Гострий риносинусит

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 11.02.2016 р. № 85

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: Гострий риносинусит

вверх

1.2. Код за МКХ-10

вверх

При ідентифікації збудника необхідно зазначати додатковий код (В95-В97).

J01 Гострий риносинусит

1.3. Для кого призначений протокол

вверх

Протокол призначений для керівників закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) та їхніх заступників, фізичних осіб-підприємців, лікарів загальної практики-сімейних лікарів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів-педіатрів дільничних, лікарів-оториноларингологів, лікарів-оториноларингологів дитячих, лікарів приймальної палати (відділення), лікарів-стоматологів-хірургів, лікарів-терапевтів цехової лікарської дільниці, лікарів-терапевтів підліткових, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам (дорослим та дітям) з гострим риносинуситом.

1.4. Мета протоколу

вверх

Мета протоколу: забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтам на основі доказів ефективності медичних втручань; даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики та лікування пацієнтів із гострим риносинуситом відповідно до положень адаптованої клінічної настанови, розробленої на засадах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення ЗОЗ, фізичних осіб-підприємців для надання медичної допомоги пацієнтам із гострим риносинуситом (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в ЗОЗ.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

вверх

Проблема гострих запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, гострого риносинуситу (ГРС) зокрема, є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Останніми роками спостерігається зростання частоти захворювань носа та приносових пазух, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі оториноларингологічної патології) показників. В Україні показник поширеності гострих ринітів, риносинуситів та ринофарингітів досяг 489,9 випадків на 10 000 населення, а захворюваність – 5-15 випадків на 1000 населення залежно від сезону. Такі хворі становлять 60-65% амбулаторних пацієнтів оториноларингологів.

ІІ. Загальна частина

вверх

Мета Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) – забезпечити організацію мультидисциплінарного надання медичної допомоги пацієнтам із ГРС на всіх її етапах. У протоколі зосереджено увагу на патогенезі та етіології гострих риносинуситів; наводяться визначення клінічних термінів, які використовуються як ключові точки для прийняття рішень; наведено методи раннього (своєчасного) виявлення хвороби; зосереджено увагу на переважно клінічних критеріях діагностики (немає потреби підтверджувати діагноз рентгенологічними методами). Для встановлення ступеня тяжкості беруться до уваги як точка зору лікаря, так і суб’єктивна оцінка стану самим пацієнтом. Представлено алгоритм первинної діагностики гострого риносинуситу. Додатково міститься інформація для пацієнта.

Лікарі ЗОЗ, фізичні особи-підприємці, які надають первинну медичну допомогу, відіграють ключову роль у підвищенні обізнаності пацієнта, своєчасному виявленні та профілактиці ГРС.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам із ГРС у кожному ЗОЗ кожною особою-підприємцем, яка надає медичні послуги, будуть розроблятися та впроваджуватися локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта (КМП) та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, фізичними особами-підприємцями, які надають первинну, вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, визначається відповідним наказом структурного підрозділу з питань охорони здоров’я закладу місцевого самоврядування.

Якщо риносинусит триває понад 12 тижнів, то його вважають хронічним, до 12-ти тижнів – гострим. Позитивна динаміка визначається як полегшення загального стану пацієнта через 36-48 годин від початку лікування. При цьому загальний стан пацієнта оцінюється відповідно до пункту 4.3.5 цього протоколу.

За наявності у пацієнта супутньої патології враховується взаємний обтяжувальний вплив патологічних процесів і, відповідно, планується тактика ведення пацієнта. В такому випадку обсяг і порядок проведення діагностичних процедур та методів лікування може відрізнятися від вимог цього протоколу.

ІІІ. Основна частина

вверх

3.1. Для закладів, фізичних осіб-підприємців, які надають первинну медичну допомогу

вверх

3.1.1. Профілактика

Обґрунтування

Специфічної профілактики більшості гострих респіраторних вірусних інфекцій не існує. Проте на сьогоднішній день в Україні існує специфічна профілактика інфекцій (щеплення), викликаних Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae – одними з основних збудників бактеріального ГРС.

Дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнтам, які мають показання до проведення щеплення вакцинами проти Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae (згідно з Календарем профілактичних щеплень в Україні), рекомендується зробити щеплення.

Проводиться санітарно-просвітницька робота серед пацієнтів щодо проблем, пов’язаних із гострими респіраторними інфекціями і ГРС зокрема.

Бажані

Лікарем проводиться санітарно-просвітницька робота серед громади шляхом висвітлення проблем гострих респіраторних інфекцій і ГРС зокрема; наголошується на тому, що існує специфічна профілактика бактеріальних інфекцій, викликаних такими збудниками, як Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae.

Пацієнтам із ГРС на руки видається інформація (див. Додаток 1) щодо проблем ГРС.

У приміщенні ЗОЗ розміщуються плакати, які висвітлюють проблеми гострих респіраторних інфекцій та ГРС зокрема.

3.1.2. Організація діагностично-лікувального процесу

Дії лікаря

Обов’язкові

Лікар у нетипових клінічних ситуаціях або у випадку невідповідності критеріям позитивної динаміки направляє пацієнта на консультацію до оториноларинголога.

За наявності сумніву в типовому перебігу хвороби лікар призначає лікування і на контрольний огляд спрямовує пацієнта до оториноларинголога.

За наявності у пацієнта симптомів ускладнень ГРС (див. 4.3.4) лікар направляє його на госпіталізацію.

Пацієнти з рецидивуючим ГРС направляються на консультацію до оториноларинголога на предмет виключення анатомічних аномалій. Лікар оцінює доцільність у проведенні консультацій стоматологом, гастроентерологом, імунологом та іншими спеціалістами з метою виявлення імовірної причини рецидивуючого ГРС.

Забезпечується передача інформації щодо первинної клінічної картини, проведених методів дослідження, призначеного лікування у разі направлення пацієнта на консультацію до ЗОЗ, фізичних осіб-підприємців, які надають вторинну чи третинну медичну допомогу (заповнення форми № 027/о).

Бажані

Моніторинг регіональної та сезонної епідемічної ситуації стосовно спектру й особливостей основ­них збудників ГРС.

3.1.3. Діагностика

Обґрунтування

Діагноз ГРС встановлюється на підставі клінічних даних. Висновок лікаря спирається на скарги пацієнта, анамнез, симптоми та ознаки захворювання, дані лікарського огляду та враховує суб’єктивну оцінку стану тяжкості хвороби самим пацієнтом.

У пацієнтів із рецидивуючим ГРС слід брати до уваги анатомічні відхилення латеральної та медіальної стінок носа, обтурацію хоан аденоїдною тканиною або одонтогенні джерела інфекції.

Дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнт з ознаками гострої респіраторної інфекції оцінюється лікарем на предмет відповідності клінічної картини критеріям ГРС та обстежується відповідно до алгоритму первинного обстеження пацієнта з підозрою на ГРС (див. Додаток 2 та пункт 4.3).

Пацієнти з тривалістю перебігу епізоду ГРС довше ніж 4 тижні направляються на консультацію до оториноларинголога з метою виключення супутньої патології.

Пацієнт із рецидивуючим ГРС направляється на консультацію до оториноларинголога (оториноларинголога дитячого) з метою виключення анатомічних аномалій внутрішньоносових структур.

3.1.4. Лікування

Обґрунтування

ГРС належить до тих хвороб, одужання від яких здебільшого відбувається без активної фармакотерапії; деяка частина ГРС потребує патогенетичного та симптоматичного лікування. Незначна частина ГРС трансформується у бактеріальний ГРС і потребує лікування антибактеріальними лікарськими засобами.

Дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнту надається інформація про природний перебіг хвороби, імовірні ускладнення та сучасні методи лікування (зазначається інформація щодо того, ефективність яких препаратів доведено, а яких не доведено). Також лікар надає пацієнту відомості про ризики появи побічних реакцій на лікарські засоби, які він планує призначити пацієнту.

З урахуванням вподобань пацієнта лікар прий­має зважене рішення та призначає схему лікування (див. 4.4).

Пацієнт інформується про доцільність зберігання (до завершення курсу лікування) первинної та/або вторинної упаковки лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

Пацієнтові повідомляється, що при підозрі на появу побічних реакцій (інформація наводиться в інструкціях до лікарських засобів) він повинен звернутися до лікаря. При підозрі на появу побічних реакцій та/або відсутність ефективності лікарського засобу лікарем заповнюється форма № 137/о.

Пацієнт під час кожного лікарського огляду оцінюється щодо ефективності лікування, наявності побічних реакцій та факторів, що можуть перешкоджати ефективності лікування.

3.2. Для закладів, фізичних осіб-підприємців, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

вверх

3.2.1. Профілактика

Обґрунтування

Специфічної профілактики більшості гострих респіраторних вірусних інфекцій не існує. Проте на сьогодні в Україні існує специфічна профілактика інфекцій (щеплення), викликаних Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae – одними з основних збудників бактеріального ГРС.

Дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнтам, які мають показання на проведення щеплення вакцинами проти Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae (згідно з Календарем профілактичних щеплень в Україні), рекомендується зробити щеплення.

Бажані

Проводиться санітарно-просвітницька робота серед пацієнтів щодо проблем, пов’язаних із гострими респіраторними інфекціями і ГРС зокрема.

3.2.2. Організація діагностично-лікувального процесу

Дії лікаря

Обов’язкові

Оториноларинголог (оториноларинголог дитячий) співпрацює з лікарями ЗОЗ, фізичними особами-підприємцями, які надають первинну медичну допомогу, в частині наступності надання медичної допомоги.

Пацієнти з рецидивуючим ГРС обстежуються на предмет виключення анатомічних аномалій. Лікар оцінює доцільність проведення консультацій стоматологом, гастроентерологом, імунологом та іншими спеціалістами на предмет виявлення імовірної причини рецидивуючого ГРС.

При невідповідності стану пацієнта критеріям позитивної динаміки чи в складних клінічних ситуаціях лікар амбулаторного прийому направляє пацієнта до стаціонару, про що робиться відповідний запис у первинній медичній документації.

3.2.3. Діагностика

Обґрунтування

Діагноз ГРС встановлюється на підставі клінічних даних. Висновок лікаря спирається на скарги пацієнта, анамнез, симптоми й ознаки захворювання, дані лікарського огляду та враховує суб’єктивну оцінку стану тяжкості хвороби самим пацієнтом.

У пацієнтів із рецидивуючим ГРС слід брати до уваги анатомічні відхилення латеральної та медіальної стінок носа, обтурацію хоан аденоїдною тканиною або одонтогенні джерела інфекції.

Дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнт з ознаками гострої респіраторної інфекції оцінюється лікарем на предмет відповідності клінічної картини критеріям ГРС та обстежується відповідно до алгоритму первинного огляду пацієнта з підозрою на ГРС (див. Додаток 2, пункт 4.3, табл. 1).

У клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових ГРС, при ускладненнях відповідно до клінічної потреби проводяться додаткові методи обстеження.

Пацієнт, направлений сімейним лікарем з діагнозом рецидивуючого ГРС, оцінюється на предмет наявності анатомічних факторів, що створюють сприятливі умови для рецидивів. З пацієнтом обговорюються можливі шляхи усунення таких факторів, на підставі чого приймається зважене рішення.

Після консультації пацієнту видається на руки консультаційний висновок спеціаліста (форма № 028/о).

Пацієнт, який пройшов лікування в ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу, консультується оториноларингологом на предмет лікування осередків хронічного запалення.

Бажані

Застереження пацієнтів, які пройшли лікування в ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу, щодо певних загроз, пов’язаних із відмовою від планового лікування осередків хронічного запалення.

3.2.4. Лікування

Обґрунтування

Деяка частина ГРС потребує лікування. Незначна частина ГРС трансформується у бактеріальний ГРС і потребує лікування антибактеріальними лікарськими засобами.

Дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнту надається інформація щодо природного перебігу хвороби, імовірних ускладнень та сучасних методів лікування (зазначається інформація щодо того, ефективність яких препаратів доведена, а яких не доведена). Також лікар надає пацієнту інформацію щодо ризиків появи побічних реакцій на лікарські засоби, які він планує призначити пацієнту.

З урахуванням вподобань пацієнта лікар прий­має зважене рішення та призначає схему лікування (див. 4.4).

Пацієнт інформується, що при підозрі щодо появи побічних реакцій (інформація наводиться в інструкціях до лікарських засобів) він повинен звернутися до лікаря. При підозрі щодо появи побічних реакцій та/або відсутності ефективності лікарського засобу лікарем заповнюється форма № 137/о.

Пацієнт під час кожного лікарського огляду оцінюється щодо ефективності лікування, наявності побічних реакцій і факторів, що можуть перешкоджати ефективності лікування.

3.3. Для закладів, фізичних осіб-підприємців, які надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу

вверх

3.3.1. Організація діагностично-лікувального процесу

Дії лікаря

Обов’язкові

Лікарі ЗОЗ, фізичні особи-підприємці, які надають третинну медичну допомогу, співпрацюють із ЗОЗ, фізичними особами-підприємцями, які надають вторинну (спеціалізовану) та первинну медичну допомогу, в частині ведення пацієнтів із ГРС; із ЗОЗ та фізичними особами-підприємцями, які надають третинну медичну допомогу, в частині суміжної патології, яка впливає на перебіг ГРС.

Лікар обстежує пацієнтів із рецидивуючим ГРС на предмет виключення анатомічних аномалій. Лікар оцінює доцільність проведення консультацій стоматологом, гастроентерологом, імунологом та іншими спеціалістами на предмет виявлення імовірної причини рецидивуючого ГРС.

Бажані

Лікар проводить санітарно-просвітницьку роботу серед пацієнтів щодо проблем, пов’язаних із гострими респіраторними інфекціями і ГРС зокрема.

3.3.2. Діагностика

Обґрунтування

У клінічно складних випадках, при рецидивуючих та нетипових ГРС, при ускладненнях діагностика потребує проведення додаткових методів обстеження.

Дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнту відповідно до клінічної ситуації проводяться додаткові методи обстеження (див. 4.3.3) в обсязі, достатньому для встановлення діагнозу.

Бажані

За наявності додаткових факторів, що можуть свідчити про початок розвитку ускладнень чи супутніх станів, які обтяжують перебіг хвороби, лікар організовує консиліум.

3.3.3. Лікування

Обґрунтування

Лікування клінічно складних випадків, рецидивуючих та нетипових риносинуситів або ускладнень включає комплексний підхід з урахуванням тяжкості стану та супутньої патології, яка впливає на носове дихання.

Дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнту надається інформація щодо природного перебігу хвороби, імовірних ускладнень та сучасних методів лікування (зазначається інформація щодо того, ефективність яких препаратів доведена, а яких не доведена). Також лікар інформує пацієнта про ризики появи побічних реакцій на лікарські засоби, які він планує призначити пацієнту.

З урахуванням вподобань пацієнта лікар прий­має зважене рішення та призначає схему лікування (див. 4.4).

Пацієнтові повідомляється, що при підозрі на появу побічних реакцій (інформація наводиться в інструкціях до лікарських засобів) він повинен звернутися до лікаря. При підозрі на появу побічних реакцій та/або відсутності ефективності лікарського засобу лікарем заповнюється форма № 137/о.

Пацієнт під час кожного лікарського огляду оцінюється щодо ефективності лікування, наявності побічних реакцій і факторів, що можуть перешкоджати ефективності лікування.

Медична допомога щодо супутньої патології та ускладнень надається відповідно до встановленого діагнозу.

Кожному пацієнту надається інформація щодо необхідності планової санації осередків хронічного запалення (зазначається у формі № 027/о і повідомляється особисто лікарем, який проводить лікування).

Бажані

За необхідності хірургічного лікування перевага надається малоінвазивним органозберігальним методикам.

ІV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Фактори ризику

вверх

Факторами ризику є: активне та пасивне куріння, вдихання подразнювальних речовин, порушення анатомічної будови структур порожнини носа та приносових пазух (викривлення носової перегородки, атрезія хоан, аденоїдні вегетації, гіпоплазія синусів, пухлини, сторонні тіла, бульозна деформація середньої носової раковини, викривлені носові ходи), захворювання, пов’язані з порушенням роботи мукоциліарного кліренсу, інфекції верхніх дихальних шляхів, імунодефіцити, муковісцидоз, атопія, алергічний риніт, бронхіальна астма, одонтогенні інфекції, стоматологічні втручання, аномальна вологість повітря в приміщенні, зміни клімату, психічні розлади, тривога та депресія.

4.2. Етіологія та патогенез

вверх

На сучасному етапі риносинусит може бути визначений як запалення слизової оболонки порожнини носа та приносових пазух. Оскільки слизова оболонка порожнини носа і приносових пазух має функціональну спільність, запалення анатомічних структур носа та пазух частіше відбувається паралельно. На сьогодні існує думка, яку поділяє більшість фахівців, про те, що термін «риносинусит» є більш точним, ніж термін «синусит». Причиною цього є те, що синусит типово не розвивається без попереднього риніту, ізольоване ураження пазух без риніту практично не виявляється (за винятком одонтогенного), і дві з провідних ознак синуситів – утруднення носового дихання та виділення з носа – асоціюються з симптомами риніту.

Сучасний погляд на етіопатогенез ГРС базується на складному мультифакторному механізмі, що включає комплексний вплив цілого ряду факторів: генетичних, зовнішнього середовища (екологія, клімат, житлові та виробничі умови, інфекції, алергени, частий або тривалий прийом медикаментів – ацетилсаліцилової кислоти, гормонів, антибіотиків, хіміотерапевтичних препаратів тощо), ендогенних (насамперед аномалії носової перегородки та анатомічних структур, що формують остіомеатальний комплекс (ОМК)), змін реологічних властивостей слизу, випадкових (активне та пасивне куріння, штучна вентиляція легень, імунодефіцитні стани, переохолодження, причини одонтогенного характеру тощо).

Згідно із загальноприйнятою концепцією щодо причинності у виникненні риносинуситів особливості анатомії носа та ОМК визначають патофізіологічні зміни в слизовій оболонці, а саме – в роботі мукоциліарної транспортної системи, що потен­ціює ушкоджувальний вплив несприятливих факторів. У результаті формується один або кілька синдромів: порушення реологічних характеристик назального слизу, функції мукоциліарної транспортної системи, зниження імунної відповіді та ін., що призводять до зниження локальної неспецифічної резистентності.

Основними інфекційними збудниками ГРС є віруси. Збудниками бактеріального ГРС, головним чином, є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis та Staphylococcus aureus. Інфекційне навантаження відіграє значну роль у реалізації ГРС, однак на сьогодні роль інфекції у виникненні патологічних процесів носа та приносових пазух вважається перебільшеною, а центральне місце посідають місцеві анатомо-фізіологічні чинники. Отже, від достатньо простих уявлень «збудник → інфекція → захворювання» лікарська думка перейшла до досить складних, синтетичних – «топографічно-анатомічні зміни → порушення фізіології слизової оболонки → пошкоджувальні фактори → розвиток захворювання».

Як правило, рушійним моментом для розвитку запального процесу пазух є зміни у вузькій ділянці, що знаходиться в передніх відділах середнього носового ходу – ОМК, спричинені різноманітними, зокрема й інфекційними факторами – вірусами, бактеріями та грибами. Вважається, що частка риногенних синуситів становить близько 90%. У 5% хворих синусит має одонтогенне походження і у решти (5%) – гематогенне, травматичне, лімфогенне та ін.

До недавнього часу основні підходи до лікування ГРС були тільки опосередковано пов’язані з головною етіопатогенетичною ланкою розвитку і прогресування запального процесу – функ­цією ОМК, тобто співусть пазух. Його спроможність забезпечує відновлення функції мукоциліарної транспортної системи – основного механізму, що визначає одужання. Якщо запальний процес у приносових пазухах не піддається санації або рецидивує, то причину цього слід шукати насамперед у ОМК решітчастого лабіринту, у ділянці вивідних співусть синусів. Це стосується і одонтогенних, посттравматичних та інших синуситів, що рецидивують після, здавалося б, успішного курсу консервативного лікування.

Таким чином, необхідною умовою реалізації етіо­патогенетичного підходу в лікуванні ГРС є розшифровування та розуміння основних ланок і етапів розвитку захворювання.

4.3. Діагностика

вверх

ГРС діагностується на підставі гострої появи типових симптомів, до яких належать закладеність носа, виділення з порожнини носа, біль або тиск у ділянці обличчя, послаблення або втрата нюху.

Оцінка має враховувати загальну клінічну картину (табл. 1).

4.3.1. Скарги

Основними скаргами є: закладеність носа, виділення з порожнини носа чи постназальне затікання; відчуття тиску, переповнення та болю в ділянці проекції пазухи, загальна слабкість, зниження чи втрата нюху, відчуття закладеності у вухах, зубний біль, що віддає у верхню щелепу, біль у горлі.

4.3.2. Збір анамнезу захворювання

В анамнезі захворювання має бути така інформація: чи є постійне виділення з носа (або кашель) і впродовж якого часу; чи спостерігався двофазний характер захворювання – початок захворювання з інфекції верхніх дихальних шляхів, потім – покращення стану з наступним погіршенням (виділення з порожнини носа, кашель чи гарячка); наявність тяжких симптомів, що включають гарячку ≥ 38°С та гнійні виділення з порожнини носа більше ніж три дні поспіль; інформація щодо перенесених травм, інфекцій верхніх дихальних шляхів, алергії (алергічний риніт), бронхіальної астми, імунодефіцитів; відомості про куріння та пасивне куріння.

Інші ознаки – гнійні виділення з порожнини носа, наявність гнійного секрету в порожнині носа, слабка відповідь на деконгестанти та антигістамінні препарати, односторонній біль над проекцією пазухи.

На користь бактеріального ГРС можуть свідчити односторонній біль у ділянці обличчя та зубний біль у проекції верхньої щелепи, поєднання односторонніх виділень із порожнини носа з болем (переважно з одного боку).

4.3.3. Лікарський огляд

Обов’язковий огляд передбачає обстеження та пальпацію щелепно-лицевої зони, огляд ротоглотки та зубів, при можливості – передню рино­скопію.

Гарячка не має діагностичного значення, але якщо вона > 38°С, то це може вказувати на тяжкість хвороби та необхідність проведення більш активного лікування.

До типових симптомів та ознак ГРС належать: закладеність носа, виділення (гнійні виділення не є ознакою бактеріального ГРС, оскільки можуть бути і при вірусному ГРС) з порожнини носа, біль чи тиск у ділянці обличчя, зниження чи втрата нюху. Інші дані можуть охоплювати набряк та гіперемію слизової оболонки порожнини носа чи набряк тканин над залученою пазухою; наявність носового слизу чи гною, що стікає по задній стінці глотки; кашель, гугнявість; підвищену больову чутливість (при пальпації) над проекцією пазух чи підвищену больову чутливість щоки чи верхніх зубів (при перкусії); ознаки залучення підшкірної клітковини в ділянці орбіти, екзофтальм чи порушення окорухових функцій, ригідність потиличних м’язів, поганий запах з рота, гарячку (не є діагностичною ознакою).

На користь ГРС (як у дорослих, так і у дітей) можуть свідчити (окремо або в поєднанні з попередніми ознаками) риноскопічні (в тому числі ендо­скопічні) дані: слизово-гнійні виділення (головним чином, із середнього носового ходу) та/або набряк або обструкція носового ходу слизом (переважно середнього). Окрім того, на цю патологію (як у дорослих, так і в дітей) можуть вказувати (окремо або в поєднанні з попередніми ознаками) зміни на комп’ютерній томографії – слизової оболонки в ОМК та/або пазухах.

Рецидивуючий ГРС в анамнезі (у дорослих) не є ознакою бактеріальної етіології ГРС.

Додаткові методи обстеження слід розглядати в клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах, при ускладненнях, зокрема у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (факторами ризику є назогастральні зонди, штучна вентиляція легень, пошкодження імунних механізмів та положення лежачи). До цих методів належать: бактеріологічне обстеження (мазки, змиви, аспірат), радіологічні методи обстеження (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія; у разі неможливості їх проведення – рентгенотомографія приносових пазух), визначення вмісту С-реактивного білка, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), оцінка прохідності носових шляхів (проба з ваткою; за можливості – проведення ринопневмоманометрії), оцінка функції нюху. Рівень С-реактивного білка > 10 мг/л та ШОЕ > 10 мм/год свідчать на користь гострого бактеріального синуситу. Прийняття рішення про початок антибактеріального лікування може базуватися на показниках вмісту С-реактивного білка та ШОЕ.

4.3.4. Симптоми ускладнень гострого риносинуситу

За наявності ознак ускладнень ГРС пацієнта впродовж 3-х годин направляють/госпіталізують до відділення оториноларингології. До таких симптомів належать: періорбітальний набряк чи гіперемія, екзофтальм, двоїння в очах, офтальмоплегія, зниження гостроти зору, виражений одно- чи двобічний головний біль, набряк м’яких тканин обличчя, менінгеальні ознаки, неврологічна симптоматика, втрата свідомості.

4.3.5. Ступінь тяжкості

Ступінь тяжкості перебігу ГРС визначається лікарем на основі клінічної картини та результатів обстеження хворого.

У випадку, якщо пацієнт не погоджується з оцінкою ступеня тяжкості, визначеною лікарем, вона встановлюється самим пацієнтом за допомогою одного з методів – візуальної аналогової шкали (відрізок 10 см) або власне оцінкою пацієнтом як «відсутній», «легкий», «помірний» чи «тяжкий».

Обтяжливими симптомами у дітей, що свідчать про тяжкість захворювання, є: респіраторний дистрес-синдром (симптоми обструкції верхніх дихальних шляхів, утруднене ковтання, вдихання стороннього тіла в анамнезі), психічні розлади (зокрема втрата апетиту, зниження рівня свідомості); знижений діурез чи блювання, що призводять до дегідратації; головний біль чи ригідність потиличних м’язів, що може вказувати на менінгіт; висипка; біль у горлі більше ніж 5 днів поспіль; симптоматика коклюшу.

Вказана інформація враховується при встановленні діагнозу та прийнятті рішення щодо тактики лікування.

4.3.6. Диференційний діагноз

Диференційний діагноз проводиться з назофарингітом, аденоїдитом, алергічним ринітом, мігренню, сторонніми тілами носової порожнини, патоло­гією зубів. У складних випадках слід здійснювати диференційну діагностику з рідкісними станами: ураження центральної нервової системи, патологія кісток черепа, синдром болю в ділянці обличчя, васкуліт, інвазивний грибковий синусит, назальна лікворея.

Деякі симптоми можуть вказувати на неінфекційний риніт. До них належать: свербіж у ділянці очей, носа, рота, піднебіння, вух; водянисті виділення з порожнини носа, чхання, закладеність носа, постназальне затікання слизу.

4.4. Лікування

вверх

4.4.1. Патогенетичне та симптоматичне лікування гострого риносинуситу

Використовуються анальгетики, інтраназальні та пероральні глюкокортикостероїди, сольові розчини для носа (ізотонічні чи гіпертонічні), інші препарати; не вистачає доказовості щодо ефективності деконгестантів, антигістамінних препаратів та муколітиків.

4.4.2. Антибактеріальні лікарські засоби

Антибіотикотерапія призначається емпірично тим пацієнтам, які відповідають критеріям для бактеріального ГРС, або тим, які мають тяжкий перебіг хвороби.

Препаратом першої лінії є амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою, якщо це не супере­чить поточним рекомендаціям регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риносинусит, фарингіт, отит тощо) та антибактеріальної чутливості їхніх збудників. Макроліди як препарати першої лінії розглядаються у випадках, коли є підтвердження етіологічної ролі атипової флори у виникненні бактеріального ГРС або є протипоказання для призначення захищених амінопеніцилінів.

Препаратами другої лінії є цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон), фторхінолони (левофлоксацин).

При амбулаторному лікуванні перевагу слід віддавати пероральним формам антибактеріальних лікарських засобів.

4.4.3. Хірургічне лікування

Показання для пункції синусів: неефективність емпіричної антибактеріальної терапії; тяжкий перебіг ГРС із загрозою виникнення ускладнень; наявність ускладнень, бактеріальний ГРС у пацієнтів з імуносупресією.

Наявність у пацієнта ускладнень ГРС є показанням до проведення хірургічних втручань, таких як дренуючі функціональні ендоскопічні втручання на приносових пазухах, трепанопункція лобної пазухи, гайморо-фронтоетмоїдосфенотомія.

4.5 Ускладнення ГРС

вверх

Ускладнення виникають вкрай рідко – приблизно 3 на 1 мільйон людей впродовж року (1 на 12 000 ГРС серед дітей та 1 на 36 000 ГРС серед дорослих). Частота ускладнень не залежить від застосування антибіотиків. У відсотках вони розподіляються таким чином: очні – 60-75%, внутрішньочерепні – 15-20%, кісткові – 5-10%.

Очні ускладнення: реактивний набряк та абсцес повік, набряк клітковини та флегмона очниці, субперіостальний та інтраорбітальний абсцеси.

Внутрішньочерепні ускладнення: епідуральний або субдуральний абсцеси, абсцес головного мозку, менінгіт, енцефаліт, тромбоз верхнього сагітального та кавернозного синусів.

До кісткових ускладнень належить остеомієліт кісток лицевого черепа.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

вверх

На момент затвердження цього Уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволено застосовувати в Україні. При розробці та використанні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, внесених до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України. Електронна адреса Державного реєстру лікарських засобів України – http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Для закладів, що надають первинну медичну допомогу

вверх

Кадрові ресурси: лікарі загальної практики-сімейні лікарі, лікарі-терапевти дільничні, лікарі-педіатри дільничні, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні первинної медичної допомоги пацієнтам (дорослим та дітям) з гострим риносинуситом.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

• сольові розчини для носа;
• анальгетики: парацетамол, кислота ацетилсаліцилова, кислота ацетилсаліцилова + парацетамол + кофеїн, кислота ацетилсаліцилова + кислота амінооцтова, кислота ацетилсаліцилова + кислота аскорбінова, кислота ацетилсаліцилова + кислота лимонна + натрію гідрокарбонат;
• інші препарати: миртол стандартизований, пеларгонія очиткова (Pelargonium sidoides), комбіновані препарати (корінь генціани (тирличу) (Rаdіх Gеntіаnае) + квітки первоцвіту з чашечкою (Flоrеs Рrіmulае сum Саlyсіbus) + трава щавлю (Неrba Rumісіs) + квітки бузини (Flоrеs Sаmbuсі) + трава вербени (Неrbа Vеrbеnае));
• інтраназальні глюкокортикостероїди: будесонід, мометазон;
• антибактеріальні лікарські засоби (пероральні форми) з урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риносинусит, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості.

5.2. Для закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

вверх

Кадрові ресурси: лікарі-оториноларингологи, лікарі-оториноларингологи дитячі, лікарі прий­мальної палати (відділення), лікарі-стоматологи-хірурги, лікарі-терапевти цехової лікарської дільниці, лікарі-терапевти підліткові, середній медичний персонал, який бере участь у наданні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам (дорослим та дітям) із гострим риносинуситом.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

• сольові розчини для носа;
• анальгетики: парацетамол, кислота ацетилсаліцилова, кислота ацетилсаліцилова + парацетамол + кофеїн, кислота ацетилсаліцилова + кислота амінооцтова, кислота ацетилсаліцилова + кислота аскорбінова, кислота ацетилсаліцилова + кислота лимонна + натрію гідрокарбонат;
• інші препарати: миртол стандартизований, пеларгонія очиткова (Pelargonium sidoides), комбіновані препарати (корінь генціани (тирличу) (Rаdіх Gеntіаnае) + квітки первоцвіту з чашечкою (Flоrеs Рrіmulае сum Саlyсіbus) + трава щавлю (Неrba Rumісіs) + квітки бузини (Flоrеs Sаmbuсі) + трава вербени (Неrbа Vеrbеnае));
• інтраназальні глюкокортикостероїди: будесонід, мометазон;
• пероральні глюкокортикостероїди: дексаметазон, метилпреднізолон, преднізолон, триамцинолон;
• антибактеріальні лікарські засоби з урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риніт, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості.

5.3. Для закладів, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу

вверх

Кадрові ресурси: лікарі-оториноларингологи, лікарі-оториноларингологи дитячі, лікарі-стоматологи-хірурги, середній медичний персонал, який бере участь у наданні третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам (дорослим та дітям) з гострим риносинуситом.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

• сольові розчини для носа;
• анальгетики: парацетамол, кислота ацетилсаліцилова, кислота ацетилсаліцилова + парацетамол + кофеїн, кислота ацетилсаліцилова + кислота амінооцтова, кислота ацетилсаліцилова + кислота аскорбінова, кислота ацетилсаліцилова + кислота лимонна + натрію гідрокарбонат;
• інші препарати: миртол стандартизований, пеларгонія очиткова (Pelargonium sidoides), комбіновані препарати (корінь генціани (тирличу) (Rаdіх Gеntіаnае) + квітки первоцвіту з чашечкою (Flоrеs Рrіmulае сum Саlyсіbus) + трава щавлю (Неrba Rumісіs) + квітки бузини (Flоrеs Sаmbuсі) + трава вербени (Неrbа Vеrbеnае));
• інтраназальні глюкокортикостероїди: будесонід, мометазон;
• пероральні глюкокортикостероїди: дексаметазон, метилпреднізолон, преднізолон, триамцинолон;
• антибактеріальні лікарські засоби з урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози – риніт, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості.

VІІІ. Додатки

вверх

до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий риносинусит»

Додаток 1

вверх

Інформація для пацієнта
Гострий риносинусит

Гострий риносинусит належить до хвороб, що переважно мають неускладнений перебіг. Більшість людей з гострим риносинуситом одужують без лікування. Наявні методи лікування здатні полегшити симптоми хвороби. У деяких випадках слід застосовувати антибактеріальні лікарські засоби. Ускладненнями (виникають рідко) є поширення інфекційного процесу на сусідні структури (порожнину черепа та очницю).

Що таке синуси?

Це невеликі пазухи, заповнені повітрям, які знаходяться в деяких кістках черепа (лобовій, верхній щелепі та інших). Слизова оболонка, що вистилає стінки пазух, продукує слиз, який витікає в носову порожнину через невеликі співустя, що сполучають порожнину носа та пазухи.

Що таке риносинусит?

Риносинусит – це запалення слизової оболонки носа та синусів (пазух). Здебільшого хвороба спричинюється інфекцією. Найбільш часто уражаються пазухи верхньої щелепи (гайморові пазухи). Оскільки всі синуси сполучаються з порожниною носа, то запальний процес охоплює одночасно і порожнину носа, і пазухи – отже, хвороба називається риносинусит.

Гострий риносинусит означає, що патологічний процес розвивається швидко (протягом кількох днів) і триває короткий час. Здебільшого гострий риносинусит триває близько тижня, але немає нічого незвичайного, якщо він триває і 2-3 тижні (тобто довше, ніж більшість гострих респіраторних інфекцій) або й більше. Риносинусит вважається гострим, якщо він триває від 5 днів до 12 тижнів. Часто виявляється легкий ступінь гострого риносинуситу, і багато людей із гострими респіраторними інфекціями хворіють на риносинусит. Тяжкий ступінь гострого риносинуситу реєструється рідко. Більшість людей впродовж життя один або два рази хворіють на гострий риносинусит, проте дехто схильний часто хворіти на нього.

Хронічним є риносинусит, що має стійкий перебіг і триває довше 12-ти тижнів. Ця патологія трапляється рідко.

Причини гострого риносинуситу

Гострі респіраторні інфекції, зокрема грип

У більшості людей гострий риносинусит розвивається як прояв гострої респіраторної інфекції, зокрема грипу. Інфекційні агенти (переважно віруси) пошкоджують слизову оболонку порожнини носа та приносових пазух і викликають у ній патологічний процес, що триває до того часу, поки організм не очиститься від вірусу. В деяких випадках на фоні вірусного ураження слизової оболонки носа може приєднуватися бактеріальна інфекція, що ускладнює перебіг гострого риносинуситу та збільшує тривалість хвороби.

Інфекційне ураження зубів

У деяких випадках інфекційний процес, що уражає гайморову пазуху, поширюється з уражених інфекцією зубів верхньої щелепи.

Інші фактори ризику розвитку гострого риносинуситу

Деякі люди більше схильні до розвитку гострого риносинуситу, оскільки у них наявні один або більше факторів ризику, зокрема:

• алергічний риніт. Алергія може викликати набряк слизової оболонки носа і блокувати співустя пазух, що робить пазухи більш сприйнятливими до інфекції. Докладнішу інформацію про алергічний риніт можна отримати в сімейного лікаря;
• інші причини, пов’язані із блокуванням (обструкцією) співусть пазух, такі: аномалії носової порожнини (деформації носової перегородки та ін.); сторонні тіла (особливо у дітей – горох або пластикові кульки); травми або хірургічні втручання в ділянці обличчя; деякі вроджені аномалії розвитку в дітей;
• бронхіальна астма;
• муковісцидоз;
• знижений імунний статус (наприклад, у ВІЛ-інфі­кованих, тих, хто отримує хіміотерапію, та ін.);
• хвороби, що супроводжуються запальним процесом (наприклад, гранулематоз Вегенера або саркоїдоз);
• вагітність, під час якої схильність до запалення носа збільшується (риносинусит);
• пухлини носа (трапляються рідко);
• травми носа або щік у минулому;
• медичні процедури, такі як штучна вентиляція легень або наявність назогастрального зонда (трубка для харчування, що вводиться у шлунок через ніс);
• куріння.

Які симптоми гострого риносинуситу?

Симптоми, що виявляються найчастіше, такі:

Біль і болючість при пальпації над ураженою пазухою. Біль часто має пульсуючий характер і посилюється при нахилі голови вперед. Жування може викликати біль.

Симптоми ураження носа:

• закладеність носа. Обидві сторони Вашого носа, як правило, будуть закладені. На деякий час Ви можете втратити нюх;
• виділення із носа. Якщо виділення мають зелений/жовтий колір, то є ймовірність бактеріальної інфекції у пазухах. Зелений/жовтий колір виділення мають через наявність гною. Виділення можуть зменшитися, якщо співустя пазух будуть заблоковані густим слизом. У таких випадках збільшується біль і болісність при пальпації над ураженою пазухою;
• гарячка. Може з’явитися гарячка, і Ваш загальний стан погіршиться.

Іншими симптомами можуть бути: головний біль, неприємний запах з рота, зубний біль, кашель, відчуття тиску або закладеність у вухах, загальна втома.

У дітей можуть виявлятися такі симптоми: дратівливість, дискомфорт у вухах, хропіння, дихання відкритим ротом, проблеми з вигодовуванням, гугнявість.

Діагностика гострого риносинуситу

Лікар, як правило, може діагностувати гострий риносинусит на підставі наявності у Вас скарг та характерних симптомів. Він може виміряти у Вас температуру, якщо на це є підстави або якщо Ви відчуваєте болісність над ураженою пазухою при пальпації. Лікар може оглянути Ваш ніс, оскільки при гострому риносинуситі часто набрякає слизова носа. Як правило, немає потреби проводити інші дослідження для діагностики гострого риносинуситу. У складних випадках, коли немає впевненості щодо остаточного діагнозу, потрібно проводити додаткові обстеження: аналіз крові, рентген-огляди та інші.

Лікування гострого риносинуситу

Чи потрібні антибактеріальні лікарські засоби?

Як правило, не потрібні. Переважно гострий риносинусит спричиняється вірусною інфек­цією. Як і при більшості гострих респіраторних інфекцій, імунна система організму самостійно справляється з вірусом впродовж кількох тижнів, видаляючи його з організму. Антибіотики не впливають на віруси. Окрім того, навіть якщо інфекційним збудником будуть бактерії, імунна система буде очищати організм від них. Отже, для більшості людей з гострим риносинуситом антибактеріальні лікарські засоби не потрібні. До того ж антибіотики можуть викликати різноманітні побічні реакції (наприклад, діарею, нудоту, блювання, шкірні висипання, грибкові інфекції тощо). Але інколи антибіотики необхідні. Ваш лікар, імовірно, не буде призначати антибіотики при легкому ступені тяжкості гострого риносинуситу. Але в деяких випадках Вам можуть бути прописані антибактеріальні лікарські засоби:

• якщо Ви маєте тяжкий перебіг гострого риносинуситу або якщо погано почуваєтеся;
• якщо Ви маєте інші супутні хвороби, наприк­лад, муковісцидоз, ослаблену імунну систему або проблеми з серцем;
• якщо Ваш стан не покращується (або погіршується) впродовж п’яти днів від початку лікування.

Симптоматичне лікування

Деякі види лікування можуть полегшити Ваш стан впродовж того часу, доки імунна система не звільнить організм від збудника хвороби. До них належать:

• такі болезаспокійливі засоби, як парацетамол або ібупрофен, як правило, полегшують біль. Вони також можуть нормалізувати підвищену температуру тіла;
• рослинні препарати;
• корисним може бути вживання достатньої кількості рідини;
• використання сольових розчинів для носа може допомогти у видаленні слизу з порожнини носа.

Парові інгаляції є традиційним засобом лікування, але тепер не рекомендуються, оскільки існує мало доказів того, що вони допомагають. Окрім того, існують дані про те, що в деяких випадках люди отримують опіки, намагаючись дихати парою з чайника. Водночас дехто стверджує, що його ніс очищується, і йому стає легше дихати впродовж деякого часу після прийому гарячого душу.

З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватися рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного використання препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

Увага: обов’язково звертайтеся до свого лікаря у випадку, якщо Ваш стан не покращується (або погіршується) впродовж тижня від початку захворювання (проте симптоми гострого риносинуситу можуть тривати 2-3 тижні). Симптоми, про наявність яких потрібно повідомити Вашого лікаря, такі:

• сильний біль та/або припухлість у передній частині голови;
• набряк навколо очей;
• набряк м’яких тканин обличчя;
• кров’янисті виділення з носа.

Ви також повинні звернутися до лікаря, якщо маєте повторні випадки риносинуситу, оскільки це може бути ознакою прихованих проблем.

Які ускладнення гострого риносинуситу?

Ускладнення гострого риносинуситу трапляються рідко, але вони можуть бути серйозними. Наприклад, запальний процес може поширитися на кістки, в кровоносне русло, очницю або в голов­ний мозок. Частота таких ускладнень, за оцінками, – приблизно 1 на 10 000 випадків гострого риносинуситу. До ускладнень більш схильні діти, ніж дорослі. Якщо у дитини з риносинуситом почервоніли повіки або щоки, то її необхідно терміново показати лікарю.

Гострий риносинусит може перейти у хронічний, що є найбільш частим ускладненням. Хронічний синусит має такі самі симптоми, але триває довше ніж 12 тижнів.

Попередження: Ця інформація має лише ознайомлювальний характер і не повинна використовуватися для діагностики чи лікування хвороби. Щодо діагностики та лікування захворювання консультуйтеся з Вашим лікарем.

Додаток 2

вверх

Алгоритм первинного обстеження пацієнта з підозрою на гострий риносинусит

Додаток 3

вверх

Візуальна аналогова шкала оцінки тяжкості хвороби у дорослих (від 18 років)

Для оцінки загального ступеня тяжкості за візуальною аналоговою шкалою (відрізок 10 см) пацієнта просять вказати на візуальній аналоговій шкалі суб’єктивне відчуття того, наскільки симптоми риносинуситу спричинюють йому труднощі. Пацієнтові пояснюється, що початок відрізка (ліворуч) відповідає гарному стану, а кінець (праворуч) – найгіршому. При цьому пацієнт не повинен знати шкалу інтерпретації тяжкості. Після того, як пацієнт оцінив свій стан, лікарем проводиться інтерпретація самооцінки ступеня тяжкості: легкий (0-3 см), помірний (3-7 см) та тяжкий (7-10 см).

Оцінка за візуальною аналоговою шкалою > 5 см впливає на якість життя пацієнта.

Додаток 4

вверх

Алгоритм ведення пацієнтів (дорослих та дітей) із ГРС лікарями, які надають первинну медичну допомогу

Додаток 5

вверх

Алгоритм ведення дорослих та дітей із ГРС оториноларингологом амбулаторно

Матеріал публікується в скороченні.
Повну електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров’я України
(http://www.moz.gov.ua)
та з Реєстру медико-технологічних документів
(http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html).