Нові рекомендації з лікування шизофренії Американської психіатричної асоціації

У вересні 2020 року Американська психіатрична асоціація (American Psychiatric Association, APA) оприлюднила нові практичні настанови з лікування шизофренії, що ґрунтуються на доказах й орієнтовані на потреби пацієнта та його близьких. Від моменту публікації останньої повної версії настанов 2004 року та їх часткового оновлення 2009 року проведено чимало досліджень у цій галузі, що ретельно розглядалися й обговорювалися робочою групою перед формулюванням кожної оновленої рекомендації. Оцінка тверджень включає числовий рейтинг, який відображає впевненість (1 – користь явно переважає над шкодою; 2 – відношення користь/шкода складніше оцінити чи користь або шкода менш чітко визначені), а також літерний рейтинг, який вказує на рівень доказів (A – високий; B – помірний; C – низький).

Поширеність шизофренії впродовж життя оцінюється приблизно в 0,7% (Moreno-Küstner et al., 2018). Це одна з 20 найчастіших причин інвалідності у світі, що потребує значних економічних витрат, які лише в США перевищують 150 млрд доларів на рік (Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, 2018; Cloutier et al., 2016; Chapel et al., 2017; Jin and Mosweu, 2017). Шизофренія скорочує тривалість життя й асоціюється зі вдвічі-вчетверо вищою смертністю порівняно з показниками загальної популяції (Lee et al., 2018; Oakley et al., 2018; Tanskanen et al., 2018); насамперед це зумовлено частими супутніми психічними розладами, включно зі вживанням наркотичних речовин (Hunt et al., 2018; Plana-Ripoll et al., 2019). Близько 10% хворих на шизофренію, особливо чоловіки в дебюті хвороби, вчиняють самогубство (Laursen et al., 2014; Popovic et al., 2014; Tanskanen et al., 2018). Іншими поясненнями високої смертності є гірший стан фізичного здоров’я, значна поширеність факторів ризику (ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія, куріння), погана підтримка здоров’я та недостатній доступ до профілактичної медицини, догляду й лікування (Janssen et al., 2015; Moore et al., 2015; Kugathasan et al., 2018). Відсутність належного психіатричного лікування також впливає на смертність (Schoenbaum et al., 2017). Отже, настанови розроблено задля покращення лікування шизофренії, що, своєю чергою, зменшить захворюваність, смертність, психо­соціальні та медичні наслідки.

В оновлених настановах насамперед рекомендовано проведення ретельної первинної оцінки пацієнта для встановлення діагнозу, визначення факторів ризику та планування індивідуального лікування з урахуванням уподобань пацієнта (рекомендації 1-3; табл. 1, 2).

Таблиця 1. Первинна оцінка супутніх фізичних станів та їх моніторинг

Таблиця 2. Оцінка інших специфічних побічних ефектів лікування

Оцінка та визначення плану лікування

Первинна оцінка пацієнта з можливим психотичним розладом має включати:

1) причину, щодо якої проводиться оцінка; цілі й уподобання пацієнта щодо лікування; перелік психіатричних симптомів; анамнез психіатричного лікування, травм, уживання тютюну або інших речовин; оцінку фізичного здоров’я, психосоціальних і культурних факторів; обстеження психічного стану з оцінкою когнітивної функції, ризику суїциду й агресивної поведінки відповідно до 3-го видання практичних рекомендацій APA з психіатричної оцінки дорослих (1С);

2) кількісні показники для виявлення та визначення тяжкості симптомів і функціональних порушень, які можуть бути предметом лікування (1С);

3) хворі на шизофренію повинні мати документований, всебічний, орієнтований на пацієнта план лікування, що включає нефармакологічні та фармакологічні методи, котрі ґрунтуються на доказах (1С)

Фармакотерапія

4) хворим на шизофренію призначати АПЗ, контролюючи ефективність і побічні ефекти (1A);

5) за відсутності покращення симптомів на тлі застосування АПЗ терапію слід продовжити (1A);

6) за покращення симптомів на тлі застосування АПЗ лікування доцільно продовжити тим самим препаратом (2B)

Призначення клозапіну рекомендовано:

7) пацієнтам із резистентністю до терапії (1B), тобто відсутністю відповіді, частковим або неоптимальним усуненням симптомів після застосування двох АПЗ (різних класів) в оптимальних дозах тривалістю ≥6 тиж;

8) за значного ризику самогубства чи спроб самогубства, незважаючи на інші методи лікування (1B);

9) за значного ризику агресивної поведінки, незважаючи на інші методи лікування (2С)

Призначення ін’єкційних АПЗ тривалої дії

10) запропоновано пацієнтам, які віддають перевагу такому виду терапії, чи пацієнтам із поганою/невизначеною прихильністю до терапії в анамнезі (2B)

Ведення проявів побічної дії АПЗ

11) за гострої дистонії рекомендовано антихолінергічні препарати (1C);

12) за паркінсонізму запропоновано такі варіанти: зниження дози АПЗ, перехід на інший АПЗ (розглянути клозапін) або лікування антихолінергічним препаратом – бензтропіном, тригексифенідилом (2С);

13) за акатизії запропоновано такі варіанти: зниження дози АПЗ, перехід на інший АПЗ або додавання бензодіазепіну чи блокатора β-адренорецепторів (2С);

14) за помірно-тяжкої або інвалідизувальної пізньої дискінезії рекомендований зворотний інгібітор везикулярного моноамінового транспортера-2 (1B)

Що стосується фармакотерапії (рекомендації 4-14), то чітко окреслено алгоритм лікування (включно з випадками резистентності). ­Важливо, що терапію, котра виявилася ефективною й добре толерується, слід тривало продовжувати (незалежно від покращення чи погіршення симптомів), оскільки це запобігає рецидивам хвороби. Конкретизовано обставини, за яких використання клозапіну або ін’єкційних АПЗ тривалої дії може покращити результати. Запропоновано чіткі інструкції щодо лікування проявів побічної дії АПЗ – гострої дистонії, паркінсонізму, акатизії та пізньої дискінезії.

Гостра дистонія – ненормальне тривале скорочення м’язів очей (окулогірна криза), голови, шиї (тортиколіс/ретроколіс), кінцівок або тулуба, що з’являється впродовж декількох днів після початку чи підвищення дози АПЗ або після зменшення дози засобів для лікування екстрапірамідних розладів (АPA, 2013). Залучення м’язів язика чи глотки робить цей стан загрозливим для життя; потребує диференціації з ­кататонічними проявами чи незвичною поведінкою. Окулогірну кризу можна сплутати із судомною активністю. У таких випадках рекомендованим є введення антагоніста гістамінових рецепторів з антихолінергічними властивостями дифенгідраміну дозою 25-50 мг внутрішньом’язово (в/м) (за ларингоспазму – внутрішньовенно, в/в) або бензтропіну дозою 1-2 мг в/м. Після зникнення симптомів для профілактики рецидиву рекомендовано пероральне застосування антихолінергічних засобів – бенз­тропіну чи тригексифенідилу. До проявів побічної дії антихолінергічних ­засобів ­належать сухість у роті, затуманення зору, погіршення гострої закритокутової ­глаукоми, закреп, тахікардія, затримка сечі, порушення терморегуляції (гіпер­термія в спекотну погоду), порушення навчання та пам’яті, уповільнення когнітивних функцій. До проявів токсичності належать марення, сонливість, галюцинації.

Паркінсонізм визначається як тремор, м’язова ригідність, акінезія (втрата / утруднений початок руху) чи брадикінезія (уповільнення руху), що з’являються впродовж декількох тижнів після початку чи підвищення дози АПЗ або зменшення дози засобів для лікування екстрапірамідних розладів (АPA, 2013).

Індукована ліками гостра акатизія визначається як скарги на неспокій, які часто супроводжуються надмірними рухами (наприклад, рухами ніг, розгойдуванням із ноги на ногу, крокуванням, неможливістю всидіти чи встояти на місці), що з’являються впродовж декількох тижнів після початку терапії чи підвищення дози АПЗ або зменшення дози ліків для контролю екстрапірамідних симптомів (АPA, 2013). Акатизію іноді складно відрізнити від психомоторного збудження, пов’язаного з психозом, що зумовлює збільшення дози АПЗ і подальше посилення акатизії. Для контролю симптомів рекомендовано бензодіазепіни (лоразепам, клоназепам), застосування котрих може асоціюватися з когнітивними розладами, сонливістю та порушенням координації, а також із пригніченням дихання за використання високих доз або поєднання з алкоголем, опіоїдами, седативними засобами. Альтернативно можна призначити β-адреноблокатор пропранолол; це потребує контролю артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, а також усвідомлення того, що одночасне вживання продуктів, збагачених білком, збільшує біодоступність пропранололу на 50%.

Пізня дискінезія – це мимовільні хореоатетоїдні рухи язика, нижньої частини обличчя, щелепи чи кінцівок (зрідка – м’язів глотки, діафрагми чи тулуба) тривалістю щонайменше декілька тижнів (АPA, 2013). Уперше для контролю цього порушення рекомендовано призначення зворотних інгібіторів везикулярного моно­амінового транспортера-2 (VMAT2), які продемонстрували хороші результати. Дейтетрабеназин або валбеназин мають переваги над тетрабеназином через меншу частоту побічних ефектів і надійнішу доказову базу. Тетрабеназин і дейтетрабеназин проти­показані при порушеннях функції печінки. Валбеназин не бажано призначати за тяжкої нир­кової недостатності.

Настанови включають докладні характеристики АПЗ, щоб допомогти клініцистам індивідуалізувати й оптимізувати вибір терапії (табл. 3-5).

Таблиця 3. Пероральні антипсихотичні засоби

Таблиця 4. Ін’єкційні антипсихотичні засоби тривалої дії

Таблиця 5. Можливі прояви побічної дії антипсихотичних засобів

Нещодавні докази вказують на переваги ­скоординованих спеціальних програм догляду за особами, котрі переживають перший епізод психозу (рекомендація 15). Хворим на шизофренію рекомендовано когнітивно-поведінкову терапію для психозу, освітні програми, підтримку служб працевлаштування й соціальні заходи (рекомендації 16-19), що зменшує ризик рецидиву та госпіталізації. Запропоновано також низку інших втручань (рекомендації 20-24), які потребують достатнього фінансування, урядової та соціальної підтримки; їх можуть проводити громадські діячі, центри психічного здоров’я, психологи та соціальні працівники за умови тісної співпраці з психіатром, попередньої підготовки та тренувань для отримання спеціальних навичок і вмінь.

Психосоціальні втручання для пацієнтів із шизофренією

Рекомендовано:

15) лікування у фахово скоординованій програмі допомоги для пацієнтів, які переживають перший епізод психозу (1B);

16) проведення когнітивно-поведінкової терапії для психозу (1B);

17) освітні програми (1B);

18) отримання послуг щодо відповідного працевлаштування (1В);

19) отримання позитивного лікування в громаді за наявності анамнезу недостатньої взаємодії із соціальними службами, що спричиняло часті рецидиви чи соціальні розлади, як-от безпритульність або юридичні труднощі, включаючи ув’язнення (1B)

Запропоновано:

20) сімейні втручання для пацієнтів, які постійно контактують із родиною (2B);

21) орієнтовані на пацієнта втручання для розвитку навичок самостійного ведення та сприяння відновленню/одужанню (2С);

22) проведення терапії для покращення когнітивних функцій (2С);

23) формування соціальних навичок у пацієнтів із терапевтичною метою підвищення соціального функціонування (2С);

24) проведення підтримувальної психотерапії (2С)

Отже, нові настанови сформовано за сучасною методологією з урахуванням не лише думки експертів, а й найновіших доказових даних. Основні акценти зроблено на первинній оцінці з використанням кількісних показників, що допомагає відстежити подальшу ефективність лікування. Наголошено на важливості спільного прийняття рішень з огляду на вподобання пацієнта при розробленні комплексного індивідуального плану лікування, що включає фармакотерапію та психо­соціальні втручання. Запропоновано чіткий типовий алгоритм лікування від першого епізоду до випадків резистентності. Зазначено основні прояви побічної дії АПЗ і можливості їх контролю.

Підготувала Ольга Королюк