скрыть меню

Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: актуальные вопросы и пути решения проблемы

страницы: 55-58

Ю.А. Стратович, детский психиатр, ТМО «Психиатрия», универсальная клиника «Оберіг», г. Киев

Расстройство аутистического спектра (РАС) определяется в новом Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM-5), принятом в мае 2013 года, как нарушение развития, характеризую­щееся длительным дефицитом социальной коммуникации, взаимодействия и ограниченными, повторяющимися паттернами поведения и интересами.

Симптомы, затрудняющие жизнедеятельность, проявляются в раннем детстве, являются устойчивыми, но могут меняться с возрастом. Термин РАС в настоящее время распространяется на такие диагнозы, как аутизм, синдром Аспергера и первазивные расстройства развития. Разница определяется тремя уровнями глубины расстройства. Дополнением к DSM-5 стало описание нетипичной работы сенсорных систем как одного из возможных симптомов аутизма. Это может быть гипер- либо гипочувствительность к сенсорным стимулам и необычные сенсорные интересы.

РАС – это спектр, который не сводится к ограниченному количеству симптомов. У каждого человека аутизм проявляется индивидуально: у кого-то может быть когнитивная недостаточность, а другой ребенок с РАС может обладать высоким интеллектом; кто-то может быть неговорящим или невербальным, в то время как другой ребенок говорит хорошо; некоторые дети и подростки с РАС кажутся отстраненными и незаинтересованными в общении, другие стремятся общаться с окружающими, но не всегда понимают, как это делается.

Результаты научных исследований последних лет говорят о том, что раннее вмешательство может значительно повлиять на дальнейший прогноз при аутизме.

РАС можно с высокой степенью надежности диагностировать к двум годам и с полной уверенностью – к трем годам. Но выявить детей с высоким риском аутизма можно еще до этого возраста. Даже если подозрение на аутизм в дальнейшем не подтверждается, у таких детей проявляются вызванные другими причинами задержки развития и речи, и вмешательство, основанное на научно обоснованных методах, приносит им только пользу.

Признаки, указывающие на риск аутизма

вверх

Ниже представлены несколько признаков высокого риска аутизма у детей младенческого возраста. Ни один из них не указывает однозначно на аутизм, однако на них стоит обратить внимание.

«Красные флажки» РАС у младенцев:

  • отсутствие или задержка устной речи:
    • нет лепета к 12 месяцам;
    • нет слов к 16 месяцам;
    • нет осмысленных фраз из двух слов к 24 месяцам;
    • любая потеря речи или лепета к 24 месяцам;
  • отсутствие невербальных (безречевых) форм коммуникации:
    • нет радостной улыбки к 6 месяцам;
    • нет обмена жестами (доречевое поведение), например, ребенок не указывает на предметы, не показывает их, не тянется за ними, не машет на прощание к 12 месяцам.

При нормальном развитии ребенок в раннем возрасте стучит игрушкой, кусает, трясет и бросает ее. Дети с риском РАС часто крутят, вертят невращае­мые предметы. Обычный ребенок предпочитает мягкие игрушки, ребенок с РАС – твердые.

Детям с РАС присущи такие особенности и «сильные стороны», они:

  • искренние;
  • не дразнятся, не врут;
  • имеют уникальную память и способность фиксации на деталях;
  • живут одним моментом;
  • не судят других и не сравнивают себя с другими;
  • получают со стороны окружающих в 8 раз больше отрицательных комментариев, чем положительных;
  • общаются, когда хотят что-то получить, а не для социального удовольствия;
  • плохо интегрируют речевое и безречевое поведение;
  • не подстраиваются;
  • не интересуются или мало интересуются сверстниками;
  • не обмениваются воображаемой игрой и не заводят друзей.

Возникает вопрос: не является ли аутизм частью спектра обычного социального поведения – разве мы все «немного не аутисты»?

Анатомические и физиологические особенности у детей с РАС

вверх

На поведенческом уровне, по крайней мере, в некотором смысле, ответом может быть «да»: в определенных ситуациях человек с РАС может вести себя просто как застенчивый человек, а у каждого из нас встречаются какие-то стереотипные действия (например, постукивание пальцами).

Однако на биологическом уровне ребенок с РАС всегда отличается от детей, не страдающих аутизмом, – изменения в анатомии и физиологии мозга обусловливают его особенности, и этих изменений нет у обычных детей.

К таким изменениям относят:

  • гипоплазию передней части верхней височной извилины;
  • гипоплазию прецентральной извилины;
  • разрастание сильвиевой борозды;
  • гипоплазию правой височно-затылочной коры;
  • уменьшение извилин в заднем теменном участке;
  • увеличение правого бокового желудочка;
  • уменьшение размеров среднего и продолговатого мозга.

Отмечаются отличия в установлении функциональных связей между лобной и височной долями головного мозга, которые отвечают за когнитивный стиль. Это приводит к чрезмерной концентрации на деталях и слабом устремлении к интерпретации стимулов в обобщенной форме. Наблюдаются явные отличия в структуре и функционировании «эмпатической цепи» (миндалевидные железы, вентро-медиальная префронтальная область коры, височно-теменное соединение, орбито-фронтальная область, передняя поясная область).

В первые два года жизни у детей с РАС наблюдается ускоренный рост головного мозга, а также у них нарушен обмен серотонина.

Поведенческие особенности у детей с РАС

вверх

Большинству детей с РАС сложно:

  • обращать внимание на других людей;
  • использовать улыбку как способ социального взаимодействия;
  • участвовать в игровой деятельности и соблюдать очередность;
  • использовать жесты и речь;
  • координировать внимание (взгляд) с другим человеком;
  • играть с игрушками обычным способом.

Можно сформулировать некоторые утверждения, касающиеся аутизма:

  • он не вызывается «холодным» стилем воспитания;
  • это расстройство, имеющее биологическую природу;
  • это нарушения, не ограниченные детским возрастом, а сохраняющиеся в течение всей жизни;
  • аутистам не всегда присущи какие-то специальные или «выдающиеся» способности;
  • аутизм может встречаться у людей с самым различным коэффициентом интеллекта (IQ);
  • аутизм – это серьезное нарушение коммуникации, социального взаимодействия и способности к воображению.

История описания и исследования РАС

вверх

Состояние, сегодня известное как РАС, было впервые описано доктором Лео Каннером (Leo Kanner) в 1943 году. Интересно, что он является выходцем из Западной Украины, оттуда его родители эмигрировали в США в начале ХХ века.

Лео Каннер провел исследование 11 случаев так называемого «врожденного нарушения аффективного контакта». В этот термин он (кстати, единственный детский психиатр в США на то время) вкладывал следующее: в отличие от обычных малышей, эти дети не проявляли интереса к другим людям, тогда как для нормально развивающихся детей люди – самое интересное, что есть в окружающей их среде.

Каннер отметил, что таким детям свойственно сопротивление переменам (стремление к однообразию). Так, один ребенок требовал от родителей, чтобы те всегда водили его в школу или церковь одной и той же дорогой и сильно расстраивался при любом отклонении от раз и навсегда установленного маршрута. Другие дети начинали паниковать, если что-то в комнате вдруг оказывалось не на месте. Иные были крайне требовательны к выбору одежды или продуктов питания.

У таких детей он описал необычное поведение – например, бесцельные повторяющиеся движения, хождение на цыпочках, хлопанье в ладоши. Также Каннер обратил внимание на странные свойства речи детей с РАС. Один малыш был не в состоянии придать своей речи нужную интонацию (роботоподобная речь), другой повторял слова (эхолалия), третий путал личные местоимения.

Хотя Лео Каннер описал аутизм в 1943 году, официально такого диагноза не было вплоть до 1980 года.

Независимо от Каннера в 1944 году студент-медик из Вены Ганс Аспергер написал диссертацию на материале исследования мальчиков, имевших социальные проблемы. Для них были характерны выраженные социальные трудности, проблемы с моторикой; необычные, обособленные интересы, препятствующие развитию навыков в других областях. Языковые и интеллектуальные способности были развиты у них хорошо. В анамнезе подобные проблемы были и у их отцов. С течением времени в описание заболевания были внесены изменения; схожие случаи наблюдались также у девочек.

Распространенность РАС

вверх

В 1980-е годы число детей с аутизмом составляло 4 на 10 000. По данным 2018 года, 1 ребенок из 59 проявляет признаки РАС. Соотношение мальчиков и девочек с такими признаками составляет 3 : 1.

Причины возникновения РАС

вверх

Прежде всего, это генетические факторы. Исследователи отмечают их важность при аутизме, однако понимания того, как эти факторы работают, нет. Свою роль в развитии РАС играют множественные гены – от 4 до 20 и более. Кроме того, возможно, не все формы РАС имеют одинаковую генетическую основу. Например, не исключено, что вследствие наличия некой проблемы в момент зачатия утрачивается определенный генетический материал или происходит генетическая мутация. Возможно и влияние других факторов, например, может существовать связь между преждевременными родами и генетической предрасположенностью к аутизму. Главные усилия направлены на определение потенциальных генов аутизма.

Преждевременные роды, поздние роды и другие осложнения предродовой и родовой деятельности.

Экологические причины – на данный момент нет достаточно убедительных доказательств особой экологической этиологии РАС.

РАС не вызывается прививками – это подтверждено серьезными научными исследованиями.

Оптимальное вмешательство при РАС

вверх

Терапию следует начинать как можно раньше, поскольку раннее вмешательство – это ключ к положительному долгосрочному прогнозу, включая успех в учебе и вероятность успешного трудо­устройства.

Интенсивное обучение должно составлять как минимум 25 часов в неделю в течение 12 месяцев в году.

Обучение родителей – ключ к успеху. Никто не общается с ребенком так часто и в настолько разных ситуациях, как его родители. Поэтому любая программа помощи детям с РАС обязательно должна включать сотрудничество с родителями. Родители должны активно участвовать в постановке целей обучения ребенка.

Еще лучше, если специалисты проводят обучение родителей (поведенческий менеджмент) и вовлекают их в процесс терапии. Логично научить родителей взаимодействовать с ребенком таким образом, чтобы побуждать его к коммуникации и приобретать самые различные навыки в естественных повседневных ситуациях.

Обучение родителей должно становиться дополнением к любой программе обучения или терапии ребенка, однако оно не может заменить занятия со специалистами. Родители должны оставаться родителями, нельзя требовать, чтобы они взяли на себя все функции педагогов, логопедов, психологов и других специалистов.

К сожалению, на сегодняшний день не существует лекарства, которое могло бы вылечить аутизм. Однако медикаменты играют важную роль в лечении ряда поведенческих проблем, которые часто сопровождают РАС.

Дополнительный прием лекарственных средств помогает справиться с агрессией и аутоагрес­сией, тревожностью, колебаниями настроения, раздражительностью, гиперактивностью, депрессией и стереотипным поведением.

Ситуация с РАС в Украине

вверх

Начиная с 2000-х годов, мы наблюдаем устойчивую тенденцию к увеличению количества детей с РАС.

За последние годы улучшилась ситуация с диагностикой, лечением, обучением и социальной поддержкой детей с РАС, однако по-прежнему знаний об аутизме у специалистов-врачей, педагогов, психологов, логопедов недостаточно, и они не соответствуют уровню ведущих стран мира. Такая же ситуация наблюдается в украинском обществе – мы все еще отстаем от мировых тенденций.

Для улучшения качества оказания помощи детям с РАС, а также для повышения уровня знаний среди специалистов и родителей в Одесской области с 7 по 9 июня 2018 года была проведена отлично организованная «Школа по вопросам аутизма». Организаторами уже второй школы по аутизму выступили Международная ассоциация медицины, Секция детской психиатрии Ассоциации психиатров Украины, Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины при активном участии фармацевтической компании «Асино».

Хотелось бы отметить ряд очень интересных выступлений в ходе проведения второй «Школы по вопросам аутизма».

С докладом «Твій безмежний світ: наше майбутнє у ваших руках», посвященным важному социальному проекту по поддержке людей с РАС, выступила Сульская Юлия Вадимовна, к.мед.н., старший медицинский советник компании «Асино».

Донцова Ольга Витальевна, исполнительный директор «FreeFromFood Украина», рассказала о функциональном питании детей с РАС и эпилепсией, в том числе о кетогенной и элиминационной диетах.

Полезным и информативным был доклад «Коморбидные расстройства при аутизме, возможности психофармакотерапии» Марценковского Игоря Анатольевича, заведующего отделом психических расстройств детей и подростков Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии.

Харитонов Владимир Игоревич, заведующий детским психиатрическим отделением ТМО «Психиатрия» в г. Киеве, представил в своем сообщении клинические случаи коморбидности аутизма и эпилепсии.

Автор данной статьи выступил с докладом «Поведенческий менеджмент родителей детей с РАС».

Марценковская Инна Ивановна и Дубовик Константин Владимирович провели тренинги по практическим навыкам использования инструментария для диагностики РАС.

Интересный доклад о комплексном подходе при сопровождении детей с РАС представила Паничевская Евгения Леонидовна.

В заключение хотелось бы рассказать о блестящей идее и прекрасном начинании – социальном проекте фармацевтической компании «Асино» «Твій безмежний світ», направленном на поддержку людей с расстройством аутистического спектра. Будучи социально ответственной, компания разработала программу помощи особым детям и их семьям, а также специалистам здравоохранения. Ключевой проблемой является ранняя диагностика заболевания, потому приоритетным направлением проекта станет онлайн-образование для врачей неврологов, детских психиатров, педиатров и семейных врачей. Вскоре появится сайт проекта, на котором планируется разместить видеоуроки о ранней диагностике аутизма, а также уроки родительского менеджмента, проводимые ведущими специалистами Украины в сфере детской психиатрии.

В одном из разделов сайта будет создана интер­активная карта Украины, где по каждой области родители смогут найти контакты специалистов здравоохранения, адреса и другую информацию о медицинских, реабилитационных и образовательных центрах.

Также одной из первых инициатив проекта стал выпуск книг в сотрудничестве с Фондом «Дитина з майбутнім». «Путеводитель для родителей» и «Путеводитель для учителей» созданы для того, чтобы легче было найти общий язык с особым ребенком. В ближайшее время эти книги будут переданы родителям пациентов и в учебные учреждения.

Помимо этого, компания «Асино» помогает спортивной команде Kids Autism Games (совместный проект благотворительной организации «Sport for peace» c Национальным спорткомплексом «Олимпийский» и благотворительным фондом «Дитина з майбутнім») в их стремлении к развитию и самосовершенствованию. 3 июня 2018 года дети – участники проекта при поддержке компании «Асино» и в сопровождении ее сотрудников совершили «Пробег под каштанами» (благотворительная акция, средства от участия в которой традиционно направляют на приобретение необходимого оборудования и расходных материалов для Центра детской кардиологии и кардиохирургии МЗ Украины).

Проект «Твій безмежний світ» включает множество активностей: в дальнейшем планируется проводить обучающие мероприятия для врачей, способствовать возможности детей с аутизмом получать образование в инклюзивных классах.

Такого рода начинания – это большая поддержка нашему обществу, ведь с каждым годом количество детей с аутизмом в мире и в Украине только возрастает. Помимо реабилитации, требуется также их социальная адаптация как полноправных членов общества в будущем. Важно, чтобы интеграции в общество, внедрению программ медицинской, социально-психологической реабилитации, улучшению социально-экономического положения детей с индивидуальными особенностями содействовали не только некоммерческие организации и государственные институты. Вовлеченность крупных компаний в социально значимые проекты также необходима.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2018 Год

Содержание выпуска 4 (49), 2018

  1. В.А. Чернышов, Ю.С. Рудык

  2. В.О. Ружанська, В.М. Жебель

  3. Ю.В. Сульская

  4. Л.П. Купраш, О.В. Купраш, С.О. Гударенко

  5. Л.М. Ена, А.М. Христофорова, В.И. Артеменко, О.Г. Гаркавенко

  6. О.М. Заліська, О.Б. Піняжко, Р.Р. Ілик, О.О. Ващенко

  7. О.А. Галушко

  8. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

Содержание выпуска 1 (46), 2018

  1. В.И. Волков, А.С. Исаева

  2. О.М. Радченко

  3. О.А. Галушко

  4. С.М. Недашківський, О.А. Голубовська, О.А. Галушко

  5. Е.О. Крахмалова, Ю.Е. Харченко, А.Ю. Токарева