Тяжка форма анемії в пацієнтки з ішемічною хворобою серця: клінічний випадок

Ішемічна хвороба серця (ІХС), за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, залишається провідною причиною смерті. Рівень захворюваності постійно зростає й досяг розмірів пандемії [30]. Дисбаланс між потребою міокарда в кисні та можливостями його постачання виникає внаслідок як атеротромбозу, так і некоронарних причин. Сучасні рекомендації з ведення хворих на стабільну стенокардію та гострий коронарний синдром (ГКС) пропонують обов’язкове визначення рівня гемоглобіну в усіх пацієнтів, бо анемію розглядають як фактор, що провокує коронарну недостатність [18, 28].

У практиці кардіолога часто трапляються поліморбідні стани, особливо в осіб літнього віку. Наприклад, анемію визначають у 20% пацієнтів з ІХС [11, 21]. Небезпечними є хронічні анемії на тлі невиявлених хронічних кровотеч, адже стандарти лікування ІХС, зокрема ГКС, передбачають подвійну антиагрегантну терапію та призначення інгібіторів фактора Ха, що може посилити кровотечу й погіршити стан хворого. Є дані, що анемія на тлі ниркової недостатності значно підвищує ризик ускладнень ІХС [17, 22, 23]. Значна частка пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями мають латентний дефіцит заліза (залізодефіцитну анемію) чи поєднання цих станів з іншими видами анемій. Отже, наявність анемії в пацієнта з ІХС потребує додаткових діагностичних ітерапевтичних зусиль.

Клінічний випадок

Пацієнтка Р. 74 років звернулася в консультативну поліклініку ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України» зі скаргами на різке зниження толерантності до фізичних навантажень протягом останнього тижня: тяжкість за грудиною під час самообслуговування та ходьби до 5-10 м, яка самостійно минає після 3-7 хв спокою чи прийому нітрогліцерину (2-4 пігулки на добу по 0,5 мг), задишка, різка слабкість.

З анамнезу серцево-судинних захворювань: упродовж останніх 12 років страждає на гіпертонічну хворобу з максимальними значеннями артеріального тиску (АТ) 200/105 мм рт. ст. (звичні показники – 130/80 мм рт. ст.). У віці 68 років (6 років тому) перенесла задньодіафрагмальний інфаркт міокарда без зубця Q, приймала лізиноприл 20 мг/добу, гідрохлортіазид 12,5 мг/добу, амлодипін 5 мг/добу, бісопролол 5 мг/добу, ацетилсаліцилову кислоту (АСК) 100 мг, аторвастатин 20 мг. Прийом АСК й аторвастатину через рік після інфаркту припинила. Задишка під час ходьби з невеликим пришвидшенням почала турбувати близько 2 років тому. До лікарів не зверталася. За останні декілька місяців стан значно погіршився: зменшилася толерантність до навантажень, зросла задишка, періодично турбував біль за грудиною тривалістю близько 5 хв, який минав у спокої чи після прийому нітрогліцерину (1-2 пігулки на добу по 0,5 мг). Останній тиждень біль виникав під час як ходьби до 100 м, так і самообслуговування. За 2 доби до звернення був епізод, коли больовий синдром тривав близько 20 хв. Значно турбували й загальна слабкість, задишка при мінімальних навантаженнях.

З анамнезу життя: жовчнокам’яна хвороба – ЖКХ (холецистектомія в 60 років), поперековий остеохондроз із грижами Шморля. Алергологічний анамнез не обтяжений. Страховий анамнез: пенсіонерка.

Об’єктивний клінічний огляд: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість збережена. Температура тіла на момент огляду – 36,6 °C. Зріст – 162 см, маса тіла – 85 кг, індекс маси тіла – 33 кг/м² (ожиріння 1 ступеня). Шкіра воскового кольору, видимі слизові оболонки бліді. Одутлість обличчя. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, м’які, не болючі, рухливі. Молочні залози при пальпації без патологічних змін. У неврологічному статусі рефлекси справа та зліва однакові, менінгеальних знаків немає. Рухи кінцівок не обмежені. При перкусії над легенями легеневий звук, при аускультації дихання ­везикулярне, хрипів немає. Частота дихальних рухів – 1­6/хв. Межі відносної серцевої тупості розширені: права – в IV міжребер’ї справа біля краю грудини, верхня – в III міжребер’ї біля краю грудини, ліва – в V міжребер’ї на рівні середньоключичної лінії. При аускультації тони глухі, слабкий систолічний шум на верхівці, АТ – 116/60 мм рт. ст., частота серцевих скорочень дорівнює частоті пульсу– 100 уд./хв. Пульс слабкого наповнення, ритмічний. Язик блідо-рожевий. Живіт під час пальпації м’який, не болючий. Печінка на 0,5 см виступає з-під краю реберної дуги (межі за Курловим у нормі), селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний. Пастозність гомілок.

Уже при огляді хворої воскова блідість орієнтувала на пошук анемії, а супутня одутлість обличчя – проблем із нирками. З анамнезу уточнено, що ні чорні випорожнення, ні блювання, а також видимі кровотечі не спостерігалися. Тривалий час хвора рідко вживає м’ясо, рибу та білкові продукти. З огляду на скарги й анамнез було припущено наявність ГКС і анемії, хвору було госпіталізовано.

Ургентно взято кров на аналіз відповідно до рекомендацій і проведено консультацію хірурга для виключення гострої кровотечі. За результатами загального аналізу крові виявлено макроцитарну (MCV >100 fl) анемію тяжкого ступеня та панцитопенію (табл. 1). Біохімічний аналіз крові (табл. 2): загальний холестерин – 2,69 ммоль/л, загальний білок – 60 г/л (без порушення відсоткового співвідношення фракцій). Було отримано результати, що свідчили про ниркову недостатність зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації– ШКФ (розрахованої за формулою CKD-EPI) до 44 мл/хв/1,73 м². При аналізі сечі – сечова кислота зрідка. Добовий білок сечі – 0,31 г/л. Копрограма в межах норми, яйця глистів не виявлено, реакція на приховану кров – негативна.

Таблиця 1. Загальний аналіз крові хворої Р.

Таблиця 2. Біохімічні показники крові хворої Р.

На електрокардіограмі (ЕКГ)– ритм синусовий, тахікардія, міжпередсердна блокада 1 ступеня, ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (ЛШ) із порушенням процесів реполяризації в нижній стінці (ЕКГ до погіршення стану пацієнтка на руках не мала, тому динаміку оцінити неможливо). Рентгенографія органів грудної порожнини виявила в легенях ознаки дифузного пневмосклерозу, в серці – ознаки гіпертрофії ЛШ. При проведенні ехокардіографії: аорта ущільнена, її діаметр – 26 мм (норма – 22-36), ліве передсердя – 40 мм (норма – до 40), кінцевий діастолічний розмір ЛШ – 47 мм (норма– 35-56), товщина задньої стінки ЛШ – 12 мм (норма– 6-11), товщина міжперетинкового міокарда – 12 мм (норма – 6-11), фракція викиду – 64% (гіпертрофія міокарда ЛШ зі збереженою фракцією викиду). З боку органів черевної порожнини при ультразвуковому дослідженні (УЗД) не виявлено патологічних змін печінки та селезінки, відзначено дещо підвищену ехогенність підшлункової залози, в нирках – зменшену товщину паренхіми до 1 мм і мікроліти діаметром 1,5-2 мм.

Встановлено попередній клінічний діагноз: ІХС, ГКС. Післяінфарктний (задньодіафрагмальний інфаркт міокарда без елевації сегмента ST у 2015 р.) кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, 2 ступеня; серцева недостатність IIА стадії зі збереженою фракцією викиду ЛШ. Додатковий ризик серцево-судинних ускладнень дуже високий. Анемія тяжкого ступеня неуточненого генезу. Хронічна хвороба нирок (ХХН) 2-3 ступеня. Розпочато терапію: АСК 300 мг (навантажувальна доза), клопідогрель 300 мг (навантажувальна доза), бісопролол 2,5 мг, аторвастатин 80 мг, фондапаринукс 2,5 мг підшкірно. Перший і повторний тести на тропонін були в межах референтних значень. Повторні ЕКГ – без динаміки.

Анемію, як і супутні стани, що її спричиняють (літній вік, ниркова недостатність та ін.), можна віднести до факторів, які погіршують прогноз ІХС [23]. Водночас гемоглобін є незалежним предиктором виникнення кровотечі: що нижчий його рівень, то вищий ризик кровотечі [10, 26]. Деякі автори вказують на те, що за наявності анемії подвійна антитромбоцитарна терапія може погіршити стан хворого [15, 26, 27]. Тому треба ретельно відстежувати й коригувати рівень гемоглобіну. Проте навіть у разі тяжкої форми анемії гемотрансфузії, згідно з результатами низки досліджень, потрібно уникати, поки рівень гематокриту >25% і сама анемія відносно добре переноситься (клас рекомендації I, рівень доказів В) [8, 12, 13].

Отже, літня хвора з анемією, нирковою недостатністю й інфарктом міокарда в анамнезі мала ГКС (больовий синдром близько 20 хв, без підвищення рівня тропоніну та типових змін на ЕКГ). Потрібно було вирішити питання про необхідність проведення коронаровентрикулографії. Оцінювали всі можливі ризики. За шкалою GRACE хвора мала 148 балів (високий ризик >140 балів), і в цьому випадку рання інвазивна стратегія протягом перших 24 год є найоптимальнішою (клас рекомендації I, рівень доказів В) [16]. Але низка досліджень і гендероспецифічний аналіз показали, що слід уникати застосування цього підходу в жінок із негативним тестом на тропонін, тим більше в осіб похилого віку. Водночас у дослідженні TACTICS-TIMI в пацієнтів віком понад 75 років із ГКС без елевації сегмента ST отримували найбільшу користь від інвазивної стратегії завдяки зменшенню ризику великих кровотеч і потреби в переливанні крові [19, 25]. Крім неоднозначної ситуації щодо оцінки ризику й користі від проведення реваскуляризації, на всі втручання має бути отримана згода пацієнта. Зважаючи на відмову хворої Р. від проведення коронаровентрикулографії, було продовжено терапію у відділенні інституту.

Потрібно було визначити причину анемії. Згідно з рекомендаціями, тип анемії (гемоглобін <110 г/л для жінок і <120 г/л для чоловіків) визначається за середнім об’ємом еритроцита (MCV), який вимірюється в кубічних мікрометрах або фемтолітрах (fl): мікроцитарна анемія – MCV <80 fl, нормоцитарна – 80-100 fl, макроцитарна – MCV >100 fl [9]. Діагностована в пацієнтки макроцитарна анемія може спостерігатися при дефіциті вітаміну В₁₂, фолатів (фолієвої кислоти); втраті крові (кровотеча чи гемоліз, які сталися понад 2 дні тому та супроводжуються ретикулоцитозом); хворобах печінки; споживанні алкоголю та за інших обставин (мієлодисплазія, гематологічна злоякісність, гіпотиреоз) [9, 24]. Панцитопенія, що також мала місце в цьому випадку, може бути наслідком низки захворювань, у тому числі В₁₂- і фолієводефіцитної анемії [23]. Тому до плану обстеження було додано аналізи крові на рівень вітаміну В₁₂, фолієвої кислоти; заліза, феритину, трансферину; тиреотропний гормон і Т4 вільний; копрограму з визначенням прихованої крові. Також потрібно було виключити наявність новоутворення з анемічним ­синдромом.

У ході УЗД органів малого таза виявлено вузли матки (субсерозні в задній стінці – 36 і 25 мм, інтрамуральні в передній стінці – 15 і 13 мм). У молочних залозах відзначено вікові зміни; щитоподібна залоза не збільшена, без патологічних змін.

У плановому порядку хвору оглянув окуліст (початкова катаракта обох очей, ангіопатія сітківки за гіпертонічним типом), невролог (соматогенна, анемічна енцефалопатія 1 ступеня) та гінеколог (період менопаузи, вузлова лейоміома матки, анемія тяжкого ступеня, молочні залози без осередкової патології на момент огляду). Рекомендовано визначення генезу анемії та плановий нагляд гінеколога.

Нефролог діагностував ХХН 2-3 ступеня, первинний нефроангіосклероз, сечокислий діатез. ­Рекомендовано корекцію водно-сольового обміну, метаболічного ацидозу (гідрокарбонатом натрію), обмеження споживання фосфатів із продуктами харчування (молочні та з цільного борошна), оцінку ШКФ у динаміці. Нормохромну та нормоцитарну анемію можна вважати такою, що виникла внаслідок пошкодження нирок, якщо інші причини було виключено, а фільтраційна здатність нирок зменшилася до 30 мл/хв (за відсутності цукрового діабету) [6].

Гастроентеролог дав такий висновок: ЖКХ III стадії, холецистектомія (2009 р.), тяжка форма хронічної анемії. Рекомендовано виконати комп’ютерну томографію (КТ) органів черевної порожнини з контрастуванням, колоноскопію та фіброгастродуоденоскопію (ФГДС). Зважаючи на відносну стабілізацію стану хворої, після отримання інформованої згоди та за відсутності абсолютних протипоказань [5] було виконано КТ, ФГДС і колоноскопію. При проведенні КТ органів грудної та черевної порожнин із контрастуванням видимої патології виявлено не було. У ході ФГДС з анестезією виявлено ознаки атрофічного гастриту, взято біопсію (результат – Helicobacter pylori-позитивний атрофічний гастрит). За результатами колоноскопії – ознаки хронічного коліту.

Додатковий аналіз крові виявив зниження рівнів вітаміну В₁₂ (174 нг/мл при нормі 193,0-982), фолієвої кислоти (3,0 нг/мл при нормі 3,1-17,5), загальної залізозв’язувальної здатності сироватки (43,3 мкмоль/л при нормі в жінок 46-69) і феритину (129,9 нг/мл при нормі 130-150).

Зважаючи на тяжку форму анемії, можна припустити, що погіршення стану хворої зі зменшенням толерантності до навантажень, прогресуванням задишки та слабкості було зумовлено низьким рівнем гемоглобіну. Уже на тлі хронічної анемії за тиждень до госпіталізації почали прогресувати клінічні ознаки стенокардії (ангінозний больовий синдром). Встановлено остаточний клінічний діагноз: ІХС, нестабільна стенокардія (прогресуюча стенокардія напруження), післяінфарктний (задньодіафрагмальний інфаркт міокарда без елевації сегмента ST у 2015 р.) кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба III стадії, 2 ступеня, додатковий ризик дуже високий. H. pylori -асоційований хронічний атрофічний гастрит. Хронічна анемія (В₁₂-, фолієво-, залізодефіцитна), тяжка форма. Ускладнення: соматогенна (анемічна) енцефалопатія 1 ступеня. Ангіопатія сітківки за гіпертонічним типом. Супутня патологія: ЖКХ III стадії, холецистектомія (2009 р.). Вузлова лейоміома матки. ХХН 2 ступеня, вторинний нефроангіосклероз, сечокислий діатез. Початкова катаракта обох очей.

Розвиток до тяжкого ступеня анемії мав низку передумов. Імовірні механізми мальабсорбції вітаміну В₁₂, спричинені інфекцією H. pylori: 1) зниження секреції соляної кислоти при гастриті, що може призвести до розпаду кобаламіну з харчових сполучень і його подальшого переносу гаптокоріном у шлунку; 2) секреторна дисфункція внутрішнього фактора Кастла; 3) зменшення секреції аскорбінової кислоти зі слизової оболонки шлунка [3, 10]. Крім того, дефіцит вітаміну B₁₂ характеризується підвищенням рівня гомоцистеїну, а гіпергомоцистеїнемію розглядають як фактор виникнення й несприятливого перебігу стенокардії [4].

Залізо, що бере участь у тканинному диханні та міститься в продуктах, усмоктується без участі соляної кислоти більшою мірою у дванадцятипалій кишці й верхніх відділах тонкої [2]. Дефіцит заліза буває абсолютним і функціональним. Функціональна нестача може розвинутися на тлі стимуляції еритропоезу чи при підвищенні рівня гепсидину (хронічні запальні захворювання, хронічна ниркова недостатність). У разі хронічної ниркової недостатності підвищений рівень гепсидину зумовлює розвиток анемії, резистентної до еритропоетину. Виокремлюють так звану залізодефіцитну анемію складного генезу [1, 7]. До цієї групи належать анемії аліментарні. Анемічний і сидероахрестичний синдроми (слабкість, задишка, бліді шкіра та слизові оболонки, пастозність у ділянці гомілок, стоп, обличчя, тахікардія) можуть бути дуже схожими на прояви стенокардії.

Після ретельного повного обстеження було проведено консультацію гематолога. Діагностовано гіпопластичну анемію, що зумовлена дефіцитом заліза, вітаміну В₁₂, фолатів у харчуванні, тяжка форма, хронічний перебіг. Рекомендовано раціональне харчування, 200 мг заліза (III) гідроксид сахарозного комплексу внутрішньовенно № 5, аскорбінова кислота (вітамін С) 50 мг внутрішньом’язово, ціанокобаламін (вітамін В₁₂) у дозі 500 мг/добу протягом 10 днів (потім 1 р/добу впродовж 1 міс), фолієва кислота 5 мг; контроль загального аналізу крові через місяць із подальшою корекцією терапії. Згідно з рекомендаціями щодо ведення хворих на макроцитарну анемію [24], дослідження кісткового мозку показано лише в тому разі, якщо підозрюється інша причина, ніж дефіцит вітаміну B₁₂, або якщо показники аналізу крові не повертаються до норми після відміни препаратів, які могли спричиняти макроцитоз.

Через 10 днів лікування в стаціонарі суттєвих змін у загальному аналізі крові не відбулося, зберігалася макроцитарна анемія з гемоглобіном 76 г/л і панцитопенією. Хвора була виписана зі стаціонару для продовження лікування за місцем проживання. На момент виписки не відновлювався больовий синдром, однак толерантність до навантажень залишалася низькою (задишка при ходьбі), АТ – ­110-120/60 мм рт. ст., частота серцевих скорочень –68-76 уд./хв у спокої. Було призначено терапію як ІХС і гіпертонічної хвороби (АСК 100 мг увечері, клопідогрель 75 мг удень, бісопролол 5 мг одноразово зранку, еналаприл 2 мг 2 р/добу, аторвастатин 20 мг увечері), так й анемії (вітамін В₁₂ за схемою 500 мкг внутрішньом’язово 1 р/добу впродовж 10 днів, далі 1000 мкг внутрішньом’язово 1 р/тиж протягом 1 міс, фолієва кислота 5 мг/добу, вітамін С 50 мг/добу, заліза (ІІІ) гідроксиду полімальтозат 357 мг/добу, що еквівалентно 100 мг заліза, протягом місяця з контролем загального аналізу крові)H. pylori-асоційованого гастриту (пантопразол 40 мг/добу, вісмут 480 мг/добу, амоксицилін 1000 мг/добу, кларитроміцин 500 мг/добу, все впродовж 14 днів). Рекомендовано повноцінне збалансоване харчування з пріоритетом багатих на залізо продуктів. Через 3-4 тижні повторити загальний і біохімічний аналізи крові (білок, холестерин, креатинін із розрахунком ШКФ) для уточнення стадії ХХН та її впливу на рівень гемоглобіну.

Через місяць стан хворої покращився: зросла толерантність до навантажень, рівень гемоглобіну –100 г/л, ШКФ – 59 мл/хв/1,73 м². Було продовжено рекомендовану гематологом терапію анемії: вітамін В₁₂ за схемою 500 мкг внутрішньом’язово 1 р/тиж протягом 1 міс, потім 1 р/міс упродовж року, фолієва кислота 5 мг/добу, вітамін С 50 мг/добу, заліза (ІІІ) гідроксиду полімальтозат 357 мг/добу (що еквівалентно 100 мг заліза). Через 3 міс лікування рівень гемоглобіну зріс до 120 г/л із нормалізацією вмісту лейкоцитів і тромбоцитів, рівень білка становив 65 г/л, ­загальний холестерин – 3,5 ммоль/л, ШКФ – 55 мл/хв/1,73 м². Підвищилася толерантність до навантажень зі зникненням задишки при звичних навантаженнях.

Висновки

Цей клінічний випадок цікавий тим, що літня хвора з інфарктом міокарда в анамнезі й тяжкою анемією мала змішаний генез стенокардії. Для ефективного лікування потрібно було усунути причину, що зумовила анемію (насамперед H. pylori-асоційований гастрит), нормалізувати рівень гемоглобіну, а також провести терапію ІХС і гіпертензії. Нормалізація концентрації гемоглобіну сприяла усуненню дисбалансу потреби в кисні та його постачання, а отже, максимально ефективно для цього випадку нівельовано клінічні ознаки стенокардії.

Список літератури знаходиться в редакції.