Фармаконадзор: обеспечение безопасного использования лекарственных средств

По определению ВОЗ, фармаконадзор представляет собой науку и отрасль практической деятельности, которые связаны с обнаружением, оценкой, интерпретацией и профилактикой неблагоприятных последствий фармакотерапии или любой другой проблемы, связанной с медицинским вмешательством.

Современные лекарственные средства (ЛC) позволяют эффективно бороться с болезнями. Однако несмотря на их пользу неблагоприятные побочные реакции (НПР) на препараты – распространенные причины заболеваний, инвалидности и даже смерти – продолжают накапливаться. В некоторых странах НПР на ЛС входят в число десяти ведущих причин смертности. Кроме того, отдельные пациенты могут проявлять особую и непредсказуемую чувствительность к некоторым из препаратов, а в случае назначения нескольких ЛС всегда существует риск, сопряженный с их негативным взаимодействием. Таким образом, правильный выбор наиболее эффективного и безопасного лекарственного препарата/препаратов для конкретного пациента предполагает наличие определенных знаний и навыков у практикующего врача.
Исключительно важное значение фармакотерапии состоит в механизме оценки и мониторинге безопасности ЛС в процессе их клинического использования. На практике это означает наличие хорошо организованной системы фармаконадзора. Фармаконадзор – это ключевой компонент эффективных систем регулирования обращения ЛС в клинической практике и программ общественного здравоохранения.

Зачем нужен фармаконадзор?
Процессы, имеющие отношение к клинической разработке ЛС, проиллюстрированы на рисунке. Клиническая проверка того или иного препарата обеспечивает правомерность его свободного потребления населением. На этом этапе большинство ЛС проверяют на предмет безопасности и эффективности на ограниченном числе тщательно отобранных людей в течение короткого отрезка времени, их получают до поступления в систему сбыта от 500 до 5 тыс. человек.
Новые неотработанные с медицинской точки зрения методы лечения также необходимо контролировать на предмет эффективности и безопасности в реальных условиях. После поступления ЛС в аптечную сеть специалистам требуется информация, касающаяся использования данного средства у конкретных групп населения, в частности у детей, беременных и пожилых людей, его эффективности и безопасности при регулярном потреблении, особенно в комбинации с другими ЛС.
Опыт показывает, что многие НПР-взаимодействия лекарственного средства (например, с пищей и другими медицинскими препаратами) могут проявляться через много лет (табл. 1).

Неблагоприятная побочная реакция на ЛС: случай с талидомидом
Талидомид был введен в клиническую практику в 1957 году его назначали без ограничений в качестве якобы безвредного средства для лечения утренней тошноты и рвоты беременных. Довольно скоро препарат стали ассоциировать с аномалией развития – причиной врожденного дефекта у детей, рожденных женщинами, которые принимали это ЛС во время беременности. К 1965 году в большинстве стран талидомид был изъят из обращения, его продолжали использовать только для лечения лепры. Однако в последние годы спектр медицинских показаний для его назначения расширился. Прием препарата допускается только под строгим наблюдением врача и после консультации со специалистами. Несмотря на эти предосторожности, с 1969 по 1995 год в ходе совместного латиноамериканского исследования по изучению врожденных пороков обнаружены 34 случая эмбриопатии, вызванной талидомидом, в тех районах Южной Америки, которые эндемичны по отношению к лепре.

Цели фармаконадзора
Трагические последствия применения талидомида свидетельствуют о чрезвычайной важности эффективных систем мониторинга ЛС.
Основные цели фармаконадзора:
• повышение уровня оказания медико-санитарной помощи пациентам;
• усиление мер безопасности при использовании ЛС;
• оценка соотношения пользы и риска, эффективности и безопасности ЛС, поощрение их рационального, в том числе с точки зрения стоимости, использования;
• клиническая подготовка специалистов-медиков в области фармаконадзора и информирование общественности по этому вопросу.

Партнеры в сфере фармаконадзора
Управление рисками, связанными с использованием ЛС, предполагает необходимость тесного и эффективного сотрудничества ключевых субъектов в области фармаконадзора. При этом трудности такого сотрудничества, как правило, включают отсутствие необходимых ресурсов, политической поддержки и, особенно, научно-технической базы. Устранение этих проблем является необходимой предпосылкой для развития научных и практических принципов системы фармаконадзора.

Мониторинг безопасности лекарственных средств Ключевые партнеры

• Правительство
• Промышленность
• Лечебные учреждения
• Медицинские и фарма-цевтические ассоциации
• Информационные центры ядохимикатов и ЛС
• Специалисты-медики
• Пациенты
• Потребители
• СМИ
• Всемирная организация здравоохранения

Фармаконадзор и регулирование в сфере обращения ЛС
Надежная система регулирования позволяет заложить основу национальных принципов безопасности применения ЛС и доверие к ним широкой общественности. Для того чтобы органы регулирования в сфере обращения ЛС были эффективны, они должны при утверждении новых ЛС решать широкий круг вопросов, имеющих отношение к безопасности ЛС, а именно:
• проведение клинических испытаний;
• проблемы безопасности ЛС, вакцин и биологических препаратов;
• взаимодействие всех участников, заинтересованных в безопасности ЛС, а также обеспечение их эффективного функционирования, особенно в кризисных ситуациях.

Фармаконадзор на практике: случай с церивастатином
Церивастатин был введен в клиническую практику в качестве ЛС, регулирующего содержание липидов, в 1997 году. К 2000 году в Центр сотрудничества ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств в Уппсале (Швеция) поступила информация о 549 случаях острого некроза скелетных мышц, связанного с применением церивастатина. Впоследствии было распространено предупреждение о том, что церивастатин вызывает миопатию и острый некроз скелетных мышц. В ноябре 1999 года в Соединенных Штатах Америки и в марте 2000 года в Канаде изменена инструкция по выписке рецептов, в нее было включено противопоказание – совместное использование церивастатина и гемфиброзила (другого лекарственного средства, регулирующего содержание липидов). Аналогичные меры приняты в Австралии в феврале 2001 года, было распространено предупреждение для врачей, назначающих лекарства, о возможности развития острого некроза скелетных мышц при приеме препаратов из группы статинов. В июне 2001 года приняты меры регулирования в масштабе всей Европы с указанием противопоказаний в отношении комбинированного применения церивастатина и гемфиброзила. 8 августа того же года компания-производитель церивастатина изъяла из продажи это ЛС.

Фармаконадзор в клинической практике
Мониторинг безопасности ЛС, который используется повсеместно, должен быть неотъемлемой частью клинической практики. Качество медико-санитарной помощи в значительной мере зависит от степени информирования клиницистов о принципах фармаконадзора. Повышению эффективности медико-санитарной помощи, оказываемой пациентам, способствуют образование и подготовка специалистов-медиков по вопросам безопасности ЛС, обмен информацией между национальными центрами фармаконадзора, координация таких взаимодействий и соответствие клинического опыта в сфере безопасности ЛС политике в области научных исследований и здравоохранения. Регулярный поток информации и обмен данными, производимый таким образом, означает, что национальные программы фармаконадзора имеют идеальную возможность для выявления пробелов в нашем понимании механизмов развития болезней, вызванных ЛС.

Фармаконадзор в медико-санитарных программах борьбы с болезнями
В тех странах, где нет системы регулирования или мониторинга безопасности ЛС, или в отдаленных районах, где низкий уровень эпиднадзора или медико-санитарной инфраструктуры, или он полностью отсутствует, эти проблемы особенно четко проявляются в ситуациях, которые связаны с использованием ЛС у конкретных групп людей, например для лечения малярии, лейшманиоза и шистосомоза, а также ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. В настоящее время в некоторых странах осуществляется ряд программ по борьбе с болезнями, связанными с назначением ЛС лицам, которые слабо осведомлены о том, как взаимодействуют различные ЛС. В тех странах, где есть медико-санитарная программа борьбы с болезнями, фармаконадзору следует уделять приоритетное внимание.

Малярия: пример фармаконадзора в сфере общественного здравоохранения
В связи с повышением резистентности к существующим противомалярийным ЛС, некоторые страны начинают использовать комбинации различных производных артемизинина в качестве ЛС первого и второго ряда для лечения малярии. Применение комбинаций артемизинина (ACT) открывает возможность для своевременного введения в действие систем фармаконадзора в тех странах, в которых не было до настоящего времени систем мониторинга безопасности ЛС. В 2003 году представители пяти африканских стран были обучены базовым методам мониторинга безопасности ЛС, чтобы ввести в практику общей системы фармаконадзора при новых видах лечения с помощью противомалярийных средств. С тех пор эти страны добились определенных результатов в мониторинге использования противомалярийных средств.

Информирование о результатах фармаконадзора
Тот факт, что специалисты удовлетворены фактическими данными, подтверждающими безопасность данного ЛС, сам по себе еще недостаточен. Столь же важно восприятие общественностью рисков, которые связаны с применением ЛС. Насколько безопасно то, что считается достаточно безопасным? Каковы приемлемые уровни риска? Эти вопросы должен учитывать врач при назначении ЛС пациентам. Фармацевтические компании, медико-санитарные учреждения обязаны информировать общественность о возможных рисках.
Методы информирования о безопасности ЛС представлены в таблице 3. Еще один метод – использование медицинских журналов и веб-сайтов. Выбор метода зависит от срочности и серьезности рассматриваемого вопроса.

Программа ВОЗ по международному мониторингу ЛС
Программа ВОЗ по международному мониторингу ЛС была принята в 1968 году, в форме опытного проекта в десяти странах со сложившимися национальными системами отчетности о НПР. Впоследствии программа существенно расширилась за счет создания национальных центров фармаконадзора по регистрации НПР в ряде стран. В настоящее время в этой программе принимают участие 86 стран, работу которых координирует ВОЗ.
Центр сотрудничества ВОЗ анализирует сообщения, содержащиеся в базе данных НПР («Виджибэйс») с целью:
• идентификации на раннем этапе предупреждающих сигналов о серьезных НПР на ЛС;
• оценки опасности;
• проведения исследовательской работы по изучению механизмов действия ЛС, разработке более безопасных и эффективных препаратов.
ВОЗ играет важную роль в предоставлении экспертных заключений по всем вопросам, имеющим отношение к безопасности. Успешное осуществление Программы ВОЗ по международному мониторингу ЛС полностью зависит от вклада национальных центров фармаконадзора. Эти центры накапливают опыт, играют конструктивную роль в постоянном развитии программы ВОЗ и фармаконадзора в целом. В идеале в каждой стране должен быть центр фармаконадзора.

Заключение
Несмотря на более чем 40-летнюю историю, фармаконадзор продолжает оставаться динамичной клинической и научной отраслью знаний. Он играет жизненно важную роль в решении задач, возникающих в результате постоянного увеличения ассортимента ЛС, которые обладают неизбежным и иногда непредсказуемым потенциалом нанесения вреда. В случае неблагоприятных последствий применения ЛС и токсических реакций, неизвестных ранее, необходимо информировать соответствующие субъекты.
Для всех ЛС имеется определенный компромисс между пользой, которую они приносят, и потенциальным вредом, который они могут причинить. Этот вред можно свести до минимума путем рационального использования высококачественных, безопасных и эффективных препаратов c учетом комплаентности между пациентом и врачом. Достижение этой цели позволит:
• содействовать улучшению общественного здравоохранения и укрепить чувство доверия среди пациентов к используемым ЛС, а это повысит кредит доверия к медико-санитарному обслуживанию в целом;
• ограничить риски, связанные с применением ЛС;
• предоставлять органам регулирования необходимую информацию для изменения рекомендаций, касающихся использования ЛС;
• доводить до сведения практических врачей современные данные об эффективности и безопасности ЛС.

По материалам ВОЗ