1. Практика лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь і високим комбінованим ризиком

   О.А. Коваль

2. Оценка фракции выброса левого желудочка при помощи эхокардиографии: преимущества и ограничения метода

   Н.В. Титаренко

3. Ліки без шкоди: менеджмент ризиків взаємодії лікарських засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

   М.В. Хайтович

4. Діагностика та ведення пацієнтів із синкопальними станами за рекомендаціями ESC (2018)

5. Гепатит С: рекомендації щодо скринінгу, діагностики та лікування

6. Інфекції сечових шляхів: коли найкращою відповіддю може бути фосфоміцину трометамол?

   Т.Л. Можина

7. Застосування цитратного препарату для перорального уролітолізу при сечокам’яній хворобі

8. Лечение сердечной недостаточности: назначение ингибиторов SGLT2 необходимо или нецелесообразно?

   Г. Кравченко, С. Рудык, А. Меденцева

Зміст статті:

• Рекомендації Європейського товариства урології (2018)
• Механізм дії цитратів при СКХ
• Дослідження та метааналізи

Поширеність сечокам’яної хвороби (СКХ) залежить від низки генетичних, етнічних, харчових і географічно-кліматичних факторів і в різних країнах світу варіює в межах 1-20% (Trinchieri A. et al., 2003). Слід зауважити, що навіть у країнах із високим рівнем життя (Швеція, Канада, США) поширеність СКХ є досить високою й перевищує 10% (Stamatelou K. et al., 2003; Hesse A. et al., 2003; Sanchez-Martin F. et al., 2007). У наш час з’являється дедалі більше доказів зв’язку нефролітіазу з хронічними хворобами нирок (Zhe M. et al., 2017).

СКХ уражає чоловіків приблизно вдвічі час­тіше, ніж жінок, хоча деякі дослідники вказують, що співвідношення статей змінилося з 1,6:1 до 1,2:1 (Nowfar S. et al., 2011) або з 1,7:1 до 1,3:1 (Scales C. et al., 2007), тобто частка жінок зросла. Пік захворюваності спостерігається у віковій категорії 40-60 років (Magaret S., Yair L., 2007; Pak C., 1998; Sarada B., Satyanarayana U., 1991). Реци­дивування СКХ за відсутності лікування становить близько 10% протягом 1 року, 33% – упродовж 5 років, 50% – 10 років і 75% – протягом 20 років (Sutherland J. et al., 1985; Trinchieri A. et al., 1999; Uribarri J. et al., 1989). Причинами рецидивів СКХ у 89-96% пацієнтів є метаболічні розлади (Levy F. et al., 1995; Weisinger J., Bellor E., 1995).

Більшість сечових конкрементів (60-80%) складаються із солей кальцію (оксалатів, фосфатів або їх сполучення). Меншу частку становлять некальцієві конкременти: струвітні (5-15%), уратні (5-10%), цистинові (1%) та інші (1%) (Miller N., Lingeman J., 2007).

Рекомендації Європейського товариства урології (2018)

Діагностика СКХ залежить від клінічної ситуації, зокрема від імовірної локалізації каменя (нирка чи сечовід). Насамперед слід проводити ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження. Пацієнти з каменями в сечоводах зазвичай скаржаться на біль у паховій ділянці, блювання, іноді – на гарячку, але уретеролітіаз може мати й асимптоматичний перебіг (Wimpissinger F. et al., 2007). Як первинний діагностичний інструмент застосовується ультразвукове дослідження (УЗД), однак не слід відтерміновувати зняття больового синдрому або інші невідкладні лікувальні заходи до закінчення обстеження. У разі каменів сечоводів УЗД властива чутливість на рівні 45% і специфічність у межах 94%, а для каменів нирок – 45 і 88% відповідно (Ray A. et al., 2010; Smith-Bindman R. et al., 2014).

Для пацієнтів із гострим болем у боці стандартом є неконтрастна комп’ютерна томографія (КТ), яка замінила на цій позиції внутрішньовенну урографію. Неконтрастна КТ дає змогу визначити діаметр і щільність каменя, його структуру, відстань від каменя до шкірних покривів, а також точно встановити анатомію прилеглих ділянок і з’ясувати інші можливі причини болю. Усі ці фактори впливають на вибір подальшого лікування (Kim S. et al., 2007; Worster A. et al., 2002; El-Nahas A. et al., 2007; Patel T. et al., 2009; Zarse C. et al., 2007).

Окрім візуалізаційних досліджень, кожен пацієнт із невідкладним станом, пов’язаним з уролітіазом, потребує детального біохімічного аналізу сечі та крові. У сечі слід з’ясувати вміст еритроцитів і лейкоцитів, нітритів, приблизний рН, а також провести мікроскопію осаду та/або культуральне дослідження сечі. Серед необхідних показників у біохімічному аналізі крові – креатинін, сечова кислота, іонізований кальцій, натрій, калій, С-реак­тивний білок.

Що стосується лікування, то при гострій кольці ефективні нестероїдні протизапальні препарати та парацетамол (Engeler D. et al., 2008; Shokeir A. et al., 1999; Pathan S. et al., 2016), аналгетична ефективність яких є вищою за відповідний показник опіоїдів (Pathan S. et al., 2018). Додавання спазмолітиків не покращує контролю болю.

Єдиним патогенетичним способом ліквідації сечових конкрементів є їх розчинення за допомогою пероральних цитратних препаратів, таких як ­Блемарен®. Пероральний хімічний літоліз ґрунтується на залужненні сечі за рахунок лужного цит­рату чи натрію бікарбонату. Слід підтримувати pH у межах 6,8-7,4. Цитратний літоліз є ефективнішим при вищому pH. Однак іноді висловлюються побоювання, що при дуже тривалому зміщенні рН за межі 7,4 можуть утворюватися кальцієво-­фосфатні камені. Ці застереження нескладно оминути, адже лікарі мають змогу ефективно контролювати дозу ­Блемарену шляхом самоконт­ролю пацієнтом pH сечі за допомогою індикаторних смужок. ­Насправді на практиці настільки сильне олужнення сечі майже неможливе завдяки стабільній ефективності буферної системи ­Блемарену, що не дозволяє досягнути тривалого виходу показників за максимальні межі. У західній науковій літературі взагалі не трап­ляються подібні застереження при лікуванні цитратними препаратами.

Механізм дії цитратів при СКХ

Зв’язок рівня цитратів у сечі з формуванням конкрементів було вперше відзначено в 1941 році (Kissin B., Locks M., 1941). Гіпоцитратурія спостерігається в 15-63% пацієнтів із СКХ, іноді – в комплексі з іншими метаболічними розладами (Zuckerman J., Assimos D., 2009). Цитрати в сечі протидіють кристалізації кальцієвих солей, тому призначення їх і лікує СКХ, і запобігає подальшому розвитку конкрементів.

Гіпоцитратурія є визнаною причиною утворення сечових конкрементів, тому Європейська асоціація урології рекомендує медикаментозно коригувати цей стан (Turk C. et al., 2014); поширеність гіпо­цитратурії серед осіб, схильних до формування конкрементів, становить 20-60% (Nicar M. et al., 1983; Pak C. et al., 2003). Гіпоцитратурія спостерігалася у 87, 76 та 40% людей із кальцієво-оксалатними, кальцієво-фосфатними й уратними каменями відповідно (Ratan S. et al., 2002).

Ефективність цитратних препаратів, особливо ­Блемарену, відмінно вивчена (Fan J. et al., 2001; Pak C. et al., 1991, 1994; Tiselius H. et al., 1993). Цит­ратні солі запобігають утворенню сечових конкрементів трьома шляхами: цитрати в сечі діють як інгібітори росту й агрегації кальцієво-оксалатних і кальцієво-фосфатних кристалів; цитрати змінюють іоноактивність похідних кальцієво-оксалатних і кальцієво-фосфатних солей; утворення в кишечнику комплексів між кальцієм і цитратом може зменшувати екскрецію кальцію. Прийняті перорально цитрати в печінці метаболізуються до бікарбонатів, створюючи лужне середовище.

Дослідження та метааналізи

У Кокранівському огляді, проведеному R. Phillips і співавт. (2015), було проаналізовано 7 досліджень за участю 477 пацієнтів, у більшості з яких були наявні оксалатні камені. Порівняно з плацебо чи відсутністю лікування терапія цитратами достовірно зменшувала розмір каменів і запобігала утворенню нових конкрементів (відношення ризиків (ВР) 0,26; 95% довірчий інтервал (ДІ) ­0,10-0,68). Було також зафіксовано сприятливий вплив на стабільність розміру каменів, тобто відсутність їх збільшення. Потребу в повторному лікуванні мали достовірно менше пацієнтів групи цитратної терапії, ніж групи контролю (ВР 0,22; 95% ДІ ­0,06-0,89). Отже, було зроблено висновок, що цит­ратні солі є ефективним патогенетичним методом у лікуванні та профілактиці сечових ­каменів. ­Автори зазначили, що визначення необхідної тривалості лікування на цьому етапі існування доказової бази неможливе.

R. Unno та співавт. (2017) ретроспективно розподілили 217 пацієнтів віком 20-80 років з анамнезом утворення кальцієвих конкрементів у групи тих, хто отримував калію-натрію цитрат, і тих, хто його не отримував. Групи не відрізнялися за віком, статтю й індексом маси тіла. Усі хворі отримали рекомендацію вживати >2 л рідини на день й обмежити споживання кухонної солі до 6 г/добу. В усіх учасників на момент початку дослідження та через 12 місяців після того визначалися біохімічні показники крові та сечі, оцінювалася кількість мікро­конкрементів (діаметр ≤2 мм), виявлених при проведенні КТ, кількість зникнень асимптоматичних мікроконкрементів і кількість больових нападів. У групі цитратів спостерігалося достовірне зростання рН сечі (з 6,23±0,83 до 6,75±1,17) та добової екскреції цитратних солей (із 370,14±282,37 до 551,08±368,60 мг/добу; всі р<0,001), хоча біохімічні показники сироватки крові залишилися сталими. У пацієнтів, які не приймали цитрати, наприкінці дослідження кількість мікроконкрементів достовірно зросла (з 2,88±2,21 до 3,22±3,24; p=0,002), натомість у групі цитратів цей показник достовірно знизився (з 2,46±3,14 до 2,13±3,09; p=0,03) порівняно з даними на момент початку дослідження (табл. 1).

Таблиця 1. Кількісні зміни мікроконкрементів

Мікроконкременти в нирках можуть накопичуватися в протоках Белліні, кальцифікувати ниркові артерії та поступово збільшуватися в розмірі й чисельності, спричиняючи напади кольок навіть після лікування симптоматичних каменів (Hsi R. et al., 2016; Williams J., McAteer J., 2013; Krambeck A. et al., 2013). Мультиваріантний аналіз виявив у групі цитратів більшу кількість випадків зникнення ­асимптоматичних мікроконкрементів (ВР 2,84; 95% ДІ ­1,49-5,39) і меншу кількість больових епізодів (ВР 0,37; 95% ДІ 0,16-0,72), аніж у групі, що не приймала цих засобів. Асимптоматичні мікроконкременти повністю розчинилися в 46,6% учасників групи лікування цитратами (p=0,0008). Під час періоду спостереження коліки були наявні в 59 хворих (37,5%) групи відсутності лікування та лише у 18,3% (приблизно вдвічі менше) осіб групи цитратів (p=0,006) (табл. 2).

Таблиця 2. Повне розчинення асимптоматичних конкрементів та епізоди болю

Отже, цитратні солі запобігають перетворенню асимптоматичних мікроконкрементів на симптоматичні камені в осіб, схильних до формування кальцієвих конкрементів. Значимих побічних ефектів виявлено не було. Варто зауважити, що учасники цього дослідження характеризувалися практично нормальними рівнями кальціурії, цитратурії й урикозурії, а це свідчить про те, що цитратні солі запобігають утворенню конкрементів незалежно від наявності гіпоцитратурії.

Довідка

Блемарен® («Еспарма ГмбХ», Німеччина) – спеціально створена цитратна композиція. Науково доведено, що ­Блемарен® впливає на всі основні механізми утворення уратних, оксалатних і змішаних конкрементів, зокрема зменшує кількість літогенних речовин, знижує агрегаційну активність сечі, нормалізує pH сечі, що необхідно для розчинення каменів. Такі результати дії дають змогу вважати цей препарат ефективним сучасним засобом для лікування СКХ; його дія спрямована на створення в організмі умов для усунення наслідків метаболічних порушень, які спричиняють утворення конкрементів. При застосуванні препарату ­Блемарен® у цілях вторинної профілактики частота рецидивів каменеутворення знижується в 7,5 разів. Важливо, що розчинення піску та каменів відбувається без ушкодження нирки, а це зменшує потребу в оперативних втручаннях.

Контроль дії препарату ­Блемарен® щодо олужнення сечі здійснюють за допомогою індикаторних смужок, що дає змогу повністю контролювати рН сечі.

Сучасний препарат має бути не лише ефективним, а й зручним у використанні, а також володіти хорошими органолептичними властивостями. ­Блемарен® має сучасну форму випуску – шипучі розчинні таблетки в герметичній упаковці (з приємним лимонним смаком і запахом); зручність у застосуванні та його хороші органолептичні властивості є запорукою високої прихильності пацієнтів до довготривалого лікування.

Протягом останніх років на провідні місця вийшли мінімально інвазивні технології лікування СКХ – ударно­хвильова літотрипсія, черезшкірна нефролітотомія й уретро­скопія за допомогою гнучкого уретероскопа. Проте слід зауважити, що такі втручання є набагато дорожчими за профілактичну стратегію. Висока частота рецидивування СКХ, описана вище, обґрунтовує доцільність застосування фармакоекономічно ефективних активних превентивних заходів (Parks J., Coe F., 1996). B. Lojanapiwat і співавт. (2011) продемонстрували, що післяоперативне призначення цитратів ефективно зменшує ріст конкрементів у хворих із залишковими їх фрагментами розміром <4 мм. ­Блемарен® може застосовуватися як постопераційне лікування або як підготовчий етап перед проведенням літотрипсії, що знижує ризик травматизації ниркової паренхіми як високочастотними імпульсами, так і продуктами руйнування, а також знижує витрати на проведення подальших сеансів, запобігаючи утворенню каменів.

Література

1. Дзюрак В.С. та ін. Використання цитратної суміші Блемарен у лікуванні та профілактиці кальційоксалатного нефролітіазу. Урологія, № 3, 2001.
2. МКБ Европейские рекомендации, 2018.
3. Шпоть Е.В., Султанова Е.А.. Цитратная терапия мочекаменной болезни. Медицинские аспекты здоровья мужчины, № 3 (18), 2015.
4. Аляев Ю.Г. и др. Цитратная терапия с целью подготовки к литотрипсии. Урология, № 4, 2002.
5. Люлько А.В. и др. Влияние Блемарена на результаты дистанционной литотрипсии у больных уратным и оксалатным уролитиазом. Урологія, № 4, 1999.
6. Дутов В.В. Растворение камней почек: кому? когда? как? Медицинский совет, № 9, 2016.
7. Phillips R. et al. Citrate salts for preventing and treating calciumcontaining kidney stones in adults (Review). Cochrane Database.
8. Unno R. et al. Potassium-sodium citrate prevents the development of renal microcalculi into symptomatic stones in calcium stone-forming patients. International Journal of Urology, 2017; 24: 75-81.

Підготувала Лариса Стрільчук