Гострий зовнішній отит
pages: 62-64
1 American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation.
Рекомендації призначені для фахівців первинної медичної допомоги та профільних спеціалістів, зокрема лікарів-отоларингологів, хірургів ділянки голови й шиї, педіатрів, сімейних лікарів, реаніматологів, терапевтів, медичних сестер вищої кваліфікації і фельдшерів. У цьому документі висвітлено ведення пацієнтів віком від 2 років із встановленим діагнозом дифузного гострого зовнішнього отиту (ГЗО), причиною якого є майже винятково бактеріальна інфекція. Повний текст рекомендацій містить важливу розгорнуту інформацію, підтвердження й деталі реалізації для кожного ключового положення.
Рекомендації є оновленою і розширеною версією керівництва, розробленого в 2006 р., і включають низку доповнень, зокрема нові дані 12 рандомізованих контрольованих випробувань і 2 систематичних оглядів, та обґрунтування необхідності навчати та консультувати пацієнтів із питань ГЗО. У таблицях наведено питання, які найчастіше хвилюють пацієнтів, зрозумілі прості відповіді на них, а також інструкції щодо правильного введення вушних крапель.
ГЗО визначається як дифузне запалення зовнішнього слухового проходу, яке може поширюватися на вушну раковину або барабанну перетинку. Для дифузного ГЗО характерний швидкий розвиток (зазвичай до 48 годин) протягом останніх 3 тижнів, коли наявні симптоми й ознаки запалення слухового проходу (табл. 1). Відмінною рисою захворювання є болючість козелка та/або вушної раковини, часто інтенсивніша, ніж можна очікувати на основі візуального огляду.
Таблица 1. Клінічні прояви, які треба брати до уваги при діагностиці дифузного гострого зовнішнього отиту
|
|
|
|
* Біль у вушному каналі і скронево-нижньощелепному суглобі посилюється при русі щелепи. |
ГЗО – гостре запалення підшкірної клітковини (целюліт) шкіри вушного каналу, що інколи супроводжується набряком. Майже всі випадки ГЗО в Північній Америці (98%) спричинені бактеріальною інфекцією. Найчастішими збудниками є синьогнійна паличка (20-60%) і золотистий стафілокок (10-70%), часто виникають полімікробні інфекції. Інші збудники – переважно грамнегативні мікроорганізми (крім P. aeruginosa), кожен з яких зумовлює не більш ніж 2-3% випадків ГЗО. Грибкові інфекції рідко є причиною початкового ГЗО, їх частіше виявляють при хронічному зовнішньому отиті або після лікування ГЗО місцевими (рідше – системними) антибіотиками.
Первинним результатом у керівництві вважається клінічний регрес симптомів ГЗО, таких як біль, лихоманка, оторея.
Додаткові результати включають:
- зведення до мінімуму використання неефективних методів лікування;
- ерадикацію патогенних мікроорганізмів;
- зменшення частоти рецидивів, ускладнень і побічних реакцій;
- зниження вартості лікування;
- максимальне підвищення пов’язаної зі здоров’ям якості життя і задоволеності пацієнта;
- забезпечення можливості подальшого використання слухових апаратів за необхідності.
Відносно висока частота ГЗО і різноманітність форм лікарського втручання зумовлюють важливість використання сучасних науково обґрунтованих практичних рекомендацій.
Рекомендації
Диференційний діагноз
Слід розрізняти дифузний ГЗО та інші причини оталгії, отореї і запалення зовнішнього слухового проходу.
Рекомендація базується на результатах спостережних досліджень, що доводять переважання користі над ризиком.
Модифікуючі фактори
Необхідно оцінити наявність у пацієнта з дифузним ГЗО факторів, що впливають на його ведення (пошкодження барабанної перетинки, тимпаностомічна трубка, цукровий діабет, ослаблений імунітет, попередня променева терапія).
Рекомендація базується на результатах спостережних досліджень, що доводять переважання користі над ризиком.
Знеболювання
Слід оцінювати ступінь тяжкості болю в пацієнтів із ГЗО і рекомендувати адекватне знеболювання.
Сильна рекомендація, базується на результатах рандомізованих досліджень із належним дизайном, що доводять переважання користі над ризиком.
Системні антибіотики
Не слід призначати системні антибактеріальні препарати як початкову терапію у випадку дифузного неускладненого ГЗО, якщо ураження не поширюється за межі вушного каналу та немає факторів, які свідчать про потребу пацієнта в системній терапії.
Сильна рекомендація, базується на результатах рандомізованих контрольованих досліджень із незначними обмеженнями, що доводять переважання користі над ризиком.
Лікування місцевими засобами
Для початкової терапії дифузного неускладненого ГЗО слід призначати місцеві препарати.
Рекомендація базується на певною мірою гетерогенних результатах рандомізованих досліджень, що доводять переважання користі над ризиком.
Метою рекомендації є наголосити на важливості місцевої терапії (без застосування системних антибіотиків) для початкового лікування при неускладненому ГЗО. Якщо вушні краплі призначають як початкову терапію при ГЗО, необхідною умовою максимально точного дотримання призначеного лікування є навчання пацієнтів. У таблиці 2 наведено відповіді на найпоширеніші запитання пацієнтів; таблиця 3 містить інструкції для пацієнтів.
Таблиця 2. Інформація для пацієнтів щодо лікування гострого зовнішнього отиту місцевими засобами
|
Найбільш поширені питання |
Відповіді |
|
Чи достатньо мені самих лише вушних крапель для лікування або ж я повинен також приймати антибіотик усередину? |
Застосування самих лише вушних крапель (які можуть містити антибіотики, антисептики, стероїди або їх комбінацію) є найбільш ефективним засобом при ГЗО. Оральні антибіотики не вбивають більшість мікробів, які зумовлюють ГЗО; їх слід використовувати тільки тоді, коли:
|
|
Які краплі краще застосовувати для лікування при моїй вушній інфекції? |
Усі вушні краплі, схвалені для лікування ГЗО, є високоефективними, без достовірних переваг одного конкретного препарату над іншими |
|
Якщо всі вушні краплі однаково ефективні, чому лікарі призначають різні? |
Ваш лікар обговорить з вами, чому він обрав конкретні краплі. Факторами, які беруть до уваги, є вартість, частота прийому, стан барабанної перетинки, досвід лікаря. Ваша думка щодо того, якому препарату слід віддати перевагу, також повинна бути врахована |
|
Чи є щось таке, про що я обов’язково повинен повідомити лікаря і що може допомогти визначити, які саме краплі кращі? |
Повідомте лікаря, якщо у вас колись було хірургічне втручання на вусі, якщо порушена цілість барабанної перетинки (є отвір або перфорація) або наявна трубка для вентиляції середнього вуха. За наявності хоча б однієї з цих умов ваш лікар змушений призначати краплі, дозволені для застосування в середньому вусі, на випадок, якщо певна їх кількість проникне через барабанну перетинку. Також слід повідомити лікаря, якщо ви недавно використовували інші вушні препарати або якщо в минулому у вас була побічна реакція на вушний препарат або антибіотик. І, нарешті, необхідно повідомити лікаря, якщо у вас діагностовано ЦД (або ви підозрюєте, що страждаєте на ЦД), оскільки це може вплинути на лікування |
|
Якщо я починаю використовувати вушні краплі, наскільки швидко я повинен відчути полегшення? |
Більшість людей починають почуватися краще протягом 48-72 годин, а за 7 днів симптоми проявляються мінімально або зникають. Повідомте лікаря, якщо біль або інші симптоми не зменшуються протягом цього періоду |
|
Якщо при застосуванні вушних крапель поліпшення зазвичай настає не раніше ніж за 48 годин, що слід зробити для швидшого полегшення стану? |
Знеболювальний засіб особливо важливо використовувати для полегшення стану протягом перших кількох днів, доки не почали діяти вушні краплі. Обговоріть з лікарем, який препарат буде оптимальним для вас. Не рекомендовано застосовувати вушні краплі зі знеболювальною (анестезувальною) дією, тому що вони не призначені для використання під час гострої інфекції слухового проходу і можуть маскувати симптоми сповільненої відповіді на терапію |
|
Як довго мені потрібно буде використовувати вушні краплі? |
Вушні краплі слід використовувати принаймні протягом 7 днів (навіть якщо ви відчуєте поліпшення раніше), щоб запобігти рецидиву інфекції. Якщо симптоми наявні через 7 днів, ви повинні повідомити свого лікаря і продовжувати застосування к рапель, поки симптоми не зникнуть (протягом максимум 7 додаткових днів) |
|
Чи є певні обмеження діяльності або спеціальні запобіжні заходи, які допоможуть швидшому відновленню нормального стану вуха? |
Уникайте подряпин і торкань вуха, нічого не вводьте у вушний канал, зокрема ватні палички. Закривайте отвір вушного каналу шматочком вати, змащеної вазеліном, перед тим як приймати душ або мити волосся, щоб мінімізувати потрапляння води. Обговоріть із вашим лікарем можливість займатися плаванням або іншими видами активності, пов’язаними з водою, під час лікування інфекції або незабаром після одужання |
|
Про які побічні реакції на вушні краплі я повинен знати? |
Загалом вушні краплі є безпечними й добре переносяться. Окремі особи повідомляють про місцевий висип, свербіж, подразнення, дискомфорт, але ці побічні реакції рідко спричинюють припинення терапії. Якщо при застосуванні вушних крапель ви відчуваєте їхній смак, це, найімовірніше, означає, наявність отвору або перфорації барабанної перетинки, тому повідомте про це лікаря (якщо ще досі цього не зробили). Також зверніться до лікаря, якщо застосування крапель супроводжується болем або якщо з’являються несподівані симптоми |
|
Примітки: ГЗО – гострий зовнішній отит; ЦД – цукровий діабет. |
|
Таблиця 3. Інструкції для пацієнтів
|
Найбільш поширені питання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спосіб застосування препарату
Cлід підвищувати ефективність застосування місцевих крапель, інформуючи пацієнта щодо правильного їх введення і виконання туалету вуха, застосування турунд у разі обструкції вушних каналів.
Рекомендація базується на результатах спостережних досліджень, що доводять переважання користі над ризиком.
Пошкодження барабанної перетинки
Коли в пацієнта є (або підозрюється) перфорація барабанної перетинки або наявна тимпаностомічна трубка, лікар не повинен призначати ототоксичні місцеві засоби.
Рекомендація базується на теоретичних положеннях з урахуванням виняткових обставин, коли неможливо виконати дослідження й перевірити, чи переважає користь над ризиком.
Оцінка результатів лікування
Лікар повинен повторно оглянути пацієнта у разі відсутності клінічної відповіді на початкову терапію протягом 48-72 годин, щоб підтвердити діагноз дифузного ГЗО і виключити інші причини захворювання.
Рекомендація базується на результатах спостережних досліджень, що доводять переважання користі над ризиком.
Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами Rosenfeld R.M., Schwartz S.R., Cannon C.R., Roland P.S. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa Executive Summary. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2014; Vol. 150 (2): 161-168 (http://otojournal.org)
/thumbs/widget_RFT2015-4_cover_230x325_69a079fbe6bd37db4bbc37435efec580.jpg)
/thumbs/widget_RTF2015-3_cover_230x325_b8f64153cc847a25a7bbfc3a3e4903fe.jpg)
/thumbs/widget_RFT2015_01_8eb14308f326b345c1f37c599e417fa8.jpg)
