Безопасность лекарств в гериатрии: концепция потенциально несоответствующих препаратов

Лекарственная болезнь и побочные реакции (ПР) на фармпрепараты – состояния, демонстрирующие стойкую тенденцию к росту и определяющие высокий уровень инвалидизации и смертности. Так, в США они занимают четвертое место в структуре смертности, и их развитие в большинстве регистрируется у пациентов старческого возраста. Хорошо известна связь между календарным возрастом и частотой побочных эффектов у больных пожилого и старческого возраста, по данным эпидемиологических исследований, частота ПР, составляющая 10,2% у больных молодого возраста, прогрессивно растет, достигая в седьмом десятилетии 18,9%, в восьмом – 20,2%, в девятом – 24% [18]. Наибольший уровень летальности, связанный с применением лекарств, регистрируется в 80-89 лет [1, 2].
В многочисленных клинических и фармакоэпидемиологических исследованиях установлены факторы, определяющие высокую частоту и тяжесть побочных реакций на лекарства у больных пожилого и старческого возраста [9, 10, 16, 18]. В результате сформированы достаточно четкие представления о мерах по повышению безопасности и снижению побочных эффектов в старости. Один из путей повышения безопасности лечения, имеющий четко выраженную геронтологическую специфику, оформился в концепцию «потенциально неcоответствующих препаратов» (ПНП). Как известно, медикаментозне лечения представляет собой многошаговый процесс, начинающийся с назначения препарата и заканчивающийся мониторингом терапии. Значительная часть потенциально предупреждаемых ПР может быть уменьшена именно на начальных этапах лечения, т. е. первоначального выбора и назначения препарата [13].
К настоящему времени для оценки назначения ПНП у пациентов старших возрастных групп сформированы четыре метода:
1) критерии М. Beers;
2) улучшение назначения препаратов у пожилых пациентов (IPET – Improved Prescribing in the Elderly Tool);
3) скрининговый инструмент у престарелых (STOPP – the Screening Tool of Older Person’s Prescriptions);
4) индекс соответствия медикаментов (MAI – Medication Appropriateness Index) [27].
Исторически родоначальником концепции ПНП следует считать М. Вeers. Исходя из потенциальной возможности вызывать развитие неблагоприятных реакций у больных старших возрастных групп, некоторые лекарственные препараты были отнесены к непоказанным в гериатрии. В 1991 г. М. Вeers в соавторстве с коллегами опубликовал первоначальный перечень критериев – список ПНП [6]. Впоследствии на основе консенсуса мнений экспертов-гериатров, специалистов гериатрической и психогериатрической фармакологии и фармакоэпидемиологии, специалистов по длительному уходу был определен список из 30 групп препаратов (психотропных, антигипертензивных, пероральных гипогликемических, нестероидных противовоспалительных (НПВП), аналгетических), приема которых следует избегать в домах для престарелых вне зависимости от диагноза и дозы. В 1997 г. М. Beers представил пересмотренную и более всеобъемлющую комбинацию критериев ПНП, ориентированную на амбулаторное лечение гериатрических пациентов, вне зависимости от места их пребывания и степени одряхления [7].
Критерии M. Beers были разделены на три категории:
1) препараты, которых в целом следует избегать при лечении больных старше 65 лет;
2) препараты, дозы, частота и длительность приема которых отличаются от обычно рекомендуемых при терапии;
3) препараты, не показанные при коморбидных состояниях.
Критерии М. Веers обновляли в 2003 г. [11]. Устаревшие препараты были исключены, введены новые, дополнен список коморбидных состояний. В результате был представлен 1-й список из ПНП, неприемлемых вне зависимости от диагноза и сопутствующих состояний, и 2-й – специфичный, ориентированный на определенные виды патологии (табл. 1).

В таблице 1 представлен перечень препаратов списка М. Веers, из которого исключены средства, отсутствующие на фармацевтическом рынке Украины. В оригинальный вариант первого списка входит 31 препарат/группа препаратов, в целом неприемлемых для гериатрического контингента, во втором списке определяющим является диагноз либо клиническое состояние [11].
В действительности оригинальный первый список критериев М. Beers включает не только перечень нерекомендуемых препаратов, но и обоснование (образец представлен в таблице 2).

Как уже упоминалось, определяющими для второго списка являются диагноз либо клинические состояния – всего 16 пунктов. В таблице 3 представлен образец построения списка М. Beers, ориентированного на нозологию.

В США критерии M. Beers, часто в адаптированном и модифицированном виде, стали наиболее популярным, широко цитируемым и используемым инструментом идентификации возможных ПР, связанных с назначением ПНП у престарелых пациентов. Более того, такой подход нашел отражение в государственных регламентирующих документах, в частности, начиная с 2006 г. в официальных планах Национального комитета США по обеспечению качества (National Committee for Quality Assurance) фигурируют модифицированные критерии M. Beers [24].
На основе критериев M. Beers были проведены многочисленные исследования по оценке ПНП и сопоставлению их пользы с риском развития ПР. При анализе 597 историй болезни пациентов Ирландской университетской клиники оказалось, что ПНП назначались 32% пожилых стационарных больных, при этом соответственно 24; 6 и 2% назначались один, два либо три ПНП [12]. В широкомасштабном исследовании, проведенном в США, было показано что среди 493 971 госпитализированного больного пожилого и старческого возраста 49% получали, по меньшей мере, один ПНП, а 6% – три и более ПНП [25].
Закономерен вопрос о соотношении критериев М. Beers и развитии ПР. И данные здесь достаточно противоречивы. В исследовании, включавшем 389 пожилых стационарных больных, R.L. Page и J.M. Ruscin показали, что в то время как 27,5% получали включенные в список М. Beers препараты и у 32% развились ПР, только 9,2% этих ПР были отнесены на счет препаратов, обозначенных как ПНП. Также оказалось, что критерии М. Beers не коррелировали значимо ни с развитием ПР, ни с внутригоспитальной смертностью [23]. В то же время анализ, проведенный в отношении лиц 65 лет и старше (176 661 994 амбулаторных визита), задействованных в Тайванской Национальной программе страхования здоровья, продемонстрировал не только высокую частоту назначения ПНП, как правило, антигистаминных препаратов, миорелаксантов, спазмолитиков, бензодиазепинов длительного действия, но и тесную сопряженность назначения ПНП с оказанием ургентной помощи и госпитализацией [21].
В целом, следует констатировать, что такой список медикаментов, как критерии М. Beers, нельзя рассматривать как единственный инструмент контроля при назначении ПНП. Это связано, прежде всего, с составлением самого списка: включение ряда медикаментов в него выглядит проблематичным, для этого отсутствует значимая доказательная база. Процесс составления такого списка не регламентирован. Следует отдавать себе отчет и в том, что ограничение назначений ПНП не решит всего многообразия проблем, связанных с развитием ПР: это и использование препаратов без показаний, и наоборот, остро стоящая проблема недоиспользования показанных медикаментов; лекарственное взаимодействие в условиях полипрагмазии; взаимодействие лекарство–болезнь; дублирование лекарственных средств. Хотя критерии М. Beers представляют собой простой инструмент мониторинга за назначением ПНП, их широкое реальное применение невозможно в связи с отсутствием соответствующих организационных структур.
Второй метод – это улучшение назначения препаратов у пожилых (IPET), или Канадские критерии. Они представляют собой список 14 наиболее распространенных ошибок при выписке препаратов, разработанный экспертами Canadian Consensus Panel в 1997 г. (табл. 4) [22].

Метод IPET был сначала валидизирован в проспективном исследовании, включавшем госпитализированных в связи с ургентными показаниями престарелых больных: было установлено, что ПНП назначались у этой категории больных с частотой 12,5% [22]. В целом, метод мало использовался за пределами Канады: только в одном ирландском исследовании было показано, что 22% госпитализированных пожилых пациентов на момент поступления принимали, по крайней мере, один ПНП [5]. Аналогично критериям М. Beers, нет убедительных свидетельств об эффективности IPET в снижении риска ПР, смертности либо экономических и других затрат. Сама система не лишена существенных недостатков. Так, из 14 указанных препаратов, 3 относятся к трициклическим антидепрессантам, уже крайне редко используемым в широкой практике. Устаревшими и, более того, противоречащими современным рекомендациям являются указания о нежелательном использовании β-блокаторов при сердечной недостаточности: эта группа препаратов доказала свою высокую эффективность в улучшении клинического течения, снижении инвалидизации и смертности, в том числе и в отношении больных пожилого и старческого возраста [8]. Также рекомендуемый список достаточно узок – речь идет исключительно о кардиоваскулярных препаратах, психотропных средствах и НПВП. Кроме того, IPET не нашла воплощения в соответствующих организационных структурах и документах.
Скрининговый инструмент у престарелых индивидуумов (STOPP) – методика, разработанная в Ирландии междисциплинарной группой, включавшей гериатров, фармацевтов, фармакологов, терапевтов первичной медицинской помощи. Особенностью этой системы является то, что каждый из критериев ранжирован по физиологическим системам организма, при этом даны обоснования причин отнесения препаратов к числу ПНП [14]. В перечень включены пункты, касающиеся взаимодействия лекарство–лекарство и лекарство–болезнь, акцент сделан на препаратах, ПР которых выражаются в повышении риска падений, и, соответственно переломов, а также на дублирующей рецептуре. Образец построения STOPP представлен в таблице 5 [14, 15].

Индекс соответствия медикаментов (MAI) принципиально отличается от трех обсуждаемых выше методов и является многокомпонентной рейтинговой системой. Первоначально разработанный J. Hanlon с сотрудниками, MAI стал использоваться как валидный инструмент для оценки ПНП, который учитывает 10 элементов, в том числе показания, эффективность, дозы, межлекарственное взаимодействие, длительность, стоимость [20]. Поскольку эта модель требует клинической оценки, она снабжена соответствующими дефинициями и инструкциями, позволяющими стандартизировать рейтинговый процесс оценки. В результате формируется суммарная оценка с диапазоном значений от 0 до 18: 0 означает, что препарат неприемлем ни по одному пункту, 18 – соответствует всем регламентируемым пунктам. Три компонента MAI (показания, эффективность, дублирование) используются с целью установления необоснованной полифармации при назначении ПНП [17, 26].
Создатель системы доктор J. Hanlon при анализе результатов лечения у 397 немощных престарелых пациентов в 11 центрах Veterans Affairs Medical Centers установил, что 92% пациентов получали по меньшей мере один ПНП. Как наиболее частые были выделены следующие причины ПНП: дороговизна (70%), отсутствие практического значения (55,2%) и некорректные дозы (50,9%) [19]. В структуре ПНП доминировали препараты для лечения патологии желудка (50,6%), сердечно-сосудистых заболеваний (47,6%), болезней ЦНС (23,9%). В аналогичном по дизайну исследовании была установлена более низкая частота назначений ПНП – 44% [17]. Наиболее частые несоответствия имели место при лечении больных с артериальной гипертензией, особенно при высоком уровне полифармации, когда одновременно назначалось 9 и более препаратов.
Неоспоримыми достоинствами системы MAI является то, что она с успехом может использоваться в амбулаторных и госпитальных условиях, демонстрирует хорошую воспроизводимость, надежность. Поскольку оценка ПНП основана на множественных параметрах, она может быть применена к любому препарату в контексте специфичных для каждого пациента характеристик. В то же время методика MAI более трудоемкая: на оценку одного препарата требуется не менее 10 минут. Также она не предусматривает анализа такого показателя, как отсутствие необходимого лечения [26].
Представленные выше данные свидетельствуют о том, что проблема ПНП гораздо шире, чем предполагалось первоначально. R.L. Page с коллегами предлагают следующие шаги: прежде всего, выбор препаратов должен осуществляться на основании рекомендаций, выработанных на строгой доказательной базе: назначение показанных препаратов, неиспользование необоснованных, дублируюших препаратов. В этой системе решений пациент не должен представлять собой пассивный объект – следует учитывать и его преференции, и предшествующий опыт использования тех или иных препаратов, тем более, что «медикаментозный» анамнез у пациентов пожилого и старческого возраста достаточно обширен [24]. Что же касается минимизации назначения ПНП как одного из компонентов системы повышения безопасности лечения – здесь врач сталкивается с проблемой выбора одного из обсуждаемых выше методов. Часто выбор совершается в пользу наиболее простого, как, например, критерии М. Beers. Ситуация осложняется тем, что существуют значимые противоречия между предлагаемыми методами – например, MAI и теми же критериями М. Beers [24, 27]. Коллапс созданной в Советском Союзе системы гериатрической помощи привел и к проблемам, связанным с недостаточным образованием в гериатрии, том числе гериатрической фармакотерапии; отсутствию в штатном расписании поликлиник участкового гериатра; к исчезновению столь необходимого взаимодействия между специалистами различного профиля и различного уровня оказания медицинской помощи; к нарушению необходимой преемственности; к отсутствию экспертной оценки совокупности рецептур, назначаемых пациенту узкими специалистами. В связи с этим необходима выработка стратегии, направленной на максимально эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов при лечении больных пожилого и старческого возраста [3, 4].

Список литературы находится в редакции