Практика лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь і високим комбінованим ризиком

15 травня в онлайн-форматі відбулася конференція «Серце та судини», під час якої слухачі мали можливість почути виступи провідних вітчизняних фахівців у галузі кардіології. Професор кафедри внутрішньої медицини № 3 ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук ­Олена ­Акіндинівна ­Коваль присвятила свою доповідь практиці лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП) і високим комбінованим ризиком, докладно зупинившись на емпіричному прийнятті рішення та порівняльному аналізі досліджень прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) III фази.

Професор О.А. Коваль розпочала виступ з опису клінічного випадку: хворий 79 років, без надлишкової маси тіла, активний, спортивний, в анамнезі – гострий інфаркт міокарда (15 років тому), аорто­коронарне шунтування (13 років тому), транзиторна ішемічна атака (10 років тому), черезшкірне коронарне втручання (8 років тому). Протягом останніх 20 років має артеріальну гіпертензію (АГ), показники артеріального тиску контролює. Швидкість клубочкової фільт­рації впродовж останніх кількох років коливається в межах 45-70 мл/хв, концентрація калію – ≈5 ммоль/л, фракція викиду за останні 2 роки – 38-56%, однак рівень N-термінального білка-попередника мозкового натрійуретичного пептиду становить 2300 пг/мл. На тлі появи задишки та набряків, які турбують хворого, нові вогнища гіпокінезії відсутні. Пацієнт постійно прий­має клопідогрель і статини, тому рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності коливається в межах 1,75-2 ммоль/л. На тлі тривалої подвійної антитромбоцитарної терапії (>12 місяців) близько 8 років тому з’явилася кровоточивість ясен, а також відбувся крово­вилив у сітківку ока з минущим порушенням зору. Крім того, прийом ацетилсаліцилової кислоти супроводжувався болем у шлунку (від фіброгастроскопії відмовився), тому було прийнято рішення залишити пацієнта лише на клопідогрелі.

Два роки тому цей хворий був госпіталізований із пароксизмом ФП, який зупинили аміодароном упродовж 24 годин, призначивши надалі плановий прийом зазначеного препарату. Проте при оцінці стану щитоподібної залози (ЩЗ) було виявлено аутоімунний тиреоїдит із ­гіпофункцією ЩЗ і призначено тироксин у коригувальній дозі. Протягом року спостерігався лише один пароксизм ФП, який минув самостійно, проте з’явилися неприємні відчуття та задишка при ходінні.

Отже, якою має бути тактика ведення такого хворого? Чи слід змінювати терапію? Насамперед потрібно зважити всі наявні ризики. Так, оцінка пацієнта за шкалою CHADS₂ становить 5 балів, а за шкалою CHA₂DS₂-VASc – 7 балів (за рахунок похилого віку, АГ, попереднього анамнезу), тобто ризик інсульту є дуже високим. Оцінка геморагічного ризику за шкалою ­HAS-BLED становила 5 балів. Дослідження доводять, що при такій оцінці ризик тромбозу протягом року становить ­9,1-11,2%, тому слід розглянути призначення анти­коагулянтної терапії. Загалом, коли тромботичний ризик є високим, а геморагічний – низьким (або навпаки), прийняти рішення щодо фармакотерапії досить легко. Натомість, коли обидва ризики є приблизно однаково високими, це значно ускладнює підбір медикаментів.

Дослідження HORIZON-AMI виявило, що з часом геморагічні ризики мають тенденцію до зниження, а тромботичні – до зростання. Схожу тенденцію було зафіксовано й у дослідженні COMPASS: за умови додаткового призначення ривароксабану зростання ризику кровотеч спостерігається лише в перший рік лікування, натомість зниження ймовірності серцево-судинних подій утримується впродовж тривалого часу. Тому провідним критерієм має бути саме контроль ризику тромботичних подій.

На думку професора О.А. Коваль, такий пацієнт потребує проведення коронароангіографії з метою ­виявлення рестенозів шунтів і стента, що можуть провокувати появу ФП. При проведенні таких обстежень з’ясувалося, що шунти прохідні, а нові гемодинамічно значимі стенози відсутні.

Рекомендації Європейського товариства кардіологів вказують, що для ініціації терапії ФП у пацієнтів із хронічним коронарним синдромом можуть бути призначені невітамін-К-залежні антикоагулянти, що мають перевагу над антагоністами вітаміну К.

Який ПОАК найкраще обрати? Зі списку чотирьох наявних молекул (дабігатран, апіксабан, ривароксабан, едоксабан) найлегше викреслити едоксабан, оскільки він відсутній в Україні. Далі виключаємо дабігатран, адже в пацієнта спостерігаються коливання функції нирок. Для вибору між апіксабаном і ривароксабаном слід ретельніше оцінити геморагічні ризики. Безпосередні порівняння цих двох препаратів відсутні, тому доводиться розглядати окремі дослідження по кожному з них. Основними рандомізованими клінічними дослідженнями, що вивчали ПОАК у пацієнтів із неклапанною ФП, були ­RE-LY (дабігатран), ­ROCKET-AF (ривароксабан), ARISTOTLE (апіксабан) та ENGAGE ­AF-TIMI 48 (едоксабан). У цих дослідженнях суттєво відрізнялися підходи до включення пацієнтів, тому при детальному зіставленні спектра хворих, які взяли участь у цих дослідженнях, можна побачити, що частка осіб з оцінкою за шкалою CHADS₂ ≥3 бали була найвищою в дослідженні ­ROCKET-AF (87%), натомість у ­RE-LY й ARISTOTLE вона становила 32% та 30% відповідно, а в ENGAGE ­AF-TIMI – 53%. У ROCKET-AF та ENGAGE AF-TIMI 48 були відсутні пацієнти з оцінкою за CHADS₂ ≤1 бал, а в ­RE-LY й ARISTOTLE такі хворі становили майже третину учасників. Що стосується геморагічного ризику, то найвищим він також був в учасників ­ROCKET-AF (пацієнти з оцінкою за шкалою ­HAS-BLED ≥3 бали становили 62%, <3 балів – 38%). Для порівняння: в ENGAGE ­AF-TIMI 48 це співвідношення дорівнювало 52/48%, в ARISTOTLE – 23/77%, а в ­RE-LY – близько 25/75%. Якщо в кожному дослідженні проаналізувати частоту подій у пацієнтів саме високого ризику інсульту (CHADS₂ ≥3), стає очевидним, що великі кровотечі протягом 1 року лікування спостерігались у 2,84% пацієнтів, які приймали ривароксабан, у 2,88% хворих, які приймали апіксабан, у 3,75% пацієнтів, які прий­мали дабігатран у дозі 110 мг, у 4,8% хворих, які прий­мали дабігатран у дозі 150 мг. При субаналізі хворих із високим ризиком кровотечі за шкалою ­HAS-BLED ≥3 бали з’ясовується, що застосування ривароксабану впродовж 1 року терапії супроводжується великими крово­течами у 2,8% пацієнтів. Своєю чергою, серед осіб з оцінкою за шкалою ­HAS-BLED ≥3 бали ризик великих кровотеч для дабігатрану в дозі 110 мг і 150 мг становив 4,6% та 5,95% відповідно, для апіксабану – 3,41% на рік. Допо­відачка ще раз наголосила, що дані цих досліджень не можна порівнювати безпосередньо у зв’язку з відмінностями в дизайні цих випробувань, популяціях пацієнтів і визначенні ключових термінів і кінцевих точок. Окрім того, в дослідженні ENGAGE ­AF-TIMI 48 була дозволена зміна вихідного дозування, а в дослідженні ­RЕ-LY могли паралельно призначатися інші антитромботичні засоби. Наразі плануються кілька досліджень, які передбачатимуть прямі порівняння ПОАК, зокрема ­DARING-AF (Comparison of Efficacy and Safety Among Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban in Non-Valvular Atrial Fibrillation, Тайвань) і ­DANNOAC-AF (The Danish Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulation Study: a Cluster Randomized Study Comparing Safety and Efficacy of Edoxaban, Apixaban, Rivaroxaban, and Dabigatran for Oral Anticoagulation in Atrial Fibrillation, Данія).

Загалом можна зробити висновок, що за профілем ризиків (CHA₂DS₂-VASc – 7 балів, HAS-BLED – 5 балів) представлений у клінічному випадку пацієнт є найближчим до учасників дослідження ­ROCKET-AF. Незва­жаючи на те, що хворий проходив коронароангіо­графію у Вільнюсі, в Литві (можна сказати, на батьківщині абляції аритмогенних вогнищ на теренах СНД), йому не було проведено абляції. Оскільки загалом стан пацієнта компенсований, скарги відзначаються рідко, а рестенози відсутні, було вирішено замінити клопідогрель на ривароксабан (­Ксарелто, «Байєр АГ», Німеччина) дозою 15 мг/добу (зменшена доза, адже функція нирок нестабільна). Цей препарат хворий приймає й досі. Парок­сизми ФП спостерігаються 1-2 рази на рік, однак ритм легко відновлюється. Електроімпульсна терапія проводилася лише 1 раз.

Наприкінці виступу професор О.А. Коваль зауважила, що ривароксабан (­Ксарелто) має надзвичайно велику доказову базу як при ішемічній хворобі серця загалом, так і при ФП зокрема (дослідження COMPASS, ATLAS ACS TIMI 51, GEMINI ACS1, X-PLORER, PIONEER, ROCKET-AF, J-ROCKET-AF, X-VERT, VENTURE AF, X-TRA, ­CLOT-AF). Сумарно в цих випробуваннях узяли участь 65 558 пацієнтів. Іспанське дослідження реальної клінічної практики підтвердило відмінну ефективність і безпеку ривароксабану: на 100 пацієнто-років спостереження було зафіксовано 0,8 випадку великих кровотеч і 0,5 – інсультів. Для апіксабану ці показники становили 1,7 та 0,9 відповідно (при інтерпретації даних слід ураховувати відмінності між популяціями пацієнтів).

Окрім того, минулого року в резолюції VІІІ Ради експертів Асоціації кардіологів України й Асоціації аритмологів України було зазначено: оскільки ривароксабан досліджено в рандомізованому клінічному дослідженні ІІІ фази в найбільшій популяції пацієнтів з оцінками за CHADS₂ та HAS-BLED ≥3 бали, де ривароксабан продемонстрував прийнятний абсолютний ризик кровотечі, його застосування в такій популяції є обґрунтованим (рівень і клас доказів ІІа, С). Експерти зауважили, що для остаточного вирішення питання вибору ПОАК слід очікувати досліджень із прямим порівнянням препаратів цієї групи та рандомізованим розподілом хворих за тромбо- та геморагічним ризиком.

Отже, щодо пацієнтів із високим тромботичним і високим геморагічним ризиками доцільне застосування ПОАК, зокрема ривароксабану (­Ксарелто, «Байєр АГ», Німеччина). При виборі антикоагулянтної терапії слід ретельно зважити всі важливі індивідуальні особливості пацієнта (вік, функцію нирок, оцінку за шкалами CHA₂DS₂-VASc і HAS-BLED).

Підготувала Лариса Стрільчук