1. Практика лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь і високим комбінованим ризиком

   О.А. Коваль

2. Оценка фракции выброса левого желудочка при помощи эхокардиографии: преимущества и ограничения метода

   Н.В. Титаренко

3. Ліки без шкоди: менеджмент ризиків взаємодії лікарських засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

   М.В. Хайтович

4. Діагностика та ведення пацієнтів із синкопальними станами за рекомендаціями ESC (2018)

5. Гепатит С: рекомендації щодо скринінгу, діагностики та лікування

6. Інфекції сечових шляхів: коли найкращою відповіддю може бути фосфоміцину трометамол?

   Т.Л. Можина

7. Застосування цитратного препарату для перорального уролітолізу при сечокам’яній хворобі

8. Лечение сердечной недостаточности: назначение ингибиторов SGLT2 необходимо или нецелесообразно?

   Г. Кравченко, С. Рудык, А. Меденцева

Зміст статті:

• Симптоми, епідеміологія та профілактика
• Серологічне тестування на вірусний гепатит С
• Можливості для виявлення гепатиту С
• Оцінка ураження печінки
• Консультування, інформування пацієнтів і лікування при інфекції ВГС

¹ Department of Health and Human Services – Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб США.

Протягом останніх трьох десятиліть епідеміо­логічна ситуація щодо вірусного гепатиту в США, що найчастіше спричиняють віруси гепатиту А, В або С, різко змінилася. Розроблення вакцин проти вірусів гепатиту А та В, запровадження універсальних запобіжних заходів і заходів для захисту кровоносної системи дали змогу знизити частоту інфікування вірусами гепатиту А (ВГА) та гепатиту В (ВГВ) порівняно з 2000 роком на 88 і 64% відповідно. І навпаки, після багатьох років, коли інфікованість вірусом гепатиту С (ВГС) залишалася стабільною чи зменшувалася, з початку 2010 року вона збільшилася на 75%. ­Фахівці DHHS розробили комплексне міжвідомче керівництво щодо профілактики та лікування вірусного гепатиту. У ньому визначено заходи, котрі можуть бути застосовані для поліпшення стану здоров’я осіб, інфікованих ВГВ та ВГС. Як гепатиту В, так і гепатиту С притаманна схильність до хронізації, часто з мінімальними симптомами, перш ніж проявляться ознаки цирозу чи гепатоцелюлярної карциноми.

Симптоми, епідеміологія та профілактика

Загальні симптоми вірусного гепатиту С наведено в табл. 1, а порівняльна характеристика вірусних гепатитів А, В та С – в табл. 2.

Таблиця 1. Загальні симптоми гострого вірусного гепатиту С

Таблиця 2. Вірусні гепатити A, B та C: способи передачі, перебіг захворювання й наявність вакцин

ВГС передається парентерально, як правило, при вживанні ін’єкційних наркотиків, рідше – через недостатній контроль під час медичних процедур. Пере­дача статевим шляхом трапляється зрідка, проте як серед чоловіків, які мають сексуальні стосунки з чоловіками, так і серед гетеросексуалів ризик передачі при статевих контактах зростає з кількістю сексуальних партнерів та якщо партнери додатково інфіковані ВІЛ.

У 2012 році CDC² отримали звіти про 1778 випадків гострого інфікування ВГС. Це означає, що фактична кількість гострих випадків становить 21 869, оскільки на кожне зареєстроване захворювання припадає 12,3 фактичного випадку. CDC також зафіксували збільшення частоти нових випадків інфікування ВГС на 75% у період між 2010 і 2012 роками. Це пов’язано зі зростанням частоти споживання ін’єкційних наркотиків, передусім серед підлітків і молодих людей – представників європеоїдної раси, котрі проживають у сільській місцевості.

² Centers for Disease Control and Prevention – Центри з профілактики та контролю захворюваності США.

Хронізація гострого інфекційного процесу спостерігається в 75-85% випадків. Зазвичай ВГС має безсимптомний перебіг, навіть за наявності захворювання печінки (від легкого до тяжкого).

Щонайменше 150 млн осіб у всьому світі та близько 3,9 млн осіб у США мають хронічний ВГС. Про фактори, пов’язані зі спонтанним кліренсом вірусу, відомо мало, хоча імунна відповідь ­частково визначається генетикою, статтю та способом зараження.

З огляду на це медпрацівникам рекомендується уникати черезшкірного контакту з інфікованою кров’ю. Натепер вакцини проти ВГС не існує.

Серологічне тестування на вірусний гепатит С

Для підтвердження діагнозу інфікування ВГС необхідне серологічне тестування. Скринінгові тести зазвичай проводять безсимптомним особам із підвищеним ризиком наявності чи розвитку захворювання, тоді як діагностичні тести проводять для підтвердження наявності захворювання пацієнтам із відповідними симптомами.

Попередні стратегії скринінгу на ВГС базувалися на виявленні таких потенційно стигматизувальних факторів ризику, як уживання ін’єкційних наркотиків в анамнезі чи незахищені статеві стосунки з кількома партнерами. Такі фактори рідко оцінювалися медпрацівниками чи розкривалися пацієнтами, тому багатьох пацієнтів, хронічно інфікованих ВГС, не вдавалося виявити.

Проводити серологічну діагностику на ВГС-­інфекцію у хворих із високим ризиком інфікування є рекомендацією USPSTF³ класу B.

³ United States Preventive Services Task Force – Робоча група з профілактики захворювань США.

Особи з наведеними нижче факторами ризику повинні пройти серологічний скринінг на ВГС принаймні один раз:

• дата народження між 1945 і 1965 роками, незалежно від інших факторів ризику;
• отримання концентратів факторів згортання крові, вироблених до 1987 року;
• постійно аномальні рівні активності аланін­аміно­трансферази;
• тривалий гемодіаліз в анамнезі;
• отримання крові, препаратів крові чи транс­плантація органів до липня 1992 року або отримання крові від донора, котрий пізніше виявився ВГС-позитивним.

Особи, котрі належать до наведених нижче груп, повинні пройти серологічний скринінг на ВГС у плановому порядку:

• ВІЛ-інфіковані;
• будь-хто, хто хоча би раз уживав ін’єкційні наркотики;
• медпрацівники, працівники служб невідкладної медичної допомоги та громадської безпеки після пошкодження рук голкою, забрудненою кров’ю інфікованого ВГС, або контакту такої крові зі слизовою оболонкою;
• діти, народжені ВГС-позитивними матерями.

Скринінг на ВГС – це двоступеневий процес. Особи, котрим рекомендований скринінг, повинні спочатку пройти тест на антитіла до ВГС. Позитивний результат свідчить про інфікування ВГС в анамнезі, але не дає змогу відрізнити інфекцію, що розрішилася, від активної. Антитіла до ВГС можуть зберігатися протягом багатьох років після інфікування, що розрішилося природним шляхом або завдяки успішній противірус­ній терапії. Тому необхідне додаткове тестування на виявлення РНК вірусу методом полімеразної ланцюгової реакції, щоб визначити, чи є інфекція активною.

Можливості для виявлення гепатиту С

Потенційні прояви ВГС. Оскільки більшість пацієнтів із хронічною інфекцією ВГС є безсимптомними аж до розвитку патології печінки, важливо зберігати високий рівень клінічної підозри. Ураження печінки помірної та середньої тяжкості можуть спричиняти невизначені симптоми, такі як стомлюваність протягом періоду від року до десятиліть. Однак ВГС також може мати низку поза­печінкових проявів, оскільки пов’язаний із кріоглобулінемією та лімфопроліферативним розладом імунних комплексів, що спричиняє артралгію, пурпуру, ураження клубочків нирки, периферичну нейропатію, васкуліт центральної нервової системи та зниження рівня комплементу.

Виявлення позапечінкових проявів хронічної інфекції ВГС може збільшити ймовірність діагностики, направлення на лікування та лікування (а отже, й можливість одужання). Першочергову важливість має встановлення точного діагнозу та відповідна звітність.

Оцінка ураження печінки

Вважається, що всі пацієнти з позитивними результатами тестів на антитіла до ВГС і на РНК вірусу є інфікованими на момент дослідження. Їх слід обстежити з метою виявлення ураження печінки, надати консультації та провести лікування. Оцінка стану печінки передбачає визначення її функції та ступеня пошкодження чи фіброзу. Тяжкість фіброзу зазвичай описується за шкалою Метавір від F0 (фіброзу немає) до F4 (цироз печінки). Традиційно ступінь ураження печінки оцінювався на підставі її біопсії – процедури інвазивної, дорогої, дискомфортної для пацієнта та чутливої до помилок вибірки (результати можуть змінюватися залежно від відібраної частки печінки). Проте 2013 року FDA⁴ схвалило застосування неінвазивної технології для визначення ступеня фіброзу печінки, відомої як транзиторна еластографія (FibroScan). Точність цього методу підвищується, коли він застосовується разом із серологічними тестами, розробленими для моніторингу прогресування захворювання печінки. Після оцінки стану печінки медпрацівники повинні обговорити з пацієнтами можливі варіанти лікування й навчити їх, як підтримувати оптимальний стан здоров’я цього органа, навіть якщо на той час антивірусне лікування не призначається.

⁴ Food and Drug Administration – Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США.

Консультування, інформування пацієнтів і лікування при інфекції ВГС

Усіх пацієнтів із хронічною інфекцією ВГС слід інформувати, консультувати з приводу їхнього стану та лікувати з метою зменшення ймовір­ності прогресування ураження печінки та передачі вірусу іншим. CDC рекомендують при оголошенні пацієнтам позитивних результатів тесту на ВГС оцінювати рівень споживання ними алкоголю. Проведення скринінгу для осіб віком від 18 років із метою виявлення зловживання алкоголем і надання стислих рекомендацій щодо зменшення споживання алкоголю є рекомендацією USPSTF класу B.

Особам із розладами внаслідок уживання психо­активних речовин і тим, у кого є ризик виникнення таких розладів, Управління служби лікування наркотичної залежності та психічних розладів рекомендує провести скринінг, короткотривале втручання й направити на лікування.

Щоби захистити печінку від подальшого ушкодження, слід порадити пацієнтам:

• зменшити чи припинити споживання алкогольних напоїв;
• уникати прийому нових ліків, зокрема безрецептурних і рослинних препаратів, без попередньої консультації з лікарем;
• оцінити ризик інфікування ВІЛ і пройти відповідне тестування;
• здійснити вакцинацію проти ВГА та ВГВ (якщо немає відповідного імунітету).

Щоби мінімізувати ризик зараження інших осіб, слід порадити пацієнтам:

• не бути донорами крові, тканин або сперми;
• не дозволяти іншим користуватися пристроями, що можуть контактувати з кров’ю: зубними щітками, стоматологічними приладами, бритвами чи ножицями;
• тим, хто приймає ін’єкційні наркотики, – не дозволяти іншим використовувати голки або інше ін’єкційне обладнання.

Слід заохочувати пацієнтів із надмірною масою тіла чи ожирінням до схуднення, дотримання здорової дієти та фізичної активності; нагадувати їм, що надлишкова вага може спричинити чи посилити пошкодження печінки.

Показано, що лікування інфікованих ВГС є ефективним і зменшує наслідки невиліковної хронічної інфекції. Проте через низку причин воно використовується недостатньо. На жаль, більшість пацієнтів не знають, що вони інфіковані ВГС; пацієнтам і багатьом медпрацівникам невідомо про нові методи лікування.

У США застосування пегільованого інтерферону в поєднанні з рибавірином більше не є лікуванням вибору для інфікованих ВГС із більшістю генотипів, хоча така схема вказана в поточних рекомендаціях⁵ як альтернативна терапія для генотипу 5 і досі використовується в країнах, де ще не ­схвалили ­застосування новітніх противірусних препаратів. Затвердження нових комбінованих антивірусних препаратів, таких як симепревір (Олісіо) + софос­бувір (Совалді), ледипасвір-софосбувір (Харвоні) й омбітасвір-паритапревір-ритонавір у поєднанні з дазабувіром (Viekira Pak), яким притаманні менша кількість несприятливих ефектів, коротша тривалість лікування (12-24 тиж), а також вища ефективність, змінили комплекс наявних підходів до лікування пацієнтів із вірусним гепатитом С.

⁵ American Association for the Study of Liver Diseases, Infectious Diseases Society of America, International Antiviral Society – USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Alexandria, VA. http://www. hcvguidelines.org.

Реферативний огляд підготовлено за матеріалами Dan C., Moses-Eisenstein M., Valdiserri R. Viral hepatitis: new U. S. screening recommendations, assessment tools, and treatments. Am. J. Nurs. 2015 Jul; 115 (7): 26-35.