Сучасні аспекти метаболічної терапії в кардіології

Основою ішемічного ушкодження міокарда є невідповідність між енергетичною потребою міокарда та інтенсивністю коронарного кровотоку. Найчастіше причиною коронарної недостатності є атеросклероз, що уражує передню низхідну гілку лівої коронарної артерії, потім огинаючу гілку лівої коронарної артерії, а потім і праву коронарну артерію. Безпосередньо причиною гострої та хронічної коронарної недостатності при атеросклерозі є обструкція судини внаслідок формування атеросклеротичної бляшки, розвиток стенозуючого атеротромбозу та тромбозу структурно змінених судин.
Відомо, що неушкоджений ендотелій судин, у тому числі і коронарних, має виражені антикоагулянтні, антитромботичні та антиагрегантні властивості за рахунок утворення простагландину G₂, оксиду азоту, АДФази, синтезу тромбомодуліну та антикоагулянтів: гепарину сульфату, тканинного активатора плазміногену, кофакторів серпінів. У разі ушкодження ендотелію при атеросклерозі, а також під впливом бактеріальних, токсичних, імуноалергічних агентів проявляють свою дію субендотеліальні структури, які мають виражену адгезивну дію – колаген, фібриноген, тромбін, тромбоксан А₂ та ін. Утворення тромбу в коронарних судинах викликає прогресування коронарної недостатності. Таким чином, розвиток коронарної недостатності та ішемії міокарда – складний процес взаємодії структурних змін судинної стінки, її про- та антикоагулянтних факторів, а також порушень нервового, гормонального та метаболічного статусу організму в цілому.
У лікуванні метаболічних порушень при ішемічному ушкодженні міокарда виділяють декілька напрямків:

• застосування антиоксидантів та антигіпоксантів;
• зменшення енергетичних потреб міокарда та його скоротливої здатності за рахунок β-блокаторів та антагоністів кальцію;
• використання засобів, що забезпечують нормалізацію метаболічного статусу, усувають гіперліпідемію та гіперглікемію.

В кардіологічній практиці з успіхом використовуються у якості метаболічних цитопротекторів такі препарати, як Неотон, Мексикор і Тівортін.

Неотон

Неотон («Альфа Вассерманн С.п.А.», Італія) за хімічною структурою аналогічний природному фосфокреатину, який є ендогенним кардіопротектором. Препарат покращує метаболізм і зберігає енергетичний потенціал і структуру м’язових клітин серця та скелетної мускулатури. Механізм транспорту енергії в кардіоміоцитах:
1. Молекула АТФ, синтезована в мітохондрії, передає свою енергію креатину, який під впливом мітохондріального ізоферменту креатинфосфокінази трансформується в фосфокреатин.
2. Фосфокреатин мігрує до місць локальних креатинкіназних реакцій (сарколема, міофібрили, саркоплазматичний ретикулум), де інші ізоферменти креатинкінази забезпечують ресинтез АТФ з фосфокреатину та аденозинфосфату (АДФ).
3. Звільнений при цьому креатин повертається в мітохондрію, а енергія АТФ використовується для м’язового скорочення.
У дослідженні академіка НАНУ О.О. Мойбенка, д.м.н. В.Є. Досенка та О.М. Пархоменка було доведено, що Неотон значною мірою знижує активність ліпоксигеназ та зменшує утворення лейкотрієнів, які проявляють сильну коронароконстрикторну та проагрегантну дію. Активація ліпоксигеназ – один з механізмів виникнення прооксидантних ефектів, тому можна стверджувати, що Неотон проявляє антиоксидантну дію, перешкоджає перекисному окисленню ліпідів, в тому числі і фосфоліпідів клітинних мембран. Все це свідчить про те, що Неотон має і антиаритмічні властивості. В роботах Л.В. Розенштрауха показано, що фосфокреатин запобігає розвитку фібриляції шлуночків серця в умовах гострої ішемії міокарда, пригнічує швидкий вхідний натрієвий та повільний кальцієвий потоки і тому має оригінальну антиаритмічну дію, що за механізмом поєднується з ефектами антиаритмічних препаратів I та IV класів.
Ефекти екзогенного фосфокреатину Неотону наведені у таблиці.

Крім того, результати власних досліджень показали, що Неотон зменшує розміри зони некрозу міокарда при ішемії (рисунок).
Показання. Інтраопераційна ішемія міокарда; інтраопераційна ішемія кінцівок; метаболічні розлади міокарда при гіпоксії: міокардіосклероз, старече серце, кардіоміопатія в результаті гіпертензії, хронічна ішемічна кардіоміопатія; комплексна терапія: гострого інфаркту міокарда; гострої та хронічної серцевої недостатності; гострого порушення мозкового кровообігу, енцефалопатії, а також гіпоксичних, ішемічних, травматичних та токсичних уражень центральної нервової системи.
Протипоказання. Індивідуальна гіперчутливість до препарату. Препарат у високих дозах (5-10 г на добу) протипоказаний хворим із хронічною нирковою недостатністю.
Спосіб застосування та дози. Препарат вводиться внутрішньовенно краплинно або болюсно. Перед введенням порошок розчиняють у розчиннику, що міститься в упаковці (вода для ін’єкцій); в якості розчинника також можна використовувати 0,9% розчин натрію хлориду або 5% розчин глюкози. При застосуванні препарату під час хірургічних процедур рекомендується додавати його до кардіоплегічних розчинів. Зокрема, при гострому інфаркті міокарда в першу добу препарат вводять дорослим у дозі 2-4 г внутрішньовенно струминно з подальшою 2-годинною краплинною інфузією розчину, що містить 8-16 г препарату у 200 мл води для ін’єкцій, 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози. На другу добу препарат вводять у дозі по 2-4 г внутрішньовенно краплинно 2 рази на добу. На третю добу вводять препарат у дозі 2 г внутрішньовенно краплинно 2 рази на добу. За необхідності надалі проводять 6-денний курс інфузій у дозі по 2 г препарату 2 рази на добу. Найкращі результати лікування можна одержати, якщо розпочати його не пізніше, ніж через 6-8 годин після виникнення клінічних проявів захворювання. При метаболічних розладах міокарда при гіпоксії препарат вводять дорослим внутрішньовенно у дозі 1-2 г на добу у вигляді болюсних ін’єкцій (дозу розчиняють у 10 мл розчинника) або краплинних інфузій (дозу розчиняють у 50 мл розчинника та вводять упродовж 30-60 хвилин); рекомендована тривалість курсу лікування становить 2-4 тижні.

Мексикор

Фармакодинаміка Мексикору ґрунтується на активації ключових ланок циклу Кребса, сукцинатдегідрогеназного шляху окислення, елементів цитохромної ланки, стимуляції надлишкового гліколізу, що спричиняє зменшення споживання кисню для синтезу одиниці АТФ. Важливою особливістю Мексикору є те, що він при поліпшенні оксигенації міокарда не перешкоджає окисленню жирних кислот. Що вигідно відрізняє цей препарат від інших цитопротекторів, зокрема від триметазидину та мілдронату.
Включення Мексикору в базисну терапію ішемічної хвороби серця сприяло зменшенню частоти нападів стенокардії, нормалізації ліпідного спектру крові, поліпшенню глікемічного профілю при супутньому порушенні толерантності до глюкози. Застосування препарату при гострому інфаркті міокарда приводило до швидшого відновлення функцій міокарда та поліпшення прогнозу щодо періоду реабілітації. Здатність Мексикору суттєво поліпшувати функціональний стан міокарду в умовах ішемії підтверджено його високою ефективністю у хворих з нестабільною стенокардією, у яких препарат зменшував добову частоту та тривалість періодів ішемії.
Використання Мексикору в комплексній терапії хворих з кризовим перебігом гіпертонічної хвороби скорочувало термін посткризової реабілітації, зменшувало частоту кризів, поліпшувало добовий профіль артеріального тиску, що пояснюється позитивним впливом препарату на вазорегулюючу функцію ендотелію.
Крім того, Мексикор є перспективним препаратом в комплексному лікуванні різноманітних порушень ритму, оскільки крім прояву власної антиаритмічної дії, сприяє значному зменшенню побічних реакцій на такі препарати, як етацизин, пропранолол та верапаміл. Застосування Мексикору у хворих з хронічною серцевою недостатністю на фоні традиційної терапії діуретиками, інгібіторами АПФ та β-адреноблокаторами сприяло підвищенню фізичної активності пацієнтів та поліпшенню систоло-діастолічної функції міокарда. Слід відмітити, що характер позитивних змін параметрів трансмітрального потоку на фоні проведеної терапії залежить від типу діастолічної дисфункції. Зокрема, при 1 типі діастолічної дисфункції позитивним слід вважати збільшення співвідношення пікових швидкостей трансмітральних потоків (Е/А), оскільки у цьому випадку поліпшення релаксаційної здатності лівого шлуночка міокарда сприяє підвищенню градієнта тиску між передсердям і шлуночком та надходженню крові у лівий шлуночок у фазу швидкого наповнення. При 2 типі діастолічної дисфункції поліпшенням діастолічної здатності вважається зменшення співвідношення (Е/А) за рахунок підвищення швидкості потоку повільного наповнення (піку А), оскільки, на відміну від гіпертрофічного типу, високе значення потоку швидкого наповнення (піку Е) визначається підвищенням тиску в передсердях та малому колі кровообігу, а не поліпшенням процесів розслаблення лівого шлуночка.
Показання. В комплексній терапії гострого інфаркту міокарда (з першої доби); ішемічного інсульту; дисциркуляторної енцефалопатії (у т.ч. атеросклеротичного генезу); легких та помірних когнітивних розладів різного генезу.
Протипоказання. Підвищена індивідуальна чутливість до препарату, печінкова або ниркова недостатність, дитячий вік до 18 років (ефективність та безпека не встановлені), вагітність, період годування грудьми.
Спосіб застосування та дози. Вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово протягом 14 діб, на фоні традиційної терапії інфаркту міокарда. У перші 5 діб для досягнення максимального ефекту Мексикор бажано вводити внутрішньовенно, у наступні 9 діб препарат можна вводити внутрішньом’язово. Внутрішньовенно препарат вводять шляхом краплинної інфузії, повільно (щоб уникнути побічних ефектів), на 0,9% розчині натрію хлориду або 5% розчині декстрози (глюкози), в об’ємі 100-150 мл протягом 30-90 хвилин. За необхідності можливе повільне струминне введення препарату тривалістю не менше 5 хвилин. Вводять препарат (внутрішньовенно або внутрішньом’язово) 3 рази на добу, через кожні 8 годин. Добова терапевтична доза становить 6-9 мг/кг, разова доза – 2-3 мг/кг маси тіла. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 800 мг, разова – 250 мг.

Тівортін

Дієючою речовиною Тівортіну (ТОВ «Юрія-Фарм», Україна) є аргінін (α-аміно-δ-гуанідиновалеріанова кислота) – амінокислота, яка належить до класу умовно незамінних амінокислот і є активним і різностороннім клітинним регулятором багаточислених життєво важливих функцій організму, виявляє важливі в критичному стані організму протекторні ефекти. Зокрема, Тівортін проявляє антигіпоксичну, мембраностабілізуючу, цитопротекторну, антиоксидантну, антирадикальну, дезінтоксикаційну активність, виступає як активний регулятор проміжного обміну і процесів енергозабезпечення, відіграє певну роль у підтриманні гормонального балансу в організмі.
Показання. Атеросклероз судин серця і головного мозку, атеросклероз периферичних судин, у тому числі із проявами переміжної кульгавості, діабетична ангіопатія, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, стани після перенесених гострого інфаркту міокарда та гострого порушення мозкового кровообігу, міокардіопатія, хронічна серцева недостатність, гіперхолестеринемія, стенокардія, хронічні обструктивні захворювання легень, інтерстиціальна пневмонія, ідіопатична легенева гіпертензія, хронічна постемболічна легенева гіпертензія, гострі та хронічні гепатити різної етіології, гіперамоніємія, гіпоксичні стани, астенічні стани в процесі реконвалесценції, в тому числі після інфекційних захворювань та оперативних втручань, метаболічний алкалоз, зниження функції вилочкової залози, затримка розвитку плода і прееклампсія.
Протипоказання. Підвищена чутливість до препарату. Тяжкі порушення функції нирок, гіперхлоремічний ацидоз; алергічні реакції в анамнезі; застосування калійзберігаючих діуретиків, а також спіронолактону. Дитячий вік до 3 років.
Спосіб застосування та дози. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 10 крапель за хвилину за перші 10-15 хв, потім швидкість введення можна збільшити до 30 крапель за хвилину. Добова доза препарату – 100 мл розчину. При тяжких порушеннях кровообігу в центральних і периферичних судинах, при виражених явищах інтоксикації, гіпоксії, астенічних станах доза препарату може бути збільшена до 200 мл на добу. Максимальна швидкість введення інфузійного розчину не повинна перевищувати 20 ммоль/год. Дітям віком до 12 років доза препарату становить 5-10 мл на 1 кг маси тіла на добу.

Список літератури знаходиться в редакції