Контроль за безпечним застосуванням лікарських засобів у Тернопільській області

Перед вітчизняною охороною здоров’я стоїть чимало проблем, що потребують нагального розв’язання. Однією з них є ефективне та безпечне застосування лікарських засобів (ЛЗ). Сучасні ЛЗ мають багатогранну активність, що дає змогу успішно використовувати їх для лікування численних захворювань, але водночас може стати причиною розвитку різних за проявом і ступенем тяжкості побічних реакцій (ПР) та ускладнень. Залишається недостатньо вивченим питання відсутності ефективності (ВЕ) ЛЗ, яка може бути пов’язана як з генетично зумовленими особливостями реакції організму на ЛЗ, так і, здебільшого, з їх неналежною якістю. Існує багато чинників, які збільшують ризик побічних реакцій на лікарські засоби (ПР ЛЗ). Важливе місце серед них посідають самолікування і поліпрагмазія. Ці фактори тісно взаємопов’язані. На жаль, причиною поліпрагмазії може бути надлишкове призначення ЛЗ лікарями, особливо коли йдеться про лікування людей літнього і старечого віку. Саме пацієнтам цієї категорії будь-які медикаменти лікарі повинні призначати з особливою обережністю, враховуючи дані анамнезу, наявність супутніх захворювань, з приводу яких людина може отримувати ЛЗ, призначені спеціалістом іншого фаху. Необхідно також брати до уваги можливі результати взаємодії ЛЗ різних груп. Серйозні наслідки для здоров’я людини може мати одночасне помилкове застосування препаратів з однією діючою речовиною, тільки під різними назвами. Такі випадки трапляються нерідко як результат самолікування, іноді – при неналежному призначенні лікарями. Скажімо, у нас в країні тільки препаратів парацетамолу (ацетамінофену) зареєстровано майже 60 торгівельних найменувань, причому вміст його в одиниці лікарської форми коливається від 200 до 1000 мг. Не зайвим буде нагадати, що максимальна добова доза цього засобу для дорослого (за відсутності певних факторів ризику розвитку ПР) становить 4 г.

Іншою сферою, яка потребує ретельного аналізу небажаних наслідків, є застосування вакцин, тим більше, що належне дотримання термінів вакцинації і охоплення нею всього дитячого контингенту є важливою запорукою попередження серйозних інфекційних процесів.

Дієвий контроль за безпечним використанням ліків та вакцин є невід’ємною частиною державної політики у галузі охорони здоров’я. Відповідно до вимог Наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. № 898 та Наказу МОЗ від 16.09.2011 р. № 595, медичні та фармацевтичні працівники закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) Тернопільської області залучені до моніторингу ПР/ВЕ ЛЗ та несприятливих подій після імунізації (НППІ).

Аналіз результатів моніторингу в Тернопільській області показав, що за 12 місяців 2014 року в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) області було зареєстровано 430 випадків спонтанних повідомлень про ПР/ВЕ ЛЗ та НППІ (згідно з кількістю форм 137/о, які надійшли до Тернопільського регіонального відділення ДП «Державний експертний центр МОЗ України»). 19,6% повідомлень надійшли від ЗОЗ міста Тернополя, 30,9% – із ЗОЗ обласного підпорядкування і 49,5% – з районів області.

Рисунок 1. Розподіл частоти випадків побічних реакцій на лікарські засоби залежно від типу лікувальних закладів

 

Рисунок 1. Розподіл частоти випадків побічних реакцій на лікарські засоби залежно від типу лікувальних закладів

Проведений аналіз показав, що у 99,54% випадків ПР ЛЗ реєструвалися в стаціонарі (рис. 1). Це, ймовірно, зумовлено тим, що там хворий постійно перебуває під наглядом лікаря, який може вчасно зареєструвати зміни його стану. Незначна частка ПР ЛЗ, зареєстрованих у поліклінічних установах, свідчить про необхідність активніше працювати з лікарями цієї ланки охорони здоров’я.

Рисунок 2. Розподіл частоти випадків побічних реакцій на лікарські засоби щодо встановлення причинно-наслідкового зв’язку

 

Рисунок 2. Розподіл частоти випадків побічних реакцій на лікарські засоби щодо встановлення причинно-наслідкового зв’язку

Для того щоб дійти об’єктивного висновку про реальну небезпеку підозрюваного ЛЗ, необхідно встановити причинно-наслідковий зв’язок між клінічними проявами ПР та клініко-фармакологічною характеристикою й режимом призначення ЛЗ. При аналізі форм 137/о було встановлено, що у 19% випадків причинно-наслідковий зв’язок був визначеним, у 43% – ймовірним, у 22% – можливим, у 5% – сумнівним та у 11% – невизначеним (рис. 2).

Цікаві дані були отримані нами щодо груп ЛЗ, які викликали негативні ПР. Проведений аналіз свідчить, що найчастіше ПР у регіоні виникали при застосуванні препаратів антибіотиків (20% від усіх зареєстрованих ПР), вітамінних препаратів та амінокислот (11%), анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів (7%), кровозамінників та засобів для парентерального харчування (5,5%), антигіпертензивних препаратів (4%) (табл. 1).

Серед усіх випадків ПР 24% становили НППІ – реакції та ускладнення. Найчастіше вони виникали при застуванні таких вакцин: Інфанрикс, Пентаксим, Пріорикс, Хіберикс, БЦЖ (рис. 3).

Рисунок 3. Топ-5 вакцин за кількістю несприятливих подій після імунізації у Тернопільській області

 

Рисунок 3. Топ-5 вакцин за кількістю несприятливих подій після імунізації у Тернопільській області

Серед ЛЗ найчастіше ПР викликали Реосорбілакт, Цефтріаксон, Тівортін, Левофлоксацин, Глюкоза (рис. 4).

Рисунок 4. Топ-5 лікарських засобів за частотою проявів побічних реакцій у закладах охорони здоров’я Тернопільської області

 

Рисунок 4. Топ-5 лікарських засобів за частотою проявів побічних реакцій у закладах охорони здоров’я Тернопільської області

Найчастішими проявами ПР ЛЗ були алергічні реакції (77,7% випадків), порушення з боку шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи (табл. 2).

Встановлено, що симптоматика зареєстрованих алергічних реакцій була доволі різноманітною, хоча у більшості випадків це були зміни шкіри та її похідних (40,2% ), найчастіше у вигляді кропив’янки (10,1%). Загальні системні прояви алергічного генезу відзначені у 23,5% випадків, гіпертермія – у 11,1%, ангіоневротичний набряк – у 1,7%, анафілактичний шок – у 0,7%, анафілактоїдна реакція – у 0,5% (табл. 2). Слід підкреслити, що реєстрація будь-яких проявів алергічних реакцій, зважаючи на їхню різноманітність, потребує від лікаря ретельного збирання анамнезу, належного інформування пацієнта, зокрема щодо можливості розвитку перехресних алергічних реакцій, для запобігання таким проявам у майбутньому.

На другому місці серед ПР ЛЗ були зміни з боку серцево-судинної системи (9,5%), що найчастіше проявлялися зниженням чи зростанням артеріального тиску, частоти серцевих скорочень.

Третє місце посідали ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту, частота яких становила 7,2% від загальної кількості повідомлень. Найчастіше вони проявлялися у вигляді проносу, нудоти, блювання, болю в епігастральній ділянці.

Головний біль, запаморочення та інші прояви з боку центральної та периферичної нервової системи спостерігалися у 5,6% випадків всіх ПР ЛЗ.

Внаслідок того, що у хворих виникали ПР (табл. 3):

• лікарі у 97,2% випадків змушені були відмінити препарати, які їх спричинили;
• у 1,9% хворих дозу ЛЗ було знижено, що могло призвести до зменшення очікуваного фармакологічного ефекту;
• у 50,5% випадків виникнення ПР потребувало додаткових витрат на медикаментозну корекцію порушень, які виникали.

Рисунок 5. Розподіл побічних реакцій на лікарські засоби у різних вікових групах хворих (абсолютна кількість випадків)

 

Рисунок 5. Розподіл побічних реакцій на лікарські засоби у різних вікових групах хворих (абсолютна кількість випадків)

При аналізі частоти ПР ЛЗ у різних вікових групах (рис. 5) було встановлено, що найбільша кількість випадків була зареєстрована у хворих віком 20-60 років (43,7%), тобто у групі соціально активних пацієнтів. Доволі часто негативні ПР ЛЗ спостерігалися у дітей – 123 випадки, що становило 28,6% від загальної кількості ПР. Також протягом року нами було зареєстровано 106 випадків негативних ПР у людей літнього віку (24,7%). Лише у 3% випадків ПР спостерігалися у підлітків.

Рисунок 6. Частота випадків побічних реакцій на лікарські засоби у пацієнтів залежно від статі

 

Рисунок 6. Частота випадків побічних реакцій на лікарські засоби у пацієнтів залежно від статі

При проведенні аналізу стосовно статі пацієнтів встановлено, що побічні ефекти частіше виникали у жінок (261 випадок), ніж у чоловіків (169 випадків) (рис. 6).

Рисунок 7. Наслідки побічних реакцій на лікарські засоби

 

Рисунок 7. Наслідки побічних реакцій на лікарські засоби

Моніторинг наслідків ПР від застосування ЛЗ (рис. 7) показав, що:

• 73,2% усіх зафіксованих випадків становило видужання без наслідків;
• госпіталізація амбулаторного пацієнта відбувалася у 6,5% випадків;
• терміни госпіталізації внаслідок розвитку ПР подовжували у 7% випадків;
• загрозу життю зафіксовано в 4% випадків появи ПР ЛЗ;
• у 9,3% карт-повідомлень вказана інша важлива медична інформація.

Рисунок 8. Розподіл побічних реакцій на лікарські засоби за їхньою тяжкістю

 

Рисунок 8. Розподіл побічних реакцій на лікарські засоби за їхньою тяжкістю

Серйозні ПР ЛЗ спостерігалися у 14% від усіх зареєстрованих ПР, несерйозні ПР – у решті випадків (рис. 8).

Також було встановлено, що ПР практично однаковою мірою викликають препарати як вітчизняного (49% випадків ПР ЛЗ), так і закордонного виробництва.

Таким чином, аналіз ПР ЛЗ та НППІ, зареєстрованих працівниками ЗОЗ м. Тернополя і області, дає змогу зробити такі висновки:

1. Для ефективного запобігання побічним реакціям і ускладненням при застосуванні лікарських засобів чи вакцин, вчасної реєстрації відсутності їхньої ефективності з метою подальшого встановлення причин та виявлення небезпечних чи неякісних ліків і вакцин важливим є неухильне виконання лікарями, провізорами, фельдшерами, фармацевтами, медичними сестрами вимог Наказу МОЗ України № 898 від 27 грудня 2006 р. та Наказу МОЗ України № 595 від 16.09.2011 р.

2. Для забезпечення стовідсоткового залучення медичних і фармацевтичних працівників закладів охорони здоров’я до моніторингу побічних реакцій / відсутності ефективності лікарських засобів та несприятливих подій після імунізації слід вважати пріоритетними такі завдання:

• активізацію проведення співробітниками регіонального відділення організаційної та просвітницької роботи з фармаконагляду;
• посилення вмотивованості та підвищення рівня виконавчої дисципліни медичних і фармацевтичних працівників закладів охорони здоров’я щодо виконання наказів МОЗ України з питань здійснення фармаконагляду;
• підсилення контролю з боку керівництва управління охорони здоров’я ОДА та керівництва закладів охорони здоров’я за належним виконанням Наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. № 898 та Наказу МОЗ від 16.09.2011 р. № 595.

3. При проведенні просвітницької роботи зі спеціалістами, що мають медичну та фармацевтичну освіту, особливу увагу слід приділяти:

• закладам охорони здоров’я, які проявляють низьку активність у сфері фармаконагляду;
• побічним реакціям на ті групи лікарських засобів, які найчастіше їх викликають у Тернопільській області та в Україні;
• дотриманню термінів подачі інформації про ПР ЛЗ та НППІ.

4. Доцільно створити електронну систему реєстрації форм 137/о, які надходять до регіонального відділення, з метою запобігання випадкам дублювання повідомлень.