скрыть меню

Принципи призначення антибіотиків пацієнтам з гострим болем у горлі

страницы: 43-47

1National Institute for Health and Care Excellence – Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги, Великобританія.

На початку цього року Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги (NICE) Великобританії опублікував рекомендації щодо ведення пацієнтів із гострим болем у горлі, які базуються на найновіших даних. Зокрема, у цьому керівництві визначено стратегію призначення антимікробних препаратів при гострому болю в горлі та принципи обмеження використання антибіотиків і зменшення антимікробної резистентності. Відомо, що гострий біль у горлі часто має вірусну природу, триває близько тижня, і у більшості осіб стан поліпшується без антибіотикотерапії. Відмова від призначення антибіотиків майже ніколи не призводить до ускладнень.

Принципи ведення хворого з гострим болем у горлі

вгору

Усі пацієнти з гострим болем у горлі

При веденні усіх пацієнтів із гострим болем у горлі необхідно послуговуватися нижче наведеними рекомендаціями:

1. Слід мати на увазі, що:

  • гострий біль у горлі (зокрема при фарингіті й тонзиліті) є самообмежувальним станом і часто спричинюється вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів;
  • симптоми можуть тривати близько 1 тижня, але у більшості осіб протягом цього часу стан поліпшиться без призначення антибіотиків, незалежно від етіології (бактерія або вірус).

2. У дітей віком до 5 років із лихоманкою оцінка стану та призначення лікування проводиться згідно з відповідними рекомендаціями NICE2.

2 https://www.nice.org.uk/guidance/cg160. Із реферативним оглядом цих рекомендацій можна буде ознайомитися в найближчих номерах нашого видання.

3. Щоб визначити потребу в призначенні антибіотиків пацієнтам із гострим болем у горлі, слід керуватися критеріями FeverPAIN або Centor (табл. 1). Принципи ведення таких пацієнтів викладено нижче.

Таблиця 1. Критерії FeverPAIN і Centor

Критерії FeverPAIN

Критерії Centor

Наявність кожного з критеріїв оцінюється в 1 бал (максимум 5 балів).

Наявність кожного з критеріїв оцінюється в 1 бал (максимум 4 бали)

Вищі оцінки свідчать про серйозніші симптоми і, можливо, вказують на бактеріальну (стрептококову) природу захворювання

  • Лихоманка триває протягом попередніх 24 годин
  • Наявність гною на мигдаликах
  • Візит до лікаря не пізніше, ніж протягом 3 днів після появи симптомів
  • Тяжке запалення мигдаликів
  • Немає кашлю або риніту (запалення слизових оболонок носа)
  • Тонзилярний ексудат
  • Болюча лімфаденопатія або лімфаденіт передніх шийних лімфовузлів
  • Лихоманка в анамнезі (вище 38°С)
  • Немає кашлю

Кількість балів

Імовірність виділення стрептококів, %

Кількість балів

Імовірність виділення стрептококів, %

0 або 1

13-18

0, 1 або 2

3-17

2 або 3

34-40

4 або 5

62-65

3 або 4

32-56

 

4. Необхідно надати пацієнту таку інформацію:

  • який перебіг зазвичай має гострий біль у горлі (може тривати близько 1 тижня);
  • як подолати біль, лихоманку і зневоднення.

5. Якщо симптоми погіршуються швидко чи значно, слід повторно оцінити стан пацієнта, беручи до уваги:

  • альтернативні діагнози, такі як скарлатина або інфекційний мононуклеоз;
  • будь-які симптоми або ознаки, що свідчать про серйознішу хворобу чи стан;
  • попередній прийом антибіотиків, що може спричинити стійкість збудників.

Особи, які навряд чи зможуть отримати користь від антибіотикотерапії

До таких осіб належать пацієнти, стан яких оцінюється за критеріями FeverPAIN у 0 або 1 бал чи за критеріями Centor – у 0, 1 або 2 бали. Рекомендації щодо ведення цих хворих є такими:

1. Не призначати антибіотики.

2. Надати поради щодо:

  • непотрібності антибіотика;
  • необхідності звернення за медичною допомогою у разі швидкого чи значного погіршення симптомів, а також якщо симптоми не поліпшилися протягом тижня або загальний стан пацієнта незадовільний.

Особи, які, ймовірно, отримають користь від антибіотикотерапії

До таких осіб належать пацієнти, стан яких оцінюється за критеріями FeverPAIN у 2 або 3 бали. Принципи їх ведення є такими:

1. Розглянути можливість непризначення антибіотиків і надання порад або призначити відстрочений прийом антибіотиків3, беручи до уваги:

  • дані про те, що антибіотики не зменшують суттєво тривалість симптомів (у середньому лише приблизно на 16 годин);
  • докази того, що більшість людей почуваються краще через 1 тиждень, незалежно від прийому антибіотиків;
  • незначну імовірність ускладнень у разі непризначення антибіотиків;
  • можливі несприятливі наслідки лікування антибіотиками, зокрема діарею та нудоту.

3 Відстрочений прийом означає, що пацієнт починає приймати антибіотик лише у разі, якщо симптоми не поліпшуються протягом 3-5 днів або якщо вони швидко чи значно погіршуються.

2. Якщо призначення антибіотиків обґрунтовано, надайте пацієнту такі поради:

  • не потрібно розпочинати прийом антибіотика негайно;
  • слід почати прийом антибіотика, якщо симптоми не почнуть поліпшуватися протягом 3-5 днів або якщо вони швидко чи значно погіршуються;
  • необхідно звернутися за медичною допомогою, якщо симптоми погіршуються швидко чи значно або загальний стан пацієнта незадовільний.

Особи, які, найімовірніше, отримають користь від антибіотикотерапії

До таких осіб належать пацієнти, стан яких оцінюється за критеріями FeverPAIN у 4 або 5 балів чи за критеріями Centor – у 3 або 4 бали. Під час ведення цих хворих необхідно керуватися такими принципами:

1. Розглянути доцільність негайного призначення антибіотиків або призначити відстрочений прийом антибіотиків і надати поради, беручи до уваги:

  • незначну ймовірність ускладнень у разі утримання від призначення антибіотиків;
  • можливі побічні реакції на антибіотики, особливо діарею та нудоту.

2. Якщо антибіотики призначено негайно, разом із загальними порадами надайте поради щодо звернення за медичною допомогою у разі, якщо симптоми погіршуються швидко чи значно або загальний стан пацієнта є незадовільним.

Особи, загальний стан яких є незадовільним, які мають симптоми і ознаки серйознішого захворювання/стану або ризик ускладнень у яких є високим

Рекомендації щодо ведення цієї категорії пацієнтів є такими:

1. Призначити негайну антибіотикотерапію, надати поради або призначити подальше відповідне дослідження і ведення пацієнта.

2. Направити на госпіталізацію пацієнтів, у яких гострий біль у горлі асоційований із будь-яким із наведених нижче станів:

  • тяжка системна інфекція;
  • тяжкі гнійні ускладнення (ангіна (перитонзилярний абсцес), целюліт, пара- або ретрофарингеальний абсцес, синдром Лем’єра).

Вибір антибіотиків

вгору

Призначаючи антибіотик пацієнтові з гострим болем у горлі, слід керуватися даними:

  • таблиці 2 – для дорослих (віком від 18 років).
  • таблиці 3 – для дітей та підлітків (віком до 18 років).
Таблиця 2. Антибактеріальні препарати для дорослих пацієнтів (віком від 18 років)

Антибіотик*

Дозування та тривалість курсу для дорослих***

Препарат першого вибору

Феноксиметилпеніцилін*

500 мг чотири рази на день або по 1000 мг двічі на день протягом 5-10 днів

Альтернатива препарату першого вибору за алергії на пеніцилін або непереносимості****

Кларитроміцин

Від 250 мг до 500 мг двічі на день протягом 5 днів

Еритроміцин

Від 250 мг до 500 мг чотири рази на день або від 500 мг до 1000 мг двічі на день протягом 5 днів

* В інструкції до препарату слід ознайомитися з особливостями його застосування та дозування у певних груп хворих, наприклад із ураженням печінки, порушенням функції нирок, вагітних та жінок, які годують грудьми. ** В Україні не зареєстрований. *** Вказано дози для оральних препаратів із негайним вивільненням. **** Вагітним слід призначати еритроміцин.

Таблиця 3. Антибактеріальні препарати для дітей та підлітків (віком до 18 років)

Антибіотик*

Дозування та тривалість курсу для дітей та підлітків***

Препарат першого вибору

Феноксиметил­пеніцилін**

Вік 1-11 міс.

По 62,5 мг чотири рази на день або по 125 мг двічі на день протягом 5-10 днів

Вік 1-5 років

По 125 мг чотири рази на день або по 250 мг двічі на день протягом 5-10 днів

Вік 6-11 років

По 250 мг чотири рази на день або по 500 мг двічі на день протягом 5-10 днів

Вік 12-17 років

По 500 мг чотири рази на день або по 1000 мг двічі на день протягом 5-10 днів

Альтернатива препарату першого вибору за алергії на пеніцилін або непереносимості****

Кларитроміцин

Вік 1 міс. – 11 років

Маса тіла до 8 кг – по 7,5 мг/кг двічі на день протягом 5 днів

Маса тіла 8-11 кг – по 62,5 мг двічі на день протягом 5 днів

Маса тіла 12-19 кг – по 125 мг двічі на день протягом 5 днів

Маса тіла 20-29 кг – по 187,5 мг двічі на день протягом 5 днів

Маса тіла 30-40 кг – по 250 мг двічі на день протягом 5 днів

Вік 12-17 років

По 250-500 мг двічі на день протягом 5 днів

Еритроміцин

Вік 1 міс. – 1 рік

По 125 мг чотири рази на день або по 250 мг двічі на день протягом 5 днів

Вік 2-7 років

По 250 мг чотири рази на день або по 500 мг двічі на день протягом 5 днів

Вік 8-17 років

По 250-500 мг чотири рази на день або по 500-1000 мг двічі на день протягом 5 днів

* В інструкції до препарату слід ознайомитися з особливостями його застосування та дозування у певних груп хворих, наприклад із печінковою або нирковою недостатністю. ** В Україні не зареєстрований. *** Призначення згідно з віковим діапазоном застосовуються щодо дітей з усередненими параметрами; на практиці лікареві слід, окрім віку, враховувати інші чинники, такі як тяжкість стану та параметри дитини у порівнянні з середніми параметрами для дітей такого віку. Вказано дози для оральних препаратів із негайним вивільненням. **** Вагітним слід призначати еритроміцин.

Загальний алгоритм призначення антибіотиків пацієнтам із гострим болем у горлі наведено на рисунку.

Рисунок. Алгоритм ведення пацієнта з гострим болем у горлі

Симптоматичне лікування

вгору

Під час ведення усіх пацієнтів із гострим болем у горлі слід керуватися такими положеннями стосовно симптоматичної терапії:

1. За наявності болю або лихоманки слід розглянути використання парацетамолу (ацетамінофену) або, за бажання й переносимості, ібупрофену.

2. Пацієнту слід пояснити, що деякі дорослі приймають таблетки для розсмоктування, що містять місцеві анестетики, нестероїдні протизапальні препарати або антисептики, однак ці препарати можуть лише незначно зменшити біль.

3. Необхідно пам’ятати, що немає даних доказової медицини стосовно користі немедикаментозних засобів, полоскань ротової порожнини або місцевих анестезуючих спреїв, які використовуються самостійно.

Поради щодо вживання рідини

вгору

Слід проконсультувати пацієнта щодо адекватного вживання рідини.

Реферативний огляд підготовано за матеріалами:
Sore throat (acute): antimicrobial prescribing (NG84).
NICE guideline (https://www.nice.org.uk/guidance/ng84)

Поделиться с друзьями:

Партнеры