скрыть меню

Проблема лікування неускладненого циститу у практиці сімейного лікаря

страницы: 40-44

Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів 2015 року (EAU – European Association of Urology), неусклад­нений цистит визначається як гострий або рецидивний цистит у жінок, які не мають анатомічних та функціональних аномалій сечовивідних шляхів або супутніх захворювань.

Майже половина жінок зазнає щонайменше одного випадку циститу за життя. Приблизно в однієї з трьох жінок принаймні один епізод циститу трапляється до 24 років. Найбільш важливі фактори ризику у молодих жінок та жінок пременопаузального віку включають:

  • статевий акт;
  • використання сперміцидів;
  • новий сексуальний партнер;
  • сімейний анамнез (інфекція сечових шляхів (ІСШ) у матері);
  • ІСШ у дитинстві.

Спектр етіологічних агентів при неускладненому циститі подібний до такого при пієлонефриті: у 70-95% випадків причинним збудником є Escherichia coli, у 5-10% – Staphylococcus saprophyticus; іноді виявляють ізоляти інших представників сімейства Enterobacteriaceae, таких як Proteus mirabilis та Klebsiella spp. [1].

Загальний підхід до діагностики та лікування неускладненого циститу

вгору

Алгоритм ведення пацієнта з неускладненим циститом, відповідно до рекомендацій Європейської асоціації урологів [1], показано на рисунку. Так, клінічний діагноз із високою вірогідністю може бути встановлений на основі наявності таких симптомів із боку нижніх відділів сечовивідних шляхів, як дизурія (порушення сечовипускання), часті сечовипускання, імперативні позиви, якщо при цьому немає виділень із піхви або подразнення (2а, В1)1.

1 Тут і далі у дужках жирним шрифтом наведено рівні доказовості та ступені рекомендацій.

 

Рисунок. Алгоритм діагностики й лікування неускладненого циститу

Неускладнений цистит слід диференціювати із безсимптомною бактеріурією, яку вважають не інфекцією, а радше колонізацією коменсальною флорою. Лікування при цьому не призначають, за винятком випадків, коли безсимптомна бактеріурія вважається фактором ризику, особливо у вагітних.

Лабораторна діагностика. Для жінок із атиповими симптомами як неускладненого циститу, так і неускладненого пієлонефриту, а також для тих, хто не реагує на відповідну протимікробну терапію, слід розглянути можливість проведення додаткових діагностичних досліджень.

Також отримувати культури сечі рекомендується в таких ситуаціях:

  • підозра на гострий пієлонефрит;
  • симптоми, які не зникають або повторюються протягом 2-4 тиж. після закінчення лікування;
  • у жінок із атиповими симптомами;
  • у вагітних жінок;
  • у чоловіків із підозрою на ІСШ (4а, В).

У всіх інших випадках рекомендується застосування протимікробної терапії, оскільки клінічний успіх набагато ймовірніший у жінок, які отримують антимікробні препарати, у порівнянні з плацебо. Вибір антибактеріальної терапії слід обґрунтовувати з урахуванням:

  • спектра та особливостей чутливості етіологічних патогенів;
  • ефективності щодо конкретного показання в клінічних дослідженнях;
  • переносимості та наявності побічних реакцій;
  • несприятливих наслідків впливу на власну мікрофлору організму;
  • матеріальних витрат;
  • доступності препарату.

Антимікробні препарати, рекомендовані при неускладненому циститі, наведені в таблиці 1. Відповідно до європейських даних щодо чутливості збудників, препаратами першого вибору вважаються:

  • фосфоміцину трометамол в одноразовій дозі 3 г;
  • півмецилінам у дозі 400 мг тричі на день протягом 3-5 днів;
  • нітрофурантоїн макрокристалічний у дозі 100 мг двічі/добу протягом 5 днів.

При цьому саме фосфоміцин має значні переваги над іншими у лікуванні неускладненого циститу (див. інформацію нижче).

Таблиця 1. Антимікробна терапія у разі неускладненого циститу згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів

Антимікробний препарат

Добова доза

Тривалість терапії

Примітки

Ступінь рекомендації, рівень доказовості

Препарати першого вибору

Фосфоміцину трометамол

3 г одноразово

1 день

 

1, A

Нітрофурантоїн макрокристалічний

100 мг 2 рази/добу

5 днів

Не застосовується у випадку дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

Півмецилінам

400 мг 3 рази/добу

3-5 днів

 

Альтернативні антимікробні препарати

Цефалоспорини (наприклад, цефадроксил)

500 мг 2 рази/добу

3 дні

Або порівнянний за ефективністю

1b, B

Якщо місцева резистентність E. coli < 20%

Триметоприм

200 мг 2 рази/добу

5 днів

Не у першому триместрі вагітності

1b, B

Триметоприм-сульфаметоксазол

160/800 мг 2 рази/добу

3 дні

Не у третьому триместрі вагітності

 

Цистит під час вагітності. Короткі курси анти­біотикотерапії також можливі для лікування циститу під час вагітності, але для цього підходять не всі протимікробні препарати. Можна розглядати застосування фосфоміцину, пеніцилінів (загалом), цефалоспоринів, нітрофурантоїнів (не у випадку дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та не в останньому триместрі вагітності), триметоприму (не в першому триместрі) та сульфонамідів (не в останньому триместрі).

На вибір антибактеріальних препаратів для пацієнтів із нирковою недостатністю може впливати зменшення ниркової екскреції. Однак більшість антибіотиків мають широкий терапевтичний індекс. Регулювання дози не потрібне, поки швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) не перевищує 20 мл/хв, за винятком потенціально нефротоксичних антимікробних препаратів, наприклад аміноглікозидів. Нефротоксичною є комбінація петлевих діуретиків (наприклад, фуросеміду) і цефалоспорину. Протипоказані також нітрофурантоїн і тетрацикліни.

У порівнянні з препаратами першої лінії, альтернативні антимікробні препарати включають триметоприм у монотерапії або в комбінації з сульфаніламідом. Ко-тримоксазол (у дозі 160/800 мг двічі на день протягом 3 днів) або триметоприм (по 200 мг двічі на день протягом 5 днів) слід розглядати як препарати першого вибору лише у регіонах із показниками резистентності E. coli < 20%. Незважаючи на те, що у деяких країнах резистентність збудників циститу до фторхінолонів все ще залишається досить низькою, фторхінолони не вважаються препаратами першого вибору через небажані дії, включаючи негативний вплив на мікрофлору та вибіркову резистентність.

Амінопеніциліни нині не вважаються прий­нятними для емпіричної терапії через високу резистентність до них E. coli у всьому світі. Амінопеніциліни в комбінації з інгібітором β-лактамази, такі як ампіцилін/сульбактам або амоксицилін/клавуланова кислота, а також пер­оральні цефалоспорини загалом не є ефективними як короткотривала терапія і не рекомендуються для емпіричної терапії через супутню шкоду для мікрофлори організму і можуть застосовуватися тільки в окремих випадках.

Подальше спостереження. Не показано проводити в плановому порядку аналіз сечі після курсу лікування у хворих без симптомів, за винятком вагітних. Якщо симптоми у жінок не зникають до кінця курсу лікування, а також якщо симптоми повторюються у період до двох тижнів, слід провести культуральне дослідження сечі та тест на чутливість до антибіотика. Плануючи терапію в цій ситуації, слід припустити, що патоген нечутливий до використаного препарату. Доцільно провести повторний 7-денний курс лікування іншим препаратом [1].

Фосфоміцин – раціональний вибір при неускладненому циститі

вгору

Як зазначалося вище, Європейська асоціація урологів для терапії першої лінії в цілому рекомендує три препарати. Оскільки півмецилінам (Pivmecillinam) не зареєстрований в Україні, то для лікаря-практика постає питання вибору лише між двома препаратами: фосфоміцином і нітрофурантоїном.

Фосфоміцин має широкий антибактеріальний спектр і ефективний проти грампозитивних і грамнегативних штамів, зокрема проти патогенів, що найчастіше викликають ІСШ, таких як E. coli (включаючи штами, що продукують β-лактамази розширеного спектра дії), P. mirabilis, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Незважаючи на те, що терапія пероральним фосфоміцином широко застосовувалася для лікування ІСШ раніше, препарат є високоактивним проти представників Enterobacteriaceae, зокрема мультирезистентних штамів, а також штамів, стійких до β-лактамів, фторхінолонів та триметоприму/сульфаметоксазолу; не проявляє будь-якої перехресної резистентності з іншими антибіотиками. Зазвичай достатньо одноразового прийому фосфоміцину у дозі 3 г, оскільки препарат швидко досягає необхідної концентрації у сечі, яка зберігається довго, до 3 днів [6].

Нітрофурантоїн активний проти багатьох штамів E. coli та Citrobacter spp., але його активність проти Enterobacter spp. і Klebsiella pneumoniae є помірною. Окрім того, Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Serratia spp., Acinetobacter spp. і Pseudomonas spp. зазвичай резистентні до цього препарату. Нітрофурантоїн має низьку активність проти E. coli, що продукує β-лактамази розширеного спектра дії (70% чутливих штамів). Слід також зазначити, що чотириразове щоденне дозування, якого потребує лікування нітрофурантоїном (згідно з українським протоколом із лікування циститу, наказ МОЗ № 816), не є ідеальним для досягнення належного комплаєнсу. Використання нітрофурантоїну не рекомендується для тривалої профілактики через високий ризик побічних ефектів (передусім розлади шлунково-кишкового тракту, периферичну нейропатію та головний біль). Нітрофурантоїн не слід застосовувати також у хворих із нирковою недостатністю або дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази [6].

Низька резистентність збудників ІСШ до фосфоміцину пояснюється його унікальним механізмом дії, що полягає в незворотному інгібуванні ферменту MurA, яке своєю чергою веде до руйнування бактеріальної стінки, лізису та загибелі мікробних клітин. Окрім того, «біологічна вартість» мутацій, що спричиняють резистентність до фосфоміцину, надто висока, оскільки такі мутації одночасно суттєво зменшують життєздатність збудника. Фосфоміцин фактично не взаємодіє з іншими препаратами, а побічні реакції при лікуванні цим препаратом незначні й скороминучі. Усе це зумовлює вагомі переваги фосфоміцину у порівнянні з нітрофурантоїном (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльна характеристика фосфоміцину і нітрофурантоїну

Характеристика

Фосфоміцин

Нітрофурантоїн

Кратність прийому і курс лікування (наказ МОЗ № 816)

Одноразово

Кожні 6 годин, 7 днів

Чутливість основних збудників циститу до препарату

E. coli у амбулаторних пацієнтів [4]

100%

78%

E. coli у госпіталізованих пацієнтів [4]

100%

84%

Штами E. coli, що продукують β-лактамази розширеного спектра дії [5]

100%

83%

Мультирезистентні штами E. coli [5]

100%

60%

Staphylococcus saprophyticus [7]

100%

100%

Proteus mirabilis [6, 7]

Чутливі

Помірно чутливі або резистентні

Klebsiella spp. [6, 7]

Чутливі

Резистентні

Взаємодія з іншими препаратами [2, 3]

Метоклопрамід (↓ всмоктування фосфоміцину)

Пробенецид та сульфінпіразон можуть знижувати ефективну концентрацію нітрофурантоїну в сечових шляхах (↓ ефективність) і підвищувати – в плазмі крові (↑ токсичність). Магнію трисилікат при одночасному застосуванні знижує швидкість і ступінь абсорбції нітрофурантоїну

Побічні реакції [2, 3]

Зрідка – нудота, блювання, діарея, шкірний висип, що зникає після відміни препарату

Основні:

  • загальні: лихоманка, озноб, еозинофілія;
  • з боку органів дихання: еозинофільний інфільтрат у легенях, задишка, кашель та ін.;
  • з боку органів травлення: нудота, блювання, анорексія; рідко – гепатит, холестатична жовтяниця та ін.;
  • з боку нервової системи: периферична нейропатія, ністагм, запаморочення та ін.;
  • з боку шкіри: ексфоліативний дерматит і мультиформна еритема, оборотна алопеція, макулопапульозний висип, еритема, екзема, кропив’янка, свербіж та ін.;
  • з боку органів кровотворення: агранулоцитоз, лейкопенія, гранулоцитопенія, гемолітична анемія, тромбоцитопенія та ін.

При припиненні курсу лікування показники крові нормалізуються. Є повідомлення про поодинокі випадки апластичної анемії.

Призначення пацієнтам із нирковою недостатністю [1]

Так

Ні

 

Нещодавно отримано дані, які свідчать про наявність у фосфоміцину ще одного унікального механізму антимікробної дії – він перешкоджає адгезії бактерій до слизової оболонки сечового міхура, що знижує вірулентність збудника і запобігає утворенню бактеріальних плівок, а значить, зменшує ймовірність хронізації інфекції [8].

Віднедавна в Україні з’явився новий препарат фосфоміцина трометамолу – ЕСПА-ФОЦИН виробництва відомої компанії «Esparma GmbH», Aristo group, Німеччина. Визнана «німецька якість» препарату ЕСПА-ФОЦИН, його доступна ціна та зручний одноразовий режим дозування дають кожному лікареві можливість ефективно лікувати пацієнтів з інфекціями сечовивідної системи відповідно до найновіших міжнародних рекомендацій. Особливої уваги заслуговує безпечність препарату, оскільки він дозволений для застосування навіть у вагітних із безсимптомною бактеріурією (згідно з наказом МОЗ № 906).

Унікальний подвійний механізм дії; висока активність проти збудників інфекцій сечових шляхів; надзвичайно низька частота розвитку резистентності до препарату; значний пул даних ґрунтовних наукових досліджень, що доводять ефективність і безпечність фосфоміцину; вагомі переваги над іншими препаратами – усе це свідчить на користь ЕСПА-ФОЦИНу, коли йдеться про вибір препарату для лікування пацієнтів із гострими неускладненими інфекціями сечових шляхів.

Список літератури:

1. Urological Infections. Guidelines of European Association of Urology, 2015. http://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3.

2. Нітрофурантоїн. Інструкція для медичного застосування. https://compendium.com.ua/akt/78/2945/nitrofurantoinum/

3. Фосфоміцин. Інструкція для медичного застосування. https://compendium.com.ua/akt/70/712/fosfomycinum/

4. Sardar A., Basireddy S.R., Navaz A. et al. Comparative evaluation of fosfomycin activity with other antimicrobial agents against E. coli isolates from urinary tract infections. J Clin Diagn Res. 2017 Feb; 11 (2): DC26-DC29.

5. Zhanel G.G., Walkty A.J., Karlowsky J.A. Fosfomycin: a first-line oral therapy for acute uncomplicated cystitis. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2016; 2016: 2082693.

6. Concia E., Bragantini D., Mazzaferri F. Clinical evaluation of guidelines and therapeutic approaches in multidrug-resistant urinary tract infections. J Chemother. 2017 Dec; 29 (sup1): 19-28.

7. Mezzatesta M.L., La Rosa G., Maugeri G. et al. In vitro activity of fosfomycin trometamol and other oral antibiotics against multidrug-resistant uropathogens. Int J Antimicrob Agents. 2017 Jun; 49 (6): 763-766.

8. Гузий А.В. ЭСПА-ФОЦИН. Преимущества уроселективного антибиотика в лечении цистита. – Український медичний часопис. – 2017. – 4 (120). – VII/VIII. http://www.umj.com.ua/article/113608/espa-fot­sin-preimushhestva-uroselektivnogo-antibiotika-v-lechenii-tsistita

Поделиться с друзьями:

Партнеры