Стратегия ведения пациентов с запорами

¹ American Gastroenterological Association.

Термин запор употребляют как синоним редкого опорожнения кишечника (обычно реже 3 раз в неделю), однако у пациентов с запорами наблюдаются и другие симптомы: твердый стул, чувство неполного опорожнения, вздутия и растяжения, абдоминальный дискомфорт. Возможны также избыточное напряжение, чувство аноректального препятствия и необходимость помогать руками во время акта дефекации. Нередко симптомы запора есть у пациентов с ежедневным стулом. Эпизодические запоры встречаются у многих лиц (например, во время путешествий). Данные рекомендации разработаны только для пациентов с постоянными симптомами (то есть хроническим запором).

В соответствии с системой GRADE² в скобках после рекомендаций о стратегии ведения пациентов с запорами указаны данные о силе рекомендаций (слабая, сильная) и качестве доказательств (высокое, среднее, низкое и очень низкое). Исходя из имеющихся доказательств, предполагается, что при следовании сильным рекомендациям выгоды перевешивают возможные риски, а изменчивость данных о состоянии пациентов и их предпочтений невелика. При следовании слабым рекомендациям предполагается, что баланс выгод, рисков и последствий вмешательств более сложен или же неопределенность в отношении данных о состоянии пациентов и их предпочтениях значительна. Доказательства высокого качества при таком подходе не всегда позволяют сформулировать сильную рекомендацию, в то же время сильная рекомендация может быть основана на доказательствах низкого качества.

² Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system – система оценки, разработки и изучения рекомендаций.

На рисунке 1 представлен алгоритм лечения пациентов с хроническим запором, на рисунке 2 – алгоритм лечения при запорах с нормальным и замедленным транзитом, на рисунке 3 – алгоритм лечения при нарушениях дефекации.

Рисунок 1. Алгоритм лечения пациентов с хроническим запором

Рисунок 1. Алгоритм лечения пациентов с хроническим запором

Рисунок 2. Алгоритм лечения при запорах с нормальным и замедленным транзитом

Рисунок 2. Алгоритм лечения при запорах с нормальным и замедленным транзитом

Рисунок 3. Алгоритм лечения при нарушениях дефекации

Рисунок 3. Алгоритм лечения при нарушениях дефекации

Клиническая оценка пациента с запором

• До проведения обследования желательно прекратить прием лекарств, которые могут вызывать запор (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
• До применения аноректальной манометрии следует проводить тщательное пальцевое исследование прямой кишки с оценкой моторики тазового дна при имитации дефекации (более эффективное, чем только поверхностный осмотр). Однако нормальные результаты пальцевого исследования не исключают наличия нарушений дефекации (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).

Какие исследования следует провести для оценки медицинских причин запоров?

• При отсутствии других симптомов и признаков необходимым является только полный клинический анализ крови (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
• Если какие-либо клинические особенности не требуют иного, не рекомендовано проводить метаболические тесты (на содержание глюкозы, кальция, тиреоидстимулирующего гормона) (сильная рекомендация, доказательство среднего качества).
• Колоноскопию не следует проводить пациентам без тревожных симптомов (кровь в стуле, анемия, потеря веса), кроме случаев, когда пациенту не был проведен соответствующий возрасту скрининг на колоректальный рак (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
• Аноректальную манометрию и ректальную баллонную экспульсию следует проводить у пациентов при отсутствии эффекта слабительных препаратов (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
• Дефекографию не следует проводить до аноректальной манометрии и ректальной баллонной экспульсии (сильная рекомендация, доказательства низкого качества)
• Рассмотреть возможность проведения дефекографии следует в случае, если результаты аноректальной манометрии и ректальной баллонной экспульсии неубедительны для объяснения причин нарушения дефекации (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
• Следует оценить кишечный транзит, если результаты аноректального обследования не выявили нарушения дефекации или если симптомы сохраняются, несмотря на лечение нарушений дефекации (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).

Какой должна быть начальная терапия у пациентов с запорами?

• После прекращения приема препаратов, которые могут вызвать запор, и проведения общего клинического анализа крови и других исследований, обусловленных клиническими особенностями, рекомендовано пробное лечение (например, добавки пищевых волокон и/или осмотические либо стимулирующие слабительные) и лишь после этого – аноректальное исследование (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
• Пациенты, страдающие запорами с нормальным и замедленным транзитом, могут получать безопасное длительное лечение слабительными (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
• При отсутствии ответа на такое лечение следует провести аноректальное обследование (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).
• Пациентам с нарушениями дефекации рекомендовано отдавать предпочтение тренировке мышц тазового дна методом биологической обратной связи (биофидбек-терапия), а не слабительным (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Какие подходы следует применять у пациентов с устойчивым запором при неэффективности начального лечения?

• В случае если кишечные симптомы у пациентов, страдающих запорами с нормальным и замедленным транзитом, не исчезают при терапии простыми слабительными, следует рассмотреть возможность применения новейших средств (слабые рекомендации, доказательства среднего качества).
• Если симптомы сохраняются, несмотря на адекватное применение биофидбек-терапии, необходимо повторно провести аноректальное обследование и оценку кишечного транзита (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
• У пациентов с сохраняющимися симптомами запоров с замедленным транзитом без нарушений дефекации предпочтительно проведение субтотальной колэктомии, а не длительной терапии слабительными (слабая рекомендация, доказательства среднего качества).
• До проведения колэктомии для доказательства моторной дисфункции следует провести интралюминальное исследование толстой кишки (манометрия, баростат-тест) (слабая рекомендация, доказательства среднего качества).
• У пациентов с рефрактерной дисфункцией тазового дна предпочтительнее использовать суппозитории и клизмы, чем только пероральные слабительные (слабая рекомендация, доказательства низкого качества).

Реферативный обзор подготовила Наталия Купко по материалам:

American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. Gastroenterology. 2013; 144: 211-217