Клинико-экономический анализ фармакотерапии больных с ишемической болезнью сердца

Хронические сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности в мире [4, 18, 22], а атеросклероз и ишемическую болезнь сердца (ИБС) относят к наиболее распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ССС). Согласно современным статистическим данным, смертность от ИБС в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 48,5% и занимает первое место [5, 15, 17, 19]. Распространенность ИБС в последние два десятилетия колеблется в пределах 12,4-13,1% и постепенно нарастает с возрастом. Важно отметить, что уже в 30-39-летнем возрасте встречаются все формы ИБС, к 40-50 годам признаки данной патологии отмечаются у каждого десятого, а после 50 лет – у каждого четвертого пациента [10].

По данным Министерства здравоохранения, в Украине за 1991-2015 гг. частота встречаемости болезней ССС увеличилась в 1,7 раза и достигла 4312,6 случаев на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости взрослого населения Украины ИБС занимает первое место среди всех заболеваний ССС (26,8%). Сердечно-сосудистая патология лидирует в структуре первичной инвалидности взрослого населения, доля которой в 2013 году составляла 23,4%, и в структуре смертности населения (65,8%). В течение 1991-2014 гг. показатель смертности от болезней системы кровообращения в Украине вырос вдвое (с 488,0 до 992,0 на 100 тыс. нас.). По стандартизированным показателям смертности населения от заболеваний ССС в 1991 г. Украина занимала 17-е место среди стран Европейского региона Всемирной организации здравоохранения, а в 2012 г. – уже 3-е место, уступая лишь Узбекистану и Кыргызстану, по стандартизированным показателям смертности от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте – четвертое место, уступая только Узбекистану, Республике Беларусь, РФ [13].

Высокую смертность от цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний в значительной мере связывают с несовершенством кардиологической помощи населению [12, 23].

Стабильная ИБС характеризуется развитием эпизодов ишемии, которые обусловлены дисбалансом между потребностями и кровоснабжением миокарда. Как правило, развитие данных эпизодов связано с физическими или эмоциональными перегрузками, но могут возникать и спонтанно. К классическим проявлениям ишемии миокарда относят приступы стенокардии. В ряде случаев данная патология может протекать бессимптомно, а постановка диагноза совпадает с первичным острым коронарным синдромом. Даже подтвержденный коронарный атеросклероз далеко не всегда сопровождается ИБС и может иметь длительный доклинический период.

К общепризнанным факторам риска ИБС относятся: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, тахикардия, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, курение. Коррекция указанных факторов риска относится к обязательным составляющим профилактики заболевания.

Существенно улучшить прогноз больных ИБС и увеличить продолжительность их жизни может рациональная фармакотерапия, а именно применение при данной патологии лекарственных средств (ЛС) с доказанной эффективностью: антиагрегантов, блокаторов β-адренорецепторов, ингибиторов АПФ, статинов, которые замедляют атерогенез коронарных артерий, способствуют его обратному развитию, уменьшая риск атеротромбозов и снижая вероятность кардиоваскулярных событий [21].

И профилактика факторов риска, и фармакотерапия при ИБС требуют значительных материальных затрат [11].

В условиях ограниченного финансирования системы здравоохранения актуальным является вопрос рационального использования имеющихся ресурсов и оптимизации стоимости лечения ИБС. Рациональным на сегодняшний день можно считать выбор лекарственных препаратов не только с учетом их эффективности и безопасности, но и, обязательно, с учетом экономической целесо­образности. Реальное достижение этой цели возможно при использовании результатов клинико-экономических исследований [9].

Цель исследования: оценка рациональности затрат и назначений фармакотерапии больным ИБС по результатам клинико-экономического анализа (совокупного АВС/VEN/частотного анализа).

Для достижения поставленной цели необходимо было выполнить следующие задачи:

• определить основные составляющие фармакотерапии ИБС согласно действующим в Украине и Европейском союзе нормативным документам;
• провести ретроспективный анализ листов назначения больным с ИБС;
• провести частотный анализ врачебных назначений больным с ИБС;
• провести VEN-анализ врачебных назначений больным с ИБС;
• оценить рациональность затрат и врачебных назначений больным ИБС по результатам ABC- и совокупного АВС/VEN/частотного анализа.

Материалы и методы исследования

вверх

В процессе исследования были проанализированы клиническое руководство Европейской ассоциации кардиологов (2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease) [14], нормативные документы, регламентирующие фармакотерапию ИБС в Украине [1, 3, 8]. Оценку степени рациональности фармакотерапии у больных ИБС проводили при помощи совокупного ABC/VEN/частотного анализа.

Частотный анализ предполагает оценку частоты использования ЛС в терапии пациентов с определенным заболеванием. В данной работе частотный анализ был проведен по фармакотерапевтическим группам ЛС; по международным непатентованным наименованиям (МНН) и по их торговым названиям (ТН).

VEN-анализ предполагает распределение ЛС по степени их значимости на две категории: V (vital) – жизненно необходимые и N (non-essential) – ЛС, относящиеся к второстепенным [9]. При наличии МНН ЛС в действующем Унифицированном клиническом протоколе первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (УКПМП, 2016 г.), разработанном с учетом современных требований доказательной медицины и/или в Государственном формуляре ЛС (2015 г.) – это ЛС относили к категории «V».

АВС-анализ предполагает ранжирование ЛС в зависимости от доли расходов на каждое из них в общей структуре расходов с выделением следующих групп: А – ЛС, на которые приходится 80% затрат, В – ЛС, затраты на которые составляют 15%, С – ЛС, затраты на которые составляют 5%.

Результаты и их обсуждение

вверх

На первом этапе исследования были проанализированы три нормативных документа:

• Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Стабильная ишемическая болезнь сердца» [8];
• Адаптированные клинические рекомендации, основанные на доказательствах: «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 (АКР «Стабильная ИБС», 2016 г.) [1];
• Клиническое руководство Европейской ассоциации кардиологов (2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease) [14].

По основным направлениям терапии ИБС, которыми являются антиангинальная, антиагрегантная и гиполипидемическая, все три изученных нормативных документа в основном согласованы. Расхождение между украинскими и европейскими нормативными документами (клиническими рекомендациями) заключается в количественном и качественном составе рекомендованных антиангинальных средств (табл. 1). Европейскими клиническими рекомендациям в качестве антиангинальных средств для лечения ИБС, кроме β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов, предложены следующие препараты: никорандил, ранолазин, ивабрадин, триметазидин, молсидомин, а также аллопуринол [14]. Последний не указан в УКПМП (2016 г.) [1]. Основным показанием для применения аллопуринола является подагра, но он также обладает антиангинальными свойствами. Согласно результатам исследования [24], у пациентов со стабильной ИБС применение аллопуринола способствует уменьшению васкулярного оксидативного стресса, а у больных с сердечной недостаточностью – сохранению оптимального уровня АТФ.

С целью клинико-экономической оценки фармакотерапии больных ИБС был проведен ретроспективный анализ листов назначений 100 больных с основным диагнозом – ишемическая болезнь сердца (код по МКБ-10 – 120-125) [6] в среднестатистическом лечебно-профилактическом учреждении Украины. Данные указанного анализа свидетельствуют о том, что у пациентов также была диагностирована следующая сопутствующая патология: атеросклероз, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь (у 100% больных); гипертонический криз на момент госпитализации (у 8% больных), а также сахарный диабет (у 4% пациентов). Средний возраст больного – 67 ± 8,5 лет. В структуре больных было 56% женщин и 44% мужчин. Среднее время госпитализации – 12,7 суток.

Всем пациентам в совокупности было назначено 69 МНН ЛС (96 ТН). Общее количество назначений – 1112. Количество назначений на одного больного – 11,1, что указывает на полипрагмазию. Средняя стоимость лечения одного больного – 1562,42 грн. Ежедневные расходы на фармакотерапию, без учета стоимости вспомогательных средств (системы для инфузий), – 123 грн.

Итак, пациенты с ИБС, листы назначений которых были проанализированы, характеризовались полиморбидностью патологии, что привело к полипрагмазии.

Проведение частотного анализа по фармакотерапевическим группам позволило определить доминирующие направления терапии ИБС (табл. 2). Согласно полученным нами данным, лидерами по частоте назначения являются ЛС, влияющие на ССС; ЛС, влияющие на систему крови и гемостаз; а также ЛС, влияющие на нервную систему. Препараты, влияющие на ССС, составили 46,4% от общего количества назначений (среди них большинство препаратов для терапии ИБС), количество назначений на одного больного – 5,16.

В структуре назначений сердечно-сосудистых средств ведущие позиции по частоте занимают (рис. 1):

• кардиологические метаболические препараты из категории второстепенных – 33%;
• β-блокаторы – 13%;
• диуретики – 13%;
• ингибиторы АПФ – 10%;
• сердечные гликозиды – 7%;
• гиполипидемические ЛС – 6% и другие.

Рисунок 1. Структура назначений сердечно-сосудистых средств больным с ИБС

 

Рисунок 1. Структура назначений сердечно-сосудистых средств больным с ИБС

Средства, влияющие на систему крови и гемопоэз, составили 28,42% назначений, а количество назначений на одного больного – 3,16, то есть больные ИБС получали более одного препарата из этой группы.

В структуре назначений средств, влияющих на систему крови и гемопоэз, ведущие позиции по частоте занимают:

• кровезаменители и перфузионные растворы – 57%, используемые в качестве растворителя при парентеральной терапии;
• антитромботические средства, входящие в состав комплексной терапии ИБС – 42%.

Назначения ЛС из группы препаратов, действующих на нервную систему, составили 14,39% (1,6 на одного больного). Доля средств, влияющих на пищеварительную систему и метаболизм, – 4,68% (0,52 на одного больного). С меньшей частотой (менее 25) и менее одного средства на одного больного назначали: ЛС, действующие на респираторную систему, – в 2,16%; противовоспалительные и противоревматические ЛС – в 2,16%; противомикробные ЛС для системного применения – в 1,08%; гормоны для системного применения – в 0,36% и антидоты – в 0,36% случаев от общего количества назначений.

Таким образом, полученные данные частотного анализа указывают, что доминирующими направлениями терапии в данном терапевтическом отделении являются антиишемическое и антиагрегантное, третью позицию заняли ЛС, влияющие на нервную систему (психоаналептики), а четвертую – ЛС, влияющие на пищеварительную систему, и метаболические средства. Назначения гиполипидемических препаратов составили всего лишь 6%, их получали 36% больных. Это является недостаточным для обеспечения эффективности гиполипидемической терапии, имеющей большое значение для благоприятного прогноза у больных с ИБС.

Результаты частотного анализа по МНН показали, что шесть лидеров из ТОП-10 по частоте назначений – это ЛС, используемые для обеспечения основных направлений фармакотерапии ИБС:

• β-адреноблокатор бисопролол (64 раза – 5,76% назначений);
• антитромботическое средство эноксапарин натрия (48 раз – 4,32% назначений);
• антиагрегант клопидогрель (48 раз – 4,32% назначений);
• диуретик торасемид (44 раза – 3,96 назначений);
• антигипертензивное средство лизиноприл (36 раз – 3,24% назначений);
• гиполипидемическое средство аторвастатин (32 раза – 2,88% назначений).

Значительная часть назначений приходилась на натрия хлорид (112 раз – 10,07% назначений), использовавшийся в качестве растворителя при проведении парентеральной терапии. Среди ТОП-10 лидеров обнаружены второстепенные ЛС с недоказанной эффективностью: мельдоний (84 раза – 7,55% назначений), антигипоксант и антиоксидант мексидол (84 раза – 7,55% назначений), применявшиеся в составе комплексной терапии ИБС. Среди препаратов-лидеров – магния сульфат (44 раза – 3,96% назначений), гипотензивное ЛС для стабилизации мозгового кровообращения [16, 20].

С целью определения препаратов-лидеров по торговым названиям был проведен соответствующий частотный анализ использования ЛС для лечения больных ИБС. Лидеры частотного анализа по ТН приведены в таблице 3.

По данным историй болезни, за весь период лечения в стационаре больным ИБС было назначено 96 ТН ЛС. Препараты-лидеры по частоте назначений среди ТН и МНН совпадают.

Одной из составляющих клинико-экономического анализа является VEN-анализ, позволяющий оценить соответствие фармакотерапии больных с определенной патологией действующим национальным стандартам. При проведении VEN-анализа лекарственных назначений нами был избран формальный подход, согласно которому к группе «V» были отнесены ЛС (по МНН), входящие в состав Государственного формуляра ЛС 2015 г. и УКПМП 2016 г.

Формальный VEN-анализ показал, что из 69 МНН, предназначенных для лечения больных ИБС, 52 (75%) относятся к категории «V» – жизненно необходимые, а 17 (24,6%) – к категории «N» – второстепенные.

Группу препаратов категории «N» составили: мексидол, мельдоний, цитиколин, L-лизина эсцинат, декскетопрофен, пирацетам + тиотриазолин, актовегин, кортексин, корвитин, сульфокамфокаин, адвокард, пирацетам и хлоропирамина гидро­хлорид.

Сопоставление результатов частотного и VEN-анализа свидетельствует о том, что 77% от всех назначений составляют препараты категории «V» и 23% – препараты категории «N» (второстепенные) (рис. 2).

Рисунок 2. Доли лекарственных средств категорий «V» (жизненно необходимые) и «N» (второстепенные) в общем количестве назначений больным ишемической болезнью сердца

 

Рисунок 2. Доли лекарственных средств категорий «V» (жизненно необходимые) и «N» (второстепенные) в общем количестве назначений больным ишемической болезнью сердца

В результате АВС-анализа установлено, что к группе «А» относятся 13 МНН (18,8% от общего количества МНН и 47,48% от общего количества назначений). Расходы на препараты группы «А» составили 81% от общей суммы расходов на терапию ИБС. Восемь из 13 МНН группы «А» (61,53% МНН) относятся к категории «V» (рис. 3). Более половины назначений в группе «А» составили жизненно необходимые препараты (62%), а расходы на них составили 47,6% (меньше половины), что свидетельствует о необходимости повышения рациональности расходов путем снижения назначений второстепенных препаратов.

Рисунок 3. Результаты ABC/VEN/частотного анализа фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца по МНН

 

Рисунок 3. Результаты ABC/VEN/частотного анализа фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца по МНН

К среднезатратной группе «В» относятся 20 МНН (29% от общего количества МНН и 26,64% от общего количества назначений). Расходы на препараты группы «В» составили 14,26% от общей суммы затрат на терапию ИБС. При этом 16 (80%) из 20 МНН, то есть большинство в группе «В», относятся к категории «V». Большинство назначений (68,42%) приходилось на жизненно необходимые препараты, расходы на которые составили 85,83% от общих.

Наименее затратную группу «С» составили 36 МНН (52,2% от общего количества МНН и 25,88% от общего количества назначений). Расходы на препараты группы «С» составили 4,74% от общей суммы расходов на терапию ИБС. Тридцать два из 36 МНН группы «С», то есть подавляющее большинство, относятся к категории «V».

Итак, проведенный совокупный АВС/VEN/час­тотный анализ показал, что в среднезатратной группе «В» и наименее затратной «С» большинство назначений составили жизненно необходимые препараты, на которые и приходится большая часть расходов. В наиболее затратной группе «А» с частотой 61% назначались жизненно необходимые препараты, расходы на которые составили 47,6%. Это свидетельствует о необходимости повышения рациональности расходов путем снижения назначений второстепенных препаратов.

Анализ наиболее затратной группы «А» показал, что ее составляют препараты, являющиеся лидерами по частоте назначения, хотя значительная часть затрат (52,3%) приходится на второстепенные препараты метаболического действия: мексидол, мельдоний, цитиколин, лизина эсцинат и другие. Из этого следует, что необходимо усовершенствовать схему назначений (рис. 4).

Рисунок 4. Распределение расходов (%) на лекарственные средства наиболее затратной группы «А»

 

Рисунок 4. Распределение расходов (%) на лекарственные средства наиболее затратной группы «А»

Выводы

вверх

1. Основные направления терапии больных ИБС в целом соответствовали требованиям действующего клинического протокола. Среди назначаемых врачами препаратов большинство составили сердечно-сосудистые средства, однако недостаточной была гиполипидемическая терапия, а значительную часть назначений составляли второстепенные метаболические препараты с недоказанной эффективностью. Последнее приводило к полипрагмазии при недостаточном назначении препаратов с доказанной эффективностью, в частности статинов.

2. Результаты VEN-анализа свидетельствуют о том, что среди назначаемых МНН 81% приходился на жизненно необходимые препараты (в структуре назначений они также составили большинство – 77%), что свидетельствует об определенной рациональности назначений, требующей, однако, усовершенствования.

3. В наиболее затратной группе А большая часть назначений приходилась на жизненно необходимые препараты, а расходы на них составили 47%. Это свидетельствует о необходимости повышения рациональности затрат путем сокращения количества назначений второстепенных метаболических средств, что будет способствовать снижению полипрагмазии.

Список литературы

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Стабільна ішемічна хвороба серця». – 2016 р. – [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.dec.gov.ua/mtd/_ihs.html

2. Гандзюк В.А. Аналіз захворюваності на ішемічну хворобу серця в Україні / В.А. Гандзюк // Український кардіологічний журнал. – 2014. – № 3. – С. 45-52.

3. Державний формуляр ЛЗ України 7 випуску (2015). – [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.dec.gov.ua/index.php/ua/111-golovna/723-somij-vipusk-derzhavnogo-formulyara-likarskikh-zasobiv.

4. Европейский вектор лечения пациентов с ишемической болезнью сердца // Сімейна медицина. – 2015. – № 1. – С. 31-32.

5. Здоров’я та охорона здоров’я населення України: европейський вимір // За редакцією член.кор. АМН України професора В.Ф. Москаленка. – К., 2009. – 240 с.

6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). – [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://mkb-10.com

7. Международный регистр CLARIFY больных со стабильной ишемической болезнью сердца в Украине: особенности, проблемы, перспективы / М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, А.Ф. Лысенко [та ін.] // Український кардіологічний журнал. – 2013. – № 3. – С. 13-22.

8. Наказ МОЗ України № 152 від 02.03.2016 р. «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Стабільна ішемічна хвороба серця». – Режим доступу: http://www.dec.gov.ua/mtd/_ihs.html

9. Оцінка клінічної та економічної доцільності використання лікарських засобів у лікувально-профілактичному закладі (супровід формулярної системи): метод. рек. / [А.М. Морозов, Л.В. Яковлєва, Н.В. Бездітко та ін.]. – Харків, 2013. – 35 с.

10. Савченко В.И. Обновленные рекомендации АНА//АСС по ведению пациентов со стабильной стенокардией (2007) / В.И. Савченко // Практическая ангиология. Сборник клинических рекомендаций. – Киев, 2008. – С. 74-82.

11. Стабільна ішемічна хвороба серця: адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. – К., 2016. – 177 с.

12. Ціборовський О.М. Здоров’я населення і фактори ризику, що впливають на його стан, як об’єкт управління / О.М. Ціборовський // Україна. Здоров’я нації. – 2015. – № 2 (34). – С. 13-19.

13. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України. 2015 рік / за ред. Шафранського В.В.; МОЗ України, ДУ «УІСД МОЗ України». – Київ, 2016. – 452 с.

14. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology / G. Montalescot, U. Sechtem, S. Achenbach et al. // European Heart Journal. – 2013. – Vol. 34. – P. 2949-3003.

15. 2014 Global geographic analisis of mortality from ischaemic heart disease by country, age and income: Statistics from Word Health Organisation and United Nations / A.N. Nowbar, J.P. Howard, J.A. Finegold // Int J Cardiol. – 2014. – Vol. 174. – P. 293-298.

16. Badenes R. Cerebral protection during neurosurgery and stroke / R. Badenes, S.E. Gruenbaum, F. Bilotta // Curr Opin Anaesthesiol. – 2015. – Vol. 28 (5). – P. 532-536.

17. Clinical predictors of plaque progression despite very low levels of low-density lipoprotein cholesterol / O. Bayturan, S. Kapadia, S.J. Nicholls et al. // J Am Coll Cardiol. – 2010. – Vol. 55. – P. 2736-2742.

18. Epidemiological aspects of heart diseases / A. Shi, Z. Tao, P. Wei, J. Zhao // Exp Ther Med. – 2016. – Vol. 12 (3). – P. 1645-1650.

19. European Cardiovascular Disease Statistics: 2012 Edition / Ed. by Logstrup S., O’Kelly S. // European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology. – Sophia: Antipolis, 2012. – 125 p.

20. Geiger H. Magnesium in disease / H. Geiger, C. Wanner // Clin Kid­ney J. – 2012. – V.5 (Suppl 1). – P. 125-138.

21. Medical management of stable angina / G. Andrikopoulos, J. Paris­sis, G. Filippatos et al. // Hellenic J. Cardiol. – 2014. – Vol. 55. – P. 272-280.

22. Patient-level costs of major cardiovascular conditions: a review of the international literature / G. Nicholson, S.R. Gandra, R.J. Halbert et al. // Clinicoecon Outcomes Res. – 2016. – № 8. – P. 495-506.

23. Resource Effective Strategies to Prevent and Treat Cardiovascular Disease / J.D. Schwalm, M. McKee, M.D. Huffman, S. Yusuf // Circulation. – 2016. – Vol. 133 (8). – P. 742-755.

24. Stone P. H. Allopurinol a new anti-ischemic role for an old drug // J Am Coll Cardiol. – 2011. – Aug 16. – Vol. 58(8). – P. 829-830.