Антибіотикотерапія пієлонефриту

Незважаючи на велику кількість сучасних антибактеріальних препаратів, лікування хворих на пієлонефрит залишається досить складним завданням. Швидкий розвиток полімікробної резистентності, зміна спектру мікроорганізмів, що викликають запальний процес у сечовій системі, продукція багатьма з них бета-лактамаз створюють труднощі при виборі антибактеріального препарату і роблять терапію малоефективною [3, 23, 29].
Враховуючи, що сучасні уявлення щодо етіології та патогенезу пієлонефриту не повні, а оцінка впливу на них генетичних, соціальних і екологічних факторів навряд чи може бути достатньо об’єктивною, прогнозування результатів лікування, побудованих на підставі цих знань, має переважно характер гіпотез [1, 2]. Завдяки розвитку клінічної епідеміології та інформаційних технологій лікарі, використовуючи ті чи інші методи діагностики і лікування, мають можливість керуватися не тільки власною інтуїцією, клінічним досвідом та традиціями окремих наукових шкіл, а й принципами, що базуються на кількісному та якісному аналізі наукових даних доказової медицини.
Концепція доказової медицини базується на трьох основних складових, що дають можливість лікарю прийняти оптимальне рішення, – це інтеграція найкращих наукових досліджень з даними клінічної експертизи та інтересами пацієнта [9, 27].
Тому вважаємо за необхідне розглянути питання щодо призначення антибактеріального лікування хворим на пієлонефрит саме з позицій доказової медицини; критерії визначення рівнів доказовості та ступеня вірогідності клінічних рекомендацій подані у таблицях 1, 2 [2, 9, 27]. 
Призначення хворим на пієлонефрит того чи іншого антибактеріального засобу визначається, насамперед, наявністю ускладнюючих факторів, мікрофлорою сечі, спектром дії препарату та чутливістю до нього виявлених збудників [14, 26, 28, 30].
Необхідність встановлення критеріїв ускладненого пієлонефриту обґрунтована обсягом та тривалістю лікування, а також умовами його проведення (амбулаторно або в стаціонарі). Неускладнений пієлонефрит – бактеріально обумовлене ураження інтерстицію нирки у здорової, сексуально активної невагітної жінки віком від 16 до 65 років. Пієлонефрит у осіб чоловічої статі або за наявності анатомічних чи функціональних порушень у жінок є, відповідно, ускладненим (рівень доказовості С) [8, 18, 23]. Критерії неускладненого та ускладненого пієлонефриту подані в таблиці 3.
Якщо ознаки інфікування виникають через 48 годин після госпіталізації, то такий пієлонефрит називають нозокоміальним або госпітальним [6, 21].
Основними факторами ризику виникнення гострого пієлонефриту у молодих невагітних жінок є:
• статеві контакти більше 3 разів на тиждень протягом останнього місяця;
• новий сексуальний партнер;
• інфекції сечостатевої системи (ІСС) у минулому;
• цукровий діабет;
• використання сперміцидів;
• ІСС в анемнезі у матері (рівень доказовості В) [8].
За даними світової літератури, серед збудників пієлонефриту переважає грамнегативна флора, яка виявляється у 80% хворих [11, 13, 28]. Друге місце, за даними різних авторів, посідають Proteus mirabilis – 14-16% [11], Enterococci – 21% [11, 28], Klebsiella pneumoniae – 12-15% [13]. За умов неускладненого пієлонефриту переважають: E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, S. Saprophyticus, S.epidermidis, при ускладненому – E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp. [13, 22]. Розподіл збудників, що викликають пієлонефрит, наведено у таблиці 4.
Дані власних досліджень щодо виявлених збудників майже не відрізняються від вище зазначених. Чутливість виявлених бактерій до основних антибактеріальних препаратів в Україні подано у таблиці 5.
Відомо, що емпіричне призначення будь-якого антибактеріального препарату для лікування негоспітальних інфекцій у регіонах, де рівень резистентності до нього основних збудників перевищує 15%, недоцільне [7]. Тому на цей час у нашому регіоні препаратами вибору можуть бути фторхінолони II генерації (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин) та нітрофурантоїн.
Лікування пієлонефриту з позицій доказової медицини наведено у таблиці 6.
Отже, мету нашої роботи можна буде вважати досягнутою, якщо лікар після ознайомлення зі статтею у своїй клінічній практиці буде керуватися тільки науково обґрунтованими фактами, що дозволить не витрачати кошти на методи діагностики та лікування, ефективність яких не доведена.

Література
1. Бащинский С.Е. Evidence-Based Medicine и Международный журнал медицинской практики. – 1996. – № 1. – С. 6-11.
2. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.: Медиасфера, 2003. – 312 с.
3. Albert X., Huertas I., Pereirу I. et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001209. pub. 2. DOI: 10.1002/14651858.CD001209. pub 2.
4. Аrav-Boger B., Leibovici L., Danon Y.L. Urinary tract infections with low and high colony counts in young women. Spontaneous remission and single-dose vs multiple-day treatment. Arch Intern Med 1994; 154: 300-304.
5. Bouza E., San Juan R., Munoz P., Voss A., Kluytmans J. A European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI- 004 study). Clin Microbiol Infect. 2001; 7: 523-31.
6. Bronsema D.A., Adams J.R., Pallares R., Wenzel R.P. Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J Urol 1993; 150: 414-6.
7. Cox C.E., Marbury T.C., Pittman W.G. et al. A randomized, double-blind, multicenter comparison of gatifloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infection and pyelonephritis. Clin Ther 2002; 24: 223-36.
8. Delia Scholes, PhD; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Kalpana Gupta, MD, MPH; Ann E. Stapleton, MD; and Walter E. Stamm, MD // Risk Factors Associated with Acute Pyelonephritis in Healthy Women / Annals. – 2005. – 142: I-34. – Р. 20-27.
9. Greenhalgh T., Young G. Applying the evidence with patients // Evidence-Based Health Care – a guad for general practice / Eds A. Haines, C. Silagy. – Lond.: BMJ Publications, 1998.
10. Milo G., Katchman E.A., Paul M., Christiaens T., Baerheim A., Leibovici L. // Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women / The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005. Issue 4.
11. Grude N., Tveten Y., Kristiansen B-E. Urinary tract infections in Norway: bacterial etiology and susceptibility. A retrospective study of clinical isolates. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 543-7.
12. Grude N., Tveten Y., Jenkins A., Kristiansen B.E. Uncomplicated urinary tract infections. Bacterial findings and efficacy of empirical antibacterial treatment. Scand J Prim Health Care 2005 Jun; 23 (2): 115-9.
13. Gupta K., Sahm D.F., Mayfield D., Stamm W.E. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-acquired urinary tract infections in women: a nationwide analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: 89-94. 
14. Hooton T.M. The current management strategies for community-acquired urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 2003; 17: 303-32.
15. Hummers-Pradier E., Ohse A.M., Koch M., Heizmann W.R., Kochen M.M. Management of urinary tract infections in female general practice patients. Fam Pract. 2005 Feb; 22 (1): 71-7. 
16. Jones R.N., Kugler K.C., Pfaller M.A., Winokur P.L. Characteristics of pathogens causing urinary tract infections in hospitals in North America: results from the SENTRY antimicrobial surveillance program, 1997. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 35: 55-63.
17. Karlowsky J.A., Thornsberry C., Jones M.E., Sahm D.F. Susceptibility of antimicrobialresistant urinary Escherichia coli isolates to fluoroquinolones and nitrofurantoin. Clin Infect Dis 2003; 36: 183-7.
18. Krcmery S., Dubrava M. Fungal urinary tract infection in patients at risk. Int J Antimicrob Agents 1999; 11: 3-4.
19. Kunin C.M., White L.V., Tong H.H. A reassessment of the importance of «low-count» bacteriuria in young women with acute urinary symptoms.Ann Intern Med 1993; 119: 454-460.
20. Lutters M., Vogt N. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002, Issue 3. Art. No.: CD001535. DOI: 10.1002/14651858.CD001535.
21. Maniatis A.N., Trougakos I.P., Katsanis G. et al. Changing patterns of bacterial nosocomial infections: a nine-year survey in a general hospital. Chemotherapy 1997; 43: 69-76.
22. Mathai D., Jones R.N., Pfaller M.A. Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing urinary tract infections in 1,510 hospitalized patients: a report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis 2001; 40: 129-36.
23. McLaughlin S.P., Carson C.C. Urinary tract infections in women. Med Clin North Am. 2004 Mar; 88 (2): 417-29.
24. Michael L. Wilson, Loretta Gaido // Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections in Adult Patients / Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 1150-8.
25. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1990-May 1999, issued June 1999. Am J Infect Control 1999; 27: 530-2.
26. Rafal'skii V.V., Strachunskii L.S., Kogan M.I., Petrov S.B., Grinev A.V., Shevelev A.N. Antibacterial therapy of complicated urinary infections in outpatients Urologiia. 2004 Sep-Oct; (5): 25-31. 
27. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., Gray J.A.M. et al. Evidence based medicine: what it is and what isn't. BMJ 1996; 312: 71-72. 
28. Weber G., Riesenberg K., Schlaeffer F., Peled N., Borer A., Yagupsky P. Changing trends in frequency and antimicrobial resistance of urinary pathogens in outpatient clinics and a hospital in southern Israel, 1991-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 834-8.
29. Wells W.G., Woods G.L., Jiang Q., Gesser R.M. Treatment of complicated urinary tract infection in adults: combined analysis of two randomized, double-blind, multicentre trials comparing ertapenem and ceftriaxone followed by appropriate oral therapy. J Antimicrob Chemother. 2004 Jun; 53 Suppl 2: 67-74.
30. Wilson M.L., Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis 2004 Sep 15; 39 (6): 873; author reply 873-4.