Дефицит магния имеет этиологическое значение при сахарном диабете (СД) и многих сердечно-сосудистых заболеваниях, включая тромбоз, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальную гипертензию, аритмии и сердечную недостаточность (СН).
Так, в исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) с участием 13 922 пациентов без ИБС спустя 4,7 года наблюдения наивысший риск ИБС отмечался у больных с самым низким содержанием магния в крови (и наоборот), причем эта зависимость сохранялась и после учета традиционных факторов риска ИБС (F. Liao et al., 1998). Результаты эпидемиологического анализа данных наблюдений за пациентами из исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) показали обратную связь между концентрацией магния в крови и смертностью пациентов от ИБС и всех причин (E.S. Ford, 1999).
В программу Гонолулу по изучению заболеваний сердца в 1965-1968 гг. были включены 7172 мужчины в возрасте 45-68 лет. По результатам 30-летнего наблюдения потребление пищи с низким содержанием магния приводило к увеличению частоты ИБС в 2,1 раза по сравнению с потреблением пищи с высоким содержанием магния. На этот показатель не влиял учет традиционных факторов риска и возможного воздействия других пищевых микроэлементов (R.D. Abbott et al., 2003).
При наблюдении на протяжении 2 лет 323 пациентов с заболеванием периферических артерий и перемежающейся хромотой низкая концентрация магния в крови ассоциировалась с увеличением в 3 раза частоты цереброваскулярных событий (J. Amighi et al., 2004). Анализируя данные 4 637 лиц, включенных в исследование в возрасте 18-30 лет и не имеющих СД или метаболического синдрома на момент включения, развитие метаболического синдрома после периода наблюдения 16 лет было выявлено у 608 (11%) пациентов. Мультивариантный анализ показал обратную связь между содержанием магния в пище и частотой метаболического синдрома (K. He et al., 2006).
Наиболее выражен дефицит магния у пожилых лиц, больных с ИБС и/или хронической СН, пациентов с СД, метаболическим синдромом, хроническим обструктивным заболеванием легких, онкологических больных, получающих цитотоксическую химиотерапию, а также у лиц после проведения трансплантации (особенно сердца), у беременных при токсикозе.

Влияние магния на сердечно-сосудистую систему

Тонус сосудов
Магний уменьшает системное и легочное сосудистое сопротивление, что сопровождается снижением артериального давления и небольшим увеличением сердечного индекса. Повышение концентрации магния во внеклеточном пространстве приводит к снижению тонуса артериол и давления в артериях различного калибра, а также к потенцированию действия некоторых эндогенных (аденозин, калий, некоторые простагландины) и экзогенных (изопротеренол и нитропруссид) вазодилататоров.
Мета-анализ клинических рандомизированных исследований продемонстрировал, что магний оказывает умеренное влияние на снижение систолического и диастолического артериального давления (H.S. Jee et al., 2002). Помимо этого показано, что прием препаратов магния перорально на протяжении 6 месяцев приводил к увеличению переносимости и продолжительности физических нагрузок, ишемического порога, показателей максимальной утилизации кислорода и фракции выброса левого желудочка; снижению частоты сердечных сокращений при физических нагрузках; улучшению качества жизни больных (M. Shechter et al., 2003; R. Pokan et al., 2006).
Агрегация тромбоцитов
Магний изменяет конформацию мембранных гликопротеинов тромбоцитов и препятствует их связыванию с фибрином, снижает синтез индуктора агрегации тромбоксана А2 и таким образом ингибирует агрегацию тромбоцитов.
В рандомизированном проспективном двойном слепом перекрестном плацебо-контролированном исследовании прием таблеток оксида магния (800-1200 мг/день) на протяжении 3 мес приводил к достоверному снижению на 35% тробоцит-зависимого тромбоза у пациентов со стабильной ИБС, получающих аспирин, по сравнению с плацебо (M. Shechter et al., 1999).
Эндотелиальная функция
Эндотелиальная дисфункция считается одной из основных причин развития атеросклероза, артериальной гипертензии и СН, а также является независимым фактором сердечно-сосудистых заболеваний. Наблюдается достоверная обратная корреляция между эндотелиальной функцией и уровнем внутриклеточного магния.
Прием препарата магния 30 ммоль/сут перорально (общее потребление магния – 730 мг в сутки) на протяжении 6 мес достоверно повышал содержание внутриклеточного магния в сравнении с плацебо у пациентов с ИБС. При этом наблюдалось улучшение эндотелиальной функции, сопровождающееся улучшением показателей длительности нагрузок, уменьшением боли в груди или аритмий при нагрузках (M. Shechter et al., 2000).
Функции миокарда
Магний снижает восприимчивость к свободным радикалам кислорода, уменьшает выраженность реперфузионного повреждения и постишемических нарушений сократительной функции миокарда, улучшает его метаболизм и предотвращает гибель клеток.
Профиль липидов
У пациентов, получавших ежедневно 15 ммоль гидроксида магния на протяжении 3 мес отмечено снижение на 27% концентрации триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности, увеличение липопротеинов высокой плотности и снижение уровня апопротеина В. В подтверждение этих результатов у больных, принимавших ежедневно 18 ммоль магния в течение 4 мес, также отмечено улучшение профиля липидов.

Применение магния в лечении сердечно-сосудистых заболеваниях

Аритмии
Дефицит магния ассоциируется с внутриклеточной гипокалиемией и гипернатриемией, усилением клеточной возбудимости. Магний оказывает умеренный электрофизиологический эффект: удлиняет время восстановления функции синусного узла, в том числе и коррегированное, относительный и эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла, незначительно увеличивает продолжительность комплекса QRS при длине цикла 250 и 500 мс, вызывает феномен Венкебаха.
Препараты магния с успехом применяются в лечении желудочковых тахикардий, включая угрожающие жизни (типа «пируэт» – torsade de pointes). Магний рекомендован Американской ассоциацией сердца в качестве третьего препарата выбора (после амиодарона и лидокаина) для применения у реанимационных больных с отсутствием пульса и желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков.
Острый инфаркт миокарда
Еще в 1984 г. В.С. Morton et al. показали, что внутривенное применение магния уменьшает размер инфаркта на 20% у пациентов с I классом по Killip и госпитальную смертность у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ).
В исследовании LIMIT-2 (Second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial) с участием 2 316 пациентов, 30% которых получали тромболитическую терапию, внутривенное введение магния снижало частоту застойной СН на 25%, смертность от всех причин к 28 дню госпитализации на 24% и смертность от ИБС на протяжении периода наблюдения в 4,5 года на 20% (K.L. Woods et al., 1992, 1994).
В 1995 г. Shechter et al. продемонстрировали, что использование магния сульфата в дозе 22 г (92 ммоль) внутривенно на протяжении 48 часов у 215 пациентов с ОИМ, у которых было невозможно проведение реперфузионной терапии, снижало внутрибольничную смертность почти на 50%, а частоту аритмий и застойной СН на 33% у лиц старше 70 лет.
В то же время было проведено исследование ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival and Magnesium in Coronaries) с участием 58 000 пациентов с ОИМ, почти 70% из которых проводилась тромболитическая терапия. Согласно полученным результатам, не существовало пользы относительно выживаемости больных на 35 день и спустя 1 год при применении магния сульфата внутривенно по сравнению с плацебо. Доза магния была почти идентичной таковой в исследовании LIMIT-2, однако контроль был открытым. Вместе с тем в исследовании ISIS-4 время от начала развития симптомов до рандомизации было значительно более длительным, чем в LIMIT-2: медиана составляла 8 ч против 3 ч; у 30% больных, не получающих тромболитическую терапию, медиана составляла 12 ч. Низкий риск смертности в контрольной группе ISIS-4, позднее вовлечение пациентов в исследование (в частности, не получающих тромболитическую терапию), введение инфузий магния на 1-2 часа позже после начала тромболизиса – все эти факты наводят на мысль о возможности того, что большинство пациентов в ISIS-4 имели низкий риск смертности и что содержание магния в крови вне узкого временного интервала не повысилось до уровней, которые могли бы иметь защитное влияние на миокард.
Shechter et al. в 2003 г. показали достоверное снижение отсроченной (среднее время наблюдения 4,5 года) смертности на 40% у 194 пациентов с ОИМ (у которых было невозможно применение реперфузионной терапии на момент вовлечения в исследование), получавших магний внутривенно по сравнению с плацебо на протяжении 48 часов. Фракция выброса левого желудочка в покое, измеряемая у всех пациентов в последний год периода наблюдения, была достоверно выше у больных, получавших магний. Из этого можно сделать вывод, что благоприятный эффект внутривенного использования магния сохраняется на протяжении нескольких лет после неотложного лечения, что, возможно, связано с его положительным влиянием на фракцию выброса левого желудочка.
В 2002 г. были опубликованы результаты исследования MAGIC (Magnesium in Coronaries). Это исследование включало: 1) 6 213 пациентов 65 лет или старше (45% составляли женщины) с ОИМ, развившимся менее 6 часов назад, с повышением сегмента ST, которые отвечали критериям проведения реперфузионной терапии (медиана возраста 73 года); 2) пациенты любого возраста, не отвечающие критериям проведения реперфузионной терапии (медиана возраста 67 лет). Больные были рандомизированы на введение внутривенно болюсно 2 г магния сульфата на протяжении 15 мин с последующей инфузией 17 г магния сультфата в течение 24 ч (n = 3113) или получение плацебо (n = 3 100). Не было отмечено позитивного влияния магния на риск 30-дневной смертности или сердечной недостаточности.
По сравнению с MAGIC вышеописанное исследование Shechter et al. включало пациентов с ОИМ в возрасте старше 75 лет, которым не проводилась тромболитическая терапия. Эта группа по характеристикам была схожей с группой 2 из исследования MAGIC, однако отличалась по 2 аспектам: получала внутривенно более высокие дозы магния сульфата (22 vs 19) и в течение более длительного времени (48 ч vs 24 ч). Кроме того, достоверно большее количество пациентов в MAGIC получали аспирин, β-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ввиду чего профилактический эффект магния мог быть «замещен» эффектами этих лекарственных средств.
Опубликованный в 2009 г. мета-анализ, который был проведен на модели случайных эффектов, продемонстрировал значительное снижение ранней смертности при применении магния по сравнению с плацебо (отношение шансов [ОШ] 0,66, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,53-0,82), особенно у пациентов, которым тромболизис не проводился (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,56-0,94), и у больных, получавших < 75 ммоль магния (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,49-0,70) (С. Adamopoulos et al., 2009).
Таким образом, исходя из данных исследований ISIS-4 и MAGIC, магний не следует назначать в плановом порядке всем пациентам с ОИМ. Однако препараты магния следует применять в качестве дополнительной терапии у пациентов с ОИМ высокого риска: пожилых лиц, больных с дисфункцией левого желудочка и/или застойной СН, пациентов, у которых невозможно проведение реперфузионной терапии.
Сердечная недостаточность
У пациентов с застойной СН наблюдается дефицит магния. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и использование диуретиков ассоциируются с истощением запасов калия и магния у больных с застойной СН. Дефицит магния приводит к стимуляции выработки и выделения альдостерона. При применении в виде инфузий магний снижает продукцию альдостерона путем ингибирования поступления кальция в клетку.
В недавно проведенных исследованиях было показано, что у пациентов с хронической СН низкая концентрация магния в крови (≤ 2 мЭкв/л) ассоциировалась с повышенной сердечно-сосудистой смертностью на протяжении 36 мес наблюдения (С. Adamopoulos et al., 2009). Прием магния оротата внутрь в качестве вспомогательной терапии у пациентов с СН IV функционального класса по NYHA улучшал выживаемость, клинические симптомы и качество жизни по сравнению с плацебо (O.B. Stepura, A. Martynow, 2009).

Выводы
Теоретические данные, а также результаты исследований свидетельствуют о благоприятном кардиопротективном влиянии препаратов магния у пациентов с ишемической болезнью сердца. Это лекарственное средство является необходимой составляющей фармакотерапии ишемической болезни сердца, особенно в группах высокого риска: пациенты с сопутствующей сердечной недостаточностью, пожилые лица и госпитализированные больные с гипомагниемией. Кроме того, использование магния показано при угрожающих жизни желудочковых аритмиях и устойчивой желудочковой тахикардии.

Реферативный обзор подготовила Наталия Ткаченко по материалам M. Shechter. «Magnesium and cardiovascular system» (Magnesium Research 2010; 23 (2): 1-13)