Особенности диагностики ишемической болезни сердца. Ложноположительные и ложноотрицательные пробы с физической нагрузкой (клинические случаи)

Прошло уже почти 90 лет с 1928 г., когда H. Feil и M.L. Siegel впервые описали изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) сегмента ST и зубца Т при проведении проб с физической нагрузкой (ФН) у пациентов с возможным или подтвержденным диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС).

В 1929 г. A. Master и F. Oppenheimer разработали стандартизованный протокол проведения нагрузочных проб для оценки функционального состояния пациентов с ИБС.

С того времени пробы с ФН стали широко внедряться в клиническую практику, а методы оценки проб с ФН постоянно совершенствуются.

В 1969 г. R. Shephard предложил расчетную таблицу предполагаемой пороговой мощности ФН при субмаксимальной частоте сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от пола, возраста и веса.

В 1979 г. E.X. Chung предложил формулу расчета субмаксимальной ЧСС при ФН:

ЧСС = (220 - возраст в годах) × 0,85

На основании этой формулы была разработана таблица субмаксимальных значений ЧСС при ФН (табл. 1).

В 1981 г. O. Borg et al. предложили проводить оценку переносимости ФН по степени субъективных ощущений пациента (табл. 2).

Из этой шкалы следует, что если показатель пациента составил 15-17 баллов, то он достиг анаэробного порога, а при показателе 18 и более баллов – что он выполняет максимальную ФН.

В 1996 г. В.И. Метелица предложил шкалу оценки нагрузочных проб по выраженности болевого синдрома (табл. 3).

Пробы с ФН прекращают при:

• достижении пациентом расчетной субмаксимальной или максимальной ЧСС;
• выявленных преходящих изменениях на ЭКГ (депрессия или элевация сегмента ST);
• появлении нарушений ритма и проводимости или болевого синдрома, слабости, усталости;
• подъеме артериального давления (АД): систолического до 230 и диастолического более 115 мм рт. ст.

Одним из основных критериев положительной пробы с ФН является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 mv и более от изолинии продолжительностью 60-80 мс, которая регистрируется в трех и более последовательных комплексах.

Сравнивая глубину снижения сегмента ST, пороговую мощность нагрузки и степень выраженности поражения КА, F. Kubicek показал, что средняя мощность достигнутой нагрузки составляла:

• у лиц с нормальными коронарограммами – 103 Вт (613 кгм/мин);
• при поражении только правой коронарной артерии (ПКА) – 87,5 Вт;
• при поражении ЛКА – 80 Вт;
• при поражении ПКА и ЛКА – 68,5 Вт;
• при поражении ЛКА и огибающей ветви – 71 Вт;
• при поражении трех сосудов – 51,5 Вт.

Намного более спорным является вопрос об изменении зубца Т. Известно, что у 30% здоровых лиц при непрерывной записи ЭКГ в течение 20 часов наблюдаются колебания амплитуды зубца Т, при этом чаще происходит ее увеличение в 2 раза, чем снижение. Однако увеличение зубца Т в отведениях V4-V6 в три раза и более при заострении его вершины – всегда показатель ишемии, тогда как снижение вольтажа зубца Т на 25% может указывать на возможную ишемию, а снижение на 50% – на достоверную ишемию.

Позитивизация зубца Т во время нагрузки может быть объяснена появлением тахиаритмии, гипервентиляцией и т. д.

Чувствительность и специфичность проб с ФН определяют путем сравнения результатов пробы и данных коронарографии. Сравнение результатов коронарографии и нагрузочных проб показало, что диагностика ишемии только по изменениям сегмента ST имеет некоторые ограничения; чувствительность метода составляет 67%, а специфичность 84%.

С целью повышения информативности нагрузочных проб в 1973 г. P. Maroko и E. Braunwald предложили метод прекордиального картирования с регистрацией 49 отведений с переднебоковой поверхности грудной клетки с учетом суммарного смещения сегмента ST.

Результат пробы с ФН может быть оценен как положительный, отрицательный, ложноположительный и ложноотрицательный.

Ложноположительные результаты пробы, по данным Д.Н. Аронова, составляют до 10% случаев. Возможные причины ложноположительной пробы:

• наличие гипертрофии миокарда;
• нарушения гормонального или электролитного баланса (прием эстрогенов);
• прием препаратов наперстянки (дигоксин);
• нарушение микроциркуляторного русла;
• низкое содержание гемоглобина (анемия);
• недостаток витамина К;
• нарушения функции вегетативной нервной системы с развитием в связи с этим синдрома гипервентиляции, сопровождающегося дыхательным алкалозом;
• прием диуретиков (гипокалиемия);
• пороки сердца (пролапс митрального клапана);
• врожденные аномалии КА, извитость КА, мышечные мостики.

Клинический случай 1

Больной Б., 39 лет (история болезни № 684 от 01.02.2016 г.), поступил в клинику для обследования в связи с выявленными изменениями на ЭКГ при проведении теста с ФН во время прохождения медицинской комиссии по месту жительства (матрос).

Жалобы отсутствуют. АД – 135/80 мм рт. ст, ЧСС – 78 ударов в минуту.

Биохимический анализ крови: К – 4,4 ммоль/л, Na – 145 ммоль/л, мочевая кислота – 455 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 24 ЕД/л, глюкоза – 5,5 ммоль/л.

Липидограмма: общий холестерин (ХС) – 4,4 ммоль/л, триглицериды – 1,17 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – 1,45 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – 2,41 ммоль/л, ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) – 0,54 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 2,0 ЕД.

Эхокардиография: аортальный клапан (АК) трехстворчатый, раскрытие АК – 2,2 см, градиент АК макс. – 7 мм рт. ст. Митральный клапан двухстворчатый, движение разнонаправленное. Конечный систолический объем – 41 мл, конечный диастолический объем – 113 мл, конечный систолический размер – 2,6 см, конечный диастолический размер – 4,8 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,15 см, толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ) – 1,1 см, фракция выброса ЛЖ – 61%. Площадь правого предсердия (ПП) 18 см². Площадь левого предсердия (ЛП) 20 см².

Заключение: нарушений сегментарной сократимости ЛЖ не выявлено. Клапанный аппарат не изменен. Размеры камер сердца не увеличены. Сократимость левого и правого желудочков – хорошая.

Проведена нагрузочная проба на тредмиле: на 3-й ступени нагрузки при ЧСС 156 ударов в минуту и АД 185/75 мм рт. ст. регистрируется депрессия сегмента ST более 4 мм в отведениях ІІ, ІІІ, AVF и более 2,0 мм в отведениях V4-V6. Болевой синдром отсутствовал. Восстановительный период – 7 минут 57 секунд (рис. 1).

Рисунок 1. Нагрузочная проба с депрессией сегмента ST более 4,0 мм в отведениях ІІ, ІІІ, AVF и более 2,0 мм в отведениях V4-V6 (больной Б., 39 лет)

 

Рисунок 1. Нагрузочная проба с депрессией сегмента ST более 4,0 мм в отведениях ІІ, ІІІ, AVF и более 2,0 мм в отведениях V4-V6 (больной Б., 39 лет)

Проведено стресс-эхо­кардио­логи­чес­кое исследование с добутамином. При введении добутамина в высоких дозах (50 мкг/кг в минуту, четырехкратно с интервалом в 1 минуту) с добавлением 0,25 мг атропина внутривенно была достигнута ЧСС 130 ударов в минуту и подъем АД до 180/90 мм рт. ст. Пациент пожаловался на дискомфорт, тошноту. Проба была прекращена.

Заключение: нарушений региональной сократимости ЛЖ сердца не выявлено.

Анализируя полученные результаты пробы с ФН, можно было бы предположить, что у обследованного имеется выраженное многососудистое поражение КА. Но при оценке пробы с ФН у данного пациента учитывалась не только депрессия сегмента ST, а и пороговая мощность (толерантность к ФН), наличие факторов риска, а также результаты стресс-теста с визуализацией сердца.

Пациенту проведена проба с гипервентиляцией, продолжительность пробы 30 секунд. При ЧСС 127 ударов в минуту зарегистрирована косонисходящая депрессия сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях ІІ, ІІІ, AVF и горизонтальная депрессия сегмента ST отведениях V4-V6 (рис. 2).

Рисунок 2. Проба с гипервентиляцией, депрессия сегмента ST (больной Б., 39 лет)

 

Рисунок 2. Проба с гипервентиляцией, депрессия сегмента ST (больной Б., 39 лет)

Пациент обследован в лаборатории лучевой диагностики, проведена мультиспиральная компьютерная томография с определением коронарного кальция. При обработке полученных данных до контрастирования по программе Smartscor коронарокальциноза не выявлено, значение индекса по Агатстону – 0.

Заключение: по результатам мультиспиральной компьютерной томографии признаков атеросклероза, кальциноза, стеноза венечных артерий не выявлено.

Проведена коронаровентрикулография (КВГ). На коронарограмме ангиографических признаков атеросклеротического поражения КА не выявлено. Сократительная функция миокарда сохранена.

Приведенный пример демонстрирует выявление бессимптомной депрессии сегмента ST при проведении пробы с ФН у молодого бессимптомного пациента без факторов риска, проба оценена как ложноположительная. По всей видимости, такой результат связан с нарушением функции вегетативной нервной системы и развитием синдрома гипервентиляции, сопровождающегося дыхательным алкалозом.

Диагноз: нейроциркуляторная дистония, психогенная форма, психогенный тахикардический синдром легкой степени тяжести. По результатам КВГ (от 04.02.2016 г.) коронарные артерии интактны.

Приводим пример еще одного клинического случая, где причины ложноположительного результата пробы с ФН иные.

Клинический случай 2

Больной М., 41 год (история болезни № 8458 от 15.12.2015 г.), поступил в клинику с жалобами на периодические боли в области сердца, не всегда связанные с физической нагрузкой, ходьбой и чаще наблюдающиеся при подъеме АД. Подъем АД отмечает в течение 5 лет. При поступлении АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 75 ударов в минуту. Раннее не обследовался и не лечился.

На ЭКГ: ЧСС – 75-80 ударов в минуту, R-R – 0,80-0,83", QS – 0,08-0,10", QT – 0,32", PQ – 0,10-0,12". Наблюдается отклонение электрической оси вправо более 90 градусов, с регистрацией высоких зубцов R (более 30 мм) в отведениях V3-V5; волны дельта в отведениях ІІІ, AVF, V3-V6 с элевацией сегмента ST в этих же отведениях, которая расценена как синдром ранней реполяризации (рис. 3).

Рисунок 3. ЭКГ покоя больного М., 41 год

 

Рисунок 3. ЭКГ покоя больного М., 41 год

Биохимический анализ крови: К – 4,34 ммоль/л, Na – 144 ммоль/л, креатинин – 101 мкмоль/л, мочевая кислота – 367 мкмоль/л, АСТ – 11 ЕД/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 16 ЕД/л, глюкоза – 5,8 ммоль/л, белок – 74 г/л, гемоглобин – 127 г/л, эритроциты – 5,68 × 1012/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 3 мм/час. Липидограмма: ХС – 4,7 моль/л, триглицериды – 1,63 ммоль/л.

Эхокардиография: АК трехстворчатый, раскрытие АК 1,9 см, градиент АК макс. – 8 мм рт. ст. Митральный клапан двухстворчатый, движение разнонаправленное, минимальный обратный ток. Конечный диастолический объем – 125 мл, конечный систолический объем – 39 мл, конечный систолический размер – 2,4 см, конечный диастолический размер – 4,8 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,2 см, толщина задней стенки ЛЖ – 1,2 см, фракция выброса ЛЖ – 68%. Диаметр ЛП – 4,2 см, площадь ЛП 25 см²; диаметр ПП – 3,2 см, площадь ПП – 15 см².

Заключение: некоторое утолщение межжелудочковой перегородки и уплотнение нижней стенки. Диастолическая функция ЛЖ: І тип, отношение Е/А – 0,8, время замедления раннего диастолического наполнения (DT) – 155 мс, отношение Е/е – 9 мс. Концентрическое ремоделирование ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого желудочка – І тип. Утолщение и уплотнение межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность.

Проведена нагрузочная проба на велоэргометре: на 3-й ступени нагрузки при ЧСС 169 ударов в минуту и АД 160/100 мм рт. ст. регистрируется депрессия сегмента ST до 2,6 мм в отведениях ІІ, ІІІ, AVF, V3-V6, а также укорочение интервала РQ. Болевой синдром отсутствовал. Восстановительный период 4 минуты (рис. 4).

Рисунок 4. Нагрузочная проба с депрессией сегмента ST до 2,6 мм в отведениях ІІ, ІІІ, AVF, V3-V6 (больной М., 41 год)

 

Рисунок 4. Нагрузочная проба с депрессией сегмента ST до 2,6 мм в отведениях ІІ, ІІІ, AVF, V3-V6 (больной М., 41 год)

Проба с ФН расценена как положительная. Учитывая результаты теста с ФН, пациенту провели стресс-эхокардиографическое исследование с добутамином. Пациенту в соответствии с протоколом введено в общей сложности 345 мкг/кг в минуту добутамина, из них четырехкратно – с интервалом в 1 минуту по 50 мкг/кг в минуту и троекратно – с добавлением через 1 минуту по 0,25 мг атропина.

При ЧСС 118 ударов в минуту и АД 170/70 мм рт. ст. из-за субъективных ощущений тест с добутамином был прекращен. Изменений региональной сократимости не выявлено.

Учитывая неоднозначность полученных результатов функциональных методов исследования, пациенту провели КВГ.

Заключение КВГ: на коронарограмме ангиографических признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий не выявлено. Сократительная функция миокарда сохранена.

Исходя из данных коронарографии, результаты пробы с ФН были расценены как ложноположительные, по-видимому, за счет развития преходящего синдрома преэкзитации и незначительной гипертрофии верхушки ЛЖ сердца.

Окончательный диагноз: гипертоническая болезнь ІІ стадии, степень 2, гипертрофия ЛЖ. Риск 2 (умеренный). Результаты КВГ (от 21.12.2015 г.): интактные коронарные артерии. Церебростенический, вестибулопатический синдромы.

Как уже отмечалось, результаты проб с ФН могут быть не только ложноположительными, но и ложноотрицательными.

Основные возможные причины ложноотрицательного результата пробы:

• пациент не достиг пороговой мощности нагрузки или субмаксимальной ЧСС;
• гемодинамически незначимое или однососудистое поражение КА, особенно у физически тренированных пациентов;
• пациент принимал антиангинальные препараты;
• транзиторная ишемия миокарда возникла одновременно на противоположных стенках ЛЖ с псевдонормализацией ЭКГ;
• сеть коллатерального кровообращения хорошо развита.

Ложноотрицательные результаты пробы отмечаются у 11-16% пациентов, а у лиц с инфарктом миокарда (ИМ) или постинфарктным кардиосклерозом – более чем в 20% случаев.

Приводим клинический случай ложноотрицательного результата пробы с ФН.

Клинический случай 3

Больной Г., 47 лет, история болезни № 7700 от 26.11.2015 г. Поступил с жалобами на периодические боли в области сердца, не всегда связанные с физической нагрузкой (дистанционная ходьба). Подъем АД до 180/100 мм рт. ст. При амбулаторном осмотре с регистрацией ЭКГ (октябрь 2015 г.) было дано заключение о перенесенном ИМ задней стенки ЛЖ без зубцов Q (non-Q). На рисунке 5 представлена ЭКГ покоя.

Рисунок 5. ЭКГ больного Г., 47 лет, с нарушениями фазы реполяризации в отведениях ІІІ, ІІІ вдох, AVF

 

Рисунок 5. ЭКГ больного Г., 47 лет, с нарушениями фазы реполяризации в отведениях ІІІ, ІІІ вдох, AVF

На ЭКГ регистрируется ЧСС 61-60 ударов в минуту, интервалы: PQ – 0,18 с, QRS – 0,12 с, QT – 0,40 с; угол L – 43 градуса. Отклонение электрической оси влево, нарушение процесса реполяризации заднедиафрагмальной стенки ЛЖ сердца и нарушение проводимости по передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса.

Биохимический анализ крови: – 4,7 ммоль/л, Na – 144 ммоль/л, креатинин – 119 мкмоль/л, мочевая кислота – 251 мкмоль/л, АСТ – 11 ЕД/л, АЛТ – 16 ЕД/л, глюкоза – 5,3 ммоль/л, гемоглобин – 157 г/л, эритроциты – 5,98 × 1012/л, СОЭ – 3 мм/час.

Липидограмма: общий ХС – 5,5 ммоль/л, триглицериды – 1,64 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,37 ммоль/л, ХС ЛПНП – 3,38 ммоль/л, ХС ЛПОНП – 0,75 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 3,0 ЕД.

Из приведенных результатов липидограммы обращает на себя внимание повышенный уровень содержания общего ХС и ХС ЛПНП, а также индекс атерогенности плазмы.

В соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению дислипидемий (2011 г.) и рекомендациями Ассоциации кардиологов Украины по диагностике, профилактике и лечению дислипидемий (2011 г.), целевой уровень ХС ЛПНП должен составлять:

• при очень высоком суммарном кардиоваскулярном риске – < 1,8 ммоль/л и/или снижение от исходного уровня на > 50%, когда целевой уровень не может быть достигнут;
• при высоком суммарном кардиоваскулярном риске – < 2,5 ммоль/л;
• при умеренном кардиоваскулярном риске – < 3 ммоль/л.

Демонстрируемый пример показывает, что наш пациент отнесен к группе с очень высоким суммарным кардиоваскулярным риском и при адекватной терапии статинами уровень содержания ХС ЛПНП у него должен составлять < 1,8 ммоль/л.

Более радикальный подход к контролю уровня ХС ЛПНП предложен в Канадских рекомендациях по лечению дислипидемий и сердечно-сосудистых заболеваний (2009 г.).

Независимо от категории сердечно-сосудистого риска снижение уровня ХС ЛПНП должно составлять ≥ 50% от исходного.

Эхокардиография: аортальный клапан трехстворчатый, раскрытие АК – 2,2 см, градиент АК макс. – 7 мм рт. ст. Аорта уплотнена, корень – 3,7 см, восходящая часть – 3,9 см. Конечный диастолический объем – 120 мл, конечный систолический объем – 50 мл, конечный систолический размер – 2,9 см, конечный диастолический размер – 5,9 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,2 см, толщина задней стенки ЛЖ – 1,2 см, фракция выброса ЛЖ – 58%. Конечный диастолический размер правого желудочка – 3,7 см, диаметр ЛП – 3,9 см, площадь ЛП – 19 см², диаметр ПП – 3,9 см, площадь ПП – 17 см².

Заключение: сократительная функция ЛЖ сердца сохранена. Незначительная гипертрофия ЛЖ.

Проведена нагрузочная проба на тредмиле по протоколу Bruse, ЭКГ больного при проведении пробы с ФН приведена на рисунке 6: пациент выполнил нагрузку 12,1 MET (6,8 км/ч), продолжительность нагрузки – 6 минут 54 секунды; достиг субмаксимальной ЧСС – 148 ударов в минуту (88%), АД – 150/80 мм рт. ст. Болевой синдром отсутствовал (0 баллов). Депрессия сегмента ST не выявлена. Восстановительный период – 1 минута 46 секунд.

Рисунок 6. ЭКГ больного Г., 47 лет, при проведении пробы с ФН

 

Рисунок 6. ЭКГ больного Г., 47 лет, при проведении пробы с ФН

Учитывая анамнез пациента и сомнительные результаты теста с ФН, больному провели КВГ.

Заключение КВГ (протокол № 12 463/4096 от 24.11.2015 г.): на коронарограмме признаки окклюзии задней межжелудочковой ветви ПКА (коллатеральное заполнение ЛКА). Стеноз 70% в проксимальной части и 50% в средней трети передней межжелудочковой ветви. Сократительная функция ЛЖ сердца сохранена.

Приведенный пример демонстрирует ложноотрицательный результат пробы с ФН, который, по-видимому, обусловлен хорошо развитой коллатеральной сетью кровообращения. Это подтверждено результатами коронарографии, а также, возможно, и развитием ишемии миокарда на противоположных стенках ЛЖ с псевдонормализацией ЭКГ.

Окончательный диагноз: ИБС. Ста­биль­ная стенокардия напряжения IІ функционального класса. Пост­инфаркт­ный (non-Q ИМ задней стенки ЛЖ в октябре 2015 г.) кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий по данным КВГ (от 24.11.15 г.) Окклюзия ПКА, стенозы 50-70% передней межжелудочковой ветви ЛКА, стенозы 50-70% огибающей ветви ЛКА. Гипертоническая болезнь IІI стадии, степень 3. Риск 3 (высокий). Сердечная недостаточность І степени. Гиперхолестеринемия.

Пациент направлен на аортокоронарное шунтирование в НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. академика Н.М. Амосова.

Рекомендован постоянный прием: бисопролол 5 мг, периндоприл 10 мг, аспирин-кардио (ацетилсалициловой кислоты 100 мг), аторвастатин 20 мг.

Оценка результатов пробы с ФН

Оценивая результаты пробы, исследователь в протоколе должен:

• указать:
  • расчетную субмаксимальную и максимальную ЧСС и расчетную субмаксимальную пороговую мощность нагрузки;
  • критерии (причины) прекращения пробы;
  • продолжительность теста;
  • ЧСС и АД до нагрузки, на пике нагрузки и в период реституции;
• при наличии болевого синдрома дать его оценку в баллах;
• оценить результаты пробы (положительная, отрицательная, сомнительная или неинформативная).

Результат пробы положительный при наличии признаков ишемии на ЭКГ как с наличием, так и без наличия типичного ангинозного болевого синдрома.

Результат пробы отрицательный – пациент достиг максимальной или субмаксимальной ЧСС без изменений ЭКГ; болевой синдром отсутствует.

Проба не информативна – пациент не достиг субмаксимальной ЧСС и отказался от дальнейшего проведения пробы; на ЭКГ признаков ишемии миокарда нет; болевой синдром отсутствует.

Проба сомнительная – исследование прекращено из-за болевого синдрома в отсутствие изменений на ЭКГ по ишемическому типу или при появлении на ЭКГ нарушений ритма и проводимости, при снижении систолического АД у лиц без ИМ в анамнезе.

Следует помнить о том, что результаты пробы с ФН также позволяют оценить эффективность лечения и спрогнозировать течение заболевания, в частности, вероятность развития стенокардии, ИМ или коронарной смерти. Относительный риск неблагоприятных событий у лиц с положительными пробами возрастает, и в популяции бессимптомных пациентов с депрессией сегмента ST при пробе с ФН абсолютный риск сердечно-сосудис­тых событий составляет 1-2%, а у лиц с ИБС и стабильной стенокардией – 2-6% случаев в год.

Анализ зависимости отдаленного прогноза от числа пораженных КА показал, что кардиоваскулярный риск зависит от количества пораженных сосудов и при поражении одного сосуда составляет 1,2%, двух – 3,2%, трех венечных артерий – 5,8% случаев в год.

Маркерами неблагоприятного прогноза являются:

• недостаточная продолжительность пробы с ФН (пациент не может выполнить 2-ю ступень нагрузки);
• низкая пороговая мощность ФН (25-50 Вт);
• время появления депрессии сегмента ST с амплитудой смещения ≥ 2 мм в нескольких отведениях ЭКГ;
• продолжительность восстановительного периода более 6 минут;
• элевация сегмента ST, приступ тяжелой стенокардии, брадикардия или желудочковые нарушения ритма высоких градаций;
• отсутствие прироста систолического АД в ответ на ФН или его снижение на 20 мм рт. ст. и более.

Приведенные критерии могут свидетельствовать о тяжелом атеросклеротическом поражении КА и являются основанием (необходимостью) для проведения коронароангиографии и решения вопроса о хирургическом лечении – стентировании или аортокоронарном шунтировании.

Список литературы

1. Викторов А.П., Воронков Л.Г. Фармакологические пробы в кардиологии. – К.: Морион 1998. – 64 с.
2. Коваленко В.М., Лутай М.І. Серцево-судинні захворювання. Рекомендації з діагностики, профілактики та лікування. – К.: Моріон, 2011. – 408 с.
3. Жарінов О.Й., Куць В.О., Тхор Н.В. Навантажувальні проби в кардіології. – К.: Медицина світу, 2006. – 89с.
4. Fletcher C., Balady G.J., Amsterdam E.A. et al. Exercise standards for testing and training. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104: 1694-1740.
5. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / Committee on Exercise Testing). J. Amer. Coll. Cardiol. 2002; 40: 153-1540.
6. Rodgers G.P., Ayanian J.Z., Balady G.J. et al. American College of Cardiology / American Heart Association clinical competence statement on exercise testing. J. Amer. Coll. Cardiol. 2000; 36: 1441-1453.