Вторичная профилактика после аортокоронарного шунтирования

¹ American Heart Association (AHA).

Опыт применения аортокоронарного шунтирования (АКШ) в течение уже почти 50 лет показал, что данное вмешательство является самым надежным и всеобъемлющим подходом к лечению ишемической болезни сердца (ИБС). Однако риск развития ишемических событий – в результате прогрессирования ИБС и атеросклероза венозного трансплантата – остается и после операции. Соблюдение рекомендаций по вторичной профилактике, включающей терапию антитромбоцитарными и гиполипидемическими средствами, интенсивный контроль артериальной гипертензии и сахарного диабета, меры по прекращению курения, нормализации веса и кардиореабилитации поможет длительно поддерживать проходимость шунта, обеспечивая пациентам максимальный уровень здоровья и качества жизни после АКШ.

Антиагрегантная терапия

вверх

1. До операции и в течение 6 часов после АКШ пациенту следует принимать аспирин в дозе от 81 до 325 мг в день. Прием аспирина следует продолжать пожизненно с целью уменьшения окклюзии трансплантата и снижения вероятности неблагоприятных сердечных событий (класс рекомендации I, уровень доказательности А) .

2. После АКШ на работающем сердце пациенту следует в течение 1 года принимать двойную антитромбоцитарную терапию в виде комбинации аспирина (в дозе 81-162 мг в день) и клопидогреля (в дозе 75 мг в день) для уменьшения окклюзии трансплантата (I, A)².

² Здесь и далее по тексту после рекомендаций указаны их класс и уровень доказательности в формате AHA/ACCF (American College of Cardiology Foundation – Американская кардиологическая коллегия).

3. Клопидогрель в дозе 75 мг в день представляет разумную альтернативу после АКШ для пациентов с непереносимостью или аллергией на аспирин. Целесообразно продолжать терапию клопидогрелем пожизненно (IIa, C).

4. Пациентам с острым коронарным синдромом после АКШ целесообразно назначать комбинированную антиагрегантую терапию аспирином и либо прасугрелем, либо тикагрелором (эти два препарата предпочтительнее, чем клопидогрель), хотя подтверждающие это данные проспективных клинических испытаний с участием пациентов после АКШ пока не доступны (IIa, B ).

5. В случае антитромбоцитарной монотерапии аспирином после АКШ целесообразно назначать его в более высокой дозе (325 мг, а не 81 мг в день), что, вероятно, предотвратит развитие резистентности к препарату (данных для подтверждения преимущества недостаточно) (IIa, A).

6. Назначение комбинированной терапии клопидогрелем и аспирином в течение 1 года после проведенияАКШ с использованием искусственного кровообращения возможно у пациентов без предшествующего острого коронарного синдрома, однако данных для подтверждения преимущества недостаточно (IIb, А).

Антикоагулянтная терапия

вверх

1. Варфарин не следует назначать в плановом порядке после АКШ для обеспечения проходимости трансплантата, если у пациентов нет иных показаний к долгосрочной антикоагулянтной терапии (таких как фибрилляция предсердий, венозный тромбоэмболизм или наличие искусственного клапана) (III, А).

2. Антикоагулянты, служащие альтернативой варфарину (дабигатран, апиксабан, ривароксабан), не следует назначать в плановом порядке в ранние сроки после АКШ до получения дополнительных доказательств их безопасности (III, C).

Гиполипидемическая терапия

вверх

1. Всем пациентам после АКШ без противопоказаний к статинам следует принимать их, начиная с предоперационного периода и возобновляя прием в ранний послеоперационный период (I, А).

2. Высокоинтенсивную терапию статинами (аторвастатином в дозе 40-80 мг, розувастатином в дозе 20-40 мг) следует назначать после проведения операции АКШ всем пациентам младше 75 лет (I, A).

3. Умеренно интенсивную терапию статинами следует назначать после АКШ пациентам с непереносимостью высокоинтенсивной терапии и тем, кто в большей степени подвержен риску лекарственных взаимодействий (пациентам старше 75 лет) (I, A).

4. Если у пациентов нет побочных реакций на терапию статинами, не рекомендуется прерывать ее до или после АКШ (III, B).

Терапия β-блокаторами

вверх

1. Всем пациентам, которым проводится АКШ, не имеющим противопоказаний к β-блокаторам (брадикардии, тяжелых реактивных заболеваний дыхательных путей), следует принимать их в периоперационный период (идеально начать до проведения вмешательства) для предотвращения послеоперационной фибрилляции предсердий (I, A).

2. Пациентам с инфарктом миокарда в анамнезе, которым проводится АКШ, следует назначать β-блокатор в отсутствие противопоказаний (I, A).

3. Пациентам с дисфункцией левого желудочка, которым проводится АКШ, следует назначать β-блокатор (бисопролол, метопролола сукцинат с пролонгированным высвобождением или карведилол) в отсутствие противопоказаний (I, B).

4. У пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе и без дисфункции левого желудочка возможна длительная антигипертензивная терапия β-блокаторами после АКШ, однако другие варианты контроля артериальной гипертензи могут быть более эффективными и легче переносится (IIb, B).

Ведение пациентов с артериальной гипертензией

вверх

1. При отсутствии противопоказаний терапию β-блокаторами следует начинать как можно быстрее после проведения АКШ для снижения риска послеоперационной фибрилляции предсердий и облегчения контроля артериального давления (АД) в ранние сроки после операции (I, A).

2. Терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) следует назначать после АКШ пациентам с недавним инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, тщательно анализируя функцию почек при определении сроков начала терапии и подборе дозы после операции (I, B).

3. С помощью антигипертензивных препаратов целесообразно достигать целевого уровня АД < 140/85 мм рт. ст. у пациентов после АКШ, однако идеальное целевое значение АД для таких пациентов пока не установлено (IIa, B).

4. Если в послеоперационном периоде после АКШ не удается достигнуть целевого АД, несмотря на терапию β-блокаторами или ИАПФ, целесообразно дополнительно назначить блокатор кальциевых каналов или диуретик (IIa, B ).

5. У пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе и без дисфункции левого желудочка возможно назначение иных, чем β-блокаторы, антигипертензивных препаратов для длительной антигипертензивной терапии после АКШ (IIb, B).

6. Плановая терапия ИАПФ в ранние сроки после АКШ не рекомендована пациентам без недавнего инфаркта миокарда в анамнезе, дисфункции ЛЖ, сахарного диабета и хронической почечной недостаточности, поскольку она может принести больше вреда, чем пользы и непредсказуемым образом повлиять на АД (III, Б).

Ведение пациентов с инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка в анамнезе

вверх

1. При отсутствии противопоказаний терапия β-блокаторами (бисопрололом, карведилолом, метопролола сукцинатом с пролонгированным высвобождением) рекомендована после АКШ для всех пациентов со сниженной фракцией выброса (< 40%), особенно из числа страдающих сердечной недостаточностью или перенесших инфаркт миокарда (I, A).

2. При отсутствии противопоказаний терапия ИАПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II (в случае непереносимости ИАПФ) рекомендована после АКШ всем пациентам с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 40%) или с инфарктом миокарда в анамнезе (I, B).

3. При отсутствии противопоказаний целесообразно назначить антагонист альдостерона (в дополнение к β-блокатору и ИАПФ) после АКШ пациентам с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 35%), имеющим симптомы сердечной недостаточности II-IV класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA) (IIa, B).

4. У пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 35%) не рекомендуется применять имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор для профилактики внезапной сердечной смерти после АКШ до проведения послеоперационной целенаправленной медикаментозной терапии длительностью 3 месяца и подтверждения персистирующей дисфункции левого желудочка (III, А).

Ведение пациентов с сахарным диабетом

вверх

1. Достижение уровня гликозилированного гемоглобина 7% обосновано для большинства пациентов после АКШ с целью уменьшения риска микрососудистых диабетических осложнений и макрососудистых заболеваний (IIa, B).

Прекращение курения

вверх

1. Прекращение курения необходимо, и консультирование по этому поводу должно быть доступным для всех курящих пациентов во время и после госпитализации по поводу АКШ с целью улучшения как краткосрочных, так и долгосрочных клинических результатов после операции (I, А).

2. После выписки из стационара целесообразно предложить никотинзаместительную терапию, бупропион, варениклин в качестве дополнения к консультированию по прекращению курения пациентам со стабильным состоянием после АКШ (IIa, B).

3. Никотинзаместительная терапия, прием бупропиона или варениклина могут быть рассмотрены в качестве дополнения к консультированию по прекращению курения во время госпитализации по поводу АКШ, однако эти подходы следует тщательно оценивать на индивидуальной основе (IIb, B).

Кардиореабилитация

вверх

1. Кардиореабилитация рекомендована всем пациентам после АКШ; в идеале пациентов следует направлять на кардиореабилитацию в ранний послеоперационный период (I, А).

Профилактика депрессии и снижения когнитивных способностей

вверх

1. Лечащему врачу в сотрудничестве со специалистом в области психического здоровья целесообразно оценивать состояние пациентов после проведения АКШ с целью выявления депрессии (IIa, B).

2. Терапия когнитивного поведения или психологическая поддержка пациентов с клинической депрессией после АКШ могут быть полезными для уменьшения проявлений депрессии (IIa, B).

Нормализация массы тела

вверх

1. Целесообразно проводить оценку центрального распределения жира у пациентов после АКШ путем измерения окружностей талии и бедер и расчета их соотношения, даже если индекс массы тела (ИМТ) находится в пределах нормы (IIa, С).

2. Проведение бариатрического вмешательства может рассматриваться после АКШ у пациентов со значением ИМТ > 35 кг/м², если меры по изменению образа жизни не позволили достичь значимого снижения массы тела (IIb, C).

Применение витаминов и добавок

вверх

1. Возможно применение витаминных добавок у па­циентов, перенесших АКШ, при нехватке опре­деленных витаминов, однако их эффективность не установлена (IIb, C).

2. Употребление добавок, содержащих ω-3 жирные кислоты и витамины-антиоксиданты, может быть рассмотрено для предотвращения фибрилляции предсердий у пациентов после АКШ, однако недостаточно данных клинических исследований, чтобы рекомендовать их плановое применение (IIb, А).

Вакцинация

вверх

1. Следует предлагать вакцинацию против гриппа всем пациентам после АКШ, если у них нет противопоказаний (I, B).

Реферативный обзор подготовила Наталия Купко по материалам Kulik A., Ruel M., Jneid H. Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2015; 10: 927-964