скрыть меню

Патофізіологічні аспекти синдрому діареї і підходи до патогенетичної терапії

страницы: 36-42

І.Е. Кушнір, к.мед.н., старший науковий співробітник, відділ захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту, Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України, м. Харків

Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), під діареєю розуміють рідкі випорожнення, що трапляються частіше 3 разів на день (або частіше, ніж зазвичай для конкретної особи). Основним критерієм діарейного синдрому є збільшення добової кількості калових мас до > 200 г (поліфекалія) на тлі західної дієти і підвищення процентного вмісту води в екскрементах хворого до 85-95% (у нормі 60-75%). Із таким симптомом часто стикаються лікарі різних спеціальностей. Дані статистичних досліджень ВООЗ свідчать, що діарея є найчастішою причиною звернення пацієнтів за медичною допомогою. У представників дорослого населення країн Європи та США трапляється в середньому по одному епізоду гострої діареї на рік. У світі щорічно реєструються 1-1,5 млрд випадків діареї різної етіології.

Гостра діарея часто супроводжується:

  • підвищенням температури;
  • нудотою і блюванням;
  • абдомінальним болем;
  • вираженою загальною слабкістю, що супроводжується зниженням і тимчасовою втратою працездатності.

Ця патологія пов’язана з високими економічними витратами і посідає друге місце в світі серед причин швидкої смерті, яка настає протягом 2-3 днів від початку захворювання, поступаючись лише смертності від серцево-судинної патології.

Діарею класифікують за тривалістю перебігу:

  • гостра (тривалістю до 14 днів);
  • хронічна (тривалістю понад 2-3 тижні).

Провідним етіологічним фактором гострої діареї є гострі кишкові інфекції; рідше її спричиняють неінфекційні фактори, зокрема харчова непереносимість, прийом деяких лікарських препаратів. Хронічна діарея має неінфекційний характер, частіше зумовлена функціональними розладами кишечника, а також хронічними захворюваннями тонкої кишки, підшлункової залози, ендокринопатіями, запальними захворюваннями товстої кишки.

Патофізіологічні механізми розвитку діареї різноманітні. У формуванні діарейного синдрому задіяні:

  • надлишкова кишкова секреція;
  • підвищення внутрішньопорожнинного кишкового осмотичного тиску;
  • кишкова ексудація і порушення транзиту кишкового вмісту.

Залежно від переважання одного з патогенетичних механізмів виділяють 4 варіанти діарейного синдрому: секреторний, ексудативний, моторний і осмотичний.

Секреторна діарея виникає внаслідок прямої стимуляції секреції води та електролітів у просвіт тонкої і/або товстої кишки під дією секреторних агентів, якими можуть виступати бактерії, віруси, жовчні кислоти, біогенні аміни, простагландини, гормонально активні пухлини. Секреторна діарея характеризується багаторазовими об’ємними рідкими випорожненнями – > 800-1000 мг на добу, що супроводжуються значною втратою рідини й електролітів.

Ексудативна діарея супроводжується незначними за об’ємом рідкими випорожненнями з домішками слизу і крові. Вона пов’язана з гострим або хронічним запаленням слизової кишечника, що супроводжується виразкою, і найчастіше зумовлена інфекційними та паразитарними агентами (збудники туберкульозу, дизентерії, амебіазу та ін.), а також може спостерігатися при запальних захворюваннях кишечника, пухлинах, загост­реннях дивертикулярної хвороби, променевих і судинних ураженнях кишечника.

Моторна діарея зумовлена дисбалансом рухової активності тонкого і товстого кишечника: як посиленням перистальтики (в разі синдрому подразненого кишечника (СПК), гіпертиреозу, при карциноїдних пухлинах, демпінг-синдромі у хворих із резектованим шлунком), так і зниженням моторики тонкої кишки (при діабетичній ентеропатії, гіпотиреозі, склеродермії, амілоїдозі, постваготомічних розладах). Дисмоторна діарея може виникати також внаслідок дисфункції анального сфінктера в результаті запального процесу, наслідків хірургічного втручання, тріщин, нейром’язової патології. Клінічно моторна діарея проявляється незначними за об’ємом кашкоподібними або рідкими випорожненнями, що відповідають 6-му і 7-му типам за Бристольською шкалою консистенції калу.

Осмотична діарея розвивається внаслідок порушення порожнинного або мембранного травлення і накопичення в просвіті кишки осмотично активних нутрієнтів. В основі синдрому мальабсорбції лежить порушення всмоктування в тонкій кишці однієї або кількох поживних речовин через дефіцит сахаролітичних ферментів, лактазну недостатність, целіакію, а також розвиток синдрому надлишкового бактеріального росту. До гіпер­осмолярної діареї призводить також прийом манітолу, сорбітолу, осмотичних проносних (сульфат натрію, сульфат магнію, фосфат натрію), магніє­вмісних антацидів, лактулози. Для осмотичної діареї характерні поліфекалія, стеаторея, домішки неперетравленої їжі в калових масах.

Основними збудниками гострих кишкових інфекцій є:

  • бактерії (Aeromonas spp., Campylobacter spp., Clostridium difficile, Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Plesiomonas spp., Escherichia coli);
  • віруси (Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Astrovirus, Cytomegalovirus);
  • паразити і найпростіші (Cryptosporidium spp., Cyclospora spp., Еntamoeba histolitica, Giardia lamblia, Microsporidia spp.).

У розвинених країнах домінують вірусні діареї, які становлять близько 70%, тоді як бактеріальні – 10-20%, а протозойні – менше 10%. Для країн, що розвиваються, навпаки, характерне переважання бактеріальних (50-60%) і діарей, викликаних найпростішими (10-15%), а частка вірусних діарей становить 35%.

За даними FDA1, найбільш небезпечними продуктами, які викликають до 40% усіх токсикоінфекцій у США, є салатна зелень, яйця, тунець та інші скумбрієві, устриці, томати, м’які сири (брі, камамбер, рокфор), морозиво, картопля в складі салатів, проростки насіння, лісові ягоди (малина). В Україні цей список доповнюють торти і тістечка з кремом, домашні заготовки, майонез, ковбаси, копчене м’ясо і риба, молоко і молочні продукти.

1 Food and Drug Administration – Управління з контролю за продуктами харчування і лікарськими препаратами США.

Причиною гострої неінфекційної діареї є аліментарний фактор, зокрема зловживання алкоголем, кавою, грубоволокнистою клітковиною (чорно­слив, фініки, насіння, горіхи, бобові, виноград тощо), різні варіанти харчової алергії (непере­носимість молока, яєць, морепродуктів, рослинних олій тощо). Алкоголь через антисептичну дію здатен порушувати кишковий мікробіо­ценоз, впливаючи не тільки на патогенну, а й на облігатну мікрофлору. В результаті такого впливу спиртного порушуються місцеві імунні реакції в шлунково-кишковому тракті. Крім того, під дією етилового спирту відбувається активація і прискорення секреторної функції шлунка, що супроводжується розвитком запальних і деструктивних уражень шлунка та підшлункової залози, клітинною атрофією слизової кишечника, мальдигестією і мальабсорбцією. Кава і кофеїновмісні напої, а також грубоволокнисті продукти підсилюють пропульсивну активність кишки і сприяють розвитку моторної діареї.

Гостру неінфекційну діарею викликають також численні соматичні та хірургічні захворювання. Передусім це запальні захворювання, що вражають кишку (апендицит, дивертикуліт, аднексит, перитоніт внаслідок перфорації кишечника), деякі системні інфекції (кір, малярія, черевний тиф), запальні захворювання кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона), а також порушення кровопостачання кишкової стінки (ішемічний ентероколіт, оклюзія мезентеріальних артерій). Не слід забувати про те, що причиною діарейного синдрому можуть бути небажані явища, викликані лікарськими препаратами. На частку медикаментозно-індукованої діареї припадає близько 7% випадків, і цей побічний ефект зафіксований для понад 650 лікарських засобів. Найбільш часто діарею викликають протипухлинні препарати, антибіотики, а також антиаритмічні препарати (хінідин, прокаїнамід), гіпотензивні засоби (β-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, гідралазин), гіполіпідемічні препарати (ловастатин, клофібрат), діуретики (амілорид, тіамтерен), антидепресанти і транквілізатори (препарати літію, флуоксетин, алпразолам, мепробамат), протисудомні засоби (леводопа), препарати заліза, тіреоїдні гормони, пероральні цукрознижувальні засоби, теофілін, гастроентерологічні препарати (магнієвмісні антациди, мізопростол, Н2-блокатори гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи, похідні хено- і урсодезоксихолевої кислоти).

Перелік захворювань, основним клінічним синдромом яких є діарея, надзвичайно великий, тому диференціальна діагностика є досить складним завданням.

Передусім слід визначити характер діареї: консистенцію калу і частоту дефекацій. Ця інформація в ряді випадків допомагає уточнити рівень ураження, припустити патофізіологічний механізм розвитку діареї та етіологію захворювання.

При зборі анамнезу важливо звернути увагу на:

  • фактори, що передують початку діареї;
  • особливості випорожнень (кількість, періодичність, наявність у калі крові, гною, жиру, паразитів);
  • супутні захворювання;
  • особливості харчування;
  • спадковий і соціальний анамнез;
  • епідеміологічний анамнез;
  • вживання алкоголю;
  • сексуальні контакти;
  • наявність непереносимості молока і молочних продуктів;
  • перенесені операції на шлунково-кишковому тракті;
  • прийом лікарських препаратів (включаючи антибіотики протягом останніх 8 тижнів).

При тривалості діареї до 3 тижнів перш за все слід виключити кишкову інфекцію. Якщо скарги на часті рідкі випорожнення зберігаються протягом місяця і більше, діарею розцінюють як хронічну.

Лабораторне обстеження починається з визначення кількості лейкоцитів і еритроцитів у калі для диференціальної діагностики запальної і незапальної діареї. Якщо аналіз негативний, від подальшого посіву калу можна відмовитися. У разі позитивного результату необхідне мікробіологічне дослідження калу. Обов’язковий посів калу і діагнос­тика методом полімеразної ланцюгової реакції проводяться при тяжкому перебігу гострої діареї, що супроводжується рідкими випорожненнями понад 6 разів на добу, ознаками гіповолемії, наявністю крові в калових масах, вираженим больовим синдромом і фебрильною лихоманкою, а також для пацієнтів високого ризику ускладненого перебігу гострої діареї (віком понад 65 років, імуноскомпрометовані, вагітні, хворі на виразковий коліт і хворобу Крона).

При уточненні діагнозу враховуються результати:

  • клінічного і біохімічного дослідження крові: вміст С-реактивного білка, сечовини, електролітів, тиреотропного гормону, кальцію; наявність антитіл до трансглутамінази, антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (p-ANCA) і антитіл до сахароміцетів (ASCA);
  • аналіз калу: загальна маса калу за добу; наявність лейкоцитів, нейтрального жиру, позитивної реакції на приховану кров; зміна концентрації електролітів у калі і його осмолярності; рівень фекальної еластази-1, кальпротектину, лактоферину, β-дефензину 2; яйця гельмінтів;
  • дані рентгенологічного, ультразвукового та ендоскопічного дослідження.

Наявність у пацієнта частих рідких випорожнень при відсутності тривожних знаків (підвищення температури, домішки крові в калі, невмотивоване зниження маси тіла, анемія, дефекація в нічний час) і змін із боку клініко-біохімічних аналізів крові і калу, а також ендоскопічної та гістологічної картини слизової оболонки товстої кишки свідчать на користь функціонального характеру діареї.

Поєднання діареї з постійним болем у животі, лихоманкою, поява вузлової еритеми, болю в суглобах дають підстави припустити можливість ієрси­ніо­зу або псевдотуберкульозу, який підтверджується бактеріологічними методами. Продовження кривавої діареї на тлі антибак­те­ріальної терапії повин­но викликати підозру на неспецифічне запальне захворювання кишечника, особливо якщо виключені шигельозна, сальмонельозна і кампілобактерна інфекції. Підвищений рівень С-реактивного білка, p-ANCA в сироватці крові, фекального кальпротектину, лактоферину, β-дефензину 2 можуть свідчити про неспецифічний виразковий коліт. Підвищення рівня ASCA в крові і знижений рівень β-дефензину 2 в калі при одночасному підвищенні вмісту фекального кальпротектину і лактоферину можуть свідчити про хворобу Крона.

У разі діареї, резистентної до лікування, діагностичне значення має проба з голодуванням. При синдромі порушеного всмоктування через 2-3 дні зазвичай настає поліпшення, якщо ж діарея триває, об’єм калу не змінюється, то найімовірнішою причиною є гормонально-активні пухлини, які продукують вазоактивний інтестинальний пептид (ВІП) або гастрин, що викликають гіперсекрецію води і електролітів у тонкій кишці. Пухлини зазвичай розвиваються в підшлунковій залозі.

Глютенову ентеропатію дає змогу діагностувати наявність у сироватці крові хворого антитіл до трансглутамінази, а також атрофія ворсин епітелію тонкої кишки з гіперплазією крипт і інтра­епітеліальним лімфоцитозом різного ступеня вираженості в біоптаті слизової оболонки низхідного відділу дванадцятипалої кишки.

Нестійкі випорожнення з домішками крові і слизу, тенезми, що супроводжуються больовим синдромом різного ступеня вираженості, можуть свідчити про ішемічний коліт. Діагноз підтверджується за допомогою ультразвукового дослідження з допплерографією вісцеральних гілок черевної аорти (чревного стовбура, селезінкової артерії, загальної печінкової артерії, верхньої та нижньої брижових артерій), ангіографічного дослідження черевного відділу аорти.

Пацієнтів із діареєю, що триває більше тижня, слід перевірити на наявність лямблій та інших паразитів, зокрема криптоспоридій. При відсутності ефекту лікування виявленого паразитарного захворювання слід виключити загальну варіабельну гіпогаммаглобулінемію та інші імунодефіцити, а хворих із криптоспоридіозом, циклоспоридіозом або ізоспорозом необхідно перевірити на ВІЛ-інфекцію.

При виборі тактики лікування в кожному конкретному випадку лікар повинен з’ясувати, є діарея гострою або хронічною, встановити етіологію і патогенез діареї (інфекція, порушення всмоктування, порушення моторики та ін.), встановити діагноз захворювання, симптомом якого є діарея.

Сучасна терапія гострої секреторної діареї, згідно з рекомендаціями ВООЗ, будується на таких принципах:

  • проведення регідратації;
  • етіотропна терапія (в разі бактеріальної або протозойної інфекції);
  • призначення симптоматичної терапії, що включає адсорбенти, пробіотики, інгібітори кишкової моторики і гіперсекреції.

З метою корекції водно-електролітних порушень і запобігання розвитку алкалозу проводиться активна регідратація з використанням:

  • сольових розчинів для перорального застосування, приготованих самостійно з розрахунку:
    • 1 столова ложка кухонної солі + 1 столова ложка питної соди + 4 столових ложки цукру на 1 літр води;
    • або 1 стакан апельсинового соку + 1 столова ложка кухонної солі + 1 столова ложка питної соди + 750 мл кип’яченої води;
  • або готових дозованих порошків, що містять натрій-калієві солі і глюкозу (регідрон оптим, гастроліт, ораліт) із розрахунку 1 пакетик порошку на 1 літр води.

При тяжкій діареї, а також у разі неможливості перорального прийому рідини через тривале блювання застосовується парентеральне введення глюкози і полііонних кристалоїдних розчинів (трисоль, ацесоль, хлосоль та ін.).

З метою пригнічення патологічної секреції рідини при гострій діареї доцільно застосовувати новий препарат – рацекадотрил, що є інгібітором енкефалінази. В результаті дії рацекадотрилу відбувається швидке і потужне зниження гіперсекреції рідини і електролітів у порожнину тонкого кишечника, що знижує ризик дегідратації, приводить до згущення калу і зменшення його об’єму, сприяє скороченню періоду одужання та припиненню діареї. Перевагою препарату є те, що він не впливає на моторику кишечника і швидкість кишкового транзиту. Це робить безпечним його прийом при будь-якій інфекційній етіології гострої діареї, оскільки препарат не збільшує час контакту бактеріального та вірусного токсину з кишковою стінкою, а значить, і не відбувається її пошкодження. За клінічною ефективністю рацекадотрил можна порівняти з лоперамідом, проте він має достовірно кращий профіль безпеки, порівнянний із таким у плацебо. Призначається рацекадотрил у дозі по 100 мг 3 рази на день, курсом не  довше 7 днів.

Для етіотропної антибіотикотерапії при діареї, викликаній кишковими інфекціями, що супроводжуються лихоманкою, нездужанням, блюванням, іноді кров’янистими або гнійними випорожненнями, використовують препарати групи хінолонів і фторхінолонів, сульфаніламідні препарати, нітрофуранові похідні і кишкові антисептики. Призначають левофлоксацин у дозі 500 мг на добу, ципрофлоксацин у дозі 750 мг на добу, офлоксацин у дозі 400 мг на добу всередину. Якщо після одноразового прийому гостра діарея не припинилася, необхідно пролонгувати прийом препарату до 3 діб. Для терапії діареї, викликаної шигельозною і кампілобактерною інфекцією, що супроводжується фебрильною лихоманкою, переважно призначають азитроміцин у дозі 1000 мг одноразово в першу добу, а потім у добовій дозі 500 мг протягом наступних 3 діб.

Останніми роками на фармацевтичному ринку України з’явився новий кишковий антибіотик широкого спектра дії – рифаксимін, який є напівсинтетичним похідним рифаміцину SV. Механізм дії рифаксиміну полягає у незворотному зв’язуванні з β-субодиницею ферменту бактерій і блокуванні подальшого синтезу РНК і білків патогенних бактерій. Препарат має широкий спектр антибактеріальної активності, що включає більшість грамнегативних і грампозитивних, аеробних і анаеробних бактерій, які викликають шлунково-кишкові інфекції, включаючи діарею мандрівників. Рифаксимін чинить пряму антимікробну дію на Salmonella spp., Shigella spp., E. coli, Proteus spp., Campylobacter spp., Pseudomonas spp., Yersinia spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Helicobacter pylori; Bacteroides spp., Fusobacterium nucleatum; Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., C. difficile і C. perfrigens, Peptostreptococcus spp. Істотною перевагою препарату є його локальна дія і те, що він не потрапляє в системний кровообіг, оскільки це забезпечує досягнення максимальної концентрації діючої речовини в просвіті кишечника і не створює ризику системних побічних ефектів. При гострій діареї рифаксимін призначається в дозі 200 мг 3 рази на день протягом 3 днів.

Як альтернатива антибіотикам або як додатковий засіб при бактеріальній та протозойній діареї можуть бути використані кишкові антисептики – ніфуроксазид у дозі 200 мг 4 рази на добу; інтетрикс – по 2 капсули 2 рази на добу (1 капсула містить тиліхінолу 50 мг, тиліхінол-N-додецил сульфату 50 мг, тилброхінолу 200 мг); фталілсульфатіазол – по 1-2 г кожні 4-6 годин у перші 2 дні, надалі по 500 мг 4 рази на день; фуразолідон у дозі 100-150 мг 4 рази на добу.

Як симптоматичні засоби при всіх видах секреторної діареї використовують сорбенти. Препарати цієї групи здатні адсорбувати токсини, гази і рідину в кишечнику, а також мають цитопротективний ефект. До них належать діосмектит, діоксид кремнію, гідрогель метилкремнієвої кислоти, білу глину, деревний лігнін, мультисорб, субсаліцилат і  субнітрат вісмуту. Препарати призначають у період між прийомами їжі, 3-4 рази на день. Прийом сорбентів не показаний при осмотичних діареях, зумовлених порушенням травлення і всмоктування, позаяк додаткова сорбція нутрієнтів може сприяти прогресуванню синдрому мальабсорбції.

У педіатричній практиці при гострій вірусній і бактерійній діареї доведено ефективність пробіотичних і синбіотичних препаратів на основі Lactobacillus rhamnosus штаму GG, Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii, у дорослих – Enterococcus faecium SF68.

Для лікування секреторної діареї, зумовленої гормоноактивними пухлинами (ВІПома, карци­ноїд, гастринома, медуллярна карцинома щитоподібної залози) препаратом вибору є сомато­статин і його синтетичні аналоги (октреотид). Ці препарати мають і моторну, і антисекреторну активність. Соматостатин здатний пригнічувати регуляторні пептиди, що стимулюють як моторику, так і кишкову секрецію (ВІП, гастрин, серотонін, мотилін, холецистокінін та ін.). Крім того, він чинить пряму стимулювальну дію на всмоктування води і електролітів у кишечнику. Завдяки різнобічній дії препарати соматостатину можна використовувати не тільки у випадках секреторної діареї, а й при захворюваннях із комбінованим механізмом розвитку діареї та рефрактерних до інших видів лікування (демпінг-синдром, хвороба Крона, діабетична ентеропатія; діарея при СНІДі, після променевої терапії або хіміотерапії). Октреотид застосовують підшкірно по 100 мкг 3 рази на день.

У лікуванні осмотичної діареї основне значення має елімінаційна дієта. Для хворих на глютенову ентеропатію (целіакію) і гіполактазію аглютенова і алактозна дієти мають етіотропне значення, а суворе їх дотримання веде до одужання. Також у гострий період діареї обмежують або повністю виключають із раціону продукти, які посилюють секреторну і моторно-евакуаторну функцію кишечника (сирі овочі і фрукти; грубі сорти м’яса, риби; чорний хліб, висівки; спиртні напої, кока-колу, каву та ін.).

Для патогенетичної терапії при осмотичній діареї використовуються поліферментні препарати, що не містять компонентів жовчі. Застосування ферментів зумовлено їх здатністю поліпшувати порожнинне і мембранне травлення.

Як додаткову терапію у випадках приєднання до діареї синдрому надлишкового бактеріального росту використовують пробіотики і рифаксимін.

Моторна діарея передбачає застосування препаратів, що регулюють рухову активність кишечника. Для регуляції перистальтичної активності кишечника застосовують препарати, що зв’язуються з опіоїдними (опіатними) або серотоніновими рецепторами. З антагоністів опіоїдних рецепторів найбільше застосовується лоперамід. Лікарський засіб взаємодіє з рецепторами м’язового шару кишечника, пригнічуючи тонус гладкої мускулатури, тому може бути з успіхом використаний при моторній діареї з посиленням перистальтики (синдром подразненої кишки і функціональна діарея). Призначається препарат у початковій дозі 4 мг, надалі – по 2 мг після кожного рідкого випорожнення. Однак, призначаючи ці препарати, слід пам’ятати, що при явищах вираженої інтоксикації їх застосування небажане, тому що вони не сприя­ють виведенню токсинів, а сама інтоксикація зберігається триваліше. Найбільш обґрунтованим є призначення антагоністів опіоїдних рецепторів при нейрогенній діареї і у випадках, коли провідним у патогенезі є моторний фактор, а інтоксикація мінімальна або відсутня. При загостренні запальних захворювань кишечника, дивертикулярній хворобі, псевдомембранозному коліті і бактеріальному ентероколіті прийом лопераміду протипоказаний.

При гіпермоторній діареї використовують також холінолітики і антагоністи 5-НТ3 серотонінових рецепторів (ондансетрон, алосетрон, цілансетрон), седативні препарати.

У лікуванні хворих із синдромом подразненої кишки доведено високу ефективність штамів бактерій Bifidobacterium spp. і Lactobacillus spp. У дослідженнях, проведених з участю невеликих груп пацієнтів, продемонстровано ефективність E. faecium, L. plantarum, а також комбінованих пробіотиків VSL#3 (Bifidobacterium breve, B. longum, B. infantis, Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, S. thermophilus).

У хворих із гіпомоторною діареєю (при діабетичній ентеропатії, склеродермії, амілоїдозі) застосування антагоністів опіоїдних рецепторів неефективне. Навпаки, лоперамід у таких хворих може посилити діарею. Тому препаратом вибору для лікування діабетичної ентеропатії є клонідин – агоніст α-адренорецепторів. Препарат чинить антидіарейну дію за рахунок зниження адренергічної інервації, стимулює абсорбцію натрію і хлоридів, а також блокує секрецію іонів хлору, тобто може бути використаний і при секреторних діа­реях як симптоматичний засіб. Гіпотензивний ефект клонідину при цьому виражений незначно.

У хворих з ексудативною діареєю, спричиненою імунним запаленням і порушенням цілісності слизової оболонки кишечника, проводиться базисна терапія протизапальними препаратами. При виразковому коліті та хворобі Крона використовуються похідні 5-аміносаліцилової кислоти (месалазин) у добовій дозі 3-6 г, кортикостероїди, імунодепресанти, а також антибактеріальні препарати (метронідазол, ципрофлоксацин). У таких хворих як додаткові засоби для купірування супутнього синдрому надлишкового бактеріального росту, що зумовлює осмотичний і секреторний компонент діареї, застосовують рифаксимін, інгібітори кишкової перистальтики, в’яжучі препарати і ферменти. Є докази високої клінічної ефективності застосування Bifidobacterium spp., E. coli Nissle 1917 і Lactobacillus GG для підтримки ремісії при легких і середньотяжких формах неспецифічного виразкового коліту, а також використання пробіотика VSL#3 у високих дозах для індукції ремісії захворювання.

Таким чином, сучасне лікування при діарейному синдромі базується на даних щодо провідних причин його виникнення і патофізіологічних механізмів розвитку. Верифікація і лікування основного захворювання, симптомом якого є діарея, визначає успішний результат лікування пацієнтів із цим синдромом.

Список літератури

1. Ткач С.М., Пучков К.С., Сизенко А.К. Кишечная микробиота в норме и при патологии. Современные подходы к диагностике и коррекции кишечного дисбиоза // Киев. – 2014. – 149 с.

2. Ткач С.М. Хронический диарейный синдром: современные подходы к диагностике и лечению // Карманное практическое руководство для врачей. – Киев. – 2015. – 12 с.

3. Яковенко Э.П., Лаврентьева С.А., Яковенко А.В. Инновационные пробиотики – ключ к управлению функциями нормальной кишечной микрофлоры // Лечащий врач. – 2012. – № 7.

4. Abraham B.P. and Sellin J.H. Drug-induced, factitious, and idiopathic diarrhoea // Best Pract Res Clin Gastroenterol. – 2012. – 26. – P. 633-648.

5. Adachi J.A., DuPont H.L. Rifaximin: a novel nonabsorbed rifampicin for gastrointestinal disordes // Clin Infect Dis. – 2006. – Vol. 42 (4). – P. 541-547.

6. Barr W., Smith A. Acute diarrhea // Am Fam Physician. – 2014. – Vol. 88 (3). – P. 180-189.

7. Caccaro R., D’Inca R., Pathak S. et al. Clinical utility of calprotectin and lactoferrin in patients with inflammatory bowel disease: is there something new from the literature? // Expert Rev Clin Immunol. – 2012. – № 8. – P. 579-585.

8. Eberlin M., Mück T., Michel M.C. A comprehensive review of the pharmacodynamics, pharmacokinetics, and clinical effects of the neutral endopeptidase inhibitor racecadotril // Front Pharmacol. – 2012. – № 3. – P. 93-98.

9. Emparanza K.J., Ozcoidi E.I., Martínez A. et al. Systematic review of the efficacy of racecadotril in the treatment of acute diarrhoea // An Pediatr (Barc). – 2008. – 69 (5). – P. 432-438.

10. Floch M.H., Walker W.A., Guandalin S. et al. Recommendations for Probiotic Use // Clin Gastroenterol. – 2008. – 42 (suppl. 2). – P. 104-108.

11. Ford A.C., Chey W.D., Talley N.J. et al. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // Arch Intern Med. – 2009. – № 169. – P. 651-658.

12. Gordon M., Akobeng A. Racecadotril for acute diarrhoea in children: systematic review and meta-analyses // Arch Dis Child. – 2016. – 101 (3). – P. 234-240.

13. Graves N.S. Acute gastroenteritis // Prim Care. – 2013. – 40 (3). – P. 727-741.

14. Lacy B.E., Mearin F., Chang L. et al. Bowel disorders // Gastroenterology. – 2016. – № 150. – P. 1393-1407.

15. Lieb J.G., Draganov P.V. Pancreatic function testing: here to stay for the 21st century // World J Gastroenterol. – 2008. – № 14. – P. 3149-3158.

16. Lübbert C. Antimicrobial therapy of acute diarrhea: Aclinical review // Expert Rev Anti Infect Ther. – 2016. – 14. – P. 193-206.

17. Mattar R., de Campos Mazo D.F., Carrilho F.J. Lactose intolerance: diagnosis, genetic, and clinical factors // Clin Exp Gastroenterol. – 2012. – № 5. –P. 113-121.

18. Mearin F. Irritable bowel syndrome (IBS) subtypes: Nothing resembles less an IBS than another IBS // Rev Esp Enferm Dig. – 2016. – Vol. 108 (2). – P. 57-58.

19. Pawlowski S.W., Warren C.A., Guerrant R. Diagnosis and Treatment of Acute or Persistent Diarrhea // Gastroenterology. – 2009. – Vol. 136 (6). – P. 1874-1886.

20. Pimentel M., Lembo A., Chey W.D. et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome whithout constipation // N Engl J Med. – 2011. – 364. – P. 22-32.

21. Quigley E. Микробиота и моторика кишечника // Клиническая фармакология и терапия. – 2013. – 22 (1). – C. 16-22.

22. Rubio-Tapia A., Hill I.D., Kelly C.P. et al. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease // Am J Gastroenterol. – 2013. – 108. – P. 656-676.

23. Schiller L.R., Pardi D.S., Sellin J.H. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management // Clin Gastroenterol and Hepatol. – 2017. – Vol. 15 (2). – P. 182-193.

24. Schiller L.R. Nutrition management of chronic diarrhea and malabsorption // Nutrition in Clinical Practice. – 2006. – № 21. – P. 34-39.

25. Schiller L.R. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea // Best Pract Res Clin Gastroenterol. – 2012. – Vol.  26. – P. 551-562.

26. Schiller L.R., Pardi D.S., Spiller R. et al. Gastro 2013 APDW/WCOG Shanghai working party report: chronic diarrhea-definition, classification, diagnosis // J Gastroenterol Hepatol. – 2014. – № 29. – P. 6-25.

27. Spiller R.C. Targeting the 5-HT(3) receptor in the treatment of irritable bowel syndrome // Curr Opin Pharmacol. – 2011. – № 11. – P. 68-74.

28. Stallmach A., Hagel S., Lohse A.W. Diagnostic workup and therapy of infectious diarrhea. Current standards // Internist (Berl). – 2015. – № 56 (12). – P. 1353-1360.

29. Steffer K.J., Santa Ana C.A., Cole J.A. et al. The practical value of comprehensive stool analysis in detecting the cause of idiopathic chronic diarrhea // Gastroenterol Clin North Am. – 2012. – № 41. – P. 539-560.

30. World Health Organization (2016) Diarrhoeal disease. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en

31. Young V.В. The intestinal microbiota in health and disease // Curr Opin Gastroenterol. – 2012. – 28. – P. 63-69.

Патофизиологические аспекты синдрома диареи и подходы к патогенетической терапии

И.Э. Кушнир,
Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины, г. Харьков

В мире ежегодно регистрируются 1-1,5 млрд случаев диареи различной этиологии. С таким симптомом часто сталкиваются врачи различных специальностей. Данные статистических исследований ВОЗ свидетельствуют о том, что диарея относится к наиболее частым причинам обращения пациентов за медицинской помощью. У взрослого населения стран Европы и США возникает в среднем по одному эпизоду острой диареи в год. В статье рассмотрены основные причины возникновения и патогенетические варианты диарейного синдрома. Приведены основные подходы к выбору оптимальной терапии острой и хронической диареи с учетом патофизиологических механизмов ее возникновения.

Pathophysiological aspects of diarrhea syndrome and approaches to pathogenetic therapy

I.E. Kushnir,
National Institute of Therapy named by L.T. Malaya of NAMS of Ukraine, Kharkiv

In the world, 1-1.5 billion cases of diarrhea of various etiologies are recorded annually. Doctors of various specialties often encounter with this symptom. Data from WHO statistical studies indicate that diarrhea is one of the most common reasons for patients to seek medical help. In the adult population of Europe and the United States there is an average of one episode of acute diarrhea per year. The main causes of the onset and pathogenetic variants of diarrheal syndrome are considered in the article. The main approaches to the choice of optimal therapy for acute and chronic diarrhea are given, taking into account the pathophysiological mechanisms of its occurrence.

Поделиться с друзьями:

Партнеры