престаріум 2,5; 4; 5; 8; 10 мг («Les Laboratoires Servier Industrie», Франція/Ірландія) |
Раміприл (Ramipril) |
|
ІІ. Амрил («KRKA d.d., Novo mesto», Словенія) |
|
Кардиприл 1,25; 2,5 («Flamingo Pharmaceuticals Ltd», Індія) |
|
Мірил («IVAX Pharmaceuticals s.r.o.», Чеська Республіка) |
|
Полаприл («Polpharma Pharmaceutical Works», «Actavis h.f.», Польща/Ісландія/Мальта) |
|
Рамігама 2,5; 5; 10 («Woerwag Pharma», «Actavis h.f.», Німеччина/Ісландія/Мальта) |
|
Рамігексал («Salutas Pharma GmbH» компанії «Hexal AG», Німеччина) |
|
Рамірил («Micro Labs Limited», Індія) |
|
Рамітрен («Ranbaxy Laboratories Limited» для «GlaxoSmithKline Export Ltd», Індія /Великобританія) |
|
Топрил («Torrent Pharmaceuticals Pvt. Ltd», Індія) |
|
Тритаце («SANOFI-AVENTIS S.p.A.» для «Sanofi-Aventis Deutschland GmbH», Італія/Німеччина) |
|
Хартил («EGIS Pharmaceuticals PLC», Угорщина) |
Спіраприл (Spirapril) |
|
ІІ. Квадроприл («AWD. pharma GmbH & Co. KG», Німеччина) |
Не менш значущим за умов ДД є використання БРАІІ, які мають більший антипроліферативний вплив на гладкі м’язи та фібробласти, є безпечнішими та краще переносяться, ніж ІАПФ. На нашому фармринку ці препарати також достатньо широко представлені
. Проте доказова база щодо використання БРАІІ при ДД є тільки для кандесартана та валсартана (дослідження Val-HeFT) [1]. Тому засобом вибору може бути вітчизняний Касарк («Київмедпрепарат»).
Валсартан (Valsartan)* |
|
ІІ. Вазар («Actavis Ltd» для «Actavis group HF», Мальта/Ісландія)* |
|
Валсартан («Farmachem SA M&M», Швейцарія)* |
|
Вальсакор («KRKA d.d., Novo mesto», Словенія)* |
|
Діован («Novartis Pharma AG», Швейцарія/Іспанія)* |
Епросартан (Еprosartan) |
|
ІІ. Теветен («Solvay Pharmaceuticals B.V.», Нідерланди/Німеччина) |
Ірбесартан (Irbesartan) |
|
І. Ірбетан («Київський вітамінний завод») |
|
ІІ. Апровель («Sanofi-Winthrop Industrie», Франція) |
Кандесартан (Candesartan*) |
|
І. Касарк («Київмедпрепарат»)* |
|
ІІ. Айра-Сановель («Sanovel Ilac Sanayi ve Ticaret A.s.», Туреччина)* |
|
Атаканд («AstraZeneca AB», Швеція)* |
|
Кандесар («Ranbaxy Laboratories Limited», Індія)* |
|
Хізарт-8 («Synmedic Laboratories», Індія)* |
Лозартан (Losartan) |
|
ІІ. Ангізар («Micro Labs Limited», Індія) |
|
Гіперзар 25, 50 («Genom Biotech Pvt. Ltd», Індія) |
|
Кардомін-Сановель («Sanovel Ilac Sanayi ve Ticaret A.s.», Туреччина) |
|
Клосарт («Kusum Healthcare Pvt. Ltd», Індія) |
|
Козаар («Merck Sharp & Dohme B.V.», Нідерланди) |
|
Ксартан («Adamed Sp. z.o.o», Польща) |
|
Лозап («Zentiva a.s.», Чеська Республіка) |
|
Лозартан калію («Aurochem Laboratories» (India) для фарм. компанії «Здоров’я», Індія/Україна) |
|
Лозартан Сандоз («Lek Pharmaceuticals d.d.» для «Sandoz Pharmaceuticals d.d», Словенія) |
|
Лоріста («KRKA d.d., Novo mesto», Словенія) |
|
Лосакар 25, 50 («Cadila Healthcare Limited», Індія) |
|
Лосар («Unichem Laboratories Ltd», Індія) |
|
Пресартан 25, 50 («Ipca Laboratories Limited», Індія) |
|
Пульсар («Biofarm Ltd», Польща) |
|
Сентор («Richter Gedeon Ltd», «Grodzisk Pharmaceutical Works “Polfa”», Угорщина/Польща) |
Олмесартан (Olmesartan) |
|
ІІ. Вотум 10, 20, 40 мг («Berlin-Chemie AG “Menarini Group”», Німеччина) |
|
Кардосал 10, 20, 40 («Menarini International Operations Luxemburg S.A.», Німеччина/Люксембург) |
Телмісартан (Telmisartan) |
|
ІІ. Мікардіс («Boehringer Ingelheim Internacional GmbH», Німеччина) |
|
Прайтор («Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG», «Bayer HealthСare AG», Німеччина) |
|
* Рекомендовані для лікування ДД. |
Висновки
У переважної більшості хворих, які лікуються з приводу ХОЗЛ та БА, виявляють АГ, ішемічну хворобу серця та її аналоги (цукровий діабет), маніфестація яких прихована, що утруднює діагностику цих патологій, якщо лікар не приділить належної уваги можливій ХСН. В свою чергу ХСН часто починається з ДД та перевантаження чи застою у малому колі, що на початкових стадіях подібні до бронхоспазму чи бронхообструкції. Особливо це стосується осіб літнього та старечого віку, жінок у менопаузі та осіб з метаболічним синдромом. Діагностика ДД у цих осіб є обов’язковою та має ґрунтуватись на допплерівській ЕхоКГ із визначенням трансмітрального потоку та його характеристик.
Обов’язковою передумовою лікування ХОЗЛ та БА є нормалізація АТ, ліквідація тахікардії чи аритмії, що здійснюється за допомогою блокаторів кальцієвих каналів та βАБ. Зменшення гіпертрофії та поліпшення еластичних характеристик міокарда досягається тривалим застосуванням ІАПФ та БРАІІ (валсартан, кандесартан), прийом яких починають з невеликих доз, титруючи до цільових упродовж 2-4 тижнів. Обережно, в невеликих дозах, використовують діуретики.
Література
1. Ведение пациентов с ГЛЖ и диастолической СН: основные цели и направления // Здоров’я України. – 2010. – № 1 (254). – С. 3.
2. Державний формуляр лікарських засобів / За ред. Чумак В.Т., Мальцев В.І., Морозов А.М., Парій В.Д., Степаненко А.В. Київ, 2009. – 1055 с.
3. Радченко О.М. Засади застосування бета-адреноблокаторів у лікуванні хронічної серцевої недостатності // Рациональная фармакотерапия. – 2009. – № 10. – С. 1-5.
4. Подзолков В.И. Хроническая сердечная недостаточность у женщин в постменопаузе // Мед. аспекты здоровья женщины. – 2007. – № 1(14). – С. 9-13.
5. Beta-blocker infusion did not improve left ventricular diastolic function in myocardial infarction: a Doppler echocardiography and catheterization study / Caramelli B., do Santos R., Abensur H. et al. //Clin. Cardiol. – 1993. – V. 16. – Р. 809-814.
6. Philbin E., Rocco T. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricular systolic function // Am. Heart J. – 1997. – V. 134. – Р. 188-195.
7. Perindopril for elderly people with chronic heart failure: the PEP-CHF study / Cleland J.G.F., Tendera M., Adamus J. et al. // Eur. J. Of Heart Failure. – 1999. – V. 3. – Р. 211-217.
8. Van der Molen T. Co-morbidities of COPD in primary care: frequency, relation to COPD, and treatment consequences // Prim. Cаre Resp. J . – 2010. – V. 19, № 4. – P. 326-34.
/thumbs/widget_RFT2011_04_21_9abfaad1ce858eba7abdcd53604c9a3b.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_03_92e5f95fa6cbb282cb6ae68f861ff60a.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_02_96a985ad3475b615b4176c7c2a6eba65.jpg)
/thumbs/widget_RFT2011_01_07e9f2a1b57e3f5c817688d0a66ff8a0.jpg)
